谈中国医学伦理学与生命伦理学发展研究之六

谈中国医学伦理学与生命伦理学发展研究之六医学伦理学在我们国家经过30多年的迅速发展,研究领域不断扩大，学科体系逐步完善，研究结果日益增多,在我们国家卫生事业发展中的作用日益凸显。医学伦理学在我们国家卫生事业中居于基础性、战略性地位。1目前，面临新的形势与任务。怎样从理论研究、理论应用方面提升医学伦理对卫生事业的奉献率，切实保障人民的健康水平，是我们当下应关注并努力讨论的主要课题。1奉献率的概念奉献率是一个来自经济学的概念，它是指有效或有用结果数量与资源消耗及占用量之比，即产出量与投入量之比,或所得量与所费量之比。它是用来分析经济总体的各个部分对经济总体增加作用大小的常用指标，也用于分析经济增加中各因素作用大小的程一308—度。2学科奉献率，我们以为是某一门学科运用全部投入为社会创造或支付价值的能力。提升学科效劳于社会的奉献率，是衡量和促进学科发展的主要指标。学科建设与发展的最终目的是效劳于社会。医学伦理学作为医学人文学科的主体学科，它强调医学科学与人文的结合,重视培养医者以人为本的理念，关注医者融入人文精神价值指向的医疗行为，更看重它在我们国家医疗卫生事业中基础性、战略性地位的作用发挥。应该说，医学伦理学学科在30多年的发展进程中，对深化我们国家医药卫生体制改革，促进我们国家卫生事业健康发展,提升人民健康水平方面提供了较为有力的保障，做出了一定的奉献。但是,从经济学的角度进行审视，从当下医疗理论中践履医学人文精神仍然存在的众多问题进行分析。我们应从我们国家卫生事业连续健康发展的视域，安身当下我们国家医学伦理学学科发展的现在状况，分析的政策、资金投入、学者研究的智力投入、医学院校的培养投入等,理性把握医学理论中的效劳层面、制度层面、管理层面具体表现出人性化要求的现实状态和不足，找准医学伦理学学科对我们国家卫生事业发展奉献率不高的真正原因，努力打造既有全球视域同时更合适中国国情、具有中国特点的医学伦理学学科,切实提升该学科对我们国家卫生事业的奉献率。2什么样的医学伦理学对卫生事业有较大奉献率我们国家卫生事业发展的根本目的在于知足人民曰益增加的健康需求，提升人民的健康素质。医改的基本目的是安身于人民的健康利益，让人民大众享受更多更好的卫生效劳。医学伦理学作为一门理论性很强的学科,要切实对卫生事业发展起到应有的伦理指点作用，确守卫生事业发展的伦理价值指向,必需深深扎根于医学理论,有合适中国国情、符合中国国情的伦理指导作用，确守卫生事业发展的伦理价值导向符合卫生事业改革与发展实际的学科体系、正确理论和内容要求。2.1有合适中国国情的理论医学伦理学在构成和发展经过中，以中国优秀传统医德的丰厚理论和观点为基础，借鉴吸收了西方医学伦理学的重要观点和经历体验，逐步构成了相对完善的学科内容和学科体系。在这里，既有中国本土的合适中国国情的医德理论，如第一次全国医学伦理道德学术讨论会提出确定的社会医德的基本原则，成为了我们进行医德教育的最核心内容和基本指点思想；又有从西方国家借鉴引进源自西方生命伦理学的‘‘四原则〞，即有利、公正、自立、不伤害；还有充足具体表现出对患者自立权利尊敬的知情同意原则等。从事实上看，由于中西方的文化差别，建立在西方自在主义思想传统基础上的知情同意原则，在详细应用中碰到了中国传统家庭主义伦理文化的冲击，患者很难具体表现出真正意义上的、完全彻底的自立，医方也会面临救与不救的伦理难题等。因而，该原则在中国并未具体表现出出理论方面的现实意义,抑或成为医方推脱责任的理由？借鉴吸收的目的是发展完善医学伦理学理论体系，使理论切实指点医疗理论。医学伦理学的学科发展必需安身于中国国情,不能完全照搬西方的理论和观念,必需坚持医学的仁学性质和效劳于人类健康的目标，以中国的文化背景为基础，以中国的实际国情需要为基点，打造中国化的、合适中国国情需要的医学伦理学理论体系是一种必定的选择。合适中国国情的，才是最好的，才是管用的，能力对卫生事业发展有较大的奉献率。2.1.1切合卫生事业的实际。医学伦理学学科构成和发展的目的在于调整和处理医学领域中各种纷繁的医疗纠纷、道德事件，尤其是高新医学技术发展和应用对传统文化维度下的伦理关系提出严峻挑战后引发的各种困惑，进而建构新的医学伦理关系，稳定我们的医疗秩序和社会生活秩序。自改革开放以来，我们国家的卫生事业发展获得了长足进步，基本医疗卫生效劳的公平性、可及性显著提升。3当下卫生事业进入了以为主导、确保公益性、医疗体制改革以市场化为导向的发展阶段，应该说“医院被推向市场、怎样具体表现出公益性〞的难题仍然存在，由此所引发的医患冲突，看病难、看病贵问题日益凸显，医疗公正,义与利的冲突等仍然是社会关注的热门和焦点问题。长期的矛盾对峙和诸多问题的存在，既晦气于患者的健康利益,也晦气于医者的正常行医，更晦气于医疗行业和社会的稳定，更有违医疗行业所担负的为人类健康谋利益的基本目标。因而，医学伦理学作为生命科学与人文社会科学联络的纽带，作为医学人文学科的核心学科，要唤起和培养人类发自心底的理性,相互关爱的友爱精神，就应该从事业发展的实际出发，着眼于当下存在的大众最关心、最迫切、最急需的现实问题，以问题为切入口来针对性地解决问题。那种强调借鉴引进西方医学伦理学的理论结果而发展强大我们国家医学伦理学学科，掉臂及现实国情和文化背景的不同，脱离中国卫生事业发展的实际，生搬硬套而不擅长消化吸收的观念和做法，是无益于指点人们更好地处理医学伦理关系，无益于医者做出正确的医学道德和行为选择的。当下，中国卫生事业发展还面临着很多的理论和理论问题，效劳于中国卫生事业发展的实际，是当下医学伦理学学科承当的基本任务。2.1.2符合核心价值观的要求。任何一个国家和民族,都有其社会成员普遍认同的价值观,而其中的主体和灵魂就是核心价值观。4十八大报告从国家、社会、公民三个层面，明确提出了‘‘提倡富强、民主、文明、和谐,提倡自在、平等、公正、法治，提倡爱国、敬业、诚信、友善〞的社会核心价值观，5用核心价值观引领指点行业文化建设、职业道德建设是贯彻落实核心价值观的基本要求。医学伦理学作为医疗职业道德，核心价值观对其主导引领作用十清楚显，为人民健康效劳的医德基本原则是其最基本、最直接的具体表现出和要求。当然，我们国家自20世纪90年代以来，随着改革开放的不断深切进入,社会市场经济的发展以及医学科学的进步,人们的道德观念、价值观念发生了宏大变化。我们国家社会医学伦理学面临着史无前例的挑战，如紧张的医患关系、医疗技术的信任危机、厚利轻义的价值选择、医疗效劳人性化的缺失等等，怎样将医务人员的行医理性与医学效劳于人类健康的最终目的相契合成为了学者重点关注和研究的问题。医学伦理学在经历了一个迅速发展、普遍研究的时代之后，面临着这样的现实问题需要我们考虑：中国到底需要什么样的医学伦理学？其核心价值指向是什么？对卫生事业发展应作出如何的奉献？尤其是，它的核心价值指向能否应该脱离中国的主流意识形态，而一味秉承所谓的医德全人类性？应该说，自20世纪80年代以来，在我们国家医学伦理学学科处于起步发展的阶段，在我们缺少必要的理论时代,移植借鉴西方医学伦理学的观点和经验既是需要的又是可行的，对完善中国的医学伦理学系统发挥了主要的经过性价值。H但是当下中国的医学伦理学学科发展已面临着‘‘公益性与市场化〞的现实问题，我们在不否认医德全人类性、坚持医学伦理学基本理论体系的同时，更应该在吸收借鉴西方医学伦理学基本观点并加以融合创新，建立、完善合适解决中国现实问题的医学伦理学学科体系。这样的医学伦理学,应该是在社会核心价值观为引领和主导之下，重申我们坚决的为人民健康效劳的基本原则和价值指向，坚持借鉴吸收和完善创新相结合,为我所用，逐步提高效劳于我们国家卫生事业发展的奉献率。2.1.3有创新性的完好体系。医学伦理学既然作为一个独立的学科，就有它特定的、规范的学科构造与学科体系，这是发挥其学科功能、效劳于卫生事业发展的前提。应该说,改革开放以来，我们国家医学伦理学的学科发展基本上适应了我们国家卫生事业发展的需求，对促进和保障人民健康做出了贡献。但是，随着医学科学的进步、医学高新技术的应用和社会市场经济的发展,所带来的伦理问题和伦理难题也不断产生：医院以市场为导向的运作形式冲击着以人为本的效劳理念和崇尚仁爱的医学效劳宗旨，医患矛盾连续加剧，试管婴儿、器官移植也在冲击着人们原有的道德底线等，当原有的医学伦理理论无法做出合理解释、给出科学答案:时,创新医学伦理学学科体系就成为一种必定。这既是与社会发展进步相趋同，又是医学科学技术、医患冲突、医疗公正以及医药卫生体制改革等问题急于给予理论回应的必需。如在我们国家已出版的医学伦理学教学资料中，已陆续增长有‘‘人体器官移植伦理’、“前沿医学技术伦理’、“医药卫生体制改革伦理〞的内容。随着医学科技效劳范围的不断扩大，医学效劳领域的伦理问题会不断出现，加之当前医药卫生体制改革中的有些问题并未从根本上解决,而解决新问题需要理论和理论的创新。创新是医学伦理学学科发展的源动力，适应我们国家卫生事业改革与发展的需求，不断创新医学伦理学学科体系，是提升对我们国家卫生事业奉献率的基本方法。2.2敢于直面重大而现实的问题作为应用伦理学学科具有很强的理论性,在其30多年的发展经过中，其对医学领域及生命科学领域现实问题的关注度越来越高，这在我们国家医学教育的相关文件、医务人员的医德规范、器官移植以及试管婴儿的详细操作施行等方面，相关限制性伦理规范和要求愈来愈多地具体表现出了伦理精神，尤其是医院伦理委员会的出现。这是对中国医学伦理学学科发展和应用的肯定，当然同时也在警示我们理论研究工作者，中国医学伦理学必需安身并面向医疗理论，只要敢于直面医疗理论中所涌现出的、与健康息息相关的重大而现实的问题，能力有学科发展的生长点；只要敢于提出创新性的理论、相应的概念、解决问题的方法，并重视在理论中不断检验其真谛性和实用性，能力不断完善学科体系。只要这样，能力具体表现出出学科的实用性和效劳性，能力对卫生事业发展有较大的奉献率。在这方面，国内不少学者都作出了主要奉献。下面仅举我们近年的两项研究。固然这些研究尚显粗浅，但都是当下急迫需要解决的问题,在这里简述,希望能起到抛砖引玉，促进相关重大问题研究之效。2.2.1由健康伦理学到科学健康观。在社会发展的不同时代，人们对健康的认知不尽一样。长期以来，受传统生物医学形式的影响，无病即健康是人们对健康的基本认知。这种单一维度视野下的健康形式忽视了疾病的预防，忽视了心理、社会因素对健康和疾病的影响，是一种消极的健康观。随着社会经济和文化的发展,人们对健康的认知不断深切进入，其中卫生组织于1948年提出了健康的新定义，即健康乃是一种在身体上，心理上和社会上的完美状况，而不仅仅仅是没有疾病和虚弱的状况。之后，其把健康的概念扩展为：健康不仅仅包含身体健康、心理健康和社会适应良好，而且还包含道德健康。有许多学者对健康道德进行了深切进入的讨论和研究，并在这里基础上提出了健康伦理学的新概念。应该说，这反映了人们对健康的认知是由单一维度、消极的健康形式向着多维度、积极的整体健康形式发展的。这个发展经过，包括着学者对医学-人-社会三者互相关系的极大关注，反映了他们对医学效劳于人类健康、健康影响因素的理性认知经过,敢于直面现实问题的勇气，这里内含着新理论和新概念的提出。这些对健康认知的新理论对提高人们对健康的认识，促进医者行医理念的改变，以至对我们国家卫生政策的调整等起到了主要的推进作用。但当人们具体考察了新医学形式改变25年以来的人民健康水平状态发现，中国卫生事业绩效未增反减。出于学者的学术研究责任和道德，我们对改革开放前、改革开放后以及国家实行的各项卫生政策做了具体分析,在这里基础上提出了执政理念与医学观念有机结合的科学健康观，[7]在学术界引起了反响。吴孟超院士，杜治政教授，沈铭贤教授等予以赞赏。这是对健康观念从低条理到高条理的提升，可使国家更好地认知其在提升人民健康方面所承当的责任，这种责任是其余任何一个主体无法做到、无法取代的。国家在维护人民健康方面应发挥积极的主导作用，应把健康作为反映和评价社会政治、经济、文化和天然生态发展优劣的重要综合指标之一。[7]科学健康观的提出，是直面我们国家20多年来卫生事业发展绩效和人民健康指标变化起落而敏锐地进行理论创新的一个结果。但它目前仅仅是一株幼苗，要长成为人民健康发挥栋梁之材的参天大树,还需要学术界同仁的共同浇灌和培育。2.2.2器官捐献的伦理创新。经过努力，当前在我们国家,器官移植技术已经十分成熟,器官移植工作获得了很大进步,器官来源紧缺仍然是制约我们国家器官移植发展的瓶颈。器官需求数量与供应数量的比例〔150:1)远远低于世界卫生组织所统计的全球平均数〔20~30：1),其中美国是5:1,英国是3:1。[8]究其原因，除了遭受法律瓶颈外，重要原因在于能支持器官捐献的新的伦理道德尚未建立。科学技术的发展历史告诉我们，它在改造人类、造福人类的同时,也老是在改变人们的世界观和价值观，进而改变人们的伦理道德观。器官移植技术的发展和应用，必定会伴随新的伦理观念的出现,对人们的传统伦理观念构成冲击。当然，人体器官移植技术的规约不可缺位,传统的伦理观念会在一段时间内阻碍器官移植技术的应用和发展，但是却无法让科学技术停滞不前。只要技术的应用有益于人类的健康利益,具体表现出的是正方向意义,科学技术早晚会打破传统伦理思想的禁锢。针对当下器官来源匮乏严重制约我们国家器官移植发展瓶颈的现在状况，我们应打破固有的传统伦理观念，进行器官捐献的伦理创新。如2007年发生的穿插换肾‘‘广州受阻海南放行〞的戏剧性变化曾引发了剧烈的争辩，原卫生部最后给出了“两个患者家庭之间交叉供肾是合法的〞之结论。这种尝试性理论让我们认识到，当社会出现这种现实性新情况时,不管是法律还是伦理也应以全新的视野从新审视“能够不能够〞“应该不该该〞。法律与伦理的精华真髓本都是尊敬生命、维护生命，当法律与情理发生冲撞时，尊敬生命才是真正的法律要义。对此，我们进行研究，写出了〔多维视角看中国器官捐献的价值导向〕、〔国家提倡是推动器官捐献工作的关键〕两文。以为：从中国的传统伦理、中国现代的主流道德以及国际生命伦理学所提倡的理念来看，开展器官捐献有着充分的伦理根据。而打破其僵局的关键在于国家的提倡。一方面，从伦理角度讲,这是国家的必定之义和应有职责；另一方面，从国际范围讲，国家提倡器官捐献工作已经积累了丰富的经历体验。因而，为了推进器官捐献工作，国家应加强立法、健全法律法规；建立健全组织机构；鼎力提倡支持器官捐献的价值导向，给予捐赠者家庭适当补贴，并严厉打击器官买卖；加大财务方面的支持。2.3研究人员有相应的较完备的知识体系医学伦理学与医学相伴而生，源于医学理论,又服务于医学理论。在不断正视、解决医学理论中的伦理问题的经过中，促使医学更好地效劳于人类的健康。它解决医学理论伦理问题能力的不断提升，有赖于医学伦理研究人员对医学理论中伦理问题的洞察和解决途径的探寻。随着社会的发展和医学研究领域的扩展，医学伦理学在医疗保健、医学研究、生命科学、技术应用、卫生政策、医药卫生体制改革等方面的主要性日益凸显,加之影响健康社会因素的增加和复杂化，怎样科学、精确地把握并解决现实的伦理问题，促进我们国家卫生事业连续健康发展,对医学伦理研究人员的知识体系提出了较高的要求。当前，随着医疗卫生事业的不断发展，医学伦理研究人员对医学理论中伦理问题的认知和把握，不是单纯的理论研讨，不是单纯个人的自我认知的具体表现出，它是建立在多种学科知识的基础之上，建立在对医学技术应用经过的把握之上，建立在对卫生政策理论应用的把握之上，建立在影响健康的多种真实的统计数据之上，建立在综合考察和归纳推演的能力之上……而提出，并进而寻找解决途径的。因而，医学伦理研究人员不仅应具备最基本的医学知识、伦理学知识,还应具备社会学知识、数理统计知识、政策管理知识以及外语知识等，否则,对伦理问题的发现和归纳就会存在一定的缺陷，就会是不完全的，有可能背离医学的理论事实。研究人员具备较完备的知识体系，具备洞察问题的敏锐性和正确性，能力对卫生事业发展做出较大的奉献。3我们国家医学伦理学当前的一些不足对照以上要求能够看出，我们国家医学伦理学固然取得了宏大的收获,但还有很多不足，致使其固然对卫生事业和人民健康作出了较大的奉献，但尚不能令人满意。3.1创新性概念较少，一些重大问题研究较少我们国家医学伦理学经过30多年的发展,经过医学伦理学工作者的努力和探寻求索，学科体系虽逐步完善，但是在一些方面“拿来〞、借鉴的痕迹严重，安身解决医疗理论中现实问题的理论偏少,创新性概念偏少,缺乏针对性和实用性，致使学科没有很好地发挥其社会功能。医学伦理学的起点和终点都在于医学理论，脱离详细的医疗理论来构建医学伦理学学科体系，缺乏对重大现实问题的洞察、分析并探寻构成正确的理论，这是医学伦理学学科对卫生事业发展奉献率不高的重要原因。当下，我们国家卫生事业发展仍面临着特别严峻的挑战,如与市场的角色问题、医疗技术发展与医疗费用增加的问题、从改善健康的社会决定因素着手来提高全民健康水平的问题等。这些理论问题、政策问题和深条理的问题都亟待通过开展深切进入研究加以解决。医学伦理学工作者对卫生改革伦理学、政策伦理学虽有关注和研究,但是却缺少深切进入研究、战略性考虑和长远的设计,更缺乏详细的调研、数据、常数、曲线等的实证研究,从这个意义上讲,还没有构成适应中国卫生事业发展实际的完备医学伦理学学科体系，致使其奉献率不高。3.2—些研究者知识构造单一这方面存在的问题是:①一些研究者只要哲学知识，而医学知识较少。当前我们国家从事医学伦理学工作的教师、研究人员，学缘构造基本坚持了20世纪80年代初学科开设和建设初期的现在状况,很多人只要哲学、思想政治教育的学科背景，缺乏医学知识。这对解决“伦理学中的医学问题’正确认识、分析和把握现代医学与技术、医疗经过中的伦理问题，实际参与医疗事件的伦理审查等，带来了很大的局限性。伦理学者的话语权不被看重就成为了一种必定。②有些研究者有医学知识,但伦理学知识较少。在看待问题、分析问题时，往往会侧重技术主义,把握‘‘医学中的伦理问题〞会缺乏基本的推理研究能力。③一部分研究者缺乏医学伦理学基础知识的贮备。更不懂东西方伦理学的发展史和其差别性，其就无法把握医学伦理学理论在现代的发展与变化,就会缺乏从时代的高度去审视医学科技发展给人类将来带来的伦理困惑与挑战的能力，就不能给出医学高科技背景下的令人信服的伦理选择，更无法预示医学高科技带来的新的伦理问题等。这样的不足，在医学伦理学发展的30多年时间里,并没有得到有效的解决,这是将来国家相关部门和学界应站在学科发展和建设的高度，也从卫生事业发展的高度，重点解决的问题。4加强医学伦理学研究的办法医学伦理学学科的强盛，有赖于医学伦理学工作者对卫生事业发展示实问题敏锐的洞察力、研究能力和解决问题的能力。加强医学伦理学研究，是提升医学伦理学对我们国家卫生事业发展奉献率的基本方法和明智选择。4.1重视学科发展趋势与规划的研究学科发展的规划对学科发展至关主要。但我们国家医学伦理学发展几十年来，一直少有学科发展宏观规划方面的研究,对学科发展产生了晦气影响。在这方面，学会应发挥主要作用。应在我们国家已有会医学伦理学分会、中国天然辩证法研究会生命伦理学专业委员会等，或在国内已成立的几家生命伦理学研究中心成立专门的学科发展趋势和宏观发展研究组织，进行专门的学科发展研究，并将研究结果与国家社会科学基金委、天然科学基金委沟通，为其从基金方面支持重大而短缺的研究提供参考。4.2重视知识创新、重视新概念、新理论的提出医学伦理学的研究议题必需安身并来源于医疗、保健、生命科学研究的理论,并落脚于生命和健康的基点，促使医学更好地实现效劳于人类的高尚目的。随着医学科技的发展和应用，伦理与技术的矛盾始终存