自发性细菌性腹膜炎课件

谢艳华西医院消化内科

自发性细菌性腹膜炎自发性腹膜炎的诊断和治疗自发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis,SBP）定义：在没有全身或腹腔内局部感染源的情况下发生的腹水细菌感染诊断：腹水细菌培养阳性腹水中性粒细胞﹥250×106/L没有腹腔内感染源存在自发性腹膜炎的诊断和治疗两种变异类型培养阴性中性粒细胞性腹水10%菌腹水症（感染早期反应差）继发性细菌性腹膜炎腹水细菌培养阳性腹水中性粒细胞﹥250×106/L有腹腔内感染源存在自发性腹膜炎的诊断和治疗病因腹水总蛋白浓度低10g/L：调理素活性低细菌来自肠腔?：途径？SBP菌群和肠道菌群明显不同菌血症：细菌经肠道→肠壁→淋巴管→胸导管→血流至门静脉→肝包膜→腹水自发性腹膜炎的诊断和治疗易感因素血胆红素﹥2.5mg/dl腹水蛋白浓度﹤10g/L凝血酶原活动度﹤60%白蛋白﹤26g/L腹水调理素活性低肝脏单核吞噬细胞系统消化道出血各种有创检查和治疗自发性腹膜炎的诊断和治疗FactorsPredisposingtoSBP

Severityofliverdisease(70%ofallSBPepisodesareinpatientswithChild-PughclassCcirrhosis)Asciticfluidtotalproteinlevelof<1g/dLand/orasciticfluidcomplementfactorC3<13mg/dL

GastrointestinalbleedingUrinarytractinfectionsIntestinalbacterialovergrowth

IatrogenicsourcesofbacteremiasuchasurinarybladderandintravascularcathetersOneormorepreviousSBPepisodesSerumbilirubinof>2.5mg/dL自发性腹膜炎的诊断和治疗临床表现不是诊断必需黄疸、发热、腹痛、腹部压痛（50%）、反跳痛（40%）、神志改变、肝性脑病、低血压、体温过低（﹤36.5℃）、腹水量增加13%没有感染的症状和体征75%白细胞增多，伴随肝功异常自发性腹膜炎的诊断和治疗以下表现可能是SBP的唯一临床表现腹水量增加消化道出血静脉曲张破裂出血肾功能衰竭神志改变电解质紊乱自发性腹膜炎的诊断和治疗IndicationsforDiagnosticParacentesisinHospitalizedPatientsWithAscites

Symptomsorsignsofperitonealinfection-abdominalpain,reboundtenderness,vomiting,diarrhea,ileusSystemicsignsofinfection-fever,leukocytosis,septicshockHepaticencephalopathyorrapidimpairmentinrenalfunctionwithoutclearprecipitantGastrointestinalbleedingbeforestartingprophylacticantibiotics自发性腹膜炎的诊断和治疗床旁用血培养瓶进行腹水培养阳性率93%10ml腹水需氧和厌氧

立即

换无菌针头大肠杆菌43%肺炎克雷伯菌8%肺炎链球菌8%厌氧菌不足2%为证实所怀疑的可能疾病，可进行其它检查自发性腹膜炎的诊断和治疗腹水试验检查资料常规可选用偶尔应用没有作用细胞计数和分类在血培养瓶中培养细胞涂片和培养PH值白蛋白葡萄糖细胞学检查乳酸总蛋白乳酸脱氢酶三酰甘油胆固醇革兰染色胆红素纤维连接蛋白糖胺多糖自发性腹膜炎的诊断和治疗自发性细菌性腹膜炎（SBP）和继发性感染鉴别SBP继发性外观浑浊80%90%中性粒细胞绝对计数6000（25~50×103）8000（1~50×103）pH60~70%降低﹥70%降低糖10%降低90%降低LDH（﹥血清浓度）20%90%细菌单一多种厌氧菌﹤10%﹥60%革兰染色（阳性）15%﹥90%自发性腹膜炎的诊断和治疗符合以下至少2项

腹水总蛋白﹥10g/L

LDH﹥血清正常值上限

GLU﹤50mg/dl腹水PMN计数﹥250×106/L腹水染有胆汁游离气体或造影剂外漏穿孔性腹膜炎剖腹探查有附近感染证据非穿孔性继发性细菌性腹膜炎抗生素治疗48小时腹水PMN计数降至基线以下无附近感染证据自发性细菌性腹膜炎继续抗生素治疗腹水胆红素﹥6mg/dl腹水/血清胆红素比值﹥1.0胆道系统穿孔是否是否是是是否否SBP与穿孔和非穿孔引起的继发性腹膜炎鉴别的程序图自发性腹膜炎的诊断和治疗100%的胃肠道游离性穿孔病例满足以上生化标准中至少2项穿孔无关的继发性腹膜炎中50%病例满足以上生化标准中至少2项自发性细菌性腹膜炎的患者符合以上标准的不足5%腹水总蛋白﹥10g/LLDH﹥血清正常值上限GLU﹤50mg/dl（2.8mmol/L）自发性腹膜炎的诊断和治疗在没有呕吐、休克、2级以上肝性脑病或血清肌酐大于3mg/dl的住院病人，口服氧氟沙星（400mg，bid）可替代静脉注射头孢噻肟（Ⅰ）。对腹水中性粒细胞数≥250/mm3（250×106/L），并有临床症状提示为SBP的病人，可在诊断后6小时内应用白蛋白1.5g/kg体重，并在第3天给予白蛋白1.0g/kg（Ⅰ）。自发性腹膜炎的诊断和治疗任何时候出现以下情况均开始使用抗生素有SBP的临床表现，无论腹水中性粒细胞计数腹水中性粒细胞计数﹥250×106/L，无论有无SBP的其他临床表现自发性腹膜炎的诊断和治疗Incirrhoticswithuppergastrointestinalhemorrhage

ExclusionofSBPandotherinfectionsbeforeprophylaxisOraladministrationofnorfloxacin400mgevery12hoursxminimumof7daysAlternativeregimens:

-ofloxacin400mg/dayx10days(firstintravenously,thenorally)andwitheachendoscopy1gofamoxicillin/200mgclavulanicacid-ciprofloxacin500mgtwicedailyx7daysorallyorvianasogastrictubeafterendoscopy-amoxicillin/clavulanicacid1g/200mg3timesdailyandciprofloxacin200mgtwicedailyintravenouslythenorallyuntil3daysaftercessationofbleeding自发性腹膜炎的诊断和治疗参考文献2004年美国肝病学会关于肝硬化腹水的临床诊疗指南要点TheManagementofCirrhoticAscitesElaineYeung,MD;FlorenceS.Wong,MD,FRCP(C)MedscapeGeneralMedicine4(4),2002.Long-termClinicalOutcomeofLargeVolumeParacentesisWithIntravenousAlbumininPatie