前列腺癌刘新帆课件

前列腺癌中国医学科学院肿瘤医院刘新帆前列腺癌1前列腺癌刘新帆课件2一、流行病学1.前列腺癌的发生·

前列腺癌成为老年男性的主要医疗问题，相当于女性的乳腺癌。·80岁以上男性80%为BPH所困扰，其中25%需外科解除尿路梗阻;所有50岁以上男性10%~30%已隐匿发生了前列腺癌，多表现为蛰伏状态，某种分子事件可活化其恶性进程，致临床发病。·亚洲人可能有同样多的隐匿癌，但发病非常少，移居美国后，则临床发病显著上升。一、流行病学1.前列腺癌的发生3·同样的遗传背景和位置环境，精囊腺极少异常增殖，认为前列腺起源于泌尿生殖窦，而精囊源于Wolffian管（中肾管），但尿道球部腺（Cowper)亦源于泌尿生殖窦，却不生肿瘤，难予解释。·生存于同样的环境，只有人类和狗有BPH和前列腺癌的高发生率，其它有前列腺的动物均低发。发生比率人类BPH1/2

前列腺癌1/11马、牛、猫、兔、鼠等1/106前列腺癌刘新帆课件42.发病及死亡资料

世界恶性肿瘤新病例数（万）及发病构成（%）

男性女性

1肺癌66.7(17.6)乳腺癌71.9(19.1)2胃癌47.2(12.3)子宫颈癌43.7(11.6)3结直肠癌33.1(8.6)结直肠癌34.6(9.2)4前列腺癌

29.1(7.6)胃癌28.2(7.5)5口咽癌27.0(7.0)肺癌21.9(5.8)6肝癌21.4(5.6)卵巢癌16.2(4.3)7食道癌19.6(5.1)口咽癌14.3(3.8)8膀胱癌18.2(4.7)子宫体癌14.0(3.7)9淋巴瘤18.1(4.7)淋巴瘤13.5(3.6)10白血病12.1(3.1)食道癌10.8(2.9)2.发病及死亡资料5世界男性恶性肿瘤新病例数（万）比较

发达国家发展中国家中国1肺41.5胃28.0胃17.632结直肠22.5肺26.1肺11.543前列腺21.8口咽18.7肝9.694胃19.3肝16.8食道8.935膀胱11.0食道15.3结直肠4.50

我国前列腺癌发病占第13位，发病构成为0.6%世界男性恶性肿瘤新病例数（万）比较6前列腺疾患占据美国第二大医疗消费（NKUDAR1990）

就医住院死亡费用（亿）BPH

1,709,053482,3492,33918.2前列腺癌

887,341246,20136,2049.7前列腺炎

1,850,593108,0246722.9

总计

4,446,987836,57339,21530.8前列腺疾患占据美国第二大医疗消费（NKUDAR19907前列腺癌的进程和危害相当于乳腺癌（美国癌症协会）

前列腺癌乳腺癌

新病例数1992132,000181,000

2001198,000

（占男性恶性肿瘤31%）终身发病几率1/111/95年生存率74%77%年死亡病例数195814,07122,460198828,98242,172199234,00046,300

200131,500

（占男性恶性肿瘤11%）病患死亡率25.7%25.5%前列腺癌的进程和危害相当于乳腺癌（美国癌症协会）8不同国家年龄调整死亡率（1/10万）（美国癌症协会1992）

前列腺癌乳腺癌

瑞士22.03.0挪威21.23.2冰岛19.82.9瑞典19.03.2丹麦17.728.3荷兰17.726.8法国17.319.6德国16.723.2加拿大16.724.2澳大利亚16.620.6美国15.722.4英国15.629.4意大利11.820.6不同国家年龄调整死亡率（1/10万）（美国癌症协会199前列腺癌乳腺癌墨西哥9.37.2以色列9.222.9希腊8.015.4新加坡4.814.3香港2.98.4日本3.56.0韩国0.52.6中国2.44.7我国前列腺癌发病占第13位，发病构成为0.6%，占男性恶性肿瘤死因第14位，死因构成为0.5%，发病率占男性人口60年代0.48/10万90年代2.40/10万

10美国不同种族人群前列腺癌的发病率(GreenleeRT,2001)

黑人

225.0/10万

白人145.8/10万

西班牙裔人101.6/10万

亚太地区裔人

80.4/10万

印地安人45.8/10万

美国不同种族人群前列腺癌的发病率(GreenleeRT,11·目前欧美多数国家，前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤，发病超过肺癌，36.0~81.9/10万，占据第1、

2位。·亚洲国家前列腺癌的发病率普遍较低，2.3~9.8/10万·北京地区前列腺癌(1985~1987)年标化发生率为

2.14/10万，死亡率为1.19/10万；1997年全国30个省、市、自治区187所医院调查结果提示前列腺癌的发生率上升了2~3倍。·目前欧美多数国家，前列腺癌是男性最常见的恶性12二、病因学1.遗传因素，地域环境与社会生活方式相关于CaP的发生·386例丹麦，258例日本BPH/CaP患者比较，日本人血清睾酮、雌二醇、性甾类物质结合球蛋白和二氢睾酮水平均低于丹麦人。·CarterHB报告，尸检所发现隐匿型CaP的年龄发病专率在美国和日本是相同的，但进展为临床癌，美国是日本的4倍。二、病因学1.遗传因素，地域环境与社会生活方式相关于Ca13·宦官和被去势的囚犯极少发生CaP;·输精管切除术和镉的职业暴露可能CaP相关;·健美运动员大量摄入甾类物质可能成为病因。·宦官和被去势的囚犯极少发生CaP;142.家族性前列腺癌·

9%

CaP与家族遗传相关；·遗传承递符合孟德尔规律，常染色体显性遗传模式；·风险因素：先证者(Proband)发病年龄较早和多个家系成员患病；·43%者在55岁前发病，85岁前已有88%者患病。2.家族性前列腺癌·9%CaP与家族遗传相关；153.细胞遗传学异常·晚期CaP有较高del(10q)或del(7q)出现的几率；·Carter报告标本的61%发现有等位基因的丢失(LOH),多发生于10q和16q；

20%出现del(17p),(18q)和(13q);

肿瘤抑癌基因P53,DCC和RB恰位于上述区域；·CaP的致癌基因可能位于10q24--qter

区；·RB基因失能或p53基因突变可能为CaP的活化因素。3.细胞遗传学异常·晚期CaP有较高del(10q164.影响雄激素生成、活性和代谢的基因均密切相关于

CaP的发生·种族差异的遗传基础在于基因单核苷酸多态性的差异·

SNP(singlenuclearpolymorphism)合成酶CYP17和SRD5A2基因雄激素受体（AR）基因维生素D受体（VDR）基因4.影响雄激素生成、活性和代谢的基因均密切相关于

175.CYP17基因的多态性·位于chr.10，编码细胞色素p450c17α酶，介导由胆固醇合成睾酮过程中两个关键酶的活性：17α羟化酶和17，20裂解酶。·在CYP17基因5，端启动子区翻译起始点上游第34个碱基或转录子起始点下游第27个碱基处，存在一个T-C多态位点，决定等位基因A1或A2。·认为A2可增加基因转录效率，提高酶的活性，促进睾酮合成。5.CYP17基因的多态性·位于chr.10，编码18·

StanfordJL（2002）报告携带A2等位基因的白人更多发生CaP；GsurA（2002）报告奥地利A2/A2基因型男性发生CaP的危险性明显上升。·北京大学泌尿外科研究所报告A1/A1、A1/A2、A2/A2三种基因型血清睾酮无显著差异，与CaP的发生无相关，但在>68.8岁年龄组，A1/A1型与CaP的发生密切相关。·日本报告等位基因A2与CaP的发生无相关，而A1/A1型CaP的危险性明显高于其它型。·StanfordJL（2002）报告196.SRD5A2基因的多态性▲

位于2p23SRD5A1编码5α还原酶I表达于肝脏和皮肤；

SRD5A2编码5α还原酶Ⅱ主要表达于前列腺组织,将活性低的睾酮转化为高活性双氢睾酮（DHT），与雄激素受体的结合率是睾酮的4–5倍。▲

SRD5A2存在两个多态位点A49T，第49密码子丙氨酸（Alanine）为苏氨酸（Thresnine）取代，表达于美国人和西班牙人，与CaP发生，高TNM分期、PSA值和Gleason评分密切相关。V89L，第89密码子缬氨酸（Valine）为亮氨酸（Leucine）取代，多表达于亚洲人，编码低活性5α还原酶Ⅱ。6.SRD5A2基因的多态性▲位于2p2320·中国人群，CaP和BPH组间A49T和V89L

表达频度无显著性差异；·日本人群，V89L基因型在CaP和对照组的表达频度分别为29.3%和24.6%，

无统计学意义。·中国人群，CaP和BPH组间A49T和V8217.AR基因CAG的重复长度◆

DHT-AR复合物与特定DNA区域结合，调控特定mRNA的转录，表达DHT对前列腺上皮细胞的生物活性。

◆

AR基因N-端转录激活区可有CAG、GGN、

GCA等多种三核苷酸重复序列的变异形式，其中CAG的重复长度与AR的转录活性负相关，从而与CaP危险度及TNM分期，Gleason评分负相关。7.AR基因CAG的重复长度◆DHT-AR22·

InglesSA（1997）报告CAG重复<20和<18者，CaP危险度相应上升2倍和3倍；·

BalicI（2002）报告CAG重复<18者中，黑人占36%，白人为16%；·

EdwardA（1992）报告CAG平均重复长度排序为：亚洲人>墨西哥人>美国白人>美国黑人。·

中国汉族CAG平均重复长度为23；<20者仅占10%；

<22者，CaP危险度上升2.39倍。·InglesSA（1997）报告238.VDR基因的多态性·Vit.D缺乏相关于CaP危险度。1,25(OH)2D3与VDR结合调控靶基因表达，相关于多种肿瘤的进程。·VDR基因位于12q12-14,3,端可能存在的Bsm1、Apa1和Taq1三种多态性形式与CaP的发生显著相关。·Bsm1和Taq1基因型频度与欧美CaP高发群体显著相关。·VDR基因Bsm1、Apa1和Taq1多态性与中国人CaP风险无相关。8.VDR基因的多态性·Vit.D缺乏相关249.其它CaP相关多态性基因

HSD17B3、A1B1/SRC-3、E-cadherin、hOGG1、ecNOS、HPC2/ELAC2、XRCC1、cyclinD1、CCND1等9.其它CaP相关多态性基因HSD172510.垂体瘤转化基因（PTTG）·以基因芯片技术对去势大鼠及去势后补充外源睾酮大鼠筛选雄激素应答基因，表达高于2.3倍的上调表达基因162个，下调基因143个。·美国PeiLin1997，首先于大鼠垂体瘤中分离PTTG，编码202个氨基酸构建的蛋白质，多种肿瘤细胞中高表达，睾丸组织低表达，正常组织无表达。·

PTTG基因转染NIH3T3细胞，高表达，致恶性转化。10.垂体瘤转化基因（PTTG）·以基因芯片技术对去26·

PTTG基因是c-myc的转录激活因子；·

PTTG可使细胞VEGF、EGF2上调表达。促进肿瘤的血管形成；·非雄激素依赖性CaP细胞系PC3、DU145的PTTG表达明显高于依赖性细胞系LNCaP。

临床治疗中，CaP均会发生向非激素依赖性的转化，可能与PTTG上调表达有关。·PTTG基因是c-myc的转录激活因子；27三.关于前列腺特异性抗原（PSA）

PSAprostatespecificantigenPSMAprostatespecificmembraneantigenPAPprostaticacidphosphatase·最重要的前列腺标志性特异蛋白；·

并非CaP的特异性标志，BPH和前列腺炎时，亦会上升；·认识始于1977年RoswellParkMemorialInstitute的工作，1986年应用于临床，成为BPH/CaP的敏感检测指标；·

检测CaP的敏感性为75–78%，特异性为40–60%。三.关于前列腺特异性抗原（PSA）PSA281.PSA的生理及分子生物学特性·

前列腺腺泡及导管上皮细胞合成PSA，储存于胞浆小体，粗面内质网和溶酶体，以胞吐作用分泌入前列腺导管腔内；

·射精时，大部分PSA释放入精液，构成浓度达0.2~5g/L;·精液中含有的凝素Ⅰ、Ⅱ纤溶酶，形成精液凝块，射精时发挥集聚精子的作用；PSA的蛋白水解作用则解聚精子使之运动。1.PSA的生理及分子生物学特性·前列腺腺泡29·少量PSA可通过上皮基底膜和前列腺间质弥散入血；·

CaP后，PSA的合成并未增加，只是基底膜屏障破坏，大量PSA释放入血；另外CaP细胞极性消失，胞吐PSA直接进入前列腺间质，亦使血清PSA上升。·除前列腺组织，PSA可在尿道旁腺，肛腺，顶泌汗腺，乳汁及唾液腺肿瘤中发现。·少量PSA可通过上皮基底膜和前列腺间质弥30·

PSA是一种丝氨酸蛋白酶，属腺激肽释放酶类，亦称人类激肽释放酶3（humanKallikrein3）·编码基因位于19q，编码237个氨基酸构成的单键糖蛋白，具糜蛋白酶样活性；·

PSA分子量34000Daltons，半衰期2.2~3.2天。·PSA是一种丝氨酸蛋白酶，属腺激肽释放酶类，31·

女性尿道后部腺体在胚胎时期与男性前列腺同源，亦受内分泌的影响与调控。·

女性血清中有微量PSA的存在。·临床可发生慢性炎症或结节性瘤样增生，导致

女性前列腺残迹增生肥大，女性前列腺性闭塞综合征。·女性尿道后部腺体在胚胎时期与男性前列腺322.PSA的临床检测(1)PSA界值（nadir）

标准正常和异常的临界值4ng/ml0~4.0ng/ml（Hybritech）0~2.5ng/ml（Yang）0~5.0ng/ml（DPC,diagnosticproductscorp）

·

PSA具有前列腺组织的特异性；·诊断CaP的敏感性为75%，而特异性仅40%；·4~10ng/ml值域为前列腺良、恶性病患的重叠区。2.PSA的临床检测(1)PSA界33·

约45%的早期CaP，PSA<4ng/ml；·

PSA>4ng/ml男性，前列腺穿刺活检>50%为阴性；·

PSA4~10ng/ml时，对CaP诊断的敏感性为25%；·前列腺活检致PSA升高，中值7.9ng/ml，约15天后回复；·

TURP致PSA升高，中值5.9ng/ml，约17天后回复；·非那甾胺（保列治，5-α-还原酶抑制剂），5mg/天，3个月，PSA可下降50%。·约45%的早期CaP，PSA<4ng/m34(2)PSA在血清中的分布·两种形式：与血浆蛋白结合或游离存在。·

PSA形式百分构成

与蛋白结合的PSA60~95%α1抗糜蛋白酶（ACT）60~90%

α2巨球蛋白（A2M）10~20%

α1蛋白酶抑制物（API）1~5%

游离PSA5~40%·临床总PSA，不包括A2M-PSA，其分子的空间排列屏蔽了特征性抗原，无法为免疫化学法检测。(2)PSA在血清中的分布35（3）以PSA为基础引申的临床相关指标

年龄标准化PSA

PSA速度（PSAV，PSA-DT）PSA密度（PSAD，PSACV）

游离PSA/总PSAPSA半值时间（3）以PSA为基础引申的临床相关指标36（4）年龄标准化PSA1993年Oesterling根据随年龄增加，由于前列腺亚临床感染或微小非典型增生病灶，致PSA水平相应提高，提出年龄标准化PSA概念。

年龄标准化PSA参照值（ng/ml）及其特异性（%）

年龄域黑人白人亚洲人40~490~2.0(93)0~2.5(95)0~2.0(95)50~590~4.0(88)0~3.5(95)0~3.0(95)60~690~4.5(81)0~4.5(95)0~4.0(95)70~790~5.5(78)0~6.5(95)0~5.0(95)

（4）年龄标准化PSA37·对50~59岁男性CaP检出率可提高15（8~18）%但同时增加了45%的活检操作；·对>60岁男性检出率下降4~22%活检率减少21%；·对>70岁男性减少了44%的活检因此约50%的局限性CaP可能漏诊。·

实际应用价值有待改进。·对50~59岁男性38（5）PSA速度（PSAVelocity）·1992年Carter首先提出；·CaP前5~7年，PSA随年龄增长缓慢线性上升，

PSAV正常值0-0.3ng/ml•年，CaP快于BPH；·

PSAV>0.75ng/ml•年诊断CaP的敏感性为72%，特异性为95%；·当PSA>4ng/ml时PSAV正常值调整为0.4ng/ml•年；（5）PSA速度（PSAVelocity）39·两年内检测3次PSA

PSAV=[(PSA2-PSA1)+(PSA3–PSA2)]/2（年）·3次PSA检测超过2年，或检测间隔≥1.0~1.5年

PSAV=（1/2）[(PSA2–PSA1)/时间1-2+（PSA3–PSA2）/时间2

-3]·生理性PSA缓增掩盖了CaP的发生;

长时间PSA的监测可能延误CaP的确诊；

BPH，尿路梗阻，生理差异，检测方法可能造成误差；·两年内检测3次PSA40·PSAV不适于CaP筛查，但可用于低风险群体检测；可用于>70岁，不适宜根治性治疗的群体；对于第一次活检（-）者，决定何时再次活检。·PSAV不适于CaP筛查，但可用于低风险群体检测；41（6）PSA密度（PSAdensity)·正常参考值PSAD<0.15

PSAD=血清PSA值/0.5（前列腺长×宽×厚）cm3·前列腺癌PSAD一般较BPH高10倍；·PSA<4ng/ml时，PSAD不具诊断特异性；

PSA4~10ng/ml时，PSAD敏感性为52%，特异性为81%；当DRE(-)

时，PSAD并不优于PSA，亦不降低活检率；（6）PSA密度（PSAdensity)42·DRE或TRUS正常，PSAD≤0.15，可予临床及PSA监视；

DRE或TRUS正常，PSAD>0.15，应予前列腺活检；·经直肠超声测定前列腺体积难于精确；·前列腺移行带PSAD可能更有应用价值。·PSA癌体积（PSACancerVolume）

计算每cm3癌组织所产生的癌特异性PSA值。·DRE或TRUS正常，PSAD≤0.15，43（7）游离PSA（fPSA）与总PSA（tPSA）的比值·CaP血清tPSA的主要构成是复合PSA（cPSA）

CaPfPSA明显低于BPH，原因尚不明确；·参考界定值为：

f/tPSA>0.15

c/tPSA<0.70f/cPSA>0.25（7）游离PSA（fPSA）与总PSA（tPSA）的44·CatalonaWJ1998年报告DRE（一）PSA4-10ng/ml773例

f/tPSA界定为0.25敏感性为95%免除20%活检；

f/tPSA界定为0.22敏感性为90%免除29%活检；·DjavanB2000年报告PSA4-10ng/ml首次前列腺活检(-)820例f/tPSA界定为0.3时敏感性90%免除50%的第二次活检。·CatalonaWJ1998年报告45（8）前列腺特异膜抗原（PSMA）·750个氨基酸组成的前列腺上皮细胞跨膜糖蛋白；

·

在正常前列腺上皮细胞，CaP癌细胞膜阳性表达；在高分级CaP淋巴结/骨转移CaP激素非依赖性CaP高表达；·外周血PSMA难于为免疫组化方法检测，应予RT-PCR技术检测PSM-mRNA；（8）前列腺特异膜抗原（PSMA）46·我院对CaP及对照群体298例PCR检测，

CaP诊断敏感性为86.7%，特异性为96.5%；对高分期CaP和激素难治CaP更为敏感；·作为血液中微量癌细胞的基因标志，可早期提示CaP血行转移；·单抗mAbHuJ591可识辨PSMA的膜外部分，因而成为理想的单克隆抗体的治疗靶。·我院对CaP及对照群体298例PCR检测，47四.前列腺癌的治疗原则·

前列腺癌（CaP）临床进程缓慢，自然病程长，对于部分早期诊断，无症状的高龄患者可予随诊观察。·

对于临床分期T1a~T2bNOMO的患者，可选择根治性前列腺切除术（RPT）或根治性放射治疗（EBRT，3D-CRT）。·

对于局部进展的T3~4患者，可选择放射治疗联合内分泌治疗（ADT）或单纯内分泌治疗。·

播散性CaP，应予内分泌治疗或联合以化疗，或新药物的靶向治疗，辅助以局部治疗。四.前列腺癌的治疗原则·前列腺癌（CaP）临床进程缓481.D,AmicoAV1998年提出的CaP危险度评价系统及美国CaPSURE集合8685例临床资料的相应结果

危险度5年生化无复发生存率低危PSA≤10ng/ml,GS≤6,T1-2a85%

中危PSA10.01~20ng/ml,GS7,T2b50%

高危PSA

>20ng/ml,GS≥8,T3-4（T2c）33%

JAMA280:969,1998

1.D,AmicoAV1998年提出的Ca492.美国超过30个研究单位和大学泌尿系纵向观测资料提示随时间进程，CaP危险度的构成在移动1989-19902001-2002低危31.2%47.7%中危28.0%37.5%高危40.9%14.8%（P<0.0001）目前（2000~2002）这种移动仍在继续低危由45.5%上升为49.5%高危由17.8%下降为14.0%

J.Urol170:S21,20032.美国超过30个研究单位和大学泌尿系纵向观测资料50分析认为1989-19902001-2002T1-288.2%96.5%其中T116.7%48.5%（P<0.0001）

PSA≤1043.6%77.7%其中PSA<48.4%20.3%PSA4-1029.0%64.3%

PSA>2032.8%7.2%（P<0.0001）但GS≤677.1%66.4%其中GS2-433.3%1.6%

GS712.9%24.8%

GS8-107.2%13.8%（P=0.003）

J.Urol170:S21,2003分析认为1989-199513.前列腺癌自然病程的观察受到伦理学的批评以局限CaP，单予RPT患者的回顾，描述转归预测JohnsHopkinsHospital1982-19971997例回顾10年15年

肿瘤生存专率94%91%（95%CI.92%-96%)(95%CI.87%-94%)

无转移生存率87%82%（95%CI.76%-88%)其中组织学分级低100%中91%高43%

JAMA281:1591,19993.前列腺癌自然病程的观察受到伦理学的批评52RPT后15年观察期内

生化失败（BCF）15%（315/1997）BCF中发生转移34%（103/304）5年无转移生存率63%转移生存率43%生化失败到出现临床转移中值时间8年转移发生后到癌死亡中值时间5年

JAMA281:1591,1999RPT后15年观察期内534.Cox比例风险回归分析，在生化失败后，下述因素对临床出现转移的风险预测，具有显著差异统计学的提示意义（P<0.001)GleasonScore8~10vs.5~7

PSA复发时间<2年

vs.≥2年PSA–DT<10个月

vs.≥10个月

JAMA281:1591,19994.Cox比例风险回归分析，在生化失败后，下述因素54五根治性前列腺切除手术（RPT)的适应证

·

心肺功能的储备能力较好，预期生命在10年以上；·前列腺穿刺活检阳性或TURP病理证实为CaP；·临床推断分期为T1b,T2a,b或低分化的T1a病变；·无盆腔淋巴结转移及远位转移局部进展期CaP(T3-4NO-2MO)：扩展达包膜外，侵犯区域淋巴结，浸润周围组织结构，但无远位转移。无手术（RPT+LND)治愈可能推荐EBRT+ADT五根治性前列腺切除手术（RPT)的适应证55·RPT的手术死亡率为1~5%术后主要并发症是性能力和尿控能力的丧失；·以前阳痿发生率高达90%，但患者阴茎感觉正常，可达性高潮；·

1982年WalshPC和DonkerPJ描述了支配阴茎海绵体的盆神经丛及其分支结构，提出保留性神经的RPT术式，术后1年内，50%-80%的患者性功能可恢复正常。·RPT的手术死亡率为1~5%56盆神经丛·位于肛管齿状线上方5~11cm直肠侧面，中心与精囊尖部相对；·神经分支支配膀胱、输尿管、精囊及前列腺，其终末支穿出盆腔支配阴茎海绵体；·终末支与被膜血管共同构成左右支血管神经束，走行于前列腺背外侧；·CaP突破被膜，侵犯血管神经束或RPT损伤，导致阳痿。盆神经丛57前列腺癌刘新帆课件5820年来RPT的其他改进·经耻骨后入路较会阴切口，视野清楚，可整块切除前列腺，两侧精束，输精管壶腹部及膀胱颈部袖状切除，同时可探查切除盆腔淋巴结。·前列腺尖部准确解剖，保留控制尿道横纹肌/平滑肌的神经丛分支，改善了术后的控尿能力。·切除髂内与闭孔淋巴结，保留髂外动脉表浅淋巴管，缓解了术后的下肢水肿。·背静脉丛精确解剖，创造无血视野，手术输血2%。·输精管、精囊切除，避免切入前列腺尖部，降低

手术切缘阳性率。20年来RPT的其他改进59JohnsHopkins医院1982~1991T1-2RPT955例10年生化控制率70%

生化失败，临床（一）23%

局部复发率4%

远位转移率7%

UrolClinNorthAm20:713,1993JohnsHopkins医院1982~199160局部/区域病况（Jewett）RPT10年生化控制概率局限于前列腺

85%被膜侵犯

82%GS2-6，被膜（+），切缘（-）（C1）

54%GS7-10，被膜（+），切缘（-）（C2）

42%精囊（+）（C3）

43%盆腔淋巴结（+）

0%

UrolClinNorthAm20:713,1993局部/区域病况（Jewett）RPT10年61

血管神经丛RPT后性能力保持的概率保留双侧

58%切除一侧部分

22%广泛切除一侧

20%广泛切除双侧

1%

UrolClinNorthAm20:713,1993血管神经丛RPT后性能62RPT后性能力保持的概率血管神经束年龄总率（%）保留双侧（%）切除一侧（%）<50

91

90

9140~6075825860~70586947>7025220

Urology32:498,1988RPT后性能力保持的概率63SteinerMS593例CaPRPT后保持完全控尿能力的概率全部92%70岁以上者86%保留双侧血管神经束94%保留单侧92%双侧切除81%阳萎者94%

J.Urol142:1227,1989SteinerMS593例CaP64六前列腺癌放射治疗的历史回顾1910Paschkin奥地利镭源•膀胱镜1911Pasteau法国镭源•导尿管1915Young和Frontz美国镭源置于尿道、膀胱或直肠1922Barringer美国镭针植入1934Widmann美国高压X射线1946Hultberg瑞典镭γ射线1941Huggins和Hodges发现CaP的激素依赖性，开始睾丸切除术和内分泌治疗，放疗被搁置。六前列腺癌放射治疗的历史回顾1910Pasch651962Bagshaw美国直线加速器高能X射线1964Budhraja英国Co60γ射线远距离照射1965Stanford300例CaP，EBRT采用360度旋转或120度两侧弧形照射，8×8cm限于前列腺及其周围。1970照射范围扩展，包括精囊及第一站引流淋巴结，四野箱式设计，45~50Gy，前列腺精囊小野加量照射20Gy，三明治技术，降低直肠膀胱损伤。1962Bagshaw美国直线66前列腺癌刘新帆课件67前列腺癌刘新帆课件68前列腺癌刘新帆课件69前列腺癌刘新帆课件701952Flocks美国胶体金-198•组织间1972Carlton美国金-198粒子1972Hilaris美国碘-125粒子1977Court法国铱-1921979Shipley美国质子1979VonEssen美国负π介子1985Laramore美国中子1952Flocks美国胶体711.前列腺癌放射治疗的适应证·临床推断分期为T1b-4NxMo；·前列腺癌RPT证实；包膜或精囊受侵；淋巴结受侵；切缘阳性；术后PSA未控或生化失败；·RPT术后局部或区域复发；·晚期前列腺癌盆腔扩散，或淋巴结转移（可能导致疼痛、血尿、尿路梗阻和下肢水肿等）；·广泛骨转移（可能导致疼痛、病理骨折和脊髓压迫征等）。1.前列腺癌放射治疗的适应证·临床推断分期为T72对于局限性CaP，根治性放疗可取得与根治性前列腺切除术同样的长期疗放

生存率（%）5年10年15年RPT68~9544~8822~75EBRTT1b-251~9341~7031~33T338~7714~5020

HematolOncolClinNorthAm15:423,2001SeminUrolOncol15:230,1997对于局限性CaP，根治性放疗可取得与根治性73T1~T3CaPEBRT

生存率（%）局部控制率（%）

n5年10年15年5年10年15年HanksGET160845451969683(1994)T2312744322837165T3216563223706560BagshawMAT1335856540908570

(1988)T2242835535807065T3409683820766340

IntJRadiatOncolBiolPhys28:39,1994NatlCancerInstMonogr7:4760,1988T1~T3CaPEBRT742.3D-CRT、IMRT高精度治疗靶区的确定(ICRU50)·对于T1-T2，GTV规定为前列腺；CTV同于GTV;·对于T1c和T2c，CTV为前列腺周围0.5cm范围；·对于T2b-c或前列腺外侵病变，CTV为前列腺和精囊周围0.7cm范围；·PTV设计为CTV外延0.5~0.8cm范围；·当3D-CRT附加挡块时，PTV边缘向挡块方向扩大0.7cm以消除半影效应。2.3D-CRT、IMRT高精度治疗靶区的确定(IC753D-CRT靶体积分期(AUA)GTVCTV=GTV+PTV=CTV+

A1

前列腺0.0cm0.5cm

A2

前列腺0.5cm0.7cm

B1

前列腺0.5cm0.8cm

B2

前列腺+精囊0.8cm0.8cm（后缘0.5cm）

C1-2

前列腺，精囊+周围病变0.8cm0.8cm3D-CRT靶体积76前列腺位置的变异及移动幅度

·前列腺底部宽大，横径4cm，矢径2cm，达尖部纵径2.5~3.0cm;·前列腺顶部95%在坐骨粗隆以上1.5cm或稍高范围以内；·前界位于耻骨联合前部骨皮质投影后方1.5cm处；·平均位移，颅尾向10mm；腹背向5~10mm;侧向1~2mm;中值幅度1~5mm。·受膀胱直肠影响，精囊位置变化明显，于腹背向可达10~20mm。前列腺位置的变异及移动幅度773.CaP的局部控制正相关于照射