患者跌倒及压疮评估及预防课件

患者跌倒和压疮的评估及预防患者跌倒和压疮的评估及预防1

预防病人跌倒相关内容预防病人跌倒相关内容2预防病人跌倒相关要求1、新入院病人需对其进行跌倒风险评估，评估对象包括：（1）年龄大于６５岁。（2）曾有跌倒过的经历。（3）平衡感失调。（4）肢体功能障碍。（5）意识障碍。（6）身份虚弱者。（7）头晕。（8）睡眠障碍。（9）服用影响意识或活动之药物：利尿剂、止痛剂、镇静、安眠药、心血管用药、泄剂。

预防病人跌倒相关要求1、新入院病人需对其进行跌倒风险评估，评3预防病人跌倒相关要求2、护士长组织全体护士学习，每位护士知道知道MOYSE跌倒危险因素评估表的使用目的，评分范围及风险等内容。3、对以上病人要求至少每天评估一次，并作好记录填写评分分值的相应措施。

预防病人跌倒相关要求2、护士长组织全体护士学习，每位护士知道44、moyse跌倒危险因素评估量表

项目评分标准近三月有无跌倒无0有25多于1个疾病诊断无0有15步行需要帮助否：0拐杖、助步器、手杖：15轮椅、平车：0接受药物治疗否：0是：20步态﹨移动正常、卧床不能移动：0虚弱：10严重虚弱：20精神状态自主行为能力：0无控制能力：154、moyse跌倒危险因素评估量表项目评分标准55、Moyse跌倒量表评价标准

危险程度MFS分值措施零危险0——24一般措施低度危险25—45标准防止跌倒措施高度危险≥45高危防止跌倒措施5、Moyse跌倒量表评价标准危险程度MFS分值6高危险防止跌倒措施除一般及标准护理措施外，还应包括：1、在床头卡上做明显标记。2、尽量将患者安置在距离护士站较近的病房。3、告知家属应有专人陪护患者。4、通知医生患者高危情况，进行针对性治疗。5、加强对患者夜间巡视。6、将两侧四个床档抬起。7、必要时限制患者活动，适当约束。高危险防止跌倒措施除一般及标准护理措施外，还应包括：7预防跌倒十知1.行动不便、无法自我照顾、不能独立下床的病人，请家属左右陪伴，协助活动。2.下床时请慢慢起身，特别是您在服用某些特殊药物时，如降压药安眠药等。3.当您需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您身边。4.保持地面干燥，如地面弄湿，及时按呼叫铃请相关人员处理。5.将您的物品收纳于柜中，保持走道通畅。6.卧床时请拉起床拦，特别是病人躁动不安，意识不清时。7.请穿合适衣码的衣裤，以免绊倒。8.将您的生活用品放到您容易取到的地方。9.病房保持灯光明亮，使您行动方便。10.上厕所时如您有需要，请按呼叫铃。预防跌倒十知1.行动不便、无法自我照顾、不能独立下床的病人，8

Braden量表的实施Braden量表的实施9

Braden量表的实施感觉潮湿活动方式移动能力营养摩擦剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直潮湿2潮湿3偶尔潮湿4很少潮湿1卧床2轮椅3偶尔行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题4没有明显问题15—18=低危13--14=中危10——12高危≤9=极高危当总分小于16分时，需要在护理记录单上记录，小于12分时。90%——100%可能发生压疮B10患者跌倒及压疮评估及预防课件11

Braden量的参考工具有危险（15——18）

经常翻身最大限度的活动如果是卧床、依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备中度危险（13——14）使用翻身计划表使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势使用床面或椅面减压设备最大限度的活动Braden量的参考工12仰卧位30°右侧卧位

坐在床上（进餐）30°左侧卧位半卧位

活动椅子仰卧位30°左侧卧位半卧位13

Braden量的参考工具高度危险（10——12）保证翻身的频率增加小幅度的移位使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势最大限度的活动极高危险（9或以下）采取以上所有的措施使用体表压力缓解设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致疼痛加重时或其它额外出现的危险因素保护足跟潮湿管理营养管理摩擦力和剪切力管理摩擦力和剪切力管理Braden量的参考工具高度危险（10——12）14Braden量的参考工具

潮湿管理营养管理摩擦力剪切力管理其它注意事项1、使用隔绝潮湿保护皮肤的护理产品2、使用吸收垫和干燥垫3、找出发生的原因按照翻身计划提供床上便盆、壶，以及饮用水1、增加热量的摄入以分解蛋白质2、增加蛋白质的摄入补充多种维生素1、床头抬高不超过30度2、使用床单移动病人3、保护足跟1、不得按摩骨突、压红部位2、不使用气圈类装置3、维持足够水分类摄入4、避免皮肤干燥Braden量的参考工具潮湿管理营养管理摩擦力剪其15

新病人入院是否压疮高危病人责任护士用BRADENSCALE进行评分是否低危15-16分中危13-14分高危12分责任护士填写压疮报表并在护理记录单上记录会诊小组活动方式和活动能力感觉潮湿营养摩擦和剪切力存在的问题

一、使用Braden评分表

新病人入院是否压疮高危病人责任护士是否低危中危高危责任护士16二、步骤1、新病人入院由责任护士(注册）接受新病人，收集资料，正确评估，Braden量表评估。2、正确评估后，均记录在护理记录首页。3、手术当天、转入及病情变化病人，记录在每天护理记录单中4、记录方法：1+1+1+1+1+1=6二、步骤17二、步骤5、评分低于12分的：1）、由责任组长或护士长网上填写压疮上报表上报会诊小组。2)、每班进行Braden量表的评估3）、采取有效的防护措施：a、按Braden量表制定的6个子分项措施进行落实；b、加强病人及家属的宣教，并有病人及家属理解配合记录，c、每班进行交接6、评分13——16分，必须连续2天进行Braden量表的评估7、评分高于12分，但单项评分特别低者，针对这一单项采取相应措施，记录方式同上8、定期评价措施的有效性、可行性二、步骤5、评分低于12分的：1）、由责任组长或护士长网18

收获对压疮发生的可能性进行数据化评估，能及时地、快速地识别压疮发生的危险程度采取针对性的护理措施，提高压疮的有效性、节省大量开支压疮的发生不仅与活动度、移动度有关，还与感觉、湿度、营养及摩擦力和剪切力有关。被被动动主动收获对压疮发生的可能性进行数据化评估，能及时地、快19ThankYou!ThankYou!20患者跌倒和压疮的评估及预防患者跌倒和压疮的评估及预防21

预防病人跌倒相关内容预防病人跌倒相关内容22预防病人跌倒相关要求1、新入院病人需对其进行跌倒风险评估，评估对象包括：（1）年龄大于６５岁。（2）曾有跌倒过的经历。（3）平衡感失调。（4）肢体功能障碍。（5）意识障碍。（6）身份虚弱者。（7）头晕。（8）睡眠障碍。（9）服用影响意识或活动之药物：利尿剂、止痛剂、镇静、安眠药、心血管用药、泄剂。

预防病人跌倒相关要求1、新入院病人需对其进行跌倒风险评估，评23预防病人跌倒相关要求2、护士长组织全体护士学习，每位护士知道知道MOYSE跌倒危险因素评估表的使用目的，评分范围及风险等内容。3、对以上病人要求至少每天评估一次，并作好记录填写评分分值的相应措施。

预防病人跌倒相关要求2、护士长组织全体护士学习，每位护士知道244、moyse跌倒危险因素评估量表

项目评分标准近三月有无跌倒无0有25多于1个疾病诊断无0有15步行需要帮助否：0拐杖、助步器、手杖：15轮椅、平车：0接受药物治疗否：0是：20步态﹨移动正常、卧床不能移动：0虚弱：10严重虚弱：20精神状态自主行为能力：0无控制能力：154、moyse跌倒危险因素评估量表项目评分标准255、Moyse跌倒量表评价标准

危险程度MFS分值措施零危险0——24一般措施低度危险25—45标准防止跌倒措施高度危险≥45高危防止跌倒措施5、Moyse跌倒量表评价标准危险程度MFS分值26高危险防止跌倒措施除一般及标准护理措施外，还应包括：1、在床头卡上做明显标记。2、尽量将患者安置在距离护士站较近的病房。3、告知家属应有专人陪护患者。4、通知医生患者高危情况，进行针对性治疗。5、加强对患者夜间巡视。6、将两侧四个床档抬起。7、必要时限制患者活动，适当约束。高危险防止跌倒措施除一般及标准护理措施外，还应包括：27预防跌倒十知1.行动不便、无法自我照顾、不能独立下床的病人，请家属左右陪伴，协助活动。2.下床时请慢慢起身，特别是您在服用某些特殊药物时，如降压药安眠药等。3.当您需要协助时，请按呼叫铃，护士会来到您身边。4.保持地面干燥，如地面弄湿，及时按呼叫铃请相关人员处理。5.将您的物品收纳于柜中，保持走道通畅。6.卧床时请拉起床拦，特别是病人躁动不安，意识不清时。7.请穿合适衣码的衣裤，以免绊倒。8.将您的生活用品放到您容易取到的地方。9.病房保持灯光明亮，使您行动方便。10.上厕所时如您有需要，请按呼叫铃。预防跌倒十知1.行动不便、无法自我照顾、不能独立下床的病人，28

Braden量表的实施Braden量表的实施29

Braden量表的实施感觉潮湿活动方式移动能力营养摩擦剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直潮湿2潮湿3偶尔潮湿4很少潮湿1卧床2轮椅3偶尔行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题4没有明显问题15—18=低危13--14=中危10——12高危≤9=极高危当总分小于16分时，需要在护理记录单上记录，小于12分时。90%——100%可能发生压疮B30患者跌倒及压疮评估及预防课件31

Braden量的参考工具有危险（15——18）

经常翻身最大限度的活动如果是卧床、依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备中度危险（13——14）使用翻身计划表使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势使用床面或椅面减压设备最大限度的活动Braden量的参考工32仰卧位30°右侧卧位

坐在床上（进餐）30°左侧卧位半卧位

活动椅子仰卧位30°左侧卧位半卧位33

Braden量的参考工具高度危险（10——12）保证翻身的频率增加小幅度的移位使用楔形海绵垫，保证30度侧卧姿势最大限度的活动极高危险（9或以下）采取以上所有的措施使用体表压力缓解设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致疼痛加重时或其它额外出现的危险因素保护足跟潮湿管理营养管理摩擦力和剪切力管理摩擦力和剪切力管理Braden量的参考工具高度危险（10——12）34Braden量的参考工具

潮湿管理营养管理摩擦力剪切力管理其它注意事项1、使用隔绝潮湿保护皮肤的护理产品2、使用吸收垫和干燥垫3、找出发生的原因按照翻身计划提供床上便盆、壶，以及饮用水1、增加热量的摄入以分解蛋白质2、增加蛋白质的摄入补充多种维生素1、床头抬高不超过30度2、使用床单移动病人3、保护足跟1、不得按摩骨突、压红部位2、不使用气圈类装置3、维持足够水分类摄入4、避免皮肤干燥Braden量的参考工具潮湿管理营养管理摩擦力剪其35

新病人入院是否压疮高危病人责任护士用BRADENSCALE进行评分是否低危15-16分中危13-14分高危12分责任护士填写压疮报表并在护理记录单上记录会诊小组活动方式和活动能力感觉潮湿营养摩擦和剪切力存在的问