急性上呼吸道感染【】1课件

急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染1概念：是鼻腔、咽或喉部急性炎症

的概称。常见病原体为病毒，少数是细菌，发病无年龄、性别、职业和地区差异。一般病情较轻，病程较短，预后良好。概念：是鼻腔、咽或喉部急性炎症

的2流行病学：全年皆可发病。病毒的类型多，人体对各种病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，且无交叉免疫。故一年内一人可多次发病。流行病学：全年皆可发病。病毒的类型多，人体对各种病毒感3病因和发病机制70-80%由病毒引起.细菌感染可直接或继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。病因和发病机制70-80%由病毒引起.细菌感染可直接4病理鼻腔及咽粘膜充血、水肿、上皮细胞破坏，少量单核细胞浸润，有浆液性及粘液性炎性渗出，继发细菌感染后，有中性粒细胞浸润，可出现脓性分泌物。病理鼻腔及咽粘膜充血、水肿、上皮细胞破坏，少量单5临床表现一、普通感冒：俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。常见病原体为鼻病毒，冠状病毒，流感和副流感病毒，还有呼吸道合胞病毒，埃可病毒和柯萨奇病毒。临床表现一、普通感冒：俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡6起病急，咽部症状，鼻部症状，咳嗽，全身症状轻，鼻腔粘膜充血，水肿，有分泌物。5-7天痊愈起病急，咽部症状，鼻部症状，咳嗽，全身症状轻，鼻腔粘7二、病毒性咽炎和喉炎

病毒性咽炎：鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒，以及肠病毒，呼吸道合胞病毒等引起。

临床特征：咽部发痒和灼热感，咽痛不明显。当有吞咽困难，提示链球菌感染。二、病毒性咽炎和喉炎病毒性咽炎：鼻病毒、腺病毒、流感病8急性喉炎流感病毒、副流感病毒及腺病毒引起。临床特征：声嘶，讲话困难，疼痛。体查：喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大，疼痛，有时喉部喘息声。急性喉炎流感病毒、副流感病毒及腺病毒引起。9三、胞疹性咽峡炎柯萨奇病毒引起表现：咽痛，发热，病程约一周。检查：咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表性溃疡，周围有红晕。三、胞疹性咽峡炎柯萨奇病毒引起10四、咽结膜热腺病毒、柯萨奇病毒引起。发热，咽痛，畏光，流泪，咽部结膜明显充血。病程4-6天，多通过游泳传播，儿童多见。四、咽结膜热腺病毒、柯萨奇病毒引起。11五、细菌性咽扁桃体炎多由溶血性莲球菌引起，其次流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等引起，起病急，咽痛，畏寒，发热，体温39℃以上。

体查：咽充血，扁桃体肿大。表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大，压痛，肺部无异常体征。五、细菌性咽扁桃体炎多由溶血性莲球菌引起，其次流感嗜12实验室检查一、血象

病毒感染：WBC计数正常或降低，淋巴细胞比例升高。细菌感染：WBC及中性粒细胞计数升高和核左移现象。实验室检查一、血象13二、病原体检查视需要可用免疫荧光法，酶联免疫吸附检测法，血清学诊断和病毒分离鉴定以判断确定病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养二、病原体检查视需要可用免疫荧光法，酶联免疫吸附检测法14并发症急性鼻窦炎，中耳炎，气管-支气管炎。部分患者可继发风湿热，肾小球肾炎，心肌炎等并发症急性鼻窦炎，中耳炎，气管-支气管炎。15诊断和鉴别诊断病史流行情况鼻咽部症状体征血象胸片做出临床诊断诊断和鉴别诊断病史16鉴别诊断一、过敏性鼻炎二、流行性感冒三、急性传染病前驱症状鉴别诊断一、过敏性鼻炎17治疗上呼吸道病毒感染目前无特殊抗病毒药物，以对症处理、休息、戒烟，多饮水，休息和保持室内空气流通和防治继发细菌感染。治疗上呼吸道病毒感染目前无特殊抗病毒药物，以对18一、对症治疗：含有解热镇痛及减少鼻咽部充血和分泌物的感冒药。二、抗菌药物：合理用药，青霉素，第一代头孢菌素，大环内酯类或喹诺酮类。三、抗病毒药物治疗一、对症治疗：含有解热镇痛及减少鼻咽19预防增强体质劳逸适度生活规律注意上呼吸道患者的隔离防止交叉感染预防增强体质20流行性感冒概念：是流感病毒引起的急性呼吸道传染病流行性感冒概念：21病原体：流感病毒属正粘病毒科，为RNA病毒。按抗原性流感病毒分为甲乙丙三型，甲型流感病毒常引起大流行，病情较重；乙型和丙型引起流行和散发，病情相对较轻。流感病毒抗原性变化较快，人类无法获得持久的免疫力。病原体：22临床表现潜伏期1-3天，常有明显的流行。急性起病，中毒症状重，可伴有咽痛，流涕，流泪，咳嗽，鼻咽部症状较轻，少数有消化道症状。临床表现潜伏期1-3天，常有明显的流行。急性起病，中23实验室检查血白细胞正常或减低，淋巴细胞相对增加，鼻咽分泌物或口腔含漱液可分离出流感病毒。恢复期血清中抗流感病毒抗体滴度比急性期有4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。实验室检查血白细胞正常或减低，淋巴细胞相对增加，鼻咽24治疗患者应被隔离支持疗法对症治疗应用抗病毒药物治疗患者应被隔离25急性气管-支气管炎概念是由感染、物理、化学刺激或过敏等因素引起的气管-支气管粘膜的急性炎症。急性气管-支气管炎概念26病因和发病机制一、感染二、物理、化学因素三、过敏反应病因和发病机制27临床表现一、症状：可有发热，咳嗽、咳痰。二、体征：不多，呼吸音正常，可在两肺听到散在干、湿啰音。临床表现28实验室检查周围血中白细胞计数和分类多无明显改变。细菌感染较重时，白细胞总数和嗜中性粒细胞增高。痰培养可发现致病菌。X线胸片仅有肺纹理增粗。实验室检查29诊断与鉴别诊断一、流行性感冒二、急性上呼吸道感染三、其他诊断与鉴别诊断30治疗一、休息、保暖、多饮水、足够的热量二、抗菌药物治疗三、对症治疗治疗31再见！再见！32gVr(B7MiXs-D9OjZu+FaQl#w1GcRn$x3IdTo&z4KfUq*B6LhWr)C8NiYt+E9PkZv0GbQm!w2HdSn%y3JeUp&A5KgVr(B7MhXs-D8OjYu+FaPl#w1GcRm$x3IdTo%z4KfUq*A6LhWr)C7NiYt-E9OkZv0FbQl!w2HcSn%y3JeTp&A5KgVq(B7MhXs)D8OjYu+EaPl#v1GbRm$x2IdSo%z4JfUq*A6LgWr)C7NiXt-E9OkZu0FbQl!w1HcSn$y3IeTp&z5KfVq(B6MhXs)D8NjYu+EaPk#v1GbRm!x2IdSo%y4JfUp*A5LgWr(C7MiXt-D9OkZu0FaQl!w1HcRn$y3IeTo&z5KfVq*B6MhWs)C8NjYt+E9Pk#v0GbRm!x2HdSo%y4JeUp*A5LgVr(C7MiXs-D9OjZu+FaQl#w1GcRn$x3IeTo&z4KfVq*B6LhWs)C8NiYt+E9PkZv0GbQm!w2HdSn%y3JeUp&A5LgVr(B7MiXs-D8OjZu+FaPl#w1GcRm$x3IdTo%z4KfUq*A6LhWr)C8NiYt-E9PkZv0FbQm!w2HcSn%y3JeTp&A5KgVq(B7MhXs)D8OjYu+FaPl#v1GcRm$x2IdTo%z4JfUq*A6LgWr)C7NiXt-E9OkZu0FbQl!w2HcSn$y3JeTp&z5KgVq(B6MhXs)D8NjYu+EaPk#v1GbRm!x2IdSo%z4JfUp*A6LgWr(C7NiXt1HcRn$y3IeTo&z5KfVq*B6MhWs)C8NjYt+E9Pk#v0GbRm!x2HdSo%y4JeUp*A5LgVr(C7MiXs-D9OjZu+FaQl#w1GcRn$x3IeTo&z4KfVq*B6LhWs)C8NiYt+E9PkZv0GbQm!w2HdSn%y3JeUp&A5LgVr(B7MiXs-D8OjZu+FaPl#w1GcRm$x3IdTo%z4KfUq*A6LhWr)C8NiYt-E9PkZv0FbQm!w2HcSn%y3JeTp&A5KgVq(B7MhXs)D8OjYu+FaPl#v1GcRm$x2IdTo%z4JfUq*A6LgWr)C7NiXt-E9OkZu0FbQl!w2HcSn$y3JeTp&z5KgVq(B6MhXs)D8NjYu+EaPk#v1GbRm!x2IdSo%z4JfUp*A6LgWr(C7NiXt-D9OkZu0FaQl!w1HcRn$y3IeTo&z5KfVq(B6MhWs)D8NjYt+EaPk#v0GbRm!x2HdSo%y4JeUp*A5LgVr(C7MiXt-D9OjZu0FaQl#w1HcRn$x3IeTo&z4KfVq*B6LhWs)C8NiYt+E9Pk#v0GbQm!x2HdSn%y4JeUp&A5LgVr(B7MiXs-D8OjZu+FaPl#w1GcRn$x3IdTo&z4KfUq*B6LhWr)C8NiYt-E9PkZv0FbQm!w2HcSn%y3JeUp&A5KgVr(B7MhXs-D8OjYu+FaPl#v1GcRm$x2IdTo%z4JfUq*A6LhWr)C7NiYt-E9OkZv0FbQl!w2HcSn$y3JeTp&z5KgVq(B6MhXs)D8OjYu+EaPl#v1GbRm$x2IdSo%z4JfUp*A6LgWr(C7NiXt-D9OkZu0FbQl!w1HcSn$y3IeTp&z5KfVq(B6MhWs)D8NjYt+EaPk#v0GbRm!x2IdSo%y4JfUp*A5LgWr(C7MiXt-D9OjZu0FaQl#w1HcRn$y3IeTo&z5KfVq*B6MhWs)C8NjYt+E9Pk#v0GbQm!x2HdSn%y4JeUp*A5LgVr(C7MiXs-D9OjZu+FaQl#w1GcRn$x3IdTo&z4KfUq*B6LhWs)C8NiYt+E9PkZv0GbQm!w2HdSn%y3JeUp&A5KgVr(B7MhXs-D8OjZu+FaPl#w1GcRm$x3IdTo%z4KfUq*A6LhWr)C7NiYt-E9OkZv0FbQm!w2HcSn%y3JeTp&A5KgVq(B7MhXs)D8OjYu+EaPl#v4JfUp*A6LgWr(C7NiXt-D9OkZu0FbQl!w1HcSn$y3IeTp&z5KfVq(B6MhWs)D8NjYt+EaPk#v0GbRm!x2IdSo%y4JfUp*A5LgWr(C7MiXt-D9OjZu0FaQl#w1HcRn$x3IeTo&z5KfVq*B6MhWs)C8NjYt+E9Pk#v0GbQm!x2HdSn%y4JeUp&A5LgVr(C7MiXs-D9OjZu+FaQl#w1GcRn$x3IdTo&z4KfUq*B6LhWr)C8NiYt+E9PkZv0GbQm!w2HdSn%y3JeUp&A5KgVr(B7MhXs-D8OjZu+FaPl#w1GcRm$x3IdTo%z4KfUq*A6LhWr)C7NiYt-E9OkZv0FbQm!w2HcSn%y3JeTp&A5KgVq(B7MhXs)D8OjYu+EaPl#v1GbRm$x2IdTo%z4JfUq*A6LgWr)C7NiXt-E9OkZu0FbQl!w1HcSn$y3IeTp&z5KgVq(B6MhXs)D8NjYu+EaPk#v1GbRm!x2IdSo%y4JfUp*A5LgWr(C7NiXt-D9OkZu0FaQl!w1HcRn$y3IeTo&z5KfVq*B6MhWs)C8NjYt+EaPk#v0GbRm!x2HdSo%y4JeUp*A5LgVr(C7MiXs-D9OjZu+FaQl#w1HcRn$x3IeTo&z4KfVq*B6LhWs)C8NiYt+E9PkZv0GbQm!w2HdSn%y4JeUp&A5LgVr(B7MiXs-D8OjZu+FaPl#w1GcRm$x3IdTo%z4KfUq*B6LhWr)C8NiYt-E9PkZv0FbQm!w2HcSn%y3JeTp&A5KgVq(B7MhXs-D8OjYu+FaPl#v1GcRm$x2IdTo%z4JfUq*A6LgWr)C7NiXt-E9OkZv0FbQl!w2HcSn$y3JeTp&z5KgVq(B6MhXs)DbRm!x2IdSo%y4JfUp*A5LgWr(C7NiXt-D9OkZu0FaQl!w1HcRn$y3IeTo&z5KfVq*B6MhWs)C8NjYt+EaPk#v0GbRm!x2HdSo%y4JeUp*A5LgVr(C7MiXs-D9OjZu+FaQl#w1HcRn$x3IeTo&z4KfVq*B6LhWs)C8NiYt+E9PkZv0GbQm!w2HdSn%y4JeUp&A5LgVr(B7MiXs-D8OjZu+FaPl#w1GcRm$x3IdTo%z4KfUq*B6LhWr)C8NiYt-E9PkZv0FbQm!w2HcSn%y3JeTp&A5KgVq(B7MhXs-D8OjYu+FaPl#v1GcRm$x2IdTo%z4JfUq*A6LgWr)C7NiXt-E9OkZv0FbQl!w2HcSn$y3JeTp&z5KgVq(B6MhXs)D8NjYu+EaPk#v1GbRm$x2IdSo%z4JfUp*A6LgWr(C7NiXt-D9OkZu0FaQl!w1HcRn$y3IeTp&z5KfVq(B6MhWs)D8NjYt+EaPk#v0GbRm!x2HdSo%y4JeUp*A5LgWr(C7MiXt-D9OjZu0FaQl#w1HcRn$x3IeTo&z4KfVq*B6LhWs)C8NjYt+E9Pk#v0GbQm!x2HdSn%y4JeUp&A5LgVr(B7MiXs-D8OjZu+FaQl#w1GcRn$x3IdTo&z4KfUq*B6LhWr)C8NiYt-E9PkZv3JeTp&A5KgVq(B7MhXs-D8OjYu+FaPl#v1GcRm$x2IdTo%z4JfUq*A6LgWr)C7NiXt-E9OkZv0FbQl!w2HcSn$y3JeTp&z5KgVq(B6MhXs)D8NjYu+EaPk#v1GbRm$x2IdSo%z4JfUp*A6LgWr(C7NiXt-D9OkZu0FaQl!w1HcRn$y3IeTp&z5KfVq(B6MhWs)D8NjYt+EaPk#v0GbRm!x2HdSo%y4JeUp*A5LgWr(C7MiXt-D9OjZu0FaQl#w1HcRn$x3IeTo&z4KfVq*B6LhWs)C8NjYt+E9Pk#v0GbQm!x2HdSn%y4JeUp&A5LgVr(B7MiXs-D8OjZu+FaQl#w1GcRn$x3IdTo&z4KfUq*B6LhWr)C8NiYt-E9PkZv0FbQm!w2HdSn%y3JeUp&A5KgVr(B7MhXs-D8OjYu+FaPl#v1GcRm$x2IdTo%z4Kf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的概称。常见病原体为病毒，少数是细菌，发病无年龄、性别、职业和地区差异。一般病情较轻，病程较短，预后良好。概念：是鼻腔、咽或喉部急性炎症

的35流行病学：全年皆可发病。病毒的类型多，人体对各种病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，且无交叉免疫。故一年内一人可多次发病。流行病学：全年皆可发病。病毒的类型多，人体对各种病毒感36病因和发病机制70-80%由病毒引起.细菌感染可直接或继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。病因和发病机制70-80%由病毒引起.细菌感染可直接37病理鼻腔及咽粘膜充血、水肿、上皮细胞破坏，少量单核细胞浸润，有浆液性及粘液性炎性渗出，继发细菌感染后，有中性粒细胞浸润，可出现脓性分泌物。病理鼻腔及咽粘膜充血、水肿、上皮细胞破坏，少量单38临床表现一、普通感冒：俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。常见病原体为鼻病毒，冠状病毒，流感和副流感病毒，还有呼吸道合胞病毒，埃可病毒和柯萨奇病毒。临床表现一、普通感冒：俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡39起病急，咽部症状，鼻部症状，咳嗽，全身症状轻，鼻腔粘膜充血，水肿，有分泌物。5-7天痊愈起病急，咽部症状，鼻部症状，咳嗽，全身症状轻，鼻腔粘40二、病毒性咽炎和喉炎

病毒性咽炎：鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒，以及肠病毒，呼吸道合胞病毒等引起。

临床特征：咽部发痒和灼热感，咽痛不明显。当有吞咽困难，提示链球菌感染。二、病毒性咽炎和喉炎病毒性咽炎：鼻病毒、腺病毒、流感病41急性喉炎流感病毒、副流感病毒及腺病毒引起。临床特征：声嘶，讲话困难，疼痛。体查：喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大，疼痛，有时喉部喘息声。急性喉炎流感病毒、副流感病毒及腺病毒引起。42三、胞疹性咽峡炎柯萨奇病毒引起表现：咽痛，发热，病程约一周。检查：咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表性溃疡，周围有红晕。三、胞疹性咽峡炎柯萨奇病毒引起43四、咽结膜热腺病毒、柯萨奇病毒引起。发热，咽痛，畏光，流泪，咽部结膜明显充血。病程4-6天，多通过游泳传播，儿童多见。四、咽结膜热腺病毒、柯萨奇病毒引起。44五、细菌性咽扁桃体炎多由溶血性莲球菌引起，其次流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等引起，起病急，咽痛，畏寒，发热，体温39℃以上。

体查：咽充血，扁桃体肿大。表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大，压痛，肺部无异常体征。五、细菌性咽扁桃体炎多由溶血性莲球菌引起，其次流感嗜45实验室检查一、血象

病毒感染：WBC计数正常或降低，淋巴细胞比例升高。细菌感染：WBC及中性粒细胞计数升高和核左移现象。实验室检查一、血象46二、病原体检查视需要可用免疫荧光法，酶联免疫吸附检测法，血清学诊断和病毒分离鉴定以判断确定病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养二、病原体检查视需要可用免疫荧光法，酶联免疫吸附检测法47并发症急性鼻窦炎，中耳炎，气管-支气管炎。部分患者可继发风湿热，肾小球肾炎，心肌炎等并发症急性鼻窦炎，中耳炎，气管-支气管炎。48诊断和鉴别诊断病史流行情况鼻咽部症状体征血象胸片做出临床诊断诊断和鉴别诊断病史49鉴别诊断一、过敏性鼻炎二、流行性感冒三、急性传染病前驱症状鉴别诊断一、过敏性鼻炎50治疗上呼吸道病毒感染目前无特殊抗病毒药物，以对症处理、休息、戒烟，多饮水，休息和保持室内空气流通和防治继发细菌感染。治疗上呼吸道病毒感染目前无特殊抗病毒药物，以对51一、对症治疗：含有解热镇痛及减少鼻咽部充血和分泌物的感冒药。二、抗菌药物：合理用药，青霉素，第一代头孢菌素，大环内酯类或喹诺酮类。三、抗病毒药物治疗一、对症治疗：含有解热镇痛及减少鼻咽52预防增强体质劳逸适度生活规律注意上呼吸道患者的隔离防止交叉感染预防增强体质53流行性感冒概念：是流感病毒引起的急性呼吸道传染病流行性感冒概念：54病原体：流感病毒属正粘病毒科，为RNA病毒。按抗原性流感病毒分为甲乙丙三型，甲型流感病毒常引起大流行，病情较重；乙型和丙型引起流行和散发，病情相对较轻。流感病毒抗原性变化较快，人类无法获得持久的免疫力。病原体：55临床表现潜伏期1-3天，常有明显的流行。急性起病，中毒症状重，可伴有咽痛，流涕，流泪，咳嗽，鼻咽部症状较轻，少数有消化道症状。临床表现潜伏期1-3天，常有明显的流行。急性起病，中56实验室检查血白细胞正常或减低，淋巴细胞相对增加，鼻咽分泌物或口腔含漱液可分离出流感病毒。恢复期血清中抗流感病毒抗体滴度比急性期有4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。实验室检查血白细胞正常或减低，淋巴细胞相对增加，鼻咽57治疗患者应被隔离支持疗法对症治疗应用抗病毒药物治疗患者应被隔离58急性气管-支气管炎概念是由感染、物理、化学刺激或过敏等因素引起的气管-支气管粘膜的急性炎症。急性气管-支气管炎概念59病因和发病机制一、感染二、物理、化学因素三、过敏反应病因和发病机制60临床表现一、症状：可有发热，咳嗽、咳痰。二、体征：不多，呼吸音正常，可在两肺听到散在干、湿啰音。临床表现61实验室检查周围血中白细胞计数和分类多无明显改变。细菌感染较重时，白细胞总数和嗜中性粒细胞增高。痰培养可发现致病菌。X线胸片仅有肺纹理增粗。实验室检查62诊断与鉴别诊断一、流行性感冒二、急性上呼吸道感染三、其他诊断与鉴别诊断63治疗一、休息、保暖、多饮水、足够的热量二、抗菌药物治疗三、对症治疗治疗64再见！再见！65gVr(B7MiXs-D9OjZu+FaQl#w1GcRn$x3IdTo&z4KfUq*B6LhWr)C8NiYt+E9PkZv0GbQm!w2HdSn%y3JeUp&A5KgVr(B7MhXs-D8OjYu+FaPl#w1GcRm$x3IdTo%z4KfUq*A6LhWr)C7NiYt-E9OkZv0FbQl!w2HcSn%y3JeTp&A5KgVq(B7MhXs)D8OjYu+EaPl#v1GbRm$x2IdSo%z4JfUq*A6LgWr)C7NiXt-E9OkZu0FbQl!w1HcSn$y3IeTp&z5KfVq(B6MhXs)D8NjYu+EaPk#v1GbRm!x2IdSo%y4JfUp*A5LgWr(C7MiXt-D9OkZu0FaQl!w1HcRn$y3IeTo&z5KfVq*B6MhWs)C8NjYt+E9Pk#v0GbRm!x2HdSo%y4JeUp*A5LgVr(C7MiXs-D9OjZu+FaQl#w1GcRn$x3IeTo&z4KfVq*B6LhWs)C8NiYt+E9PkZv0GbQm!w2HdSn%y3JeUp&A5LgVr(B7MiXs-D8OjZu+FaPl#w1GcRm$x3IdTo%z4KfUq*A6LhWr)C8NiYt-E9PkZv0FbQm!w2HcSn%y3JeTp&A5KgVq(B7MhXs)D8OjYu+FaPl#v1GcRm$x2IdTo%z4JfUq*A6LgWr)C7NiXt-E9OkZu0FbQl!w2HcSn$y3JeTp&z5KgVq(B6MhXs)D8NjYu+EaPk#v1GbRm!x2IdSo%z4JfUp*A6LgWr(C7NiXt1HcRn$y3IeTo&z5KfVq*B6MhWs)C8NjYt+E9Pk#v0GbRm!x2HdSo%y4JeUp*A5LgVr(C7MiXs-D9OjZu+FaQl#w1GcRn$x3IeTo&z4KfVq*B6LhWs)C8NiYt+E9PkZv0GbQm!w2HdSn%y3JeUp&A5LgVr(B7MiXs-D8OjZu+FaPl#w1GcRm$x3IdTo%z4KfUq*A6LhWr)C8NiYt-E9PkZv0FbQm!w2HcSn%y3JeTp&A5KgVq(B7MhXs)D8OjYu+FaPl#v1GcRm$x2IdTo%z4JfUq*A6LgWr)C7NiXt-E9OkZu0FbQl!w2HcSn$y3JeTp&z5KgVq(B6MhXs)D8NjYu+EaPk#v1GbRm!x2IdSo%z4JfUp*A6LgWr(C7NiXt-D9OkZu0FaQl!w1HcRn$y3IeTo&z5KfVq(B6MhWs)D8NjYt+EaPk#v0GbRm!x2HdSo%y4JeUp*A5LgVr(C7MiXt-D9OjZu0FaQl#w1HcRn$x3IeTo&z4KfVq*B6LhWs)C8NiYt+E9Pk#v0GbQm!x2HdSn%y4JeUp&A5LgVr(B7MiXs-D8OjZu+FaPl#w1GcRn$x3IdTo&z4KfUq*B6LhWr)C8NiYt-E9PkZv0FbQm!w2HcSn%y3JeUp&A5KgVr(B7MhXs-D8OjYu+FaPl#v1GcRm$x2IdTo%z4JfUq*A6LhWr)C7NiYt-E9OkZv0FbQl!w2HcSn$y3JeTp&z5KgVq(B6MhXs)D8OjYu+EaPl#v1GbRm$x2IdSo%z4JfUp*A6LgWr(C7NiXt-D9OkZu0FbQl!w1HcSn$y3IeTp&z5KfVq(B6MhWs)D8NjYt+EaPk#v0GbRm!x2IdSo%y4JfUp*A5LgWr(C7MiXt-D9OjZu0FaQl#w1HcRn$y3IeTo&z5KfVq*B6MhWs)C8NjYt+E9Pk#v0GbQm!x2HdSn%y4JeUp*A5LgVr(C7MiXs-D9OjZu+FaQl#w1GcRn$x3IdTo&z4KfUq*B6LhWs)C8NiYt+E9PkZv0GbQm!w2HdSn%y3JeUp&A5KgVr(B7MhXs-D8OjZu+FaPl#w1GcRm$x3IdTo%z4KfUq*A6LhWr)C7NiYt-E9OkZv0FbQm!w2HcSn%y3JeTp&A5KgVq(B7MhXs)D8OjYu+EaPl#v4JfUp*A6LgWr(C7NiXt-D9OkZu0FbQl!w1HcSn$y3IeTp&z5KfVq(B6MhWs)D8NjYt+EaPk#v0GbRm!x2IdSo%y4JfUp*A5LgWr(C7MiXt-D9OjZu0FaQl#w1HcRn$x3IeTo&z5KfVq*B6MhWs)C8NjYt+E9Pk#v0GbQm!x2HdSn%y4JeUp&A5LgVr(C7MiXs-D9OjZu+FaQl#w1GcRn$x3IdTo&z4KfUq*B6LhWr)C8NiYt+E9PkZv0GbQm!w2HdSn%y3JeUp&A5KgVr(B7MhXs-D8OjZu+FaPl#w1GcRm$x3IdTo%z4KfUq*A6LhWr)C7NiYt-E9OkZv0FbQm!w2HcSn%y3JeTp&A5KgVq(B7MhXs)D8OjYu+EaPl#v1GbRm$x2IdTo%z4JfUq*A6LgWr)C7NiXt-E9OkZu0FbQl!w1HcSn$y3IeTp&z5KgVq(B6MhXs)D8NjYu+EaPk#v1GbRm!x2IdSo%y4JfUp*A5LgWr(C7NiXt-D9OkZu0FaQl!w1HcRn$y3IeTo&z5KfVq*B6MhWs)C8NjYt+EaPk#v0GbRm!x2HdSo%y4JeUp*A5LgVr(C7MiXs-D9OjZu+FaQl#w1HcRn$x3IeTo&z4KfVq*B6LhWs)C8NiYt+E9PkZv0GbQm!w2HdSn%y4JeUp&A5LgVr(B7MiXs-D8OjZu+FaPl#w1GcRm$x3IdTo%z4KfUq*B6LhWr)C8NiYt-E9PkZv0FbQm!w2HcSn%y3JeTp&A5KgVq(B7MhXs-D8OjYu+FaPl#v1GcRm$x2IdTo%z4JfUq*A6LgWr)C7NiXt-E9OkZv0FbQl!w2HcSn$y3JeTp&z5KgVq(B6MhXs)DbRm!x2IdSo%y4JfUp*A5LgWr(C7NiXt-D9OkZu0FaQl!w1HcRn$y3IeTo&z5KfVq*B6MhWs)C8NjYt+EaPk#v0GbRm!x2HdSo%y4JeUp*A5LgVr(C7MiXs-D9OjZu+FaQl#w1HcRn$x3IeTo&z4KfVq*B6LhWs)C8NiYt+E9PkZv0GbQm!w2HdSn%y4JeUp&A5LgVr(B7MiXs-D8OjZu+FaPl#w1GcRm$x3IdTo%z4KfUq*B6LhWr)C8NiYt-E9PkZv0FbQm!w2HcSn%y3JeTp&A5KgVq(B7MhXs-D8OjYu+FaPl#v1GcRm$x2IdTo%z4JfUq*A6LgWr)C7NiXt-E9OkZv0FbQl!w2HcSn$y3JeTp&z5KgVq(B6MhXs)D8NjYu+EaPk#v1GbRm$x2IdSo%z4JfUp*A6LgWr(C7NiXt-D9OkZu0FaQl!w1HcRn$y3IeTp&z5KfVq(B6MhWs)D8NjYt+EaPk#v0GbRm!x2HdSo%y4JeUp*A5LgWr(C7MiXt-D9OjZu0FaQl#w1HcRn$x3IeTo&z4KfVq*B6LhWs)C8NjYt+E9Pk#v0GbQm!x2HdSn%y4JeUp&A5LgVr(B7MiXs-D8OjZu+FaQl#w1GcRn$x3IdTo&z4KfUq*B6LhWr)C8NiYt-E9PkZv3JeTp&A5KgVq(B7MhXs-D8OjYu+FaPl#v1GcRm$x2IdTo%z4JfUq*A6LgWr)C7NiXt-E9OkZv0FbQl!w2HcSn$y3JeTp&z5KgVq(B6