带状疱疹的治疗课件

带状疱疹的治疗选择西安交通大学医学院第一附属医院皮肤科张键整理制作带状疱疹的治疗选择西安交通大学医学院第一附属医院1概述带状疱疹是随着人的生理性衰老过程，或免疫抑制或免疫缺陷引起的VZV细胞免疫的降低导致的神经与皮肤的疾病疼痛是带状疱疹的特点，特别是那些难以治愈的神经痛50岁以上的HZ病人严重并发症的风险会增加（包括眼、末梢和中枢NS疾病），从而造成生活质量可能会降低免疫低下病人更容易出现传播性带状疱疹和牵连内脏概述带状疱疹是随着人的生理性衰老过程，或免疫抑制或免疫缺陷引2流行病学发病率随年龄增加而增加<50岁 2-3/1000（年发病率）50-60岁 5/1000（年发病率）60-70岁 6-7/1000（年发病率）70-80岁 8-9/1000（年发病率）>80岁 >10/1000（年发病率）>85岁有50%的人可能在人生的某个阶段带状疱疹PHN的患病率显示了明显的年龄相关性。55，60和70岁的HZ病人中PHN的患病率分别的是27，47和73%流行病学发病率随年龄增加而增加3带状疱疹的受累皮肤区域表现80%的患者会出现前驱症状，持续3-5天受累部位皮肤的疼痛或感觉异常（乱投医阶段）头部 神经内科、耳鼻喉科、眼科颈部 骨科、神经内科左侧胸部 心内科右侧胸腹部 普外科、肝胆外科、消化内科腰背部 肾内科、消化内科下腹部 普外科、妇科腰骶部 骨科皮肤疱疹，发疹持续2-5天（皮肤科就诊）带状疱疹的受累皮肤区域表现80%的患者会出现前驱症状，持续3411%53%20%15%11%53%20%15%5带状疱疹并发症皮肤与粘膜神经系统眼部内脏器官急性并发症继发性感染出血性带状疱疹坏疽性带状疱疹泛发性带状疱疹脑炎脑膜炎肉芽肿的动脉炎面瘫运动神经受累结膜炎巩膜外层炎眼色素层炎虹膜睫状体炎肺炎食管炎心肌炎小肠结肠炎胰腺炎关节炎慢性并发症持续性带状疱疹瘢痕形成色素沉着或脱失肉芽肿的皮肤损伤假淋巴瘤银屑病表现(Kobner现象)PHN格林巴利综合症脊髓炎运动神经病腹疝精神病发作膀胱功能障碍角膜炎脉络膜视网膜炎球后视神经炎脉管炎全眼球炎视神经萎缩带状疱疹并发症皮肤与粘膜神经系统眼部内脏器官急继发性6带状疱疹后遗神经痛（PHN）发生PHN的主要原因病毒侵犯脊髓后索局部炎症反应局部发生缺血性改变对应的预防措施应用足量、有效的抗病毒药杀灭病毒使用糖皮质激素减轻炎症对症性神经阻断，早期即应用三环抗抑郁药带状疱疹后遗神经痛（PHN）发生PHN的主要原因7诊断临床表现症状：疼痛深在的持续性疼痛刺痛、刀割样痛、电击样痛激发性疼痛体征：沿神经节段单侧簇集性分布红斑、水疱实验室检查PCR特异性抗体免疫荧光涂片染色ELISA检测特异性抗体Tzanck涂片诊断临床表现8鉴别诊断单纯疱疹丹毒（大疱性或出血性）接触性皮炎虫咬皮炎大疱性皮肤病（BP、PV）其他蜂窝织炎脂膜炎鉴别诊断单纯疱疹9治疗目的缓解急性期的疼痛减少带状疱疹皮肤、神经损伤的扩散和持续时间预防或缓和PHN及其他的急性和慢性并发症治疗目的缓解急性期的疼痛10带状疱疹的皮损治疗根据不同疾病阶段选择合适的外用药物收敛消毒移除痂皮合并感染加用抗感染药物局部抗病毒治疗可能无效后期疼痛可局部应用辣椒碱软膏或封闭交感神经的局麻药带状疱疹的皮损治疗根据不同疾病阶段选择合适的外用药物11带状疱疹的疼痛治疗Step1：非甾体类抗炎药（布洛芬可能无效）Step2：加用低效能的阿片类镇痛药（曲马多、可待因）Step3：加用高效能的阿片类镇痛药（丁丙诺啡、吗啡）

--------仅针对对常规治疗无反应的患者对严重疼痛Step1或2联合抗惊厥药（卡马西平）加用三环类抗抑郁药（阿米替林、去甲替林、多虑平）加用加巴喷丁或普瑞巴林加用镇静药（安定）物理疗法及外科治疗带状疱疹的疼痛治疗Step1：非甾体类抗炎药（布洛芬可能无效12带状疱疹抗病毒治疗紧急适应症：50岁以上各个部位的带状疱疹病人各个年龄的头颈部或骶神经带状疱疹病人躯干和四肢的严重带状疱疹病人皮疹数量>50个出血、坏死性皮疹免疫低下的带状疱疹病人有严重遗传过敏性皮炎和严重湿疹的带状疱疹病人相对的适应症：50岁以下的躯干和四肢的带状疱疹病人女性带状疱疹抗病毒治疗紧急适应症：13带状疱疹抗病毒治疗系统抗病毒治疗时机成功的抗病毒疗法取决于疗法的起始时间最好是在皮肤出现症状的48小时到72小时内开始治疗抗病毒药物必须能够迅速地达到起效浓度并且维持伐昔洛韦对缓解PHN有效，即时起病72小时后开始给药新发水疱是系统抗病毒治疗的有效指针皮疹出现超过7天后开始抗病毒治疗对带状疱疹治疗意义不大，但需要进一步的研究证实带状疱疹抗病毒治疗系统抗病毒治疗时机14带状疱疹抗病毒治疗抗病毒药物选择阿昔洛韦（口服：0.4g/次，5次/日、静脉：5~10mg/次，q8h）阿昔洛韦对PHN发生可能没有预防作用伐昔洛韦（口服：0.3g~1g/次，3次/日）泛昔洛韦（口服：0.25g/次，3次/日）磷甲酸钠（静脉：40mg/kgq8h或60mg/kgq12h）用于阿昔洛韦耐药者阿糖腺苷（静脉：10mg/kg·d）水溶性低，大剂量时不能溶解，药液浓度应不大于700mg/L需持续静脉滴注12h以上治疗期间不得同时服用别嘌醇和茶碱类药物溴夫定（口服：125mg/d）肝肾功能不全无需调整剂量，但价格昂贵带状疱疹抗病毒治疗抗病毒药物选择15关于更昔洛韦关于更昔洛韦16带状疱疹抗病毒治疗系统抗病毒疗程通常为7-10天眼、耳带状疱疹：可延长至14天免疫抑制患者用药至皮损痊愈带状疱疹抗病毒治疗系统抗病毒疗程17带状疱疹治疗的其它药物维生素B1维生素B6维生素B12（甲钴胺）维生素E双嘧达莫糖皮质激素干扰素中药带状疱疹治疗的其它药物维生素B118特殊类型带状疱疹的治疗器官、骨髓移植或HIV感染患者足量的阿昔洛韦静脉注射口服伐昔洛韦或泛昔洛韦有效，但资料不足溴夫定虽然安全，但不推荐监测肾功监测阿昔洛韦耐药现象耐药者选用磷甲酸钠或阿糖胞苷HIV阳性患者治疗疗程：延长至皮疹全部愈合特殊类型带状疱疹的治疗器官、骨髓移植或HIV感染患者19特殊类型带状疱疹的治疗儿童及青少年带状疱疹综合分析患者一般状况建议静脉注射阿昔洛韦孕妇带状疱疹孕妇带状疱疹一般不影响婴儿（与水痘不同）PHN发生率低，故以对症治疗为主权衡带状疱疹对母体的影响及抗病毒药物对胎儿的影响妊娠晚期：严重带状疱疹，合并眼部受累等应该使用妊娠早期：除非有足够的利大于弊的证据对有合并症如先兆子痫、妊娠糖尿病等孕妇不推荐抗病毒治疗避免没有免疫保护的孕妇感染水痘特殊类型带状疱疹的治疗儿童及青少年带状疱疹20特殊类型带状疱疹的治疗眼带状疱疹（急性期）足量系统抗病毒联合糖皮质激素止痛冷湿敷（患者不能耐受可放弃）抗生素眼膏局部抗病毒（有学者认为无效）局部应用糖皮质激素（根据眼科医生建议）散瞳（合并虹膜炎患者）降眼压（合并青光眼患者）急性视网膜坏死阿昔洛韦10-15mg/kgiv.dripq8hX10~14days继之伐昔洛韦1gp.ot.i.dX4~6weeks特殊类型带状疱疹的治疗眼带状疱疹（急性期）21特殊类型带状疱疹的治疗耳带状疱疹足量抗病毒药联合糖皮质激素止痛血管活性药物抗眩晕药极度虚弱老年患者调整用药剂量，加强营养支持治疗处理各种合并症监测各项生理功能非药物治疗：精神疗法、加强护理等特殊类型带状疱疹的治疗耳带状疱疹22慎重处理以下病人头面部带状疱疹四肢带状疱疹伴运动障碍皮疹严重患者剧烈疼痛患者年龄大于50岁有系统合并症患者慎重处理以下病人头面部带状疱疹23Thanksforyourattention！Thanksforyourattention！24带状疱疹的治疗选择西安交通大学医学院第一附属医院皮肤科张键整理制作带状疱疹的治疗选择西安交通大学医学院第一附属医院25概述带状疱疹是随着人的生理性衰老过程，或免疫抑制或免疫缺陷引起的VZV细胞免疫的降低导致的神经与皮肤的疾病疼痛是带状疱疹的特点，特别是那些难以治愈的神经痛50岁以上的HZ病人严重并发症的风险会增加（包括眼、末梢和中枢NS疾病），从而造成生活质量可能会降低免疫低下病人更容易出现传播性带状疱疹和牵连内脏概述带状疱疹是随着人的生理性衰老过程，或免疫抑制或免疫缺陷引26流行病学发病率随年龄增加而增加<50岁 2-3/1000（年发病率）50-60岁 5/1000（年发病率）60-70岁 6-7/1000（年发病率）70-80岁 8-9/1000（年发病率）>80岁 >10/1000（年发病率）>85岁有50%的人可能在人生的某个阶段带状疱疹PHN的患病率显示了明显的年龄相关性。55，60和70岁的HZ病人中PHN的患病率分别的是27，47和73%流行病学发病率随年龄增加而增加27带状疱疹的受累皮肤区域表现80%的患者会出现前驱症状，持续3-5天受累部位皮肤的疼痛或感觉异常（乱投医阶段）头部 神经内科、耳鼻喉科、眼科颈部 骨科、神经内科左侧胸部 心内科右侧胸腹部 普外科、肝胆外科、消化内科腰背部 肾内科、消化内科下腹部 普外科、妇科腰骶部 骨科皮肤疱疹，发疹持续2-5天（皮肤科就诊）带状疱疹的受累皮肤区域表现80%的患者会出现前驱症状，持续32811%53%20%15%11%53%20%15%29带状疱疹并发症皮肤与粘膜神经系统眼部内脏器官急性并发症继发性感染出血性带状疱疹坏疽性带状疱疹泛发性带状疱疹脑炎脑膜炎肉芽肿的动脉炎面瘫运动神经受累结膜炎巩膜外层炎眼色素层炎虹膜睫状体炎肺炎食管炎心肌炎小肠结肠炎胰腺炎关节炎慢性并发症持续性带状疱疹瘢痕形成色素沉着或脱失肉芽肿的皮肤损伤假淋巴瘤银屑病表现(Kobner现象)PHN格林巴利综合症脊髓炎运动神经病腹疝精神病发作膀胱功能障碍角膜炎脉络膜视网膜炎球后视神经炎脉管炎全眼球炎视神经萎缩带状疱疹并发症皮肤与粘膜神经系统眼部内脏器官急继发性30带状疱疹后遗神经痛（PHN）发生PHN的主要原因病毒侵犯脊髓后索局部炎症反应局部发生缺血性改变对应的预防措施应用足量、有效的抗病毒药杀灭病毒使用糖皮质激素减轻炎症对症性神经阻断，早期即应用三环抗抑郁药带状疱疹后遗神经痛（PHN）发生PHN的主要原因31诊断临床表现症状：疼痛深在的持续性疼痛刺痛、刀割样痛、电击样痛激发性疼痛体征：沿神经节段单侧簇集性分布红斑、水疱实验室检查PCR特异性抗体免疫荧光涂片染色ELISA检测特异性抗体Tzanck涂片诊断临床表现32鉴别诊断单纯疱疹丹毒（大疱性或出血性）接触性皮炎虫咬皮炎大疱性皮肤病（BP、PV）其他蜂窝织炎脂膜炎鉴别诊断单纯疱疹33治疗目的缓解急性期的疼痛减少带状疱疹皮肤、神经损伤的扩散和持续时间预防或缓和PHN及其他的急性和慢性并发症治疗目的缓解急性期的疼痛34带状疱疹的皮损治疗根据不同疾病阶段选择合适的外用药物收敛消毒移除痂皮合并感染加用抗感染药物局部抗病毒治疗可能无效后期疼痛可局部应用辣椒碱软膏或封闭交感神经的局麻药带状疱疹的皮损治疗根据不同疾病阶段选择合适的外用药物35带状疱疹的疼痛治疗Step1：非甾体类抗炎药（布洛芬可能无效）Step2：加用低效能的阿片类镇痛药（曲马多、可待因）Step3：加用高效能的阿片类镇痛药（丁丙诺啡、吗啡）

--------仅针对对常规治疗无反应的患者对严重疼痛Step1或2联合抗惊厥药（卡马西平）加用三环类抗抑郁药（阿米替林、去甲替林、多虑平）加用加巴喷丁或普瑞巴林加用镇静药（安定）物理疗法及外科治疗带状疱疹的疼痛治疗Step1：非甾体类抗炎药（布洛芬可能无效36带状疱疹抗病毒治疗紧急适应症：50岁以上各个部位的带状疱疹病人各个年龄的头颈部或骶神经带状疱疹病人躯干和四肢的严重带状疱疹病人皮疹数量>50个出血、坏死性皮疹免疫低下的带状疱疹病人有严重遗传过敏性皮炎和严重湿疹的带状疱疹病人相对的适应症：50岁以下的躯干和四肢的带状疱疹病人女性带状疱疹抗病毒治疗紧急适应症：37带状疱疹抗病毒治疗系统抗病毒治疗时机成功的抗病毒疗法取决于疗法的起始时间最好是在皮肤出现症状的48小时到72小时内开始治疗抗病毒药物必须能够迅速地达到起效浓度并且维持伐昔洛韦对缓解PHN有效，即时起病72小时后开始给药新发水疱是系统抗病毒治疗的有效指针皮疹出现超过7天后开始抗病毒治疗对带状疱疹治疗意义不大，但需要进一步的研究证实带状疱疹抗病毒治疗系统抗病毒治疗时机38带状疱疹抗病毒治疗抗病毒药物选择阿昔洛韦（口服：0.4g/次，5次/日、静脉：5~10mg/次，q8h）阿昔洛韦对PHN发生可能没有预防作用伐昔洛韦（口服：0.3g~1g/次，3次/日）泛昔洛韦（口服：0.25g/次，3次/日）磷甲酸钠（静脉：40mg/kgq8h或60mg/kgq12h）用于阿昔洛韦耐药者阿糖腺苷（静脉：10mg/kg·d）水溶性低，大剂量时不能溶解，药液浓度应不大于700mg/L需持续静脉滴注12h以上治疗期间不得同时服用别嘌醇和茶碱类药物溴夫定（口服：125mg/d）肝肾功能不全无需调整剂量，但价格昂贵带状疱疹抗病毒治疗抗病毒药物选择39关于更昔洛韦关于更昔洛韦40带状疱疹抗病毒治疗系统抗病毒疗程通常为7-10天眼、耳带状疱疹：可延长至14天免疫抑制患者用药至皮损痊愈带状疱疹抗病毒治疗系统抗病毒疗程41带状疱疹治疗的其它药物维生素B1维生素B6维生素B12（甲钴胺）维生素E双嘧达莫糖皮质激素干扰素中药带状疱疹治疗的其它药物维生素B142特殊类型带状疱疹的治疗器官、骨髓移植或HIV感染患者足量的阿昔洛韦静脉注射口服伐昔洛韦或泛昔洛韦有效，但资料不足溴夫定虽然安全，但不推荐监测肾功监测阿昔洛韦耐药现象耐药者选用磷甲酸钠或阿糖胞苷HIV阳性患者治疗疗程：延长至皮疹全部愈合特殊类型带状疱疹的治疗器官、骨髓移植或HIV感染患者43特殊类型带状疱疹的治疗儿童