急性肾衰患者的营养 课件

欧阳彬

SICU中山大学附属第一医院急性肾功能衰竭患者的营养支持欧阳彬急性肾功能衰竭患者的营养支持1约30%的外科危重患者有不同程度的肾功能不全中山大学附属第一医院约30%的外科危重患者有不同程度的肾功能不全中山大学附属第一2急性肾衰患者严重营养不良发生率高FiaccadoriEetal.JAmSocNephrol10:581-593,1993Italy.309ptsin3.5years急性肾衰患者严重营养不良发生率高FiaccadoriEe3营养不良使急性肾衰患者死亡率增加FiaccadoriEetal.JAmSocNephrol10:581-593,1993Italy.309ptsin3.5years营养不良使急性肾衰患者死亡率增加FiaccadoriEe4营养支持使急性肾衰患者死亡率下降RobertsPRetal.AmJofRes.andCrit.CareMed.1997156:1265-1269NorthCarolina,32ratsFeedingFluidsonly营养支持使急性肾衰患者死亡率下降RobertsPRet5营养支持有益急性肾衰患者肾功能恢复RobertsPRetal.AmJofRes.andCrit.CareMed.1997156:1265-1269NorthCarolina,32rats营养支持有益急性肾衰患者肾功能恢复RobertsPRet6急性肾衰发生率高营养不良在急性肾衰发生率高营养不良导致肾衰患者死亡率增加积极的营养支持改善肾衰患者预后Necessary!Effective!Important!Nutritionalinterventioninpatientswithacuterenalfailure急性肾衰发生率高Necessary!N7怎样对急性肾衰患者进行合理的营养支持？怎样对急性肾衰患者进行合理的营养支持？8怎样对急性肾衰患者进行合理的营养支持？急性肾衰患者的代谢改变?以理论基础和循征医学为基础的指南?怎样对急性肾衰患者进行合理的营养支持？急性肾衰患者的代谢改变9原发病肾衰CRRT1.急性肾衰患者的代谢改变?原发病1.急性肾衰患者的代谢改变?10水、电解质、酸碱失衡isNottheonly

肠功能受影响：胃肠动力下降，吸收障碍，出血增加Carbohydrate:

高血糖胰岛素抵抗

肝糖原异生Fat:

高甘油三酯外源性脂肪廓清障碍急性肾衰患者的代谢改变---肾衰相关的代谢改变水、电解质、酸碱失衡isNottheonly11Protein:

蛋白高分解代谢:1.5g/kg.d细胞内外氨基酸谱发生改变Micronutrients:

VitaminD3,VitaminE缺乏，对过量的微量元素和维生素不耐受：VitCVitA硒水平下降急性肾衰患者的代谢改变---肾衰相关的代谢改变Protein:急性肾衰患者的代谢改变12急性肾衰患者的代谢改变---CRRT相关的代谢改变Carbohydrate:葡萄糖自由滤过入透析液胰岛素在滤器吸附急性肾衰患者的代谢改变Carbohydrate:133025201510512108642CRRT期间糖及胰岛素同时滤过影响血糖稳定图2:CRRT期间血胰岛素浓度变化135上机时间（h）胰岛素浓度(mU/L)血糖浓度(mmol/L)123456789上机时间（h）图1：CRRT期间血滤动静脉端的血糖变化30CRRT期间糖及胰岛素同时滤过影响血糖稳定图2:CRR1412108642急性肾衰的营养支持原则?血糖浓度(mmol/L)胰岛素用量(U/hr)◆血糖浓度■胰岛素用量停机前停机停机后图3：CRRT治疗血糖与胰岛素的用量变化

急性肾衰的营养支持原则?血糖浓度(mmol/L)胰岛素用量(15Fat：

无丢失Protein:

氨基酸丢失每升滤过液约0.2g，10-15g/d蛋白质高分解代谢Micronutrients:

VitaminC丢失0.1g/d，叶酸丢失0.265ug/dMg,Ca丢失，硒及VitaminB1需要增加其它微量元素不丢失急性肾衰患者的代谢改变---CRRT相关的代谢改变DrumlW.etal.KidneyInt.1999;72S56-61Fat：急性肾衰患者的代谢改变DrumlW.e162.急性肾衰的营养支持原则?原发病肾衰CRRT2.急性肾衰的营养支持原则?原发病171.热卡量更多的根据基础疾病状态而定Fiaccadori的研究认为过多热卡（>40kcal/kg.d）不能改善氮平衡,相反导致高糖与高脂血症急性肾衰患者的营养支持FiaccadoriEetal.NephrolDialysisTrans.200520:1976-1980,2005Italy.1.热卡量急性肾衰患者的营养支持FiaccadoriE182.碳水化合物3-5g/kg.d注意高血糖的防治及胰岛素补充脂肪0.8-1.2g/kg.d不少急性肾衰患者脂肪廓清障碍急性肾衰患者的营养支持2.碳水化合物急性肾衰患者的营养支持194.蛋白质

0.6-0.8g/kg.d有研究表明单用必需氨基酸并不能改善患者预后，过多可导致体内氨基酸失衡5.维生素、微量元素与无机盐

小心过量vitC、vitA导致中毒预防低钙、高磷避免过量微量元素急性肾衰患者的营养支持4.蛋白质急性肾衰患者的营养支持20急性肾衰患者的营养支持

--CRRT1.碳水化合物

在置换液中加入4-6mmol/l的葡萄糖，有助于血糖稳定及减少碳水化合物丢失注意CRRT前后外源性胰岛素的调节及血糖控制2.脂肪

不经CRRT滤过，无需额外补充急性肾衰患者脂肪廓清障碍，需监测血甘油三酯急性肾衰患者的营养支持1.碳水化合物21急性肾衰患者的营养支持

--CRRT3.蛋白质

增加10-15g/d或1.0-1.5g/kg.d4.维生素、微量元素与无机盐水溶性维生素丢失，需增加vitaminB的补充

脂溶性维生素不经CRRT滤过，无需额外补充微量元素大部分与蛋白结合，CRRT时无明显丢失严密监测电解质如钾、钙、镁、磷浓度，根据需要补充急性肾衰患者的营养支持3.蛋白质22急性肾衰患者的肠内营养支持肠内营养肠内营养优先肠外营养因胃肠功能障碍，肠内营养多无法满足需要，需肠外营养补充透析患者营养配方特点为：蛋白含量高、电解质不多、能量密度高慢性肾衰代偿期营养配方特点为：蛋白含量低、电解质浓度低、能量密度高急性肾衰患者的肠内营养支持肠内营养23急性肾衰患者的营养支持Table1NutritionalRequirementsinPatientswithARFEnergy(NPC)20-30kcal/kg.dCarbohydrates3-5g/kg.dFat0.8-1.2g/kg.dProteinConservativeTherapy0.6-0.8g/kg.dCRRT1.0-1.5g/kg.d急性肾衰患者的营养支持Table1Nutritional24Takehomemessage急性肾衰患者营养支持很重要急性肾衰患者有其特有的代谢改变

电解质、微量元素、维生素代谢改变脂肪代谢异常CRRT的选择性滤过急性肾衰营养支持有其特有的规则Takehomemessage急性肾衰患者营养支持很重25ThankYOU!!ThankYOU!!26欧阳彬

SICU中山大学附属第一医院急性肾功能衰竭患者的营养支持欧阳彬急性肾功能衰竭患者的营养支持27约30%的外科危重患者有不同程度的肾功能不全中山大学附属第一医院约30%的外科危重患者有不同程度的肾功能不全中山大学附属第一28急性肾衰患者严重营养不良发生率高FiaccadoriEetal.JAmSocNephrol10:581-593,1993Italy.309ptsin3.5years急性肾衰患者严重营养不良发生率高FiaccadoriEe29营养不良使急性肾衰患者死亡率增加FiaccadoriEetal.JAmSocNephrol10:581-593,1993Italy.309ptsin3.5years营养不良使急性肾衰患者死亡率增加FiaccadoriEe30营养支持使急性肾衰患者死亡率下降RobertsPRetal.AmJofRes.andCrit.CareMed.1997156:1265-1269NorthCarolina,32ratsFeedingFluidsonly营养支持使急性肾衰患者死亡率下降RobertsPRet31营养支持有益急性肾衰患者肾功能恢复RobertsPRetal.AmJofRes.andCrit.CareMed.1997156:1265-1269NorthCarolina,32rats营养支持有益急性肾衰患者肾功能恢复RobertsPRet32急性肾衰发生率高营养不良在急性肾衰发生率高营养不良导致肾衰患者死亡率增加积极的营养支持改善肾衰患者预后Necessary!Effective!Important!Nutritionalinterventioninpatientswithacuterenalfailure急性肾衰发生率高Necessary!N33怎样对急性肾衰患者进行合理的营养支持？怎样对急性肾衰患者进行合理的营养支持？34怎样对急性肾衰患者进行合理的营养支持？急性肾衰患者的代谢改变?以理论基础和循征医学为基础的指南?怎样对急性肾衰患者进行合理的营养支持？急性肾衰患者的代谢改变35原发病肾衰CRRT1.急性肾衰患者的代谢改变?原发病1.急性肾衰患者的代谢改变?36水、电解质、酸碱失衡isNottheonly

肠功能受影响：胃肠动力下降，吸收障碍，出血增加Carbohydrate:

高血糖胰岛素抵抗

肝糖原异生Fat:

高甘油三酯外源性脂肪廓清障碍急性肾衰患者的代谢改变---肾衰相关的代谢改变水、电解质、酸碱失衡isNottheonly37Protein:

蛋白高分解代谢:1.5g/kg.d细胞内外氨基酸谱发生改变Micronutrients:

VitaminD3,VitaminE缺乏，对过量的微量元素和维生素不耐受：VitCVitA硒水平下降急性肾衰患者的代谢改变---肾衰相关的代谢改变Protein:急性肾衰患者的代谢改变38急性肾衰患者的代谢改变---CRRT相关的代谢改变Carbohydrate:葡萄糖自由滤过入透析液胰岛素在滤器吸附急性肾衰患者的代谢改变Carbohydrate:393025201510512108642CRRT期间糖及胰岛素同时滤过影响血糖稳定图2:CRRT期间血胰岛素浓度变化135上机时间（h）胰岛素浓度(mU/L)血糖浓度(mmol/L)123456789上机时间（h）图1：CRRT期间血滤动静脉端的血糖变化30CRRT期间糖及胰岛素同时滤过影响血糖稳定图2:CRR4012108642急性肾衰的营养支持原则?血糖浓度(mmol/L)胰岛素用量(U/hr)◆血糖浓度■胰岛素用量停机前停机停机后图3：CRRT治疗血糖与胰岛素的用量变化

急性肾衰的营养支持原则?血糖浓度(mmol/L)胰岛素用量(41Fat：

无丢失Protein:

氨基酸丢失每升滤过液约0.2g，10-15g/d蛋白质高分解代谢Micronutrients:

VitaminC丢失0.1g/d，叶酸丢失0.265ug/dMg,Ca丢失，硒及VitaminB1需要增加其它微量元素不丢失急性肾衰患者的代谢改变---CRRT相关的代谢改变DrumlW.etal.KidneyInt.1999;72S56-61Fat：急性肾衰患者的代谢改变DrumlW.e422.急性肾衰的营养支持原则?原发病肾衰CRRT2.急性肾衰的营养支持原则?原发病431.热卡量更多的根据基础疾病状态而定Fiaccadori的研究认为过多热卡（>40kcal/kg.d）不能改善氮平衡,相反导致高糖与高脂血症急性肾衰患者的营养支持FiaccadoriEetal.NephrolDialysisTrans.200520:1976-1980,2005Italy.1.热卡量急性肾衰患者的营养支持FiaccadoriE442.碳水化合物3-5g/kg.d注意高血糖的防治及胰岛素补充脂肪0.8-1.2g/kg.d不少急性肾衰患者脂肪廓清障碍急性肾衰患者的营养支持2.碳水化合物急性肾衰患者的营养支持454.蛋白质

0.6-0.8g/kg.d有研究表明单用必需氨基酸并不能改善患者预后，过多可导致体内氨基酸失衡5.维生素、微量元素与无机盐

小心过量vitC、vitA导致中毒预防低钙、高磷避免过量微量元素急性肾衰患者的营养支持4.蛋白质急性肾衰患者的营养支持46急性肾衰患者的营养支持

--CRRT1.碳水化合物

在置换液中加入4-6mmol/l的葡萄糖，有助于血糖稳定及减少碳水化合物丢失注意CRRT前后外源性胰岛素的调节及血糖控制2.脂肪

不经CRRT滤过，无需额外补充急性肾衰患者脂肪廓清障碍，需监测血甘油三酯急性肾衰患者的营养支持1.碳水化合物47急性肾衰患者的营养支持

--CRRT3.蛋白质