高血压的联合治疗课件

高血压的联合降压治疗徐州医学院附属医院心内科徐州医学院临床学院内科学与诊断学教研室王向东徐州医学院心血管病研究所降压治疗与心血管危险控制的基本观点长期有效降压治疗能显著减少心脑血管病发生率降压治疗的益处主要来自血压降低

获益大小受患者心血管危险程度,血压控制目标水平,治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响降压治疗的益处收缩压降低10~12mmHg或舒张压降低5~6mmHg高血压为什么需要联合降压治疗(1)高血压是一种多因素疾病,发病机制非常复杂血容量过多RAAS,交感神经内皮功能等一类药物只针对一种发病机制,难以对所有病人有效

一种降压药降压达标率只有40~50%高血压为什么需要联合降压治疗（2）单药治疗剂量倍增,降压疗效并不相应倍增而副作用却明显增加不同作用机制降压药小剂量联合应用,可增加降压疗效,而不增加副作用两种降压药的有些副作用可能相互抵消或减轻高血压为什么需要联合降压治疗（3）不同峰效应时间药物联合应用可以延长降压作用时间卡托普利单用每日服药2~3次卡托普利+氢氯噻嗪每日只需服药1次高血压为什么需要联合降压治疗（4）联合治疗可能加强靶器官保护作用利尿剂对脑卒中有保护作用

ACEI对脑卒中和肾有保护作用利尿剂+ACEI更好控制血压对脑卒中和肾更好的保护作用联合治疗是高血压临床实践中最广泛应用的治疗方案高血压联合治疗的原则不同作用机制降压药联合(如ACEI/ARB+利尿剂/CCB)相同作用机制药物联合(如DHP-CCB+NDHP-CCB,ACEI+ARB)

副作用相互抵消或减轻的药物联合(如DHP-CCB+ßB,CCB+ACEI)根据不同作用机制选择联合用药(1)COSVR利尿剂CCBACEIß受体阻滞剂ARB根据不同作用机制选择联合用药(2)减少血容量RAAS抑制

DACEI

ARBCCB

β-B

ESC/ESH联合用药选择利尿剂α1BβBCCBARBACEI红线为最值得推荐的联合绿线为目前证据不足的联合ABCD联合治疗方案第三步第二步第一步年龄<55岁和非黑人年龄≥55岁或黑人A或BC或DA或B+C或DA或B+C+D加用a阻滞剂、螺内脂或其它利尿剂第四部年龄<55岁和非黑人NICE联合治疗方案年龄≥55岁或任何年龄黑人C或D年龄<55岁第三步第二步第一步A+C或A+DA+C+D加a阻滞剂或其它利尿剂，或ß阻滞剂考虑专家会诊第四部A糖尿病伴高血压联合治疗方案糖尿病伴高血压ACEIACEI+DACEI+D+CARB+C+B螺内脂＋C肾素（>10mU/L)肾素（≤10mU/L)螺内脂＋C+ARB螺内脂＋C+ARB+多沙唑嗪不宜联合应用的几种情况疗效不互补:相同作用机制的不同种药物如尼群地平和硝苯地平卡托普利和依那普利副作用可能会叠加的药物如ß受体阻滞剂和NDHP-CCB

ACEI/ARB和保钾利尿剂联合治疗方案(2)ACEI/ARB+CCB（NICE指南推荐的两种联合方案之一）降压协同作用:两者都使SVR减小不良反应抵消:CCB引起的交感神经兴奋及踝部水肿可被ACEI/ARB抵消

其它方面的作用:ACEI/ARB可抑制心肌重构,保护肾功能,减少蛋白尿,CCB有抗心绞痛的作用对血糖和脂质代谢无不良影响联合治疗方案(3)CCB+β受体阻滞剂降压疗效互补:CCB减少SVR和血容量,β受体阻滞剂减少CO不良反应抵消:CCB可抵消β受体阻滞剂引起的SVR增高,β受体阻滞剂可抵消CCB引起的交感神经兴奋(心悸等)

抗心绞痛作用增强联合治疗方案(5)β受体阻滞剂+利尿剂降压疗效协同:β受体阻滞剂使CO降低,利尿剂使血容量降低不良反应抵消:利尿剂引起的交感神经兴奋可被抵消β受体阻滞剂

其它作用:利尿剂可缓解心衰症状,β受体阻滞剂可改善心衰预后缺点:对血糖,血脂,血尿酸代谢有不利影响,因而合并糖尿病,痛风及高脂血症者不宜使用联合治疗的方案(6)

ACEI/ARB+ß受体阻滞剂降压疗效:有待进一步积累经验血管紧张素原ßB肾素AⅠ

AⅡ

ACEACEI疗效相互拮抗血管紧张素原ßB肾素AⅠ

AⅡ

相互加强ACEACEI联合治疗的方案(6)ACEI/ARB+ß受体阻滞剂高血压合并心衰:已证明有效COMET:

а1ß受体阻滞剂+ACEIVal-HeFT:

ARB+ß受体阻滞剂三联治疗:

ß受体阻滞剂+ACEI+ARB未证明有效(Val-HeFT)联合治疗的方案(7)

ACEI+ARB

器官保护方面的协同保护作用心功能,蛋白尿CALM,Val-HeFT,CHARM-added联合治疗的方案(7)

ACEI+ARB目前只用于重度高血压或合并心衰,蛋白尿病人的最后选择联合治疗的方案(8)抗交感神经药物+利尿剂降压疗效互补:降低血管阻力+减少血容量部分抵抗利尿剂的不良反应(激活交感神经活性)

缺点:副作用较多(中枢抑制,代谢紊乱)

尚无循证医学证据联合治疗的方案(9)保钾利尿剂+排钾利尿剂降压协同:可增加降压疗效减少低血钾或高血钾发生

缺点:可影响血糖、血脂、血尿酸可影响血钠,氯等电解质临床上最值得推荐的联合治疗方案ACEI+利尿剂NDHP-CCB+利尿剂ß受体阻滞剂+利尿剂DHP-CCB+ß受体阻滞剂ACEI/ARB+CCB(DHP/NDHP)小剂量联合治疗方案的优点不同作用机制的降压药有协同降压作用小剂量副作用较小,且有可能相互抵消

适应人群较广,相对禁忌症较少单药增量方案的缺点剂量倍增,降压疗效不会倍增剂量倍增,副作用肯定明显增加

用药总量可能增加

利尿剂ß受体阻滞剂ACEIARBCCB醛固酮拮抗剂心衰●

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心梗后●

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冠心病●

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糖尿病●

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慢性肾病●

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脑卒中后●

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合并各种临床情况时联合降压方案的选择JNC-Ⅶ

适应症高血压合并糖尿病ACEI或ARB为首选可联合CCB或小剂量利尿剂避免大剂量利尿剂和ß受体阻滞剂高血压合并脑血管病利尿剂+ACEI为首选吲哒帕胺+培哚普利(PROGRESS)也可选用CCB(ALLHAT)高血压伴左室肥大ACEI或ARB为首选可联合CCB或利尿剂β受体阻滞剂效果较差高血压伴心肌梗死后ACEI+β受体阻滞剂为首选可加用醛固酮拮抗剂高血压伴心衰ACEI,ARB,利尿剂为首选如心衰症状已稳定,β受体阻滞剂也可作为首选(小剂量开始,滴定法加至靶剂量)ACEI/ARB+β受体阻滞剂可使患者明显获益ACEI+ARB也可能有效ACEI+ARB+β受体阻滞剂尚未证明有效避免使用CCB高血压伴稳定型心绞痛ß受体阻滞剂可作为首选亦可选择CCB(ß受体阻滞剂不能耐受或禁忌症时)ß受体阻滞剂+CCB可能是最好的联合治疗方案高血压伴高脂血症ACEI,ARB,CCB,а1受体阻滞剂,а1

ß受体阻滞剂对血脂没有明显影响,有些甚至有好的影响利尿剂和ß受体阻滞剂对血脂有不利影响降压药对血脂的影响NCNCNCNCNCNCARBCCBNCNCNCACEI5~20%10%8~25%10%0~5%NCß受体阻滞剂卡维地洛4%8%4%外用а受体阻滞剂NC10~20%3~11%利尿剂HDLTGTC降压药NC:nochangeFrom:Opic,Fishman.DrugsfortheHeart.4thed.Philadelphia,Saunders,1995定义三种降压药联合治疗仍不能使血压达标,.称为难治性高血压(Resistanthypertension)难治性高血压降压疗效不佳的主要原因与治疗有关病人未按时服药联合治疗方案不合适未用长效降压药与其它药物相互作用拟交感药物抑制食欲药物SSRIs三环抗抑郁药肾上腺皮质激素COX2抑制剂NSAIDs减轻鼻充血药口服避孕药过量使用甘草与病人本身情况有关肥胖酗酒过度吸烟过度使用兴奋剂高脂血症肾功能不全继发性高血压(肾血管性,内分泌性,睡眠呼吸暂停等)恶性或急进性高血压容量负荷过大利尿剂使用不当