肱骨远端骨折课件

病例患者李洁，女，13岁，主诉：外伤致右肘部疼痛伴活动受限3小时入院。入院查体：右肘部肿胀，无青紫，压痛（+），肘关节屈伸功能略受限，前臂旋转功能正常，手指远端感觉、血运正常，桡动脉搏动正常。入院后给予患肢石膏外固定、消肿、止痛等对症治疗。入院后肘关节正侧位片、CT及三维重建三维重建解剖生理特点肱骨远端向下变薄，向两侧变宽、变厚外髁与肱骨长轴形成向前30～50°的前倾角内外髁与滑车关节之间形成一薄的骨片滑车关节略低于肱骨小头肘关节伸直时呈现5～7°外翻角，称生理性携带角（或提携角）肱骨内外髁各形成一个骨性隆起，即肱骨内上髁(前臂屈肌总肌腱附着点)和外上髁(前臂伸肌总肌腱附着点)。内上髁后面是尺神经沟的组成部分

正常肘关节伸直时，肱骨内、外上髁与鹰嘴突三点在一条直线时上，屈肘90°位时此三点形成一个等腰三角形

滑车轴相对于肱骨长轴在男性近94度，女性近98度。滑车轴相对于内外侧髁的连线向外旋转3-8度解剖生理特点骨骺血供特点①肱骨内、外髁和内、外上髁骨骺内的血管呈向心性分布。②肱骨小头和滑车骺软骨交界处血管呈纵向分布。③鹰嘴窝脂肪垫内丰富血管网，在近骺软骨的部位形成弓背向下的血管弓。该弓发出数条大血管呈放射状进入骺软骨内。用印度墨水/乳胶注射技术显示：肱骨滑车血供很稀少Mehen和Jupiter分I．关节内骨折A．单柱骨折1．内柱骨折a．高位；b．低位2．外柱骨折a．高位；b．低位3．矢状面劈裂骨折B．双柱骨折1．T型骨折a．高位；b．低位2．Y型骨折3．H型骨折4．λ型骨折a．内侧；b．外侧5．多平面骨折C．小头骨折D．滑车骨折Ⅱ．关节面外、关节囊内骨折A．经柱骨折1．高位a．伸展型；b．屈曲型；c．外展型；d．内收型2．低位a．伸展型；b．屈曲型Ⅲ．关节囊外骨折A．内上髁骨折B．外上髁骨折双柱骨折单柱骨折关节囊外骨折三、肱骨髁上骨折

（SupracondylarFractureofHumerus）肱骨远端内、外髁上缘处的骨折叫肱骨髁上骨折儿童最常见的损伤，多见于3～15岁，以10岁以下儿童最多见根据受伤机制的不同和骨折后的形态不同有多种分类方法（二）临床表现症状和体征外伤史，肘部弥漫性肿胀，枪托样双曲畸形，干骺端明显压痛或异常活动。患肢抬举与肘关节活动受限。伸直型骨折肘关节呈半屈位，肘窝饱满。肘后骨性标志正常。骨折移位可使神经血管挫伤或受压，伸展型骨折容易挫伤桡神经与正中神经，屈曲型骨折易损伤尺神经。（三）治疗早期治疗①闭合复位，石膏外固定。②经皮克氏针内固定(CRPP)。③尺骨鹰嘴骨牵引复位，石膏外固定。④手术切开复位，内固定。晚期治疗①鱼嘴式截骨术。②骨突切除术。③肘内翻矫形术。④前臂Volkmann’s挛缩矫形术。1．闭合复位，石膏外固定肱骨髁上不全骨折

手法复位，屈肘位石膏托固定2周，去外固定开始功能锻炼。肱骨髁上移位骨折

麻醉下手法复位，满意后屈肘90°石膏管型或石膏托3～4周，进行功能锻炼。经皮克氏针内固定(closedreductionandperculeneouspining，CRPP)根据切开复位、双克氏针交叉内固定原理和肘关节解剖标志浅表的特点，经皮穿刺肱骨内、外上髁的骨突点，克氏针在骨折线两端形成交又稳定的四点固定。手术要点

（1）X线机透视或C形臂监视下闭合复位并维持在极度屈肘位（2）经皮穿刺克氏针内固定内上髁进针定位：克氏针与肱骨干正面长轴的交角在40°～60°之间，侧面略向后倾斜与肱骨干侧面长轴交角在5°左右。同样方法打入挠侧克氏针。（3）屈肘80°～90°位三角巾悬吊，2～3周拔除克氏针进行功能锻炼。经皮克氏针内固定3．尺骨鹰嘴牵引复位法指征

适用于骨折严重移位，骨折超过3天，严重肿胀，有水泡形成，不能手法复位者。4．手术切开复位，内固定术适应症肱骨髁上骨折闭合复位失败，或伤后未加治疗，时间在3周以内，无血管神经并发症。手术要点（1）显露病变前探查神经血管。（2）直视下骨折复位。（3）内固定可采用交叉克氏针、钢板等。术后处理术后屈肘90°石膏托固定3～4周。坚强愈合后拔除克氏针，进行理疗和功能锻炼。肱三头肌切开途径A.肘后切开皮肤及皮下组织。辨认尺神经并保护。B.沿肱三头肌和肌腱中线切开显露骨折部位。C.肱骨双柱、关节内骨折在内外侧柱上用钢板固定D.缝合肱三头肌鱼嘴式截骨术适应证

陈旧性肱骨髁上骨折畸形愈合手术时间伤后4～6周为宜手术要点（1）将骨折近端劈开成前后两瓣且外缘短、内缘长的斜行断面的鱼嘴状。（2）将骨折远端楔形骨痂前面修成外缘低、内缘高的斜行阶梯状。（3）使骨折近端前唇斜面与骨折远端阶梯状斜面紧密接触。（4）用组丝线作贯穿结扎固定。术后处理

屈肘80°位石膏托固定4～6周，坚强愈合后开始肘关节功能锻炼。

肱骨髁间骨折损伤机理和类型损伤机理和类型

1．伸直型骨折伸直位跌倒，身掌心着地，暴力经尺骨向上作用于肱尺关节，使内、外髁中间折断为两大块，多为滑车关节断裂；身体重力向下暴力使肱骨下端骨折，形成“T”型或“Y”型或粉碎性骨折。近端向前移位，内、外髁向两侧、后分离。

2．屈曲型骨折

屈肘位跌倒，肘后着地，向前暴力打击尺骨鹰嘴时将内、外髁从滑车关节处劈裂、分开。分离的内、外髁骨块向前移位，肱骨下端向后移位。

3．开放骨折多为骨折近端锐利骨端刺伤所致。（二）临床表现症状和体征

严重肿胀，鹰嘴部突出、畸形，肘后浅表解剖关系改变。肘关节呈半屈位，前臂旋前，剧烈疼痛、压痛及活动时有骨擦音声响。影像学检查

肘关节正侧位X线片，明确骨折类型、骨折块移位情况。治疗非手术治疗

（1）闭合复位，功能位石膏管型固定适用于两髁骨折无明显或轻度分离，关节面基本平整。石膏固定6周后开始功能锻炼。

（2）尺骨鹰嘴骨牵引复位，功能位石膏固定适用于：

①肱骨髁间分离并严重粉碎骨折。

②身体情况差不宜手术的老年人。

牵引4周后改功能位石膏管型固定3～4周，再改三角巾悬吊并开始屈肘活动手术治疗1）原则早期手术解剖复位，简单、可靠的内固定，早期连续被动活动。（2）适应症

①“T”型或“Y”型肱骨髁间骨折、严重分离。

②手法复位失败，关节面不平整。

③开放性骨折。

④无手术禁忌症的老年患者。

（3）手术要点首先将两髁拼成一个整体，再按髁上骨折处理。（4）术后处理

屈肘80°三角巾悬吊，2周开始适当肘关节屈、伸活动，4～6周逐渐加强。肱骨外髁骨折或外上髁骨骺骨折肱骨外髁由外上髁、外侧干骺端和肱骨小头三部分组成儿童时期损伤骨折线可通过肱骨小头骨骺或带有小骨片的骨骺撕脱骨折，称为肱骨外髁骨骺骨折或肱骨外髁骨骺分离成年人肱骨外髁骨折都部分或全部包括肱骨小头部分，是关节内骨折原则上以手术治疗为主损伤机理和类型间接暴力为主分三型

1．肱骨外髁骨骺骨折(儿童型)

2．肱骨外髁骨折(成人型)

骨折块常包括肱骨小头或部分滑车关节。

3．陈旧性肱骨外髁(骺)骨折

儿童型：骨骺生长紊乱、提前闭合，进行性肘外翻畸形。成年人：畸形愈合或骨不愈合，肘关节功能障碍。损伤机理和类型肱骨外髁或外上髁骨骺骨折移位情况陈旧性肱骨外髁或外上髁骨骺骨折常见畸形临床表现症状和体征

肘关节呈半伸展位，早期肿胀及压痛局限于肘关节外侧。有时可扪到巨大骨块移位或骨擦音感。影像学检查

成人型骨折：显示骨折线、骨块形状、大小，和移位情况，有无骨块翻转。儿童型骨折：要结合年龄和骨骺出现的时间来判断。并发症骨不愈合或畸形愈合

成年人型骨折的主要并发症。肘外翻畸形

儿童型骨折的主要并发症。分二型（Henry,1955）：

I型肘外翻：滑车和内髁骨骺发育正常，外髁骨骺提前出现和闭合。

II型肘外翻：外髁骨骺提前出现、闭合，形成不愈合的游离骨块。迟发性尺神经炎治疗原则解剖复位是治疗的第一要求，可靠的固定则是保证治疗结果的关键。手法复位，石膏外因定

仅适用于无移位或骨折块仅有轻度分离无翻转移位。复位后屈肘90°石膏托固定成年人4～6周，儿童3～4周。新鲜肱骨外髁(骺)骨折的手术切开复位，内固定

解剖复位，克氏针或螺钉等固定，术后屈肘90°石膏托固定成年人4周，儿童3周。肱骨内髁骨折肱骨内髁由滑车关节、内上髁和冠状窝内侧干骺端骨质组成肱骨内髁骨折青少年和儿童多见损伤机理和类型肱骨内髁无移位骨折

骨折线自内髁沿冠状窝上缘骨折，一般不累及滑车骨骺。肱骨内髁轻度移位

骨折块向尺侧或下方移位，并与滑车骨骺分离，无翻转。肱骨内髁严重或翻转移位

(1)滑车骨骺连同内上髁骺和干骺端沿冠状窝边缘折断，移位或翻转，见于儿童（C）。

(2)滑车关节劈断，内髁骨块严重向尺侧移位，挠骨向尺临床表现症状和体征

肘关节呈半屈位，内侧肿胀重，压痛。影像学检查

年长儿童和成年人在正位X线片上能显示骨折块大小、移位；侧位片可显示骨折块向前或后方移位。对年幼儿童患者应作B型超声检查，了解骨骺分离、骨折和位置并可与内上髁骨骺撕脱或肱骨远端全骺分离作鉴别诊断。并发症早期并发症尺神经损伤晚期并发症儿童——肘内翻成人——创伤性关节炎治疗非手术治疗(1)无移位骨折——屈肘90°石膏托固定2～3周。

(2)轻度分离骨折移位——手法复位后屈肘90°位石膏托固定3～4周。手术治疗（1）适应症

①肱骨内髁(骺)严重或翻转移位，或伴有肱桡关节半脱位。

②手法复位后失败。

③有尺神经损伤症状者。

（2）方法

切开复位，交叉克氏针或螺钉、钢板等内固定，屈肘90°位石膏托固定儿童3～4周，成人4～6周。肱骨远端骨折的预后肱骨远端骨折一般都能正常愈合不愈合大多是因为固定不确切、骨折部有异常活动存在最常见的并发症是肘关节功能障碍治疗效果评价肘关节功能评价参量包括两个方面：活动范围（正常0-140度）：20-125度a肘