肛瘘的诊治课件

肛瘘的诊治进展河南濮阳市油田总医院肛肠科杨继闽副主任医师

肛瘘是肛周皮肤与直肠肛管之间的慢性、病理性管道，常于肛门直肠周围脓肿破溃或切开引流后形成，主要与肛腺感染有关。

肛瘘临床诊治指南(2006版)

定义:流行病学

发病率仅次于痔，在我国占肛肠发病人数的1.67％～3.6％，国外为8％～25％。发病高峰年龄在20～40岁，婴幼儿发病亦不少见。男性多于女性，男女比例为5～6：1。病因腺隐窝的的化脓性感染，在内外扩约肌间隙蔓延，进入肛门、直肠周围间隙，形成脓肿。肛管直肠周围脓肿自然破溃或经手术切开排脓后，脓腔缩窄、腔壁肉芽增生形成管道，破溃之处或切口处形成外口，内口作为感染源而不愈形成肛瘘。肛瘘多为一般化脓性感染所致，少数为特异性感染。

病理：

典型的肛瘘分为三部分：

外口瘘管内口

病理：内口即感染源的入口，多在肛窦及其附近，后正中线的两侧多见，但也可在直肠下部或肛管的任何部位。内口可分为原发性和继发性两种，原发性内口占95％，其中70％在后肛隐窝附近，11点位占8％，1点位占17％；继发性内口，绝大部分是医源性的。（探针检查、手术操作）病理：外口即脓肿溃破处或切开引流的部位，是瘘管的脓液向肛周皮肤溢出的开口。外口暂时封闭时，局部引流不畅，则又逐渐发生红肿，再将形成脓肿，封闭的外口可再穿破或在其他处形成另一外口。如此反复发作，病变范围逐渐扩大或有时造成几个外口，与内口相通，这种肛瘘称为复杂性肛瘘。临床表现

主要症状是反复发作的肛周肿痛、流脓。外口暂时封闭时，脓液积存，局部呈红肿，则有胀痛，封闭的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反复发作，可形成多个外口，相互沟通。如瘘管引流通畅，则局部无疼痛，仅有轻微发胀不适，病人常不介意。分类1975年衡水会议肛瘘统一标准分类法：

A．低位肛瘘

低位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个瘘道通过外括约肌皮下部或浅部，与皮肤相通。

低位复杂性肛瘘：有两个以上内口或外口，肛瘘瘘道在外括约肌皮下部和浅部。

B．高位肛瘘

高位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个瘘道，走行在外括约肌深层以上。

高位复杂性肛瘘：有两个以上外口，通过瘘管与内口相连或并有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上。

分类Parks分类

Parks分类（对治疗有指导意义）1、括约肌间型肛瘘：最常见的一种类型，多为低位瘘，约占肛瘘的70%，为肛周脓肿的后果。内口位于齿状线附近，瘘管只穿过内括约肌，在内外括约肌之间行走，最后开口于肛门周围皮肤，外口距肛缘较近，一般为3-5cm。分类Parks分类

2、经括约肌性肛瘘：可以为低位瘘或高位瘘，也较常见，约占肛瘘的25%，为坐骨肛门窝脓肿的后果，瘘管穿过内括约肌，并在外括约肌浅部和深部之间向肛门周围皮肤上穿出。外口距肛缘稍远，多在5cm左右。常有数个外口，并有支管互相沟通，也可向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内，形成骨盆直肠瘘。分类Parks分类

3、括约肌上型肛瘘：为高位肛瘘，较少见，约占肛瘘不足5%。瘘管穿破内括约肌后向上蔓延，到达外括约肌上方，最后穿破肛提肌在肛门周围远处皮肤上穿出。由于瘘管常累及肛管直肠环，故治疗较困难。分类Parks分类4、括约肌外型肛瘘：很少见，为骨盆直肠脓肿或坐骨肛门窝脓肿的后果，占肛瘘不足1%。内口不在齿状线附近，而在齿状线上方的直肠壁，瘘管在内括约肌外方经肛提肌而下开口于肛门周围远处的皮肤上。这种瘘管常由cohn病、肠癌或外伤造成，治疗时需注意其原发病灶而选择相应办法。诊断

肛瘘的诊断并不困难，临床只要根据患者既往有肛门直肠脓肿溃破或切开排脓的病史，并且在肛门周围皮肤检查到瘘道外口，或肛门内有脓液流出，即可作出初步诊断，但是为了弄清瘘管的类型、性质、走形、与内外括约肌的关系等还需配合做一些检查，如：肛门指诊、探针检查、造影、MRI、腔内超声等。鉴别诊断

会阴尿道瘘：这种瘘管是尿道球部与皮肤相通，排尿时尿由瘘管流出，不与直肠相通，肛管与直肠内无内口。常有外伤和尿道狭窄。鉴别诊断晚期肛管直肠癌：肛管直肠癌溃烂后可形成肛瘘，肿块坚硬，分泌物为脓血、恶臭，呈菜花样溃疡病理学可见癌细胞。鉴别诊断化脓性大汗腺炎:为发生于腋窝、会阴部及肛周等大汗腺丰富部位的慢性、化脓性炎症，常形成穿通性窦道，顽固难治，迁延不愈藏毛窦炎，是在骶尾部臀间裂的软组织内一种慢性窦道或囊肿，内藏毛发是其特征。也可表现为骶尾部急性脓肿，穿破后形成慢性窦道，或暂时愈合，终又穿破，如此可反复发作。多在青春期后20～30岁发生，因毛发脂腺活动增加，才出现症状。

鉴别诊断手术治疗原则1、敞开或切除括约肌内脓腔；2、开放瘘管；3、引流瘘管分支；4、最小程度的括约肌损伤以防止术后排便失禁；5、瘢痕小，安全愈合；6、正确处理好内口和通畅引流是手术的关键常见的手术方法肛瘘切除术：将瘘管全部切开，并将瘘管及切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除，使引流通畅，切口逐渐愈合。适合于低位肛瘘。成功的要点：（1）正确探查内口，如仔细探查仍不能找到内口，可将疑有病变的肛窦作为内口处理。（2）切开瘘管并充分切除边缘组织，瘘管切开后应检查有无支管，如发现也应切开。最后修剪伤口边缘，使伤口呈底小口大的“V”字形，便于伤口深部先行愈合。常见的手术方法肛瘘切开搔扒术：切开瘘管，搔扒管壁及腐烂组织以根治之。适应于初发低位瘘，疤痕组织较少者。常见的手术方法肛瘘截根术：适应于多发外口肛瘘，数个外口通于一个内口者。只解决一个主管道，其他分支作引流，肛门损伤面小，对保存括约肌和术后恢复有利。操作要点：选择距肛门最近的一个外口纳入探针寻到内口，切开挂线；其他外口纳入探针，探明确无另外的内口后，以刮匙于管壁内搔扒，清除腐肉后，放置引流条。术后按肛门开放伤口换药，分支约7-10天后停止引流，令其自然闭合。常见的手术方法肛瘘断管挂线术：适应于内、外口间距较长的肛瘘。采取就近截断术，远段引流，近段切开挂线。

损伤小，缩短愈合时间，有利于保存括约肌。操作要点：1、断管处应在肛缘1.5厘米以外，以避开括约肌。2、远段管道以刮匙搔扒，对口引流的浮线应松弛，可活动，以利引流。常见的手术方法拖线疗法常见的手术方法肛瘘高位挂线，低位缝合术：适应于高位单纯型瘘，其管道走行越过肛管直肠环，故宜高位挂线切开以免肛门失禁，又因其管道走行单纯且较长，故可行低位缝合，以加速愈合。操作要点：1、缝合伤口的疤痕及管壁须清除干净。2、须全层缝合不留死腔，接近挂线处的一针，须以粗线全层缝合并扎紧，以防渗液感染。

肛瘘治疗中一些问题的讨论时机：

１、尽量选择外口开放的状态手术；２、不完全性肛瘘在明确包块情况下；３、肛周脓肿破溃后10天左右（过去的观点要3个月）。肛周脓肿切开排脓后，脓腔缩小、内口已明确、管壁未完全形成时为最佳手术时机。

原则是：术中寻找瘘管不发生困难能尽量显露瘘管的全貌。肛瘘治疗中一些问题的讨论寻找内口的方法：1、索罗门定律：两侧坐骨结节后缘划一横线，横线前侧离肛门5.0cm以内的，多呈直瘘，即内口和外口垂直，内口位于齿线上。横线后侧或在横线前侧5.0cm以外的，则瘘管多呈弯曲状，其内口常位于后方正中线（截石位6点）的肛隐窝内。肛瘘治疗中一些问题的讨论寻找内口的方法：２、哥德索规则：在肛门中央划横线，外口位于横线前方或横线上，且距肛缘在2.54cm～3.81cm范围内时，则管道较直。如外口位于此线后方或超过2.54cm～3.81cm的，则瘘管弯曲，内口居后位正中。３、触摸法：经外口向肛门方向可触及硬索条样物，在齿线处可触及内口硬结。肛瘘治疗中一些问题的讨论寻找内口的方法：４、探针法：从外口沿瘘管自然走向适力插入，有时可以直接从内口穿出。但应避免暴力盲插，人为造瘘。５、内口钩法：可以从确定的内口向外口方向倒插，多在外口顺行插入困难的情况下实施。６、管壁牵引法：游离部分外口的瘘管做牵拉时，可见对应的内口凹陷，即可确定内口。肛瘘治疗中一些问题的讨论寻找内口的方法：７、染色法：从肛瘘的外口注入美兰，肛内的纱布可着色，溢蓝的位置即是内口。８、挤压法：如术中挤压管壁，有时可见脓液溢出，溢出点即是内口所在方向。９、如切开管壁（纵向），可见半凹形的纤维化的管壁，且搔刮后管壁光滑，可刮出炎性肉芽样组织。如已做美兰染色，可轻易刮掉蓝色。肛瘘治疗中一些问题的讨论对美兰染色不通，术中亦无明确内口的肛瘘处理原则：１、第一次肛周脓肿的最初肿痛位置对应的齿线高度的肛隐窝。２、齿线高度、瘘管涉及的邻近的最薄弱点所对应的肛隐窝，原则上从肛隐窝一侧向瘘管一侧穿出。３、后位半马蹄瘘，内口多在截石位6点。肛瘘治疗中一些问题的讨论瘘管位置高于内口时的处理原则观点１：不管瘘管的高点高于内口还是平行于内口，只要处理了内口就可以了。而高于内口平面以上的瘘管部分不做处理。观点２：除了内口处理外，瘘管有多高就要切开多高，否则肛瘘是不会痊愈的。肛瘘治疗中一些问题的讨论瘘管位置高于内口时的处理原则观点三：内口要处理。高于内口的瘘管可做部分切开，以遗留的盲端为依据，原则上不超过1.0cm。越是纤维化明显（盲端管壁坚硬），遗留的盲端越要短。相对柔软有靠合生长可能的，盲端可留的稍长一些。肛瘘治疗中一些问题的讨论内口高于齿线上的肛瘘治疗原则：1、在排除了癌性肛瘘的前题下，可以缝合关闭内口。２、符合腺源性肛瘘的，仍需寻找位于齿线高度的真内口，并处理内口。肛瘘治疗中一些问题的讨论内口高于齿线上的肛瘘治疗原则：３、外伤性肛瘘内口高于齿线的，只需单纯缝合高位的内口，不再寻找齿线处的内口。4、炎性肠病（克隆氏病等）的此类肛瘘，在缝合内口的同时，应进行相关的药物治疗。如：环孢Ａ类及嘌呤制剂。肛瘘治疗中一些问题的讨论染色剂注射的相关问题：１、避免高压注射。２、外口过小可适当扩大或改用小口径插入。约75％有内口溢蓝。３、内口约0.5cm一段不染色，不说明不是内口４、撤出内口染物时，注意观察深度和点位。５、注射后堵塞外口，反复揉压，以利于蓝染的准确分布。6、管壁着色不必清除。肛瘘治疗中一些问题的讨论肛瘘合并痔的处理原则肛瘘在合并有手术指征的痔、肛乳头肥大等疾病时，可以行肛瘘手术的同时一并进行，遵循的原则是：１、不治疗无症状的痔。２、如痔需要与肛瘘共同手术，顺序是先做肛瘘后做痔手术。３、肛瘘手术不清楚的情况下不宜做痔手术。否则有可能结扎在残留的瘘管，术后出现急性局部感染、高烧。4、此时的痔手术不再侧切或后位扩肛.肛瘘治疗中一些问题的讨论瘘管壁是否保留观点一：主张尽可能保留管壁。(1)保护防御作用，减少感染机会。(2)保留管壁后损伤小，疗程短。(3)保留管壁因无须担心会向坏的方向发展，即保留瘘管反而会提高成功率。观点二：主张将管壁切除。因管壁有碍新肌生长。特别是肛瘘切除缝合术中，必须将管壁彻底切除，认为这样做是手术成功的关键之一。肛瘘治疗中一些问题的讨论选择实挂还是虚挂是采用实挂还是虚挂法，并无统一标准，主要取决于术者的治疗理念和术式。在治疗高位肛瘘时，虚挂法比较适用于外括约肌深部以上瘘管管壁较薄、管腔较小、管道较短、引流较通畅、初次手术或周围组织疤痕较少、无糖尿病、结核病等全身性疾病的患者，对于管壁较厚、管腔较大、管壁较长、引流不畅、已经多次手术或周围疤痕组织多、全身情况差者则大多不适合采用虚挂法。对于管壁较厚或疤痕组织较多者，如要采用虚挂法，必须尽可能将管壁疤痕组织切除干净。在实际应用效果来看，实挂法较虚挂法治愈率更高，治疗彻底性好，但虚挂法对肛门功能的保护较实挂法好，术后并发症较少，疗程较短，痛苦较轻。总结提高一次手术成功率，降低肛瘘术后复发的一些方法总结提高一次手术成功率，降低肛瘘术后复发的一些方法１、寻找内口准确，主干及分支处理不遗漏。２、尽量在肛瘘外口开放的状态下做手术。３、提倡术中打染色剂。４、提倡明视下直观按瘘的自然走向循序切开，直达内口位置。总结提高一次手术成功率，降低肛瘘术后复发的一些方法５、复杂、高位的肛瘘不采用局麻，尽可能用骶麻、硬膜外、腰麻等较完全的麻醉方法。６、反对暴力盲插、粗暴操作、凭空想象，人为造瘘。７、手术过程中及手术结束时，应仔细检查伤面附近是否还有索条状物及可疑硬结，必要时做补充切开或切除。总结提高一次手术成功率，降低肛瘘术后复发的一些方法８、如做缝合，应确保缝合基底部不留死腔。９、术后换药过程要防止桥状愈合。１０、挂线及缝线留3cm以上尾线，以防埋入式误存。１１、拆除缝线时注意不遗留线根。１２、肛瘘术中的伤面尽量呈上大下小的Ｖ字形，便于换药和自然引流，也不易形成靠合式假生长。小儿肛瘘的治疗定义婴幼儿肛瘘：3岁以下的儿童的肛瘘小儿肛瘘：14岁以下的儿童的肛瘘病因①免疫功能不全，婴幼儿肛瘘的发病与新生儿对感染的防御能力低弱，对大肠杆菌的抗御能力较弱有关。免疫学研究发现，体液免疫IgM可以控制革兰阴性杆菌(如大肠杆菌)的感染。而体液免疫IgM不能由胎盘从母体传输的，新生儿自身的IgM含量很低。对革兰阴性杆菌的抗御能力特别脆弱，肛周容易为大肠杆菌所感染。②性激素学说：婴幼儿特别是在男性婴幼儿因受到来自于母体和自身睾丸分泌的雄性激素的作用，肛门部皮脂腺的功能亢进，分泌极其旺盛，容易导致细菌感染而产生肛瘘。病因③肛隐窝易感染学说，小儿肛门隐窝呈漏斗状外形，使其容易贮存粪屑，在腹泻时，隐窝内贮存的黏液被冲掉，黏液所具有的润滑和防止异物侵入的保护作用消失，局部免疫力降低，细菌侵入后极易形成隐窝炎。④尿布皮炎致病学说，新生儿肛门括约肌较松，用尿布擦大便时可将肛门黏膜翻出，特别是严重腹泻引起的肛周皮肤湿疹(尿布疹)时，肛门黏膜也可自行翻出。肛门黏膜经常翻出，肛窦附近受尿布损伤可引起感染，形成肛旁脓肿。病因⑤残余上皮说：在胎儿期至出生后的发育过程中，肛窦有一个自身完善的过程。在此过程中，有少数患儿存在有胚胎期的残留物，即存在有腺泡样结构的上皮细胞或上皮细胞碎片。由于直肠纵肌在向肛周皮肤的延伸过程中形成多处纤维间隔，使上皮细胞碎片散布其间，一旦腹泻、红臀、肛裂等诱发因素即引发肛周感染，脓肿形成。⑥粪便压迫说，婴幼儿的骶骨曲形成不充分，从直肠到肛管呈近直线状，又因为肛门括约肌的紧张不充分导致粪便直接压迫黏膜部，特别是对两侧直肠结节部的黏膜的压迫更强，再由于擦伤、炎症而有助于细菌的侵入，最后导致肛瘘。另外在女孩较少的理由是女性婴幼儿的子宫呈后屈的状态，这种压迫形成类似成人时直肠弯曲的形状，因为改变了粪便压迫的力向，所以难