再生障碍性贫血课件

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【概言】

含义：由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭、造血干细胞损伤，临床以全血细胞减少、贫血、出血和感染的一组综合征。

临床特点：全血细胞减少，贫血、出血和感染。

分类：急性再障原发性再障慢性再障继发性再障

发病情况：常见。年发病率0.74/10万，任何年龄，青壮年多，男多于女。

再生障碍性贫血12019-7-3谢谢观赏【概言】再生障碍性贫血12019-7谢谢观赏

【病因和发病机制】

一、病因

（一）药物及化学因素首位病因。最常见于氯霉素、合霉素，抗肿瘤药和保泰松，其次，磺胺类、有机砷及抗癫痫药，偶有抗甲状腺药、西米替丁、肼屈嗪、氯丙嗪等。非药物化学物品以苯及其衍生物为多见。杀虫剂、农药、染发剂。一部分对骨髓的抑制作用与其剂量有关(如各种抗肿瘤药)；一部分与剂量关系不大（如苯、抗生素、磺胺药及杀虫剂等），而与个人的敏感性有关。22019-7-3谢谢观赏【病因和发病机制】22019-7-3谢谢观赏

（二）物理因素电离辐射如X线、镭、放射性核素等，阻扰DNA的复制。

（三）生物因素病毒性肝炎及各种严重感染能影响骨髓造血。原发性再障不少患者起病前有呼吸道病毒感染史。

二、发病机制

（一）造血干细胞减少或有缺陷主要机制。造血干细胞量和质的改变。体外培养集落形成单位显著减少，减少的程度与病情的严重性相关。造血干细胞在正常骨髓基质中不能增加或增殖能力显著降低。32019-7-3谢谢观赏（二）物理因素32019-7-3谢谢观赏（二）骨髓造血微环境缺陷骨髓的基质细胞分泌细胞外基质、释放造血刺激因子，支持和调节造血细胞的生长与发育。实验证明，再障患者基质细胞分泌造血因子的功能缺陷。少数患者骨髓移植后供体细胞不能很好的增殖，而改用骨髓基质细胞及其幼稚细胞移植可以使患者的骨髓恢复正常。

（三）免疫机制异常部分再障患者T淋巴细胞分泌造血负调控因子，抑制造血干细胞增殖及分化。有的患者免疫剂治疗有效。

（四）遗传倾向不是遗传性疾病。但某些ＨLA—Ⅱ型抗原的患者对免疫抑制治疗反应较好，某些再障患者对氯霉素及某些病毒具有易感性，可能与遗传因素有关。42019-7-3谢谢观赏（二）骨髓造血微环境缺陷42019-7-谢谢观赏

【病理】

1.骨髓病变造血组织减少，红骨髓总容量减少，代以脂肪组织。急性再障骨髓病变迅速而广泛。慢性再障则呈渐进性“向心性萎缩”，先累及髂骨，然后是脊突与胸骨；局部代偿性幼红细胞增生，红系细胞总量减少，质量缺陷。

2.骨髓以外脏器的病变皮肤、黏膜、内脏出血（心、胃肠、肺、脑）。感染，以革兰氏阴性杆菌及金黄色葡萄球菌为主。反复输血者可见含铁血黄素沉着。52019-7-3谢谢观赏【病理】52019-7-3谢谢观赏

【临床表现】

一、急性型再障（重型再障Ⅰ型）

急，迅速，出血和感染首发及主要表现。贫血进行性发展。出血，皮肤、黏膜出血广泛而严重，内脏出血，颅内出血。感染有发热、高热，皮肤、肺感染，口咽部和肛门周围发生坏死性溃疡，败血症。多数在一年内死亡。

二、慢性型再障

缓慢，以贫血为首发和主要表现，乏力、心悸、头晕等；出血轻，多限于皮肤黏膜；感染，以呼吸道感染为主。部分长期缓解以至痊愈，部分迁延多年。少数后期出现急性再障的临床表现，慢性再障急变型（重型再障Ⅱ型）。62019-7-3谢谢观赏【临床表现】62019-7-3谢谢观赏

【实验室及其他检查】

1.血象全血细胞减少，正细胞正色素性贫血，网织显著减少。急慢性再障程度、下降的速度不同。

2．骨髓象急性型呈多部位增生减低或重度减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。慢性型不同部位骨髓象不一致，但至少有一个部位增生不良，巨核细胞很难找到。

3．骨髓活检和放射性核素骨髓扫描活检优于涂片。主要表现为红骨髓脂肪变。硫化99m锝或氯化铟全身骨髓۷照相可反映全身功能性骨髓分布，再障患者骨髓放射性摄取低下甚至消失。72019-7-3谢谢观赏【实验室及其他检查】72019-7-3谢谢观赏

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断

1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。

2.一般无脾肿大。

3.骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多。有条件者应做骨髓活检。

4.能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。

5.一般抗贫血约物治疗无效。82019-7-3谢谢观赏【诊断与鉴别诊断】82019-7-3谢谢观赏

重症再障诊断标准：①网织红细胞<0.01，绝对值<15×109/L；②中性粒细胞绝对值<0.5×109/L；③血小板<20×109/L。

二、鉴别诊断

1．阵发性睡眠性血红蛋白尿出血和感染较少见；溶血性贫血，网织红细胞增高，骨髓幼红细胞增生，糖水试验及酸溶血(Ham)试验呈阳性反应；尿中含铁血黄素，阵发性血红蛋白尿。

2．骨髓增生异常综合征(MDS)

是一组单项或多项血细胞减少，骨髓增生活跃，造血细胞质异常的综合征。ＭＤS骨髓细胞增生，至少有二系病态造血，染色体检查核型异常占20％～60％。92019-7-3谢谢观赏重症再障诊断标准：①网织红细胞<0.谢谢观赏

3.低增生性白血病主要靠骨髓检查，原始细胞30%以上。

4.其他血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、脾功能亢进、恶性组织细胞病。

【治疗】

一、病因治疗

去除可能引起骨髓损害的物质，禁用一切对骨髓有抑制作用的药物。

二、支持疗法

对粒细胞缺乏者宜保护隔离，积极防治感染。输血要掌握指征，最好成分输血。102019-7-3谢谢观赏3.低增生性白血病主要靠骨髓检谢谢观赏

三、刺激骨髓造血

（一）雄激素慢性再障首选药物。机制：促使肾脏产生红细胞生成素，促进造血干细胞增殖、分化。药物：司坦唑(康力龙)６～12mg／d，分3次口服；安雄120～160mg／d口服；丙酸睾酮50～100mg/d，肌肉注射；巧理宝250mg，每周二次肌肉注射。剂量大，持续时间长。不良反应：男性化，肝毒性等。对急性、重再无效。

（二）其他药物一叶秋碱8~24mg/d,肌注，6月以上；莨菪碱。112019-7-3谢谢观赏三、刺激骨髓造血112019-7谢谢观赏

四、免疫抑制剂

适应证：年龄大于40岁或无合适供髓者的严重型再障。最常用抗胸腺球蛋白(ATG)或抗淋巴细胞球蛋白(ALG)。另外，环孢菌素A(CSA)、大剂量甲泼尼龙、大剂量静脉注射丙种球蛋白。

五、骨髓移植

最佳方法。重型或极重型再障，年龄<40岁，有HLA配型相符供者，首选异基因骨髓移植，长期存活率可达60％～80％。

六、造血细胞因子

主要用于重型再障，促进血象恢复，必不可少的支持治疗。G—CSF、GM—CSF及EPO等。122019-7-3谢谢观赏四、免疫抑制剂122019-7谢谢观赏

【预防】

1．对造血系统有损害的药物应严格用药指征，防止滥用。2．对接触损害造血系统毒物或放射物质的工作者严格操作规程，应加强防范措施，定期监测血象。3．防治病毒性肝炎。

132019-7-3谢谢观赏【预防】132019-7-3谢谢观赏142019-7-3谢谢观赏142019-7-3谢谢观赏

【概言】

含义：由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭、造血干细胞损伤，临床以全血细胞减少、贫血、出血和感染的一组综合征。

临床特点：全血细胞减少，贫血、出血和感染。

分类：急性再障原发性再障慢性再障继发性再障

发病情况：常见。年发病率0.74/10万，任何年龄，青壮年多，男多于女。

再生障碍性贫血152019-7-3谢谢观赏【概言】再生障碍性贫血12019-7谢谢观赏

【病因和发病机制】

一、病因

（一）药物及化学因素首位病因。最常见于氯霉素、合霉素，抗肿瘤药和保泰松，其次，磺胺类、有机砷及抗癫痫药，偶有抗甲状腺药、西米替丁、肼屈嗪、氯丙嗪等。非药物化学物品以苯及其衍生物为多见。杀虫剂、农药、染发剂。一部分对骨髓的抑制作用与其剂量有关(如各种抗肿瘤药)；一部分与剂量关系不大（如苯、抗生素、磺胺药及杀虫剂等），而与个人的敏感性有关。162019-7-3谢谢观赏【病因和发病机制】22019-7-3谢谢观赏

（二）物理因素电离辐射如X线、镭、放射性核素等，阻扰DNA的复制。

（三）生物因素病毒性肝炎及各种严重感染能影响骨髓造血。原发性再障不少患者起病前有呼吸道病毒感染史。

二、发病机制

（一）造血干细胞减少或有缺陷主要机制。造血干细胞量和质的改变。体外培养集落形成单位显著减少，减少的程度与病情的严重性相关。造血干细胞在正常骨髓基质中不能增加或增殖能力显著降低。172019-7-3谢谢观赏（二）物理因素32019-7-3谢谢观赏（二）骨髓造血微环境缺陷骨髓的基质细胞分泌细胞外基质、释放造血刺激因子，支持和调节造血细胞的生长与发育。实验证明，再障患者基质细胞分泌造血因子的功能缺陷。少数患者骨髓移植后供体细胞不能很好的增殖，而改用骨髓基质细胞及其幼稚细胞移植可以使患者的骨髓恢复正常。

（三）免疫机制异常部分再障患者T淋巴细胞分泌造血负调控因子，抑制造血干细胞增殖及分化。有的患者免疫剂治疗有效。

（四）遗传倾向不是遗传性疾病。但某些ＨLA—Ⅱ型抗原的患者对免疫抑制治疗反应较好，某些再障患者对氯霉素及某些病毒具有易感性，可能与遗传因素有关。182019-7-3谢谢观赏（二）骨髓造血微环境缺陷42019-7-谢谢观赏

【病理】

1.骨髓病变造血组织减少，红骨髓总容量减少，代以脂肪组织。急性再障骨髓病变迅速而广泛。慢性再障则呈渐进性“向心性萎缩”，先累及髂骨，然后是脊突与胸骨；局部代偿性幼红细胞增生，红系细胞总量减少，质量缺陷。

2.骨髓以外脏器的病变皮肤、黏膜、内脏出血（心、胃肠、肺、脑）。感染，以革兰氏阴性杆菌及金黄色葡萄球菌为主。反复输血者可见含铁血黄素沉着。192019-7-3谢谢观赏【病理】52019-7-3谢谢观赏

【临床表现】

一、急性型再障（重型再障Ⅰ型）

急，迅速，出血和感染首发及主要表现。贫血进行性发展。出血，皮肤、黏膜出血广泛而严重，内脏出血，颅内出血。感染有发热、高热，皮肤、肺感染，口咽部和肛门周围发生坏死性溃疡，败血症。多数在一年内死亡。

二、慢性型再障

缓慢，以贫血为首发和主要表现，乏力、心悸、头晕等；出血轻，多限于皮肤黏膜；感染，以呼吸道感染为主。部分长期缓解以至痊愈，部分迁延多年。少数后期出现急性再障的临床表现，慢性再障急变型（重型再障Ⅱ型）。202019-7-3谢谢观赏【临床表现】62019-7-3谢谢观赏

【实验室及其他检查】

1.血象全血细胞减少，正细胞正色素性贫血，网织显著减少。急慢性再障程度、下降的速度不同。

2．骨髓象急性型呈多部位增生减低或重度减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。慢性型不同部位骨髓象不一致，但至少有一个部位增生不良，巨核细胞很难找到。

3．骨髓活检和放射性核素骨髓扫描活检优于涂片。主要表现为红骨髓脂肪变。硫化99m锝或氯化铟全身骨髓۷照相可反映全身功能性骨髓分布，再障患者骨髓放射性摄取低下甚至消失。212019-7-3谢谢观赏【实验室及其他检查】72019-7-3谢谢观赏

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断

1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。

2.一般无脾肿大。

3.骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多。有条件者应做骨髓活检。

4.能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。

5.一般抗贫血约物治疗无效。222019-7-3谢谢观赏【诊断与鉴别诊断】82019-7-3谢谢观赏

重症再障诊断标准：①网织红细胞<0.01，绝对值<15×109/L；②中性粒细胞绝对值<0.5×109/L；③血小板<20×109/L。

二、鉴别诊断

1．阵发性睡眠性血红蛋白尿出血和感染较少见；溶血性贫血，网织红细胞增高，骨髓幼红细胞增生，糖水试验及酸溶血(Ham)试验呈阳性反应；尿中含铁血黄素，阵发性血红蛋白尿。

2．骨髓增生异常综合征(MDS)

是一组单项或多项血细胞减少，骨髓增生活跃，造血细胞质异常的综合征。ＭＤS骨髓细胞增生，至少有二系病态造血，染色体检查核型异常占20％～60％。232019-7-3谢谢观赏重症再障诊断标准：①网织红细胞<0.谢谢观赏

3.低增生性白血病主要靠骨髓检查，原始细胞30%以上。

4.其他血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、脾功能亢进、恶性组织细胞病。

【治疗】

一、病因治疗

去除可能引起骨髓损害的物质，禁用一切对骨髓有抑制作用的药物。

二、支持疗法

对粒细胞缺乏者宜保护隔离，积极防治感染。输血要掌握指征，最好成分输血。242019-7-3谢谢观赏3.低增生性白血病主要靠骨髓检谢谢观赏

三、刺激骨髓造血

（一）雄激素慢性再障