基本药物在常见感染性疾病和呼吸系统疾病中的合理应用

基本药物在常见感染性疾病和

呼吸系统疾病中的合理应用崇阳县人民医院姜余和抗菌药物的选择选择抗菌药物的基本原则--尽早确立病原学诊断，为合理应用抗菌药物确立先决条件①尽快采集临床标本送检以获得准确的病原学诊断②进行常规药物敏感试验:临床选用抗菌药物的重要依据--熟悉各种抗菌药物的抗菌活性、作用和抗菌谱、药动学和药效学特点及不良反应，根据药物的抗菌效应、疾病的严重程度及感染部位选择抗菌药物--按照患者的生理、病理生理及免疫状态等合理用药--尽量应用抗菌药物的序贯治疗--老年患者选药尤需谨慎--避免抗菌药物的不良反应抗菌药物的不合理应用--无指征的预防用药--无指征的治疗用药--抗菌药物品种、剂量的选择错误--给药途径、给药次数及疗程不合理--忽视药物不良反应及药物相互作用不合理应用的后果：细菌耐药增加应用抗菌药物的基本原则--合理应用--合理的治疗方案：综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点而定--选择适当的给药方法:①日给药次数

②溶媒

③疗程--严格抗菌药物的联合应用--注意肝肾功能减退者及免疫低下者的应用--强调综合性治疗措施的重要性在明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程以达到杀灭致病微生物和控制感染的目的，同时采用各种相应措施以增强患者免疫力和防止各种不良反应的发生

合理应用抗菌药物--经验性治疗--临床病原学诊断滞后--某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染诊断标本--临床感染本身的复杂性和某些不确定性--为改善预后，任何感染特别中重症感染都必须及早抗菌治疗经验性治疗虽属无奈，但绝对是必须的经验性治疗--抗生素的选择

以本地区细菌流行病学及药敏试验结果为基础，还要充分考虑具体情况，即当前现状、危险因素来选择适当的广谱抗生素作为起始治疗抗生素应具备：

--对病原菌有高度活性--在感染部位可达有效治疗浓度--对细胞内微生物有作用

一般选择疗效最好、同时对目标病原菌的耐药选择压力和附加损害最小的碳青霉烯类抗生素合理使用抗菌药物--联合用药联合治疗的适应证：

--病因未明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染--单一抗菌药物不能控制的需氧菌与厌氧菌混合感染或多种病原菌混合感染--单一抗菌药物不能控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染--需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病等

--联合后毒性较强药物的用量可以减少者--可以肯定获得协同作用者联合治疗的毒性反应较重，患者耐受性较差。因此，不推荐对全身感染患者进行联合治疗；即使需要联合治疗，也应将疗程控制在3天以内抗菌药物应用注意事项--青霉素类--无论采用何种给药途径，青霉素类药物必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须做青霉素皮试--全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应(青霉素脑病)，此反应易出现于老年和肾功能减退患者--青霉素不用于鞘内注射--青霉素钾盐不可快速静脉注射--本类药物在碱性溶液中易失活抗菌药物应用注意事项--头孢菌素

--禁用于对任何头孢菌素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者--用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他β内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物--本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肌酐清除率适当调整剂量--氨基糖苷类与第一代头孢菌素合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能--头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应，用药期间及治疗结束后72h内应避免摄入含酒精饮料抗菌药物应用用注意事项--β内酰胺胺类/酶抑制制剂--应用青霉霉素类/酶抑抑制剂前必须须详细询问药药物过敏史并并进行青霉素素皮试，对青霉素素类过敏者或或青霉素皮试试阳性者禁用用；对以上复复合制剂中任一成分有有过敏史者禁禁用该复合制制剂--有头孢菌菌素或舒巴坦坦过敏史者禁禁用头孢哌酮酮/舒巴坦；；有青霉素类类过敏史者确有应应用头孢哌酮酮/舒巴坦的的指征时，必必须在严密观观察下慎用，但有青霉霉素过敏性休休克史的患者者，不可选用用头孢哌酮/舒巴坦--中度以上上肾功能不全全患者使用本本类药物时应应根据肾功能能减退程度调调整剂量--本类药物不推推荐用于新生生儿和早产儿儿；哌拉西林林/他唑巴坦坦也不推荐在儿童患者中中应用抗菌药物应用用注意事项--氨基糖苷苷类--对氨基糖糖苷类过敏的的患者禁用--本类药物物均具肾毒性、、耳毒性和神神经肌肉阻滞滞作用，因此用药期期间应监测肾功能能，严密观察察患者听力及及前庭功能，，注意观察神神经肌肉阻滞症状；一一旦出现上述述不良反应先先兆时，须及及时停药；需需注意局部用药时亦有有可能发生上上述不良反应应--本类抗生生素对社区获获得上、下呼呼吸道感染主主要病原菌肺肺炎链球菌、、溶血性链球菌菌抗菌作用差差，又有明显显的耳、肾毒毒性，因此对门急诊中常见的上、、下呼吸道细细菌性感染不不宜选用本类类药物；也不宜用于于单纯性上、下下尿路感染初初发病例的治治疗--肾功能减减退患者需根根据其肾功能能减退程度减减量给药，并并应进行血药药浓度监监测调调整给给药方方案，，实现现个体体化给给药抗菌药药物应应用注注意事事项--氨氨基糖糖苷类类--新生儿儿、婴婴幼儿儿、老老年患患者应应尽量量避免免使用用本类类药物物，临床床有明明确指征需需应用用时，，则应应进行行血药药浓度度监测测，根根据监监测结结果调调整给给药--妊娠期期患者者避免免使用用，哺哺乳期期患者者应避避免使使用或或用药药期间间停止止哺乳乳--本本类药药物不不宜与与其他他肾毒毒性药药物、、耳毒毒性药药物、、神经经肌肉肉阻滞滞剂或或强利尿尿剂同同用，，与注注射用用第一一代头头孢菌菌素类类合用用时可可能增增加肾肾毒性性--本本类药药物不不可用用于眼眼内或或结膜膜下给给药，，因可可能引引起黄黄斑坏坏死抗菌药药物应应用注注意事事项--喹喹诺酮酮类--对对喹诺诺酮类类药物物过敏敏的患患者禁禁用--18岁岁以下下未成成年患患者避避免使使用本本类药药物；；妊娠娠期及及哺乳乳期患患者避避免应用本本类药药物--制制酸剂剂和含含钙、、铝、、镁等等金属属离子子的药药物可可减少少本类类药物物的吸吸收，，应避避免免同同用用--偶偶可可引引起起抽抽搐搐、、癫癫痫痫、、神神志志改改变变、、视视力力损损害害等等严严重重中中枢枢神神经经系系统统不不良反反应应，，在在肾肾功功能能减减退退或或有有中中枢枢神神经经系系统统基基础础疾疾病病者者中中易易发发生生，，因因此本本类类药药物物不不宜宜用用于于有有癫癫痫痫或或其其他他中中枢枢神神经经系系统统基基础础疾疾病病的的患患者者--本本类类药药物物可能能引引起起皮皮肤肤光光敏敏反反应应、、关关节节病病变变、、肌肌腱腱断断裂裂等等，并并偶偶可可引起起心心电电图图QT间间期期延延长长等等，，用用药药期期间间应应注注意意观观察察上呼呼吸吸道道疾疾病病概述述上呼呼吸吸道道病病毒毒感感染染即即病病毒毒性性感感冒冒，，是是由由一一组组病病毒毒引引起起的的常常见见感感染染性性疾疾病病。。主要要病病毒毒为为鼻病病毒毒，其其他他病病毒毒包包括括腺病病毒毒、、呼呼吸吸道道合合胞胞病病毒毒、、肠肠道道病病毒毒等；；上上呼呼吸吸道道病病毒毒感感染染发发生生率率高高，，成成人人每每年年可可发发病病1～～3次次，，儿儿童童发发病病2～～7次次，，具具有有一一定定传传染染性性。。急急性性上上呼呼吸吸道道病病毒毒感感染染起起病病急急，，病病程程大大多多具具有有自自限限性性，，大大多多在在一一周周内内好好转转。。这这种种疾疾病病临临床床表表现现多多样样，，轻轻者者表表现现为为上上呼呼吸吸道道不不适适，，重重者者可可致致死死，，但但病病死死率率低低。。诊断要点——上呼吸道病毒毒感染缺乏特特异性诊断方方法，主主要为临临床诊断。1．流行病学学史：季节变换、受受凉、与病毒毒性感冒患者者接触等为易易感因素。2．临床表现现：早期表现为咽咽部不适、干干燥或疼痛，，继之有鼻塞塞、喷嚏、流流涕等，部分分患者有咳嗽嗽、痰少或咳咳白色泡沫痰痰，重者可有有发热、头痛痛、乏力、全全身不适、肌肌肉疼痛、纳纳差等，体温温一般不超过过39℃，且且大多在3～～4天内可自自行退热。3．实验室与与影像检查：：外周血白细胞胞大多在正常常范围，X光光胸片正常。。药物治疗上呼吸道病毒毒感染缺乏特特治疗，多能能自行缓解；；患者可适当当休息、多饮饮水、进食以以清淡饮食为为主。对症状严重者者可对症治疗疗，发热、头头痛、肌肉疼疼痛明显者可可服用对乙酰酰氨C酚或阿阿司匹林；进进食不佳者可可适当短期补补液，如葡萄萄糖氯化钠或或葡萄糖注射射液。同时加加入维生素c与氯化钾。。抗病毒治疗疗大多没有明明显效果。急性化脓性性扁桃体炎炎概述急性化脓性性扁桃体炎炎属于上呼吸道常常见细菌性性感染，儿童、青青少年多见见；多两侧侧扁桃体同同时受累，，乙型或甲甲型溶血性性链球菌为为本病的主主要致病菌菌，非溶血血性链球菌菌、葡萄球球菌、肺炎炎链球菌、、流感嗜血血杆菌、大大肠埃希菌菌、变形杆杆菌、厌氧氧菌、腺病病毒等可引引起本病。。上述病原体体多属于正正常人口腔腔及扁桃体体内正常菌菌群，只有有当某些因因素使全身身或局部的的抵抗力降降低时，病病原体方能能侵袭人体体导致感染染，而受凉凉、潮湿、、劳累、烟烟酒过度、、有害气体体等均可为为诱因。诊断要点1．临床表表现急性化化脓性扁桃桃体炎起病病较急，咽咽痛为其主主要症状，，初起多为为一侧，继继而可发展展到对对侧，咽痛痛剧烈者，，吞咽困难难，可有同同侧耳痛；；由于咽部部及腭肿胀胀，讲话言言语不清，，呼吸费力力；如果发发展为扁桃桃体周围炎炎，还可出出现张口受受限；若炎炎症侵及咽咽鼓管，则则何有耳闷闷、耳鸣和和听力减退退。患者多多有全身不不适、疲乏乏无力、头头痛等，常常有发热，，体温可达达38～40℃，甚甚至40℃℃以上。婴婴幼儿可有有腹泻。2．．体体格格检检查查患患者者呈呈急急性性热热病病容容，，扁扁桃桃体体肿肿大大明明显显，，表表面面有有黄黄白白色色脓脓点点，，在在隐隐口口有有渗渗出出物物。。脓脓点点可可融融合合成成假假膜膜状状，，不不超超出出扁扁桃桃体体范范围围，，易易拭拭去去，，不不留留出出血血创创面面。。咽咽部部黏黏膜膜呈呈弥弥漫漫性性充充血血，，可可发发现现腺腺样样体体或或舌舌根根扁扁桃桃体体红红肿肿，，下下颌颌淋淋巴巴结结常常有有肿肿大大压压痛痛。。3.实实验验室室检检查查患患者者外外周周血血白白胞胞数数升升高高，，中中性性白白细细胞胞增增多多。。药物治疗1．一般治疗疗与对症治疗疗：患者需适当休休息，多饮水水，食用易消消化富于营养养的半流质或或软食。咽痛痛较剧，高热热、头痛与四四肢酸痛者，，可口服解热热镇痛药，如如对乙酰氨基基酚、阿司匹匹林。2.抗感染治治疗：抗菌药物为化化脓性扁桃体体炎的主要治治疗药物。青青霉素类药物物对主要致病病菌具有抗菌菌作用，为首首选，可选用用青霉素G，，也可肌注普普鲁卡因青霉霉素或口服青青霉素V，或或口服阿莫西西林。青霉素素过敏患者可可口服红霉素素、奇霉素等等大环内酯类类。其他可选药有有口服第一代代或第二代头孢菌素、氟氟喹诺酮类，，如头孢氨苄苄、头孢呋辛辛酯、左氧氟氟沙星；对青霉素有有超敏反应患患者禁用头孢孢菌素，18岁以下未成成年人忌用氟氟喹诺酮类物物，所有药物物疗程为10天。细菌性痢疾概述细菌性痢疾是是由志贺菌所所致肠道传染染病，主要发病人人群为儿童与与青壮年，夏夏秋季节多发发。细菌经由污染染食物饮水传传播，侵袭结肠，，特别是乙状状结肠与直肠肠，引起肠道道粘膜固有层层炎症。志贺贺菌近年来对对各种抗菌药药物耐药性不不断上升，多多重耐药株也也日益增多，，原常用抗菌菌药物如磺胺胺药、氯霉素素、氨苄西林林等耐药率已已达50%以以上，不再适适合于细菌性性疾病的首选选治疗。治疗要点1．流行病学学史：夏秋季节、一一周内有进食食不洁饮食史史。2.临床表现现：典型细菌性痢痢疾表现为腹痛、腹泻、、里急后重，大便呈黏液液脓血状，每每日10～20次，部分分患者有畏寒、发热、、脱水，严重者出现现血压下降、昏昏迷、惊厥等中毒性菌痢痢，特别在学学龄前儿童发发病率较高，，急性细菌性性痢疾若治疗疗不及时、伴伴随其他肠道道疾病可反复复发作成为慢慢性细菌性痢痢疾；体检患患者常有下腹腹部压痛。3．实验室检检查：典型大便常规规外观呈黏液液脓血状，粪粪质少，显微微镜检查可见见大量红白细细胞，可以找找到巨噬细胞胞；血常规白白细胞总数和和中性粒细胞胞比例增加。。4.确诊：大便培养出志志贺菌可以确确诊。药物治疗1．一般处理理：患者休息，适适当饮水；对对脱水严重患患者可以采用用口服补液盐盐补液。2．抗菌药物物：治疗喹诺酮类类物为成人细细菌性痢疾的的首选药物，，但一般不推推荐应用于儿儿童、孕妇及及哺乳期妇女女。常用药药物如如诺氟沙沙星、、环丙丙沙星星、左左氧氟氟沙星星；其他他可以以选择择的抗抗菌药药物包包括氨基糖苷苷类（阿米卡卡星、庆庆大霉素素）；对对消化道道症状明明显者，，可先予予静脉注注射，症症状缓解解后改为为口服给给药，一一般疗程程5～7天。对对细菌性性痢疾重重型或中中毒性病病例可选选用头孢孢曲松治治疗。3．对中中毒性菌菌痢患者者需要积积极抢救救，注意意降温（氢化可可的松、、地塞米米松）、、止惊（甘露醇醇脱水、、地西泮泮止惊））、纠正休克克（输注葡葡萄糖氯氯化钠补补液、碳碳酸氢钠钠纠正酸酸中毒、、多巴胺胺调节血血管活性性），同同时转有有抢救条条件的医医疗机构构进一步步抢救。。4．慢性性细菌性性痢疾可可选用2种以上上抗菌药药物联合合应用（（药物同同上），，延长疗疗程到2周以上上，必要要时辅以以抗菌药物物、糖皮皮质激素素等保留灌灌肠；同同时去除除各种慢慢性化诱诱因。败血症症概述败血症是是细菌通通过多种种途径侵侵入血液液循环，，在其中中生长繁繁殖、释释放毒素素引起的的全身性性感染，，是一种种较为严严重的感感染性疾疾病。按照一般般概念把把细菌或或其毒素素侵入血血液循环环所导致致的感染染分为毒毒血症（（感染细细菌在局局部生长长繁殖，，毒素入入血造成成的全身身感染中中毒症状状）、菌菌血症（（细菌一一过性入入血，很很快被人人体免疫疫系统消消除，表表现为短短暂感染染症状或或症状不不明显））、败血血症（如如上述概概念）、、脓毒败败血症（（细菌入入血引起起感染并并迁徒到到身体其其他部位位，导致致迁徒性性感染灶灶发生者者），但但在临床床实际工工作中，，有时很很难区分分各种情情况，可可能导致致诊断混混乱。实际上，，无论细细菌还是是其毒素素入血，，都会导导致一系系列相似似的临床床症候群群，如发发热、心心率加快快、呼吸吸急促、、白细胞胞增加，，甚至休休克、器器官功能能损害。。为此20世纪纪90年年代提出出了全身身炎症反反应综合合征的概概念，对对各种原原因（包包括感染染）导致致的上述述症候群群进行描描述。该该概念能能更好地地反映多多种病因因所致的的人体炎炎症反应应情况，，临床处处理也具具有类似似性，这这一概念念在我国国也被称称为脓毒毒血症。。基于于此此点点，，败败血血症症应应该该包包括括细细菌菌入入血血并并导导致致感感染染症症候候群群的的所所有有感感染染，，对对一一些些特特殊殊细细菌菌所所导导致致的的败败血血症症，，由由于于其其表表现现独独特特，，已已经经成成为为独独立立疾疾病病，，不不再再属属于于普普通通败败血血症症范范畴畴，，如如伤伤寒寒、、布布氏氏菌菌病病、、感感染染性性心心内内膜膜炎炎等等。。由于于败败血血症症的的感感染染多多样样，，引引起起败败血血症症的的病病原原菌菌也也比比较较复复杂杂，，包包括括革革兰兰阴阴性性菌菌、、革革兰兰阳阳性性菌菌、、厌厌氧氧菌菌、、真真菌菌等等，，主主要要菌菌种种有有葡葡萄萄球球菌菌、、大大肠肠埃埃希希菌菌等等。。诊断断要要点点1、、典典型型临临床床表表现现：：急急性性起起病病，，畏畏寒寒、、寒寒战战、、发发热热、、关关切切疼疼痛痛、、皮皮疹疹、、肝肝脾脾大大等等，，重重者者有有休休克克、、器器官官功功能能损损害害。。一一般般体体温温以以高高热热为为主主，，呈呈弛弛张张热热型型，，体体弱弱、、年年幼幼或或老老年年也也可可不不发发热热。。皮皮疹疹可可为为充充血血性性、、出出血血性性甚甚至至坏坏死死性性皮皮疹疹，，与与感感染染病病原原种种类类有有关关。。2、实实验性性检查查：一一般血血白细细胞增增加，，中性性粒细细胞比比例升升高。。3、病病原检检查：：怀疑疑败血血症者者须在在使用用抗菌菌药物物之前前进行行血培培养或或骨髓髓培养养，血血培养养至少少在不不同部部位与与不同同时间间进行行两次次以上上，采采血量量不低低于15ml；；感染染来源源部位位也需需要进进行细细菌培培养，，如小小便、、脓液液、分分泌物物等。。4、伴行行感染染：部部分败败血症症患者者有明明显的的局部部感染染，如如尿路路感染染、胆胆道感感染、、腹腔腔感染染、呼呼吸道道感染染等，，寻找找感染染来源源对确确定病病原菌菌种类类、选选择抗抗菌药药物具具有重重要价价值。。药物治治疗——抗菌治治疗是是败血血症的的主要要治疗疗措施施1、经经验性性抗菌菌治疗疗：由由于感感染来来源、、感染染地点点（医医院内内外））、年年龄等等不同同，败败血症症治疗疗药物物选择择有所所不同同，败败血症症治疗疗疗程程一般般在感感染症症状消消退后后3～～5天天。（1））来源源于社社区呼呼吸道道感染染败血血症，，细菌菌以肺肺炎链链球菌菌、肺肺炎克克雷伯伯菌为为主，，头孢孢曲松松+阿阿奇霉霉素治治疗，，也可可选择择左氧氧氟沙沙星治治疗。。（2））来源源于尿尿路感感染败败血症症，细细菌以以大肠肠埃希希菌为为主，，可选选用头头孢曲曲松或或左氧氧氟沙沙星治治疗。。（3））如果果来自自于胆胆道感感染，，革兰兰阴性性肠杆杆菌科科细菌菌为主主要感感染病病原菌菌，可可选用用头孢孢曲松松或环环丙沙沙星治治疗。。（4））如果果感染染来自自于皮皮肤，，细菌菌以金金黄色色葡萄萄球为为主，，可选选用头头孢唑唑林或或苯唑唑西林林+庆庆大毒毒霉或或阿米米卡星星治疗疗。（5））病原原不明明青壮壮年患患者，，可用用头孢孢唑林林或苯苯唑西西林+庆大大霉素素或阿阿米卡卡星治治疗；；年老老体弱弱者，，可选选用头头孢曲曲松+庆大大霉素素或阿阿米卡卡星治治疗。。2、目目标抗抗菌治治疗：：对病病原明明确的的败血血症（（血培培养证证实）），可可根据据不同同细菌菌采用用不同同治疗疗药物物，大大肠埃埃希菌菌等肠肠杆菌菌科细细菌可可选择择头孢孢曲松松+庆庆大霉霉素或或阿米米卡星星；葡葡萄球球菌可可选用用头孢孢唑林林或苯苯唑西西林+庆大大霉素素或阿阿米卡卡星治治疗；；厌氧氧菌可可选用用青霉霉素G、克克林霉霉素、、甲硝硝唑治治疗；；念珠珠菌可可选用用氟康康唑治治疗。。3、一般治疗疗与对症治疗疗：败血症患患者可以发生生感染性休克克、器官功能能损害，可根根据情况进行行抗休克治疗疗。肺结核概述肺结核最常见见的首次感染染是有带活菌菌的飞沫吸进进呼吸道并附附着于肺泡上上皮引起，但但结核菌的致致病性和病变变范围及发病病时间常取决决于人体的免免疫状态，尤尤其是过敏性性和免疫二二者之间的平平衡。人感染染结核菌后，，90%的人人由于免疫机机制健全而终终身不发病。。临床表现1、全身中毒毒症状：发热热，多为午后后低热，夜间间盗汗，疲乏乏无力，食欲欲不振，体重重减轻等。2、咳嗽咳痰痰3、咯血4、胸痛5、呼吸困难难诊断要点1、临床症状状和体征2、实验室检检查：结核菌菌素试验、血血沉、结核抗抗体3、影像学检检查：X线、、CT4、病原学检检查：痰菌药物治疗：抗抗痨方案的选选择1、初治涂阳阳病人：2HRZE/4HR2、复治涂阳阳病人：2SHRZE/4HR3、初治涂阴阴病人：2SHRZ/2H3R34、慢性排菌菌者：根据药药敏试验选择择敏感的主要要及备用药组建，疗疗程1年为宜宜。抗结核药--分类及应应用原则根据其作用特特点分为两类类：--对结核杆杆菌有杀灭作作用的药物：：链霉素、异异烟肼、利福福平、比嗪酰酰胺、左氧氟沙沙星等--对结核杆杆菌有抑制作作用的药物：：乙胺丁醇、、对氨基水杨杨酸等抗结核药应用用原则：--早期用药药：药物愈易易渗入，对药药物的敏感性性高，药物疗疗效好--联合用药药：可增强疗疗效、减轻毒毒性及耐药性性的产生--规律用药药：严格按照照化疗方案所所规定的品种种、剂量、给给药次数及间间隔时间给药以保保证稳定的有有效血药浓度度--注意用法法：短时间内内达到最高有有效浓度比长长时间维持低低浓度疗效好好--定期监测测：定期检查查肝肾功能，，及时调整药药物或剂量常规规抗抗痨痨药药物物的的副副作作用用1