口腔和面外科病史记录课件讲义

口腔和面外科病史记录1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月掷人去，有志不获骋。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黄发垂髫，并怡然自乐。口腔和面外科病史记录口腔和面外科病史记录1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月掷人去，有志不获骋。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黄发垂髫，并怡然自乐。口腔颌面外科病史记录口腔医学系口腔领面外科病史记录病史记录:又称病历、病亲;是临床医疗工作过程的全面记录,内容包括患者发病、病情演叟、转归和诊断情况●思考:病历”与“病例”的区?口腔和面外科病史记录1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。口腔和面1口腔颌面外科病史记录口腔医学系口腔颌面外科病史记录2口腔领面外科病史记录病史记录:又称病历、病亲;是临床医疗工作过程的全面记录,内容包括患者发病、病情演叟、转归和诊断情况●思考:病历”与“病例”的区?口腔领面外科病史记录3口腔领面外科病史记录通过问诊、查体、辅助检查等获得资料进行归纳分析,整理形成记录—病历书写口腔领面外科病史记录4病历的作用医疗质量和学术水平的反映医疗、教学、科研和预防工作的基础资料健康保健档案和医疗保险依据医疗纠纷及诉讼的重要依据病历的作用52009年12月26日第11届全国人大常委会第12次会议通过《侵权贵任法》,內容包括:12章92条第七章医疗损容货任11条第58亲慶者有损害,因下列情形之一的,推定医疔机构有过错口(一)违反法碑、行政法规、规章以及其他有关诊疔规范的规定口(二)隐匱或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料口(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。2009年12月26日第11届全国人大常委会第12次会6病历书写要求内容要真实格式要规范描述用词精炼恰当书写要全面病历书写要求7基本要求●使用蓝黑、碳素墨水书写●病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录●病历书写过程中出现错字时.应当用双线划在錯字上,矦留原记录浡楚、可辫,并注明修改时间,修改人佥名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任基本要求8※一、门诊病史※一、门诊病史9一、门诊病史简明扼要,重点突出般情况:姓名、性别、年龄、籍贯、就诊时间重点记述患者主诉和现病史及相关的鉴别诊断情况包括:主诉、病史、检査、诊断、处置、医师签名一、门诊病史10(一)初诊记录1主诉:●简单记述患者就诊时诉说的主要症状;患病部位、主要症状、发病时间例:1、左上后牙疼痛三日2、全口牙刷牙出血一月余◆避免使用专业术语◆避免诊断名称和化验结果代症状◆不超过20个字(一)初诊记录11口腔和面外科病史记录课件讲义12口腔和面外科病史记录课件讲义13口腔和面外科病史记录课件讲义14口腔和面外科病史记录课件讲义15口腔和面外科病史记录课件讲义16口腔和面外科病史记录课件讲义17口腔和面外科病史记录课件讲义18口腔和面外科病史记录课件讲义19口腔和面外科病史记录课件讲义20口腔和面外科病史记录课件讲义21口腔和面外科病史记录课件讲义22口腔和面外科病史记录课件讲义23口腔和面外科病史记录课件讲义24口腔和面外科病史记录课件讲义25口腔和面外科病史记录课件讲义26口腔和面外科病史记录课件讲义27口腔和面外科病史记录课件讲义28口腔和面外科病史记录课件讲义29口腔和面外科病史记录课件讲义30口腔和面外科病史记录课件讲义31口腔和面外科病史记录课件讲义32口腔和面外科病史记录课件讲义33口腔和面外科病史记录课件讲义34口腔和面外科病史记录课件讲义35口腔和面外科病史记录课件讲义36口腔和面外科病史记录课件讲义37口腔和面外科病史记录课件讲义38口腔和面外科病史记录课件讲义39口腔和面外科病史记录课件讲义40口腔和面外科病史记录课件讲义41口腔和面外科病史记录课件讲义42谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓

12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰

13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子

14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德

15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷43口腔和面外科病史记录1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月掷人去，有志不获骋。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黄发垂髫，并怡然自乐。口腔和面外科病史记录口腔和面外科病史记录1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。2、秋菊有佳色，裛露掇其英。3、日月掷人去，有志不获骋。4、未言心相醉，不再接杯酒。5、黄发垂髫，并怡然自乐。口腔颌面外科病史记录口腔医学系口腔领面外科病史记录病史记录:又称病历、病亲;是临床医疗工作过程的全面记录,内容包括患者发病、病情演叟、转归和诊断情况●思考:病历”与“病例”的区?口腔和面外科病史记录1、舟遥遥以轻飏，风飘飘而吹衣。口腔和面44口腔颌面外科病史记录口腔医学系口腔颌面外科病史记录45口腔领面外科病史记录病史记录:又称病历、病亲;是临床医疗工作过程的全面记录,内容包括患者发病、病情演叟、转归和诊断情况●思考:病历”与“病例”的区?口腔领面外科病史记录46口腔领面外科病史记录通过问诊、查体、辅助检查等获得资料进行归纳分析,整理形成记录—病历书写口腔领面外科病史记录47病历的作用医疗质量和学术水平的反映医疗、教学、科研和预防工作的基础资料健康保健档案和医疗保险依据医疗纠纷及诉讼的重要依据病历的作用482009年12月26日第11届全国人大常委会第12次会议通过《侵权贵任法》,內容包括:12章92条第七章医疗损容货任11条第58亲慶者有损害,因下列情形之一的,推定医疔机构有过错口(一)违反法碑、行政法规、规章以及其他有关诊疔规范的规定口(二)隐匱或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料口(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。2009年12月26日第11届全国人大常委会第12次会49病历书写要求内容要真实格式要规范描述用词精炼恰当书写要全面病历书写要求50基本要求●使用蓝黑、碳素墨水书写●病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录●病历书写过程中出现错字时.应当用双线划在錯字上,矦留原记录浡楚、可辫,并注明修改时间,修改人佥名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任基本要求51※一、门诊病史※一、门诊病史52一、门诊病史简明扼要,重点突出般情况:姓名、性别、年龄、籍贯、就诊时间重点记述患者主诉和现病史及相关的鉴别诊断情况包括:主诉、病史、检査、诊断、处置、医师签名一、门诊病史53(一)初诊记录1主诉:●简单记述患者就诊时诉说的主要症状;患病部位、主要症状、发病时间例:1、左上后牙疼痛三日2、全口牙刷牙出血一月余◆避免使用专业术语◆避免诊断名称和化验结果代症状◆不超过20个字(一)初诊记录54口腔和面外科病史记录课件讲义55口腔和面外科病史记录课件讲义56口腔和面外科病史记录课件讲义57口腔和面外科病史记录课件讲义58口腔和面外科病史记录课件讲义59口腔和面外科病史记录课件讲义60口腔和面外科病史记录课件讲义61口腔和面外科病史记录课件讲义62口腔和面外科病史记录课件讲义63口腔和面外科病史记录课件讲义64口腔和面外科病史记录课件讲义65口腔和面外科病史记录课件讲义66口腔和面外科病史记录课件讲义67口腔和面外科病史记录课件讲义68口腔和面外科病史记录课件讲义69口腔和面外科病史记录课件讲义70口腔和面外科病史记录课件讲义71口腔和面外科病史记录课件讲义72口腔和面外科病史记录课件讲义73口腔和面外科病史记录课件讲义74口腔和面外科病史记录课件讲义75口腔和面外科病史记录课件讲义76口腔和面外科病史记录课件讲义77口腔和面外科病史记录课件讲义78口腔和面外科病史记录课件讲义79口腔和面外科病史记录课件讲义80口腔和面外科病史记录课件讲义81口腔和面外科病史记录课件讲义82口腔和面外科病史记录课件讲义83口腔和面外科病史记录课件讲义84口腔和面外科病史记录课件讲义85谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查1