慢性肾衰竭 课件1

慢性肾衰竭ChronicRenalFailure宝鸡市中心医院

肾病内科尚有全

2016.3

慢性肾衰竭ChronicRenalFailure宝鸡市中1讲授目的和要求1、掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床表现及其产生原理。2、掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则。3、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法。讲授目的和要求1、掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床表现及其2慢性肾脏病(chronickidneydiseases，CKD)指各种原因引起的慢性肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)或肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)＜60ml/min/1.73m2，持续时间＞3个月，包括:①有或无GFR下降的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常；②或不明原因的GFR下降(GFR＜60ml/min)，有或无肾脏损伤证据。定义慢性肾脏病(chronickidneydiseas3慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF）

是指慢性肾脏病（CKD）引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。

定义慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，C4

慢性肾衰竭(chronirenalfailure，CRF)

是指各种慢性肾脏病进行性进展，引起肾单位丧失和肾小球滤过率(GFR)下降，导致代谢产物和废物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱、内分泌失调以及临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。常常进展为终末期肾病(end-stagerenaldisease，ESRD)，CRF的晚期称之为尿毒症(uremia)。定义慢性肾衰竭(chronirenalfailure，5慢性肾功能衰竭（ChronicRenalFailure,CRF）在各种慢性肾实质疾病的基础上缓慢地出现肾功能减退而至衰竭临床综合征肾功能减退代谢产物潴留水、电解质、酸碱平衡失调全身各系统症状定义慢性肾功能衰竭（ChronicRenalFailure,6慢性肾衰可分为以下四个阶段:(1)肾功能代偿期；(2)肾功能失代偿期；(3)肾功能衰竭期(尿毒症前期)；(4)尿毒症期。

分期慢性肾衰可分为以下四个阶段:分期7中国慢性肾衰竭的分期方法注：肌酐分子量为113，血肌酐的单位互换系数为0.0113或88.5。如:1.5mg/dl=1.5×88.5=132.75μmol/l≈133μmol/l或1.5÷0.0113=132.74μmol/l≈133μmol/l

表1我国CRF的分期方法（根据1992年黄山会议纪要）CRF分期肌酐清除率(Ccr)(ml/min)血肌酐(Scr)(μmol/l)(mg/dl)说明肾功能代偿期50～80133～1771.5～2.0大致相当于CKD2期肾功能失代偿期20～50186～4422.1～5.0大致相当于CKD3期肾功能衰竭期10～20451～7075.1～7.9大致相当于CKD4期尿毒症期<10≥707≥8.0大致相当于CKD5期中国慢性肾衰竭的分期方法注：肌酐分子量为113，血肌酐的单8K/DOQI慢性肾脏疾病的分期与治疗计划表K/DOQI慢性肾脏疾病的分期与治疗计划分期描述GFR(ml/min/1.73m2)治疗计划1肾损伤，GFR正常≧90CKD病因的诊断和治疗合并症延缓疾病进展减少CVD危险因素2肾损伤，GFR轻度降低60–89估计疾病是否会进展和进展速度3GFR中度降低30–59评价和治疗并发症4GFR严重降低15–29准备肾脏替代治疗5肾衰竭<15肾脏替代治疗K/DOQI慢性肾脏疾病的分期与治疗计划表K/DOQI慢性肾9K/DOQI慢性肾脏病与我国CRF分期方法的比较慢性肾脏病与我国CRF分期方法的比较K/DOQI的CKD分期(2002)我国CRF分期(1992)CKD分期描述GFR(ml/min)GRF分期CCr(ml/min)SCr(μmol/L)CKD1期肾损伤，GFR正常或增加≥90——＜133CKD2期肾损伤，GFR轻度下降60～89代偿期50～80133～177CKD3期GFR中度下降30～59失代偿期20～50186～442CKD4期GFR严重下降15～29肾衰竭期10～20451～707CKD5期肾衰竭＜15(或透析)尿毒症期＜10≥707K/DOQI慢性肾脏病与我国CRF分期方法的比较慢性肾脏病与10说明:1.单纯GFR轻度下降(GFR60～89ml/min)而无肾损害其他表现者，不能认为存在明确的CKD，只有当GFR＜60ml/min时，才可按CKD3期对待。2.在CKD5期患者中，当GFR为6～10ml/min并有明显尿毒症时，需进行透析治疗(糖尿病肾病透析治疗可适当提前至＜15ml/min)。说明:11CKD分期强调了对早期CKD的认识和监测GFR≥90ml/min的肾病患者视为1期CKD；放宽了晚期CKD（ESRD）的诊断标准将GFR<15ml/min视为终末期肾病（end-stage-renaldisease，ESRD）。

CKD分期强调了对早期CKD的认识和监测12慢性肾衰竭课件113内生肌酐清除率（Ccr）：肌酐是人体肌肉中磷酸肌酸的分解产物，24小时的分解量一般较稳定，其排泄为肾脏。血肌酐浓度取决于肾脏排泄功能。所以尿肌酐浓度与血肌酐浓度之比称内生肌酐清除率。这一指标较好的反映肾脏的功能。内生肌酐清除率（Ccr）：14Ccr和GFR计算公式

CockcroftandGaultequation:Ccr=(140-Age)×Weight/(72×Scr/88.4)×(iffemale0.85)MDRDequation1:GFR=170×(Scr/88.4)-0.999×Age-0.176×(BUN×2.8)-0.170×Alb+0.318×(0.762iffemale)MDRDequation2:GFR=198×(Scr/88.4)-0.858×Age-0.167×(BUN×2.8)-0.293×(UUN×2.8)+0.249×(0.822iffemale)MDRDequation3:GFR=270×(Scr/88.4)-1.007×Age-0.180×(BUN×2.8)-0.169×(0.755iffemale)MDRDequation4:GFR=186×(Scr/88.4)-1.154×Age-0.203×(0.742iffemale)Ccr和GFR计算公式CockcroftandGaul15慢性肾脏病与慢性肾衰的患病率慢性肾脏病的防治已经成为世界各国所面临的重要公共卫生问题之一。近30余年来慢性肾脏病的患病率有上升趋势。据统计，美国成人(总数约2亿)慢性肾脏病的患病率已高达10.9%，慢性肾衰的患病率为7.6％。据我国部分城市报告，慢性肾脏病的患病率约为8％～10%，其确切患病率尚待进一步调查。近20年来慢性肾衰在人类主要死亡原因中占第五位至第九位，是人类生存的重要威胁之一。慢性肾脏病与慢性肾衰的患病率慢性肾脏病的防治已经成为世界各国16柳叶刀：慢性肾脏病已经成为中国重要的公共卫生问题此项研究共邀请50550人参加，有47204同意。校正后的eGFR小于60ml/min*1.73m2d的患病率为17％（95％CI为1.5-1.9％）；蛋白尿为9.4％（8.9-10.0）。慢性肾脏病总的患病率为10.8％（10.2-11.3），即中国慢性肾脏病的患者人数总计约1.1950亿人（1.129-1.250）。在农村地区，经济发展情况是蛋白尿的独立相关因素。相比其他地区，慢性肾脏病的患病率在北部（16.9％[15.1-18.7]）和西南（18.3％[16.4-20.4]）地区较高。肾损害的其他独立相关因素包括年龄、性别、高血压、糖尿病、心血管疾病史、高尿酸血症、居住面积和经济地位。由此可得出结论：慢性肾脏病已经成为中国重要的公共卫生问题，尤其是在经济欠发达的农村地区和中国某些特定区域，更是应该引起足够重视。柳叶刀：慢性肾脏病已经成为中国重要的公共卫生问题此项研究共邀17上海市ESRD透析病人数(1996-2003)上海市ESRD透析病人数(1996-2003)18

各种慢性肾脏疾病导致肾功能进行性减退最终均可引起慢性肾功能衰竭原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病梗阻性肾病慢性间质性肾病肾血管疾病先天性和遗传性肾脏疾病病因病因19(1)肾脏病变：

疾病主要侵犯肾脏，且以肾脏为主要表现：如各种慢性肾小球肾炎、慢性小管间质性肾病（主要是药物性肾损害如马兜铃酸肾病），尿路感染（包括慢性肾盂肾炎）、肾结石、肾结核、遗传性肾病、多囊肾、髓质囊性病、肾动脉狭窄、肾小管性酸中毒等。

(1)肾脏病变：疾病主要侵犯肾脏，且以肾脏为20慢性肾衰竭课件121(2)下尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤、尿道狭窄、神经源性膀胱等，主要表现为膀胱功能失调，容易继发感染而引起肾功能衰竭。(2)下尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤、尿道狭窄、神经源22

(3)全身性疾病与中毒：

常因肾脏受侵害后导致肾功能衰竭。如高血压肾动脉硬化症、糖尿病、恶性高血压、心力衰竭、痛风、高血钾或低血钾症、原发性与继发性淀粉样变性、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、骨髓瘤、巨球蛋白血症、肝硬化、镇痛药及重金属中毒。

(3)全身性疾病与中毒：

常因肾脏受侵害后导23慢性肾衰的病因

发达国家(如欧美国家)慢性肾衰的主要病因：糖尿病肾病、高血压小动脉肾硬化；我国目前仍以原发性肾小球肾炎(IgA肾病为主)最多见，其次为高血压小动脉肾硬化、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、慢性肾盂肾炎和多囊肾等。但近年随人口老龄化，高血压小动脉肾硬化、糖尿病肾病的发病率也有明显增高趋势。此外，双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的“缺血性肾病”(IRD)，在老年CRF的病因中占有一定地位。慢性肾衰的病因发达国家(如欧美国家)慢性肾衰的主2425我国患病率与病因CKD患病率约8%-10%最常见病因：1.原发性肾小球肾炎2.糖尿病肾病3.高血压肾小动脉硬化

25我国患病率与病因25病因顺序

特别提示我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。病因顺序特别提示我国常见病因顺序：国外常见病因顺序：26慢性肾衰竭课件127

ESRD新透析病人和全年透析病人

主要原发病因(1999-2003年)

ESRD新透析病人和全年透析病人

主要原发病因(199928上海市新透析和全年透析糖尿病病人比较

新透析糖尿病病人全年透析糖尿病病人上海市新透析和全年透析糖尿病病人比较

新透析糖尿病病人全年透29慢性肾衰进展的危险因素渐进性发展危险因素急性加重危险因素慢性肾衰进展的危险因素渐进性发展危险因素30渐进性发展的危险因素高血糖高血压蛋白尿低白蛋白血症吸烟渐进性发展的危险因素高血糖31急性加重危险因素血容量不足肾局部血供急剧减少（ACEI或ARB致）累及肾脏的疾病复发或加重严重高血压肾毒性药物泌尿系梗阻严重感染高钙血症及严重肝功能不全等急性加重危险因素血容量不足32慢性肾衰进行性恶化的机制尿毒症各种症状的发生机制发病机制慢性肾衰进行性恶化的机制发病机制33病因与发病机制发病机制肾脏储备功能强大，正常人有200万个肾单位，只有肾单位减少到4万以下时，残存有功能的肾单位不能代偿，发生肾功能衰竭。目前有以下几种学说：健存肾单位学说；矫枉失衡学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小管高代谢学说；血压增高和脂质代谢紊乱学说。病因与发病机制发病机制34一、健存肾单位学说

肾脏疾病时，一部分肾单位被破坏，失去功能；余下的肾单位受累较轻，基本保持完整的功能，称为“健存肾单位”一、健存肾单位学说肾脏疾病时，一部分肾单位被破坏，35健存肾单位减少学说

(Intactnephronhypothesis)健存肾单位减少学说

(Intactnephronhy36机体为了维持正常的需要“健存”肾单位增加负荷、加倍工作肾小球代偿性增大、肾小管扩张、延长、肾血液灌流量加大每个“健存”肾单位的肾小球滤过率增高流经肾小管的原尿量增加（补偿被毁损的肾单位的功能）“健存”肾单位有足够的数量

“健存”肾单位越来越少

肾功能代偿

肾功能不全机体为了维持正常的需要37二、矫枉失衡学说(Trade-offhypothesis)肾功能衰竭

一系列病态现象

机体作相应的调整（矫枉）

付出一定的代价、蒙受新的损害（失衡）二、矫枉失衡学说(Trade-offhypothes38

慢性肾功能不全时，甲状旁腺激素（PTH）升高造成危害是一个典型的例子：慢性肾功能不全时，健存肾单位减少至不能代偿，GFR下降尿磷排泄下降血磷甲状旁腺分泌PTH，促使肾小管排磷血磷不能有效形成反馈继发性甲状旁腺功能亢进（体液中PTH水平不断升高）慢性肾功能不全时，甲状旁腺激素（PTH）升高造39矫枉失衡由形成“矫正”开始以另一种“失衡”为结局矫枉失衡由形成“矫正”开始40三、肾小球高滤过学说

“健存”肾单位减少后，“健存”肾单位肾小球血液动力学代偿地发生变化，其特点为：单个肾小球滤过率（SNGFR）增加肾小球毛细血管高灌注、高压力、高滤过三、肾小球高滤过学说“健存”肾单位减少后，“健存”肾41肾小球高滤过学说残余肾单位负荷增加↓高灌注、高跨膜压力、高滤过肾单位损坏、肾小球硬化足突融合、系膜细胞增生、基质增加肾小球通透性增加致蛋白尿损伤肾小管间质内皮损伤、血小板聚集、炎性细胞浸润、系膜细胞凋亡肾小球高滤过学说残余肾单位负荷增加肾单位损坏、肾小球硬化足突42四、肾小管高代谢学说慢性肾功能衰竭时健存肾单位的肾小管（特别是近端小管）代谢亢进健存肾单位内反应性氧代谢产物生成增多自由剂清除剂（如谷光甘肽）生成减少肾小管产生铵显著增加脂质过氧化作用增强细胞、组织损伤（肾小管损伤，间质炎症、纤维化）肾单位损害进行性加重四、肾小管高代谢学说慢性肾功能衰竭时43五、脂代谢紊乱实验证实，VLDL和LDL能与肾小球基底膜（GBM）的多价阴离子结合，使GBM带负电荷减少，损害肾小球的滤过功能。近年来研究发现，系膜细胞具有氧化LDL受体，肾小球摄取氧化LDL的作用亦已被证实。低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生，这对产生肾小球硬化有重要意义。五、脂代谢紊乱实验证实，VLDL和LDL能与肾小球基底膜（G44六、由系膜细胞、巨噬细胞等产生的各种多肽生长因子及各种细胞因子亦有密切关系生长因子TGF-β(转化生长因子β)TGF-α(转化生长因子α)PDGF(血小板源生长因子)EGF(表皮生长因子)IGF-1(胰岛素生长因子－1)FGF(纤维母细胞生长因子)细胞因子IL-1(白介素－1)IL-6(白介素－6)TNF(肿瘤坏死因子)六、由系膜细胞、巨噬细胞等产生的各种多肽生长因子及各种细胞因45肾组织上皮细胞表型转化的作用

在某些生长因子如转化生长因子（TGF-β）或炎症因子诱导下，肾小管、小球上皮细胞及肾间质成纤细胞均可转变为肌成纤维细胞。肾组织上皮细胞表型转化的作用在某些46某些细胞因子-生长因子的作用如血管紧张素Ⅱ可导致肾小球毛细血管高压力，引起肾小球高滤过；同时，高压力会引起肾小球通透性增加，产生蛋白尿，引起肾小管损害、间质炎症及纤维化；并参与了细胞外基质（ECM）合成，ECM过度蓄积则会发生肾小球硬化。某些细胞因子-生长因子的作用如血管紧张素Ⅱ可导致47慢性肾衰进行性恶化的机制尿毒症各种症状的发生机制发病机制慢性肾衰进行性恶化的机制发病机制48尿毒症(Uremia)急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，内源性毒性物质在体内潴留，引起一系列自体中毒症状。尿毒症(Uremia)急、慢性肾功能衰竭发49尿毒症症状的发生机制肾毒素聚集、营养素缺乏排泄代谢产物调节水、电解质、酸碱平衡内分泌水、电解质及酸碱平衡紊乱激素产生及代谢障碍尿毒症症状的发生机制肾毒素聚集、营养素缺乏排泄代谢产物50慢性肾衰竭课件151尿毒症毒素凡被称为尿毒症毒素的物质应具备下列条件：1、在尿毒症患者体内该物质浓度显著高于正常。2、该物质的化学结构和理化性质明确。3、高浓度该物质与特异的尿毒症临床表现相关。4、动物实验和体外实验证实该物质在其浓度与尿毒症患者体内浓度相似时，可出现类似毒性作用。5、体液内该物质浓度下降与尿毒症症状、体症改善相伴随。尿毒症毒素凡被称为尿毒症毒素的物质应具备下列条件：52尿毒症毒素1、小分子含氮物质：蛋白质代谢产物：尿素、肌酐、尿酸等。胍类代谢产物：甲基胍、酚类、胺类、吲哚等。2、中分子物质：分子量在500-5000道尔顿的物质（激素、多肽）：PTH、生长激素3、大分子物质：如2-微球蛋白等

尿毒症毒素1、小分子含氮物质：53

甲状旁腺激素

(parathyroidhormone,PTH)

胍类化合物

(guanidinecompound)

尿素

(urea)

胺类

(amines)

中分子物质(mid-molecularmaterials)

尿毒症毒素甲状旁腺激素(parathyroidhormone,54

尿毒症毒素:（一）甲状旁腺素(PTH)1.引起肾性骨营养不良2.引起皮肤瘙痒3.促使钙进入雪旺细胞或轴突损害周围神经系统4.使软组织坏死5.胃泌素灭活减少刺激胃酸分泌，促使溃疡发生6.增加蛋白质分解加重氮质血症7.引起高脂血症和贫血尿毒症毒素:（一）甲状旁腺素(PTH)55（二）胍类化合物

是精氨酸的代谢产物肾功能不全时,由于血中尿素和肌酐增多,精氨酸形成甲基胍和胍基琥珀酸.胍类化合物的毒性作用,与病人的胃肠道症状、心包炎、溶血性贫血、血小板功能障碍、抽搐及脑功能低下有关。（二）胍类化合物是精氨酸的代谢产物561.引起头痛、头昏、厌食、恶心、呕吐等

2.尿素的毒性作用与其代谢产物—氰酸盐有关（三）尿素1.引起头痛、头昏、厌食、恶心、呕吐等

257（四）胺类包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺1.脂肪族胺引起肌阵挛，扑翼样震颤2.芳香族胺（苯丙胺、酪胺）氧化脑组织，抑制琥珀酸氧化及多巴脱羧酶活3.多胺（精胺腐胺尸胺）引起消化道症状，促进红细胞溶解增加微血管的通透性，引起肺水肿，脑水肿，腹水的发生（四）胺类包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺58（五）中分子毒性物质分子量在500-5000之间，可能为多肽，与免疫功能低下有关（五）中分子毒性物质分子量在500-5000之间，可能59临床表现临床表现60

虽然慢性肾功能衰竭的病因不同，但是都是以肾小球或肾小管损害为主,临床表现也不尽相同，到肾功能衰竭晚期大量肾单位破坏、功能衰竭则是共同的发病环节，临床表现相似。慢性肾功能衰竭的发展过程是肾脏损害逐渐加重，代偿能力逐渐消耗。

虽然慢性肾功能衰竭的病因不同，但是都是以肾小球或肾小61一、心血管系统症状（1）1、高血压：大部分患者不同程度高血压原因：水钠潴留（容量依赖型）。肾素增高（肾素依赖型）。缩血管因子过多、舒血管因子缺乏或血管舒张反应异常。缺血性肾病常导致难治性高血压。引起左心室扩大、心衰、动脉硬化、加重肾损害。2、心力衰竭原因：

主要与水钠潴留、高血压有关。尿毒症心肌病是常见的死亡原因之一CRF常见死亡原因之一。一、心血管系统症状（1）1、高血压：大部分患者不同程度高血压62一、心血管系统症状（2）4、心包炎分为：1.尿毒症性、2.透析相关性。胸痛、心包摩擦音。

严重者心包填塞。特征：血性心包积液3、动脉粥样硬化原因：主要由高脂血症、高血压、糖尿病所致。

与肾功能下降相关的因素包括贫血、氧化应激、钙磷代谢异常、炎症和促凝血的疾病等

血脂异常表现为：高甘油三酯，胆固醇正常/轻度升高。 主要原因：缺乏脂蛋白酯酶，使甘油三酯降解减少。一、心血管系统症状（2）4、心包炎3、动脉粥样硬化63透析相关性心包炎[定义]：维持性透析2周后发生的心包炎[病因]：血透中使用肝素中分子物质（如2-微球蛋白等）病毒感染尿毒症性心包炎[定义]：透析前或维持性透析2周内发生的心包炎[病因]：水负荷过度是较重要的发病机理低蛋白血症是辅因透析相关性心包炎尿毒症性心包炎64二、血液系统表现（1）1、贫血：是尿毒症必有的症状

正细胞正色素性贫血[肾性贫血原因]：促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）产生减少摄入减少、缺铁、叶酸缺乏、蛋白质缺乏等出血、HD失血、频繁抽血化验等红细胞生存时间缩短毒素对骨髓的抑止毒素抑制EPO的活性二、血液系统表现（1）65二、血液系统表现（2）2、出血倾向出血时间延长血小板第3因子活力下降血小板聚集和黏附功能异常——透析可纠正出血倾向3、白细胞异常中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱——易感染，透析后可改善二、血液系统表现（2）66三、精神与神经、肌肉系统表现1、精神症状早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变：抑郁、记忆力减退、反应淡漠等严重者出现精神异常2、神经、肌肉系统症状神经肌肉兴奋性增强：呃逆、痉挛、抽搐肾衰晚期：周围神经病变（手套袜子样感觉异常、“不宁腿综合症”）

与中分子物质潴留有关三、精神与神经、肌肉系统表现1、精神症状2、神经、肌肉系统症67四、胃肠道表现食欲不振是最早期的表现与毒素潴留刺激胃肠道粘膜，水、电解质、酸碱平衡紊乱有关。体重下降消化道出血血透患者肝炎病毒感染最早出现和最突出的症状四、胃肠道表现最早出现和最突出的症状68五、呼吸系统表现1、代谢性酸中毒时，呼吸深而长2、体液过多致肺水肿3、尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等六、皮肤症状1、常见难以忍受的皮肤瘙痒钙盐在皮肤及神经末梢沉积继发性甲旁亢2、尿毒症面容3、尿素霜形成五、呼吸系统表现1、代谢性酸中毒时，呼吸深而长六、皮肤症状69肾病面容肾病面容70七、肾性骨营养不良（1）又称“肾性骨病”（RenalOsteodystrophy）病因：1,25(OH)2VitD3缺乏继发性甲状旁腺功能亢进营养不良铝中毒及铁负荷过多症状：骨酸痛、行走不便、自发性骨折

临床症状出现较晚，早期诊断依靠骨活检。七、肾性骨营养不良（1）又称“肾性骨病”（RenalO71七、肾性骨营养不良（2）1、纤维性骨炎高转化性骨病（highturnoverosteodystrophy)特征：继发性甲旁亢，PTH分泌亢进，破骨细胞活性增强，骨转化率增高骨盐溶化、骨质重吸收骨胶原纤维破坏，代之以纤维组织2、尿毒症性软骨病低转化性骨病（lowturnoverosteodystrophy)特征：活性VitD3不足，血钙，骨转化率、矿化率降低，骨样组织不能转化成骨组织。相当一部分患者铝在骨中大量沉积。七、肾性骨营养不良（2）1、纤维性骨炎2、尿毒症性软骨病72七、肾性骨营养不良（3）3、骨质疏松症由于代谢性酸中毒，动员大量的钙到体液中进行缓冲导致骨质脱钙、骨质疏松。成骨细胞活力降低，导致骨质减少。营养不良多见于长期透析患者4、骨硬化症骨量增加，整个骨小梁乃至骨髓腔均纤维化七、肾性骨营养不良（3）3、骨质疏松症4、骨硬化症73七、肾性骨营养不良（4）[诊断]：1、症状和体症2、生化和激素变化：血钙、磷、碱性磷酸酶、血PTH、1,25(OH)2D3、血铝。3、骨骼X线摄片4、同位素骨扫描5、骨密度测定6、骨定量超声7、骨活检：最确切、可靠七、肾性骨营养不良（4）[诊断]：74八、内分泌失调1、血浆肾素正常或升高2、血浆1,25(OH)2D3降低3、血浆促红细胞生成素降低4、多种激素（胰岛素、高血糖素、甲状旁腺激素）作用延长5、性功能障碍九、代谢紊乱1、基础代谢率下降（体温过低）2、低蛋白血症3、高脂血症（高甘油三酯，高VLDL、LDL，低HLDL）4、高尿酸血症5、糖耐量异常八、内分泌失调九、代谢紊乱75十、继发感染感染部位：常见肺部感染、尿路感染。常见细菌感染；偶有真菌感染；血透病人肝炎病毒感染。原因：与病人免疫功能低下、白细胞功能异常等有关是尿毒症病人主要死亡原因之一。十、继发感染感染部位：常见肺部感染、尿路感染。76十一、水、电解质、酸碱平衡失调（1）1、钠、水平衡失调失水或水过多 既易失水，又易水过多 是肾功能不全的重要特点失钠：钠潴留：——引起体重增加、高血压、浮肿、心力衰竭十一、水、电解质、酸碱平衡失调（1）1、钠、水平衡失调失钠：77十一、水、电解质、酸碱平衡失调（2）2、钾平衡[高钾原因]：代谢性酸中毒 摄入增加长期使用保钾利尿剂及ACEI类降压药严重感染输库存血晚期无尿[低钾原因]：厌食腹泻大量使用排钾利尿剂 小管-间质疾病十一、水、电解质、酸碱平衡失调（2）2、钾平衡[低钾原因]：78高钾血症临床表现可导致严重的心律失常严重者可发生心跳骤停心电图监测：T波高尖P-R间期延长QRS波增宽高钾血症79十一、水、电解质、酸碱平衡失调（3）3、代谢性酸中毒[原因]：代谢产物的潴留肾小管生成铵离子、排泌H+的功能减退肾小管回吸收重碳酸盐的能力下降常有腹泻导致碱性肠液丢失血AG增加，血HCO3浓度下降[临床表现]：患者有食欲不振、恶心呕吐、虚弱无力重症酸中毒时，病人疲乏软弱、感觉迟钝、呼吸深而长，甚至昏迷。

十一、水、电解质、酸碱平衡失调（3）3、代谢性酸中毒80十一、水、电解质、酸碱平衡失调（4）4、钙、磷代谢紊乱低钙、高磷血症低钙血症原因：活性VitD3生成减少，肠道钙吸收减少。

磷从肠道排出时，与钙结合，限止钙吸收。厌食、低蛋白血症。高磷血症：残余肾功能减少，排磷减少。结果：血钙磷乘积升高，钙沉积于软组织，软组织钙化加重低钙血症，继发甲旁亢

十一、水、电解质、酸碱平衡失调（4）4、钙、磷代谢紊乱81实验室及其他检查实验室及其他检查82实验室及其他检查血液

Hb＜80g／L，红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。尿液

少尿＜1000ml／d或无尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。

实验室及其他检查血液83

肾功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。肾功能84诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断8586慢性肾衰的诊断：慢性肾脏病史+尿毒症表现+辅助检查（血色素下降、尿检异常、血肌酐、血尿素氮升高、低蛋白血症、超声双肾缩小）2、基础疾病诊断：

特殊病史+特殊检查8686诊断临床表现实验室检查（如：肾功能、贫血、低钙高磷、代酸等）B超检查（双肾萎缩、结构模糊、皮髓质分界不清等）诊断临床表现87一、基础疾病的诊断尽可能明确病因。

晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等。一、基础疾病的诊断尽可能明确病因。88二、寻找促使肾功能恶化的因素：血容量不足感染尿路梗阻慢性心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态血压波动高钙血症、高磷血症或转移性钙化二、寻找促使肾功能恶化的因素：89鉴别诊断慢性肾衰与急性肾衰的鉴别：二者均有血尿素氮，肌酐升高。应除外肾前性氮质血症（补足液48-72小时后肾功能恢复）。急性肾衰：常无慢性肾脏病史或病情尚稳定，有急性诱因，大部分病人有尿量变化，无明显低蛋白血症和显著贫血，B超检查双肾常增大。慢性肾衰：常有慢性肾脏病史，伴低蛋白血症和贫血，双肾B超检查常缩小。鉴别诊断慢性肾衰与急性肾衰的鉴别：90鉴别诊断1、呈隐匿过程的慢性肾脏疾病患者——

因应激状态（如外伤、感染、吐泻、发热、脱水、心衰、食物中毒等）导致肾功能迅速恶化。2、因腹痛、腹泻、呕吐、消化道出血就诊的尿毒症患者——

与消化道疾病或肿瘤相鉴别。鉴别诊断1、呈隐匿过程的慢性肾脏疾病患者——2、因腹痛、腹泻91鉴别诊断3、以贫血、精神、神经症状为主诉的尿毒症患者

4、尿毒症与糖尿病酮症酸中毒相鉴别

鉴别诊断3、以贫血、精神、神经症状为主诉的尿毒4、尿毒症与糖921、治疗基础疾病，去除使肾衰恶化和渐进的危险因素，重视初级预防2、营养治疗3、药物对症治疗4、透析替代治疗5、肾移植慢性肾衰竭的预防与治疗1、治疗基础疾病，去除使肾衰恶化和渐进的危险因素，重视初级预93CRF的预防初级预防

首先要做到早期诊断，同时对已有的肾脏病或可能引起肾损害的疾患进行及时有效的治疗，防止CRF的发生。二级预防

及时治疗早中期CRF，延缓、停止或逆转其进展，防止尿毒症的发生。CRF的预防初级预防94CRF防治的基本对策治疗基础疾病避免或消除引起CRF急剧恶化的危险因素阻断或抑制肾损害渐进性发展的各种途径CRF防治的基本对策95非透析治疗

血液透析

透析疗法肾脏替代治疗

腹膜透析

肾脏移植慢性肾衰竭的治疗非透析治疗慢性肾衰竭的治疗96治疗基础疾病和肾衰恶化的因素一、应积极寻找、治疗原发病，改善肾功能，防止发展为尿毒症。二、消除诱发因素：控制感染纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱解除尿路梗阻治疗心力衰竭外伤、手术三、不使用损害肾脏的药物：氨基糖甙类、NSAID等治疗基础疾病和肾衰恶化的因素97延缓慢性肾衰的发展一、饮食治疗二、必须氨基酸的应用三、控制全身性和（或）肾小球内高压力延缓慢性肾衰的发展98一、饮食治疗1、低蛋白饮食[低蛋白饮食的作用]：尿素氮下降，减轻尿毒症症状减少无机酸离子摄入，降低酸中毒降低血磷一、饮食治疗99[如何提供低蛋白饮食？]蛋白质摄入量：0.6g/kg/d，其中至少60%，或约2/3为优质蛋白足够的热卡：大于30kcal/kg/d。治疗中：血浆白蛋白40g/L，转铁蛋2.0g/L。全日所供优质蛋白的食品均匀分配在三餐中，以利于更好地吸收和利用。优质蛋白如：鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等作为蛋白质的主要来源。含植物蛋白高的食品，如花生、豆类、豆制品、硬果类等均为限止范围，粮食亦应计算在内。为限止植物蛋白的比例，可部分采用麦淀粉、玉米、土豆等作为主食。为保证足够的热卡，可增加食糖、植物油等的摄入。[如何提供低蛋白饮食？]1002、高热量摄入大于30kcal/kg/d。3、低磷饮食每日磷的摄入600mg 食物用水煮、弃汤，有助于减少磷的摄入4、保证水溶性维生素、矿物质和微量元素（Ze、Se）的充分摄入，必要时口服含上述有关物质的制剂及时进行补充。慢性肾衰竭课件1101二、低蛋白饮食+必需氨基酸及其-酮酸混合制剂[目的]维持较好的营养状态利用一部分尿素，降低血尿素氮水平减轻残余肾单位的破坏，延缓尿毒症的发生[作用] -酮酸是氨基酸的前体，在体内与氨结合，生成相应的必需氨基酸[处方]开同（肾灵）片，4-8片，每天三次慢性肾衰竭课件1102三、控制全身性和（或）肾小球内高压力首选ACE抑制剂或AT-II拮抗剂ACEI通过血流动力学和非血流动力学作用缓解肾小球硬化的发展，保护肾脏功能。[ACEI对肾小球血流动力学作用]：扩张出球小动脉作用强于如球小动脉，降低肾小球内高压力、高灌注、高滤过。[ACEI非血流动力学作用]：抑制细胞因子减少蛋白尿和细胞外基质的蓄积三、控制全身性和（或）肾小球内高压力首选ACE抑制剂或AT-103慢性肾衰竭并发症治疗慢性肾衰竭并发症治疗104一、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱1、钠、水平衡无水肿者：低盐水肿患者：限制钠盐和水摄入2、纠正代谢性酸中毒口服碳酸氢钠片1.0,tidCO2CP<13.5mmol/L,5%SB0.5ml/kg,静滴3、纠正钙、磷代谢紊乱低磷饮食碳酸钙片，1.0-2.0，tid,p.o.餐中服用活性VitD3：口服或静脉冲击疗法一、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱1054、高钾血症

当血清钾离子浓度大于6.5mmol/L，且有心电图改变时，应积极治疗，措施包括：血液透析5%SB100ml，静滴10%葡萄糖酸钙20ml，静推50%葡萄糖50-100ml+RI6-12U，静推降钾树脂

：口服或灌肠4、高钾血症106二、心血管系统并发症的治疗1、控制血压大多为容量依赖性，纠正水、钠潴留。降压药物的使用：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）特点、副作用。血管紧张素II受体拮抗剂钙通道阻滞剂-受体阻滞剂慢性肾衰竭课件1107二、心血管系统并发症的治疗2、心力衰竭治疗限止水、钠摄入透析超滤3、高脂血症的治疗他汀类（舒降之、来适可等）贝特类（力平脂等）4、心包炎治疗二、心血管系统并发症的治疗108心包炎的治疗1、[尿毒症心包炎的治疗]：限水、脱水提高胶体渗透压加强透析2、[透析相关性心包炎的治疗]：血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）透析时减少肝素或无肝素透析无效者改腹膜透析心包炎的治疗1、[尿毒症心包炎的治疗]：2、[透析相关性心包109三、肾性贫血的治疗1、重组人类促红细胞生成素2、补充铁剂3、影响疗效的因素：缺铁慢性感染营养不良铝中毒甲状旁腺功能亢进三、肾性贫血的治疗110四、肾性骨营养不良的治疗1、控制高血磷（限止摄入、磷结合剂、增加清除HF、HDF、AFRF）2、补充钙剂3、活性VitD34、甲状旁腺切除术（parathyroidectomy)5、铝中毒的防治（反渗水、避免使用铝制剂）6、肾脏移植四、肾性骨营养不良的治疗111五、感染

抗生素的选择和应用原则 选择肾毒性最小的药物六、精神和神经肌肉症状七、皮肤瘙痒

降低血磷加强透析甲状旁腺次全切除五、感染112非透析治疗

血液透析

透析疗法肾脏替代治疗

腹膜透析

肾脏移植慢性肾衰竭的治疗非透析治疗慢性肾衰竭的治疗113慢性肾功能衰竭的透析治疗透析指征Ccr=10ml/min左右时即可开始透析。其它参考指标：1、BUN>28.8mmol/L(80mg/dl)。2、SCr>707.2umol/L(8mg/dl)。3、高钾血症。4、严重代谢性酸中毒。5、水潴留（浮肿、血压升高、高容量性心衰等）。6、并发严重贫血（Hct<15%)、心包炎、高血压、消化道出血、神经精神病变。慢性肾功能衰竭的透析治疗114慢性肾衰竭课件1115慢性肾衰竭课件1116血液透析Hemodialysis血液透析Hemodialysis117慢性肾衰竭课件1118慢性肾衰竭课件1119慢性肾衰竭课件1120慢性肾衰竭课件1121慢性肾衰竭课件1122腹膜透析PeritonealDialysis腹膜透析PeritonealDialysis123慢性肾衰竭课件1124常用腹膜透析方法CAPD(continuousambulatoryperitonealdialysis)持续不卧床腹膜透析CCPD(continuouscycler-assistedperitonealdialysis)持续循环性腹膜透析IPD(intermittentperitonealdialysia)

间歇性腹膜透析常用腹膜透析方法CAPD(continuousambu125慢性肾衰竭课件1126肾脏移植RenalTransplantation肾脏移植127肾移植肾移植128肾脏移植1、移植肾（供肾）来源2、受者条件3、术前准备ABO血型淋巴细胞毒试验HLA抗原检测PRA（群体反应性抗体）检测肾脏移植1、移植肾（供肾）来源129肾脏移植4、术后抗排斥治疗皮质类固醇激素（强的松，Prednisone）环孢素A（CsA）硫唑嘌啉（Aza）霉酚酸酯（MMF，骁悉）FK506常用三联免疫抑制疗法：Prednisone+CsA+Aza或MMF肾脏移植4、术后抗排斥治疗130大黄蒲公英黄芪中医药疗法中医药疗法131谢谢！谢谢！132宝鸡市中心医院肾病内科尚有全

副主任医师宝鸡市中心医院肾病内科133慢性肾衰竭ChronicRenalFailure宝鸡市中心医院

肾病内科尚有全

2016.3

慢性肾衰竭ChronicRenalFailure宝鸡市中134讲授目的和要求1、掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床表现及其产生原理。2、掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则。3、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法。讲授目的和要求1、掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床表现及其135慢性肾脏病(chronickidneydiseases，CKD)指各种原因引起的慢性肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)或肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)＜60ml/min/1.73m2，持续时间＞3个月，包括:①有或无GFR下降的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常；②或不明原因的GFR下降(GFR＜60ml/min)，有或无肾脏损伤证据。定义慢性肾脏病(chronickidneydiseas136慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF）

是指慢性肾脏病（CKD）引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。

定义慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，C137

慢性肾衰竭(chronirenalfailure，CRF)

是指各种慢性肾脏病进行性进展，引起肾单位丧失和肾小球滤过率(GFR)下降，导致代谢产物和废物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱、内分泌失调以及临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。常常进展为终末期肾病(end-stagerenaldisease，ESRD)，CRF的晚期称之为尿毒症(uremia)。定义慢性肾衰竭(chronirenalfailure，138慢性肾功能衰竭（ChronicRenalFailure,CRF）在各种慢性肾实质疾病的基础上缓慢地出现肾功能减退而至衰竭临床综合征肾功能减退代谢产物潴留水、电解质、酸碱平衡失调全身各系统症状定义慢性肾功能衰竭（ChronicRenalFailure,139慢性肾衰可分为以下四个阶段:(1)肾功能代偿期；(2)肾功能失代偿期；(3)肾功能衰竭期(尿毒症前期)；(4)尿毒症期。

分期慢性肾衰可分为以下四个阶段:分期140中国慢性肾衰竭的分期方法注：肌酐分子量为113，血肌酐的单位互换系数为0.0113或88.5。如:1.5mg/dl=1.5×88.5=132.75μmol/l≈133μmol/l或1.5÷0.0113=132.74μmol/l≈133μmol/l

表1我国CRF的分期方法（根据1992年黄山会议纪要）CRF分期肌酐清除率(Ccr)(ml/min)血肌酐(Scr)(μmol/l)(mg/dl)说明肾功能代偿期50～80133～1771.5～2.0大致相当于CKD2期肾功能失代偿期20～50186～4422.1～5.0大致相当于CKD3期肾功能衰竭期10～20451～7075.1～7.9大致相当于CKD4期尿毒症期<10≥707≥8.0大致相当于CKD5期中国慢性肾衰竭的分期方法注：肌酐分子量为113，血肌酐的单141K/DOQI慢性肾脏疾病的分期与治疗计划表K/DOQI慢性肾脏疾病的分期与治疗计划分期描述GFR(ml/min/1.73m2)治疗计划1肾损伤，GFR正常≧90CKD病因的诊断和治疗合并症延缓疾病进展减少CVD危险因素2肾损伤，GFR轻度降低60–89估计疾病是否会进展和进展速度3GFR中度降低30–59评价和治疗并发症4GFR严重降低15–29准备肾脏替代治疗5肾衰竭<15肾脏替代治疗K/DOQI慢性肾脏疾病的分期与治疗计划表K/DOQI慢性肾142K/DOQI慢性肾脏病与我国CRF分期方法的比较慢性肾脏病与我国CRF分期方法的比较K/DOQI的CKD分期(2002)我国CRF分期(1992)CKD分期描述GFR(ml/min)GRF分期CCr(ml/min)SCr(μmol/L)CKD1期肾损伤，GFR正常或增加≥90——＜133CKD2期肾损伤，GFR轻度下降60～89代偿期50～80133～177CKD3期GFR中度下降30～59失代偿期20～50186～442CKD4期GFR严重下降15～29肾衰竭期10～20451～707CKD5期肾衰竭＜15(或透析)尿毒症期＜10≥707K/DOQI慢性肾脏病与我国CRF分期方法的比较慢性肾脏病与143说明:1.单纯GFR轻度下降(GFR60～89ml/min)而无肾损害其他表现者，不能认为存在明确的CKD，只有当GFR＜60ml/min时，才可按CKD3期对待。2.在CKD5期患者中，当GFR为6～10ml/min并有明显尿毒症时，需进行透析治疗(糖尿病肾病透析治疗可适当提前至＜15ml/min)。说明:144CKD分期强调了对早期CKD的认识和监测GFR≥90ml/min的肾病患者视为1期CKD；放宽了晚期CKD（ESRD）的诊断标准将GFR<15ml/min视为终末期肾病（end-stage-renaldisease，ESRD）。

CKD分期强调了对早期CKD的认识和监测145慢性肾衰竭课件1146内生肌酐清除率（Ccr）：肌酐是人体肌肉中磷酸肌酸的分解产物，24小时的分解量一般较稳定，其排泄为肾脏。血肌酐浓度取决于肾脏排泄功能。所以尿肌酐浓度与血肌酐浓度之比称内生肌酐清除率。这一指标较好的反映肾脏的功能。内生肌酐清除率（Ccr）：147Ccr和GFR计算公式

CockcroftandGaultequation:Ccr=(140-Age)×Weight/(72×Scr/88.4)×(iffemale0.85)MDRDequation1:GFR=170×(Scr/88.4)-0.999×Age-0.176×(BUN×2.8)-0.170×Alb+0.318×(0.762iffemale)MDRDequation2:GFR=198×(Scr/88.4)-0.858×Age-0.167×(BUN×2.8)-0.293×(UUN×2.8)+0.249×(0.822iffemale)MDRDequation3:GFR=270×(Scr/88.4)-1.007×Age-0.180×(BUN×2.8)-0.169×(0.755iffemale)MDRDequation4:GFR=186×(Scr/88.4)-1.154×Age-0.203×(0.742iffemale)Ccr和GFR计算公式CockcroftandGaul148慢性肾脏病与慢性肾衰的患病率慢性肾脏病的防治已经成为世界各国所面临的重要公共卫生问题之一。近30余年来慢性肾脏病的患病率有上升趋势。据统计，美国成人(总数约2亿)慢性肾脏病的患病率已高达10.9%，慢性肾衰的患病率为7.6％。据我国部分城市报告，慢性肾脏病的患病率约为8％～10%，其确切患病率尚待进一步调查。近20年来慢性肾衰在人类主要死亡原因中占第五位至第九位，是人类生存的重要威胁之一。慢性肾脏病与慢性肾衰的患病率慢性肾脏病的防治已经成为世界各国149柳叶刀：慢性肾脏病已经成为中国重要的公共卫生问题此项研究共邀请50550人参加，有47204同意。校正后的eGFR小于60ml/min*1.73m2d的患病率为17％（95％CI为1.5-1.9％）；蛋白尿为9.4％（8.9-10.0）。慢性肾脏病总的患病率为10.8％（10.2-11.3），即中国慢性肾脏病的患者人数总计约1.1950亿人（1.129-1.250）。在农村地区，经济发展情况是蛋白尿的独立相关因素。相比其他地区，慢性肾脏病的患病率在北部（16.9％[15.1-18.7]）和西南（18.3％[16.4-20.4]）地区较高。肾损害的其他独立相关因素包括年龄、性别、高血压、糖尿病、心血管疾病史、高尿酸血症、居住面积和经济地位。由此可得出结论：慢性肾脏病已经成为中国重要的公共卫生问题，尤其是在经济欠发达的农村地区和中国某些特定区域，更是应该引起足够重视。柳叶刀：慢性肾脏病已经成为中国重要的公共卫生问题此项研究共邀150上海市ESRD透析病人数(1996-2003)上海市ESRD透析病人数(1996-2003)151

各种慢性肾脏疾病导致肾功能进行性减退最终均可引起慢性肾功能衰竭原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病梗阻性肾病慢性间质性肾病肾血管疾病先天性和遗传性肾脏疾病病因病因152(1)肾脏病变：

疾病主要侵犯肾脏，且以肾脏为主要表现：如各种慢性肾小球肾炎、慢性小管间质性肾病（主要是药物性肾损害如马兜铃酸肾病），尿路感染（包括慢性肾盂肾炎）、肾结石、肾结核、遗传性肾病、多囊肾、髓质囊性病、肾动脉狭窄、肾小管性酸中毒等。

(1)肾脏病变：疾病主要侵犯肾脏，且以肾脏为153慢性肾衰竭课件1154(2)下尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤、尿道狭窄、神经源性膀胱等，主要表现为膀胱功能失调，容易继发感染而引起肾功能衰竭。(2)下尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤、尿道狭窄、神经源155

(3)全身性疾病与中毒：

常因肾脏受侵害后导致肾功能衰竭。如高血压肾动脉硬化症、糖尿病、恶性高血压、心力衰竭、痛风、高血钾或低血钾症、原发性与继发性淀粉样变性、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、骨髓瘤、巨球蛋白血症、肝硬化、镇痛药及重金属中毒。

(3)全身性疾病与中毒：

常因肾脏受侵害后导156慢性肾衰的病因

发达国家(如欧美国家)慢性肾衰的主要病因：糖尿病肾病、高血压小动脉肾硬化；我国目前仍以原发性肾小球肾炎(IgA肾病为主)最多见，其次为高血压小动脉肾硬化、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、慢性肾盂肾炎和多囊肾等。但近年随人口老龄化，高血压小动脉肾硬化、糖尿病肾病的发病率也有明显增高趋势。此外，双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的“缺血性肾病”(IRD)，在老年CRF的病因中占有一定地位。慢性肾衰的病因发达国家(如欧美国家)慢性肾衰的主157158我国患病率与病因CKD患病率约8%-10%最常见病因：1.原发性肾小球肾炎2.糖尿病肾病3.高血压肾小动脉硬化

25我国患病率与病因158病因顺序

特别提示我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。病因顺序特别提示我国常见病因顺序：国外常见病因顺序：159慢性肾衰竭课件1160

ESRD新透析病人和全年透析病人

主要原发病因(1999-2003年)

ESRD新透析病人和全年透析病人

主要原发病因(1999161上海市新透析和全年透析糖尿病病人比较

新透析糖尿病病人全年透析糖尿病病人上海市新透析和全年透析糖尿病病人比较

新透析糖尿病病人全年透162慢性肾衰进展的危险因素渐进性发展危险因素急性加重危险因素慢性肾衰进展的危险因素渐进性发展危险因素163渐进性发展的危险因素高血糖高血压蛋白尿低白蛋白血症吸烟渐进性发展的危险因素高血糖164急性加重危险因素血容量不足肾局部血供急剧减少（ACEI或ARB致）累及肾脏的疾病复发或加重严重高血压肾毒性药物泌尿系梗阻严重感染高钙血症及严重肝功能不全等急性加重危险因素血容量不足165慢性肾衰进行性恶化的机制尿毒症各种症状的发生机制发病机制慢性肾衰进行性恶化的机制发病机制166病因与发病机制发病机制肾脏储备功能强大，正常人有200万个肾单位，只有肾单位减少到4万以下时，残存有功能的肾单位不能代偿，发生肾功能衰竭。目前有以下几种学说：健存肾单位学说；矫枉失衡学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小管高代谢学说；血压增高和脂质代谢紊乱学说。病因与发病机制发病机制167一、健存肾单位学说

肾脏疾病时，一部分肾单位被破坏，失去功能；余下的肾单位受累较轻，基本保持完整的功能，称为“健存肾单位”一、健存肾单位学说肾脏疾病时，一部分肾单位被破坏，168健存肾单位减少学说

(Intactnephronhypothesis)健存肾单位减少学说

(Intactnephronhy169机体为了维持正常的需要“健存”肾单位增加负荷、加倍工作肾小球代偿性增大、肾小管扩张、延长、肾血液灌流量加大每个“健存”肾单位的肾小球滤过率增高流经肾小管的原尿量增加（补偿被毁损的肾单位的功能）“健存”肾单位有足够的数量

“健存”肾单位越来越少

肾功能代偿

肾功能不全机体为了维持正常的需要170二、矫枉失衡学说(Trade-offhypothesis)肾功能衰竭

一系列病态现象

机体作相应的调整（矫枉）

付出一定的代价、蒙受新的损害（失衡）二、矫枉失衡学说(Trade-offhypothes171

慢性肾功能不全时，甲状旁腺激素（PTH）升高造成危害是一个典型的例子：慢性肾功能不全时，健存肾单位减少至不能代偿，GFR下降尿磷排泄下降血磷甲状旁腺分泌PTH，促使肾小管排磷血磷不能有效形成反馈继发性甲状旁腺功能亢进（体液中PTH水平不断升高）慢性肾功能不全时，甲状旁腺激素（PTH）升高造172矫枉失衡由形成“矫正”开始以另一种“失衡”为结局矫枉失衡由形成“矫正”开始173三、肾小球高滤过学说

“健存”肾单位减少后，“健存”肾单位肾小球血液动力学代偿地发生变化，其特点为：单个肾小球滤过率（SNGFR）增加肾小球毛细血管高灌注、高压力、高滤过三、肾小球高滤过学说“健存”肾单位减少后，“健存”肾174肾小球高滤过学说残余肾单位负荷增加↓高灌注、高跨膜压力、高滤过肾单位损坏、肾小球硬化足突融合、系膜细胞增生、基质增加肾小球通透性增加致蛋白尿损伤肾小管间质内皮损伤、血小板聚集、炎性细胞浸润、系膜细胞凋亡肾小球高滤过学说残余肾单位负荷增加肾单位损坏、肾小球硬化足突175四、肾小管高代谢学说慢性肾功能衰竭时健存肾单位的肾小管（特别是近端小管）代谢亢进健存肾单位内反应性氧代谢产物生成增多自由剂清除剂（如谷光甘肽）生成减少肾小管产生铵显著增加脂质过氧化作用增强细胞、组织损伤（肾小管损伤，间质炎症、纤维化）肾单位损害进行性加重四、肾小管高代谢学说慢性肾功能衰竭时176五、脂代谢紊乱实验证实，VLDL和LDL能与肾小球基底膜（GBM）的多价阴离子结合，使GBM带负电荷减少，损害肾小球的滤过功能。近年来研究发现，系膜细胞具有氧化LDL受体，肾小球摄取氧化LDL的作用亦已被证实。低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生，这对产生肾小球硬化有重要意义。五、脂代谢紊乱实验证实，VLDL和LDL能与肾小球基底膜（G177六、由系膜细胞、巨噬细胞等产生的各种多肽生长因子及各种细胞因子亦有密切关系生长因子TGF-β(转化生长因子β)TGF-α(转化生长因子α)PDGF(血小板源生长因子)EGF(表皮生长因子)IGF-1(胰岛素生长因子－1)FGF(纤维母细胞生长因子)细胞因子IL-1(白介素－1)IL-6(白介素－6)TNF(肿瘤坏死因子)六、由系膜细胞、巨噬细胞等产生的各种多肽生长因子及各种细胞因178肾组织上皮细胞表型转化的作用

在某些生长因子如转化生长因子（TGF-β）或炎症因子诱导下，肾小管、小球上皮细胞及肾间质成纤细胞均可转变为肌成纤维细胞。肾组织上皮细胞表型转化的作用在某些179某些细胞因子-生长因子的作用如血管紧张素Ⅱ可导致肾小球毛细血管高压力，引起肾小球高滤过；同时，高压力会引起肾小球通透性增加，产生蛋白尿，引起肾小管损害、间质炎症及纤维化；并参与了细胞外基质（ECM）合成，ECM过度蓄积则会发生肾小球硬化。某些细胞因子-生长因子的作用如血管紧张素Ⅱ可导致180慢性肾衰进行性恶化的机制尿毒症各种症状的发生机制发病机制慢性肾衰进行性恶化的机制发病机制181尿毒症(Uremia)急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，内源性毒性物质在体内潴留，引起一系列自体中毒症状。尿毒症(Uremia)急、慢性肾功能衰竭发182尿毒症症状的发生机制肾毒素聚集、营养素缺乏排泄代谢产物调节水、电解质、酸碱平衡内分泌水、电解质及酸碱平衡紊乱激素产生及代谢障碍尿毒症症状的发生机制肾毒素聚集、营养素缺乏排泄代谢产物183慢性肾衰竭课件1184尿毒症毒素凡被称为尿毒症毒素的物质应具备下列条件：1、在尿毒症患者体内该物质浓度显著高于正常。2、该物质的化学结构和理化性质明确。3、高浓度该物质与特异的尿毒症临床表现相关。4、动物实验和体外实验证实该物质在其浓度与尿毒症患者体内浓度相似时，可出现类似毒性作用。5、体液内该物质浓度下降与尿毒症症状、体症改善相伴随。尿毒症毒素凡被称为尿毒症毒素的物质应具备下列条件：185尿毒症毒素1、小分子含氮物质：蛋白质代谢产物：尿素、肌酐、尿酸等。胍类代谢产物：甲基胍、酚类、胺类、吲哚等。2、中分子物质：分子量在500-5000道尔顿的物质（激素、多肽）：PTH、生长激素3、大分子物质：如2-微球蛋白等

尿毒症毒素1、小分子含氮物质：186

甲状旁腺激素

(parathyroidhormone,PTH)

胍类化合物

(guanidinecompound)

尿素

(urea)

胺类

(amines)

中分子物质(mid-molecularmaterials)

尿毒症毒素甲状旁腺激素(parathyroidhormone,187

尿毒症毒素:（一）甲状旁腺素(PTH)1.引起肾性骨营养不良2.引起皮肤瘙痒3.促使钙进入雪旺细胞或轴突损害周围神经系统4.使软组织坏死5.胃泌素灭活减少刺激胃酸分泌，促使溃疡发生6.增加蛋白质分解加重氮质血症7.引起高脂血症和贫血尿毒症毒素:（一）甲状旁腺素(PTH)188（二）胍类化合物

是精氨酸的代谢产物肾功能不全时,由于血中尿素和肌酐增多,精氨酸形成甲基胍和胍基琥珀酸.胍类化合物的毒性作用,与病人的胃肠道症状、心包炎、溶血性贫血、血小板功能障碍、抽搐及脑功能低下有关。（二）胍类化合物是精氨酸的代谢产物1891.引起头痛、头昏、厌食、恶心、呕吐等

2.尿素的毒性作用与其代谢产物—氰酸盐有关（三）尿素1.引起头痛、头昏、厌食、恶心、呕吐等

2190（四）胺类包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺1.脂肪族胺引起肌阵挛，扑翼样震颤2.芳香族胺（苯丙胺、酪胺）氧化脑组织，抑制琥珀酸氧化及多巴脱羧酶活3.多胺（精胺腐胺尸胺）引起消化