恶性黑色素瘤治疗进展课件

恶性黑色素瘤治疗进展恶性黑色素瘤治疗进展1恶性黑色素瘤治疗进展恶性黑色素瘤治疗进展2背景:令黑色素瘤是一种独特的癌症,大多数表现为色素性并发生于皮肤表面,大多数黑色素瘤是患者本人首先发现。然而现今仍存在重要的诊断障碍。常见的痣和其他良性色素性病变降低了黑色素瘤患者行皮肤活检病损的阳性预测值。黑色素瘤的病理学诊断有时很有挑战性,并且缺乏明确的分子诊断和预后分层因素,这会导致显著的过度诊断风险。背景:3临床诊断临床诊断黑色素瘤的核心仍为询问病史及全身皮肤检查。尽管黑色素瘤诊断复杂,但最近数个床旁技术的发展起到辅助诊断作用。皮肤镜是一种非侵袭性图像显示技术,包含一种皮损颜色可视化的手持设备,而肉眼难以察觉其中的结构和模式。可改善原发性皮肤黑色素瘤的诊断准确率,并减少良性皮肤肿瘤不必要的活检。◆此外,连续数字皮肤镜图像可实时捕获不确定的皮损信息,实现「痣的监测」,这项技术相比皮肤镜可减少良性病变不必要的切除,且对缺乏临床或皮肤镜诊断特点的黑色素瘤实现基线监测。临床诊断4皮肤镜图1皮肤镜实现皮肤病变表面下特点可视化。a13mm×7mm皮损的临床图片,伴不规则边界及多样色彩。b.皮肤镜显示带状网格样外观,为黑色素细胞痣诊断特点。C.52mmmm×3mm对称的皮损临床图片,中心暗色。d皮肤镜显示周边局部伪足是黑色素瘤特异性皮肤镜标识。插图突出表现了伪足,伪足是瘤体的球状突出物。组织病理学检查证实是原位发生于复合型黑色素细胞痣的黑色素瘤。皮肤镜5数字人体摄影常用于有多量痣和(或)非典型痣患者。照片可用于医务人员的随访检查,以此帮助识别新发或有改变的病损。皮肤镜、连续性数字皮肤镜成像和数字人体摄影通常以互补的方式起使用。针对高风险黑色素瘤患者的回顾性分析显示结合使用这些技术可早期发现黑色素瘤,并减少良性皮肤病变活检率。数字人体摄影常用于有多量痣和(或)非典型痣6◆组织标本的突变分析为黑色素瘤的重要信号通路的定位提供了重要信息。例如BRAF抑制剂(如vemurafenib或dabrafenib)或MEK抑制剂(trametinib或cobimetini)可用于BRAFV600基因突变的黑色素瘤。新兴分子诊断手段还包括市售的基因表达分析(MyriadmyPathTMMeanoma,美国麦利亚德基因公司),其鉴别黑色素瘤和痣的敏感性为90%,特异性为91%。需要进一步、大样本独立研究确定这种技术的诊断准确性及其临床应用。◆组织标本的突变分析为黑色素瘤的重要信号通路7局部黑色素瘤和局部区域黑色素瘤的治疗手术切除是临床区域淋巴结不受累的原发性皮肤黑色素瘤的标准治疗方案(即局部黑色素瘤,患者区域淋巴结阳性则为局部区域黑色素瘤)。在计划手术时需要考虑两个方面:黑色素瘤的切缘及区域淋巴结清扫方法。局部黑色素瘤和局部区域黑色素瘤的治疗8外科切缘原◆肿瘤厚度临床推荐切除边缘原位0.5cm≤1.0mm1.0cm1.01-2mm1-2cm2.01-4mm2.0.>4mm2.0cm令外科医生需要在手术难度更大的广泛切除与生存率较低的小范围切除之间进行权衡。一项入组900余例厚度超过2mm的皮肤黑色素瘤患者的随机对照试验显示,手术切缘为2cm者的5年总生存率和无复发生存率均与切缘为4cm者相似,提示采用2cm的切缘就足够安全了。外科切缘原9临床区域淋巴结阴性患者的淋巴结清扫方式由肿瘤厚度及其他因素而定。总的来说,隐匿的区域淋巴结转移风险在5%50%不等,前者发生于原发性黑色素瘤厚度小于0.75mm时,后者发生于溃疡性、原发性黑色素瘤肿瘤厚度大于4mm时。鉴于部分皮肤通过淋巴管引流至淋巴结(所谓的前哨淋巴结),而这些淋巴结最有可能存在转移性病变,故提倡部分患者行前哨淋巴结活检(SNB临床区域淋巴结阴性患者的淋巴结清扫方式由肿10一般建议原发性皮肤黑色素瘤厚度≥1m的患者行前哨淋巴结活检(SNB)。相比之下,由于厚度薄的黑色素瘤患者显微镜下区域淋巴结转移的整体风险低,故该系列患者SNB通常为一种选择性方案。尽管针对这些患者应用SNB的讨论在不断进行,但一个合理的讨论结果是:原发肿瘤厚度≥0.75mm的患者应用SNB。◆针对淋巴结阳性患者的亚组分析显示,中间厚度(1.2m-3.5m)原发性黑色素瘤的SNB阳性患者立即接受淋巴结清扫术(CLND)比组织学确定淋巴结复发后再行CLND的患者更有生存优势一般建议原发性皮肤黑色素瘤厚度≥1m的患11恶性黑色素瘤治疗进展课件12恶性黑色素瘤治疗进展课件13恶性黑色素瘤治疗进展课件14恶性黑色素瘤治疗进展课件15恶性黑色素瘤治疗进展课件16恶性黑色素瘤治疗进展课件17恶性黑色素瘤治疗进展课件18恶性黑色素瘤治疗进展课件19恶性黑色素瘤治疗进展课件20恶性黑色素瘤治疗进展课件21恶性黑色素瘤治疗进展课件22恶性黑色素瘤治疗进展课件23恶性黑色素瘤治疗进展课件24恶性黑色素瘤治疗进展课件25恶性黑色素瘤治疗进展课件26恶性黑色素瘤治疗进展课件27恶性黑色素瘤治疗进展课件28恶性黑色素瘤治疗进展课件29恶性黑色素瘤治疗进展课件30恶性黑色素瘤治疗进展课件31恶性黑色素瘤治疗进展课件32恶性黑色素瘤治疗进展课件33谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓

12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰

13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子

14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德

15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷34恶性黑色素瘤治疗进展恶性黑色素瘤治疗进展35恶性黑色素瘤治疗进展恶性黑色素瘤治疗进展36背景:令黑色素瘤是一种独特的癌症,大多数表现为色素性并发生于皮肤表面,大多数黑色素瘤是患者本人首先发现。然而现今仍存在重要的诊断障碍。常见的痣和其他良性色素性病变降低了黑色素瘤患者行皮肤活检病损的阳性预测值。黑色素瘤的病理学诊断有时很有挑战性,并且缺乏明确的分子诊断和预后分层因素,这会导致显著的过度诊断风险。背景:37临床诊断临床诊断黑色素瘤的核心仍为询问病史及全身皮肤检查。尽管黑色素瘤诊断复杂,但最近数个床旁技术的发展起到辅助诊断作用。皮肤镜是一种非侵袭性图像显示技术,包含一种皮损颜色可视化的手持设备,而肉眼难以察觉其中的结构和模式。可改善原发性皮肤黑色素瘤的诊断准确率,并减少良性皮肤肿瘤不必要的活检。◆此外,连续数字皮肤镜图像可实时捕获不确定的皮损信息,实现「痣的监测」,这项技术相比皮肤镜可减少良性病变不必要的切除,且对缺乏临床或皮肤镜诊断特点的黑色素瘤实现基线监测。临床诊断38皮肤镜图1皮肤镜实现皮肤病变表面下特点可视化。a13mm×7mm皮损的临床图片,伴不规则边界及多样色彩。b.皮肤镜显示带状网格样外观,为黑色素细胞痣诊断特点。C.52mmmm×3mm对称的皮损临床图片,中心暗色。d皮肤镜显示周边局部伪足是黑色素瘤特异性皮肤镜标识。插图突出表现了伪足,伪足是瘤体的球状突出物。组织病理学检查证实是原位发生于复合型黑色素细胞痣的黑色素瘤。皮肤镜39数字人体摄影常用于有多量痣和(或)非典型痣患者。照片可用于医务人员的随访检查,以此帮助识别新发或有改变的病损。皮肤镜、连续性数字皮肤镜成像和数字人体摄影通常以互补的方式起使用。针对高风险黑色素瘤患者的回顾性分析显示结合使用这些技术可早期发现黑色素瘤,并减少良性皮肤病变活检率。数字人体摄影常用于有多量痣和(或)非典型痣40◆组织标本的突变分析为黑色素瘤的重要信号通路的定位提供了重要信息。例如BRAF抑制剂(如vemurafenib或dabrafenib)或MEK抑制剂(trametinib或cobimetini)可用于BRAFV600基因突变的黑色素瘤。新兴分子诊断手段还包括市售的基因表达分析(MyriadmyPathTMMeanoma,美国麦利亚德基因公司),其鉴别黑色素瘤和痣的敏感性为90%,特异性为91%。需要进一步、大样本独立研究确定这种技术的诊断准确性及其临床应用。◆组织标本的突变分析为黑色素瘤的重要信号通路41局部黑色素瘤和局部区域黑色素瘤的治疗手术切除是临床区域淋巴结不受累的原发性皮肤黑色素瘤的标准治疗方案(即局部黑色素瘤,患者区域淋巴结阳性则为局部区域黑色素瘤)。在计划手术时需要考虑两个方面:黑色素瘤的切缘及区域淋巴结清扫方法。局部黑色素瘤和局部区域黑色素瘤的治疗42外科切缘原◆肿瘤厚度临床推荐切除边缘原位0.5cm≤1.0mm1.0cm1.01-2mm1-2cm2.01-4mm2.0.>4mm2.0cm令外科医生需要在手术难度更大的广泛切除与生存率较低的小范围切除之间进行权衡。一项入组900余例厚度超过2mm的皮肤黑色素瘤患者的随机对照试验显示,手术切缘为2cm者的5年总生存率和无复发生存率均与切缘为4cm者相似,提示采用2cm的切缘就足够安全了。外科切缘原43临床区域淋巴结阴性患者的淋巴结清扫方式由肿瘤厚度及其他因素而定。总的来说,隐匿的区域淋巴结转移风险在5%50%不等,前者发生于原发性黑色素瘤厚度小于0.75mm时,后者发生于溃疡性、原发性黑色素瘤肿瘤厚度大于4mm时。鉴于部分皮肤通过淋巴管引流至淋巴结(所谓的前哨淋巴结),而这些淋巴结最有可能存在转移性病变,故提倡部分患者行前哨淋巴结活检(SNB临床区域淋巴结阴性患者的淋巴结清扫方式由肿44一般建议原发性皮肤黑色素瘤厚度≥1m的患者行前哨淋巴结活检(SNB)。相比之下,由于厚度薄的黑色素瘤患者显微镜下区域淋巴结转移的整体风险低,故该系列患者SNB通常为一种选择性方案。尽管针对这些患者应用SNB的讨论在不断进行,但一个合理的讨论结果是:原发肿瘤厚度≥0.75mm的患者应用SNB。◆针对淋巴结阳性患者的亚组分析显示,中间厚度(1.2m-3.5m)原发性黑色素瘤的SNB阳性患者立即接受淋巴结清扫术(CLND)比组织学确定淋巴结复发后再行CLND的患者更有生存优势一般建议原发性皮肤黑色素瘤厚度≥1m的患45恶性黑色素瘤治疗进展课件46恶性黑色素瘤治疗进展课件47恶性黑色素瘤治疗进展课件48恶性黑色素瘤治疗进展课件49恶性黑色素瘤治疗进展课件50恶性黑色素瘤治疗进展课件51恶性黑色素瘤治疗进展课件52恶性黑色素瘤治疗进展课件53恶性黑色素瘤治疗进展课件54恶性黑色素瘤治疗进展课件55恶性黑色素瘤治疗进展课件56恶性黑色素瘤治疗进展课件57恶性黑色素瘤治疗进展课件58恶性黑色素瘤治疗进展课件59恶性黑色素瘤治疗进展课件60恶性黑色素瘤治疗进展课件61恶性黑色素瘤治疗进展课件62恶性黑色素瘤治疗进展课件63恶性黑色素瘤治疗进展课件64恶性黑色素瘤治疗进展课件65恶性黑色素瘤治疗进展课件66恶性黑色素瘤治疗进展课件67谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚