第七版内科学课件~24急性肾功能衰竭

急性肾衰竭

Acuterenalfailure广东医学院肾脏病研究所黄志清急性肾衰竭

Acuterenalfailure广1【概念】肾功能在短期内急剧下降;血肌酐每天升高≥44.2μmol/L;属于一种临床综合征。【概念】肾功能在短期内急剧下降;2广义急性肾衰肾前性肾实质性肾后性各种肾小球疾病急性肾小管坏死Acutetubularnecrosis狭义急性肾衰急性间质性肾炎广肾前性肾实质性肾后性各种肾小球疾病急性肾小管坏死狭义急性肾3【病因】一、肾缺血

失血失液心博量明显下降二、肾毒素

药物有机物重金属生物毒肌红蛋白、血红蛋白肾脏灌注严重不足【病因】一、肾缺血肾脏灌注严重不足4【病机】一、血管的因素二、小管的因素三、炎症因子的参与【病机】一、血管的因素5肾血流重新分布：大量血液分布于髓质肾单位，而皮质肾单位严重缺血肾血管内皮肿胀，管腔变窄肾小血管收缩，特别是入球小动脉为剧肾血流动力学异常肾血流重新分布：大量血液分布于髓质肾单位，而皮质肾单位严重缺6肾小管的因素肾小管上皮细胞中毒肾小管上皮细胞缺血、缺氧上皮细胞代谢障碍上皮细胞坏死脱落肾小管管腔堵塞肾小管管壁缺损原尿回漏无效滤过肾小囊压增大滤过减少肾小管的因素肾小管上皮细胞中毒肾小管上皮细胞缺血、缺氧上皮细7炎症因子的参与肾缺血直接令血管内皮细胞受损肾缺血通过小管细胞产生炎症介质（IL-6,IL-18,TNFa,TGFb,MCP-1,RAN-TES）使内皮细胞受损炎症因子的参与肾缺血直接令血管内皮细胞受损8大体：大白肾镜下：肾小管上皮细胞变性、坏死脱落小管腔坏死组织阻塞肾小管基底膜完整（轻）或断裂（重）肾小球病变较轻【病理】大体：大白肾【病理】9【临床表现】一、少尿期1、少尿（<400ml/d）或无尿（<100ml/d）2、水蓄积表现：水肿、高血压甚至心衰3、氮质代谢产物蓄积：Scr明显上升或者每天升高达44.2μmol/L.d出现纳差及恶心呕吐等症状4、电解质失衡：高血K+——心率失常等稀释性低钠血症—神经精神症状代谢性酸中毒—呕吐、呼吸深长等【临床表现】一、少尿期10【临床表现】5、少尿期系统并发症：急性弥漫性出血性胃炎—上消化道大出血成人呼吸窘迫综合征（ARDS）—呼吸衰竭弥漫性血管内凝血（DIC）肝功能衰竭休克或心衰严重感染【临床表现】5、少尿期系统并发症：11二、多尿期1、尿量逐渐增加以至超过正常肾小管上皮再生但因幼稚而重吸收功能差小管反漏基本停止由于代谢产物的蓄积而引起渗透性利尿2、早期Scr及BUN仍可继续升高3、易出现低血K+等电解质紊乱4、治疗不当时可能造成脱水5、易出现感染等并发症二、多尿期12三、恢复期1、尿量恢复正常2、肾功能基本恢复正常3、时间约三个月4、部分病人可遗留不同程度的慢性病损三、恢复期13【辅助检查】1、尿常规：尿沉渣有上皮细胞管型或颗粒管型尿比重常≤1.0102、尿钠:尿钠＞40mmol/L3、肾功能：Scr及BUN显著升高，常有代谢性酸中毒4、BUS：双肾常肿大、可作为排除肾后性肾衰鉴别手段【辅助检查】1、尿常规：14【诊断与鉴别诊断】急性肾小管坏死诊断的确立1、突发少尿或无尿2、Scr明显升高或每天升高达0.5mg/dl以上3、有肾缺血或/和肾毒素病史4、排除肾前性及肾后性肾衰5、排除肾小球疾病引起的急性肾衰竭6、肾活检见大量肾小管上皮细胞变性坏死而肾小球病变轻可确诊【诊断与鉴别诊断】急性肾小管坏死诊断的确立15鉴别诊断1、与肾前性急性肾衰鉴别2、与肾后性急性肾衰鉴别3、与肾小球及肾血管疾病引起的ARF鉴别4、与慢性肾衰鉴别鉴别诊断1、与肾前性急性肾衰鉴别16【治疗】一、少尿期的治疗1、预防和治疗基础疾病：纠正有效血溶量，禁用肾毒药物2、营养支特:高热量、高维生素、优质蛋白摄入（胃肠／静脉）3、控制水、钠平衡:

记24小时出入量，量出为入【治疗】一、少尿期的治疗17【治疗】4、维持内环境稳定:注意高血K+稀释性低钠血症代谢性中毒5、预防和治疗并发症：DIC的防治Shock的防治上消化道出血的防治心衰的防治呼衰的防治。【治疗】4、维持内环境稳定:18【治疗】

6、血液净化治疗⑴目前主张早期进行血液净化治疗⑵紧急血液透析的指征⑶血液净化方法：间断血液透析持续动-静脉血液透析滤过【治疗】6、血液净化治疗19【治疗】二、多尿期的治疗1、继续控制氮质血症2、确保电解质平衡、特别注意脱水3、继续治疗原发病【治疗】二、多尿期的治疗20【治疗】三、恢复期的处理一般无经特殊处理休息禁用肾毒药物【治疗】三、恢复期的处理21急性肾衰竭

Acuterenalfailure广东医学院肾脏病研究所黄志清急性肾衰竭

Acuterenalfailure广22【概念】肾功能在短期内急剧下降;血肌酐每天升高≥44.2μmol/L;属于一种临床综合征。【概念】肾功能在短期内急剧下降;23广义急性肾衰肾前性肾实质性肾后性各种肾小球疾病急性肾小管坏死Acutetubularnecrosis狭义急性肾衰急性间质性肾炎广肾前性肾实质性肾后性各种肾小球疾病急性肾小管坏死狭义急性肾24【病因】一、肾缺血

失血失液心博量明显下降二、肾毒素

药物有机物重金属生物毒肌红蛋白、血红蛋白肾脏灌注严重不足【病因】一、肾缺血肾脏灌注严重不足25【病机】一、血管的因素二、小管的因素三、炎症因子的参与【病机】一、血管的因素26肾血流重新分布：大量血液分布于髓质肾单位，而皮质肾单位严重缺血肾血管内皮肿胀，管腔变窄肾小血管收缩，特别是入球小动脉为剧肾血流动力学异常肾血流重新分布：大量血液分布于髓质肾单位，而皮质肾单位严重缺27肾小管的因素肾小管上皮细胞中毒肾小管上皮细胞缺血、缺氧上皮细胞代谢障碍上皮细胞坏死脱落肾小管管腔堵塞肾小管管壁缺损原尿回漏无效滤过肾小囊压增大滤过减少肾小管的因素肾小管上皮细胞中毒肾小管上皮细胞缺血、缺氧上皮细28炎症因子的参与肾缺血直接令血管内皮细胞受损肾缺血通过小管细胞产生炎症介质（IL-6,IL-18,TNFa,TGFb,MCP-1,RAN-TES）使内皮细胞受损炎症因子的参与肾缺血直接令血管内皮细胞受损29大体：大白肾镜下：肾小管上皮细胞变性、坏死脱落小管腔坏死组织阻塞肾小管基底膜完整（轻）或断裂（重）肾小球病变较轻【病理】大体：大白肾【病理】30【临床表现】一、少尿期1、少尿（<400ml/d）或无尿（<100ml/d）2、水蓄积表现：水肿、高血压甚至心衰3、氮质代谢产物蓄积：Scr明显上升或者每天升高达44.2μmol/L.d出现纳差及恶心呕吐等症状4、电解质失衡：高血K+——心率失常等稀释性低钠血症—神经精神症状代谢性酸中毒—呕吐、呼吸深长等【临床表现】一、少尿期31【临床表现】5、少尿期系统并发症：急性弥漫性出血性胃炎—上消化道大出血成人呼吸窘迫综合征（ARDS）—呼吸衰竭弥漫性血管内凝血（DIC）肝功能衰竭休克或心衰严重感染【临床表现】5、少尿期系统并发症：32二、多尿期1、尿量逐渐增加以至超过正常肾小管上皮再生但因幼稚而重吸收功能差小管反漏基本停止由于代谢产物的蓄积而引起渗透性利尿2、早期Scr及BUN仍可继续升高3、易出现低血K+等电解质紊乱4、治疗不当时可能造成脱水5、易出现感染等并发症二、多尿期33三、恢复期1、尿量恢复正常2、肾功能基本恢复正常3、时间约三个月4、部分病人可遗留不同程度的慢性病损三、恢复期34【辅助检查】1、尿常规：尿沉渣有上皮细胞管型或颗粒管型尿比重常≤1.0102、尿钠:尿钠＞40mmol/L3、肾功能：Scr及BUN显著升高，常有代谢性酸中毒4、BUS：双肾常肿大、可作为排除肾后性肾衰鉴别手段【辅助检查】1、尿常规：35【诊断与鉴别诊断】急性肾小管坏死诊断的确立1、突发少尿或无尿2、Scr明显升高或每天升高达0.5mg/dl以上3、有肾缺血或/和肾毒素病史4、排除肾前性及肾后性肾衰5、排除肾小球疾病引起的急性肾衰竭6、肾活检见大量肾小管上皮细胞变性坏死而肾小球病变轻可确诊【诊断与鉴别诊断】急性肾小管坏死诊断的确立36鉴别诊断1、与肾前性急性肾衰鉴别2、与肾后性急性肾衰鉴别3、与肾小球及肾血管疾病引起的ARF鉴别4、与慢性肾衰鉴别鉴别诊断1、与肾前性急性肾衰鉴别37【治疗】一、少尿期的治疗1、预防和治疗基础疾病：纠正有效血溶量，禁用肾毒药物2、营养支特:高热量、高维生素、优质蛋白摄入（胃肠／静脉）3、控制水、钠平衡:

记24小时出入量，量出为入【治疗】一、少尿期的治疗38【治疗】4、维持内环境稳定:注意高血K+稀释性低钠血症代谢性中毒5、预防和治疗并发症：DIC的防治Shock的防治上消化道出血的防治心衰的防治呼衰的防治。【治疗】4、维持内环境稳定:39【治疗】

6、血液净化治疗⑴目