心律失常(医师)-课件

心律失常的诊断和处理心律失常的诊断和处理1分类按心率快慢分1.缓慢性：AVB、SSS2.快速性：室上性、室性按机理分：1.冲动形成异常2.冲动传导异常部位分分类按心率快慢分2心律失常的原因器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常心律失常的原因器质性心脏病3快速心律失常的发生机理折返机制：AF、Af、SART、IART、AVNRT、AVRT、束支折返性VT自律性增高：AAT、IVT、IST、早搏触发活动1.EAD：低K+、心动过缓、药物TdP2.DAD：Ca2+超载极短联律间期VT快速心律失常的发生机理折返机制：AF、Af、SART、IAR4辅助检查常规心电图动态心电图食管心房调搏心内电生理病因检查辅助检查常规心电图5心电图的特点QRS波的时限ST段和T波的方向P-R间期早搏后代偿间期ST段抬高抑或降低P波与QRS波的关系心电图的特点QRS波的时限6窄QRS波心动过速窦性心动过速SART(SNRT)ATAfAFAVNRTAVRT窄QRS波心动过速窦性心动过速7窄QRS波心动过速的鉴别P波和QRS波的比例关系P波和QRS波之间的时间关系P波形态心房逆行激动顺序心动过速是否依赖AVN窄QRS波心动过速的鉴别P波和QRS波的比例关系8宽QRS波心动过速室性心动过速室上速伴束支阻滞室上速伴差传逆传型AVRT60%-70%为VT，如果存在器质性心脏病，则80%以上为VT宽QRS波心动过速室性心动过速9Brugada四步法鉴别VT和SVT伴差传V1-V6都不呈RS型任一胸导RS间期>100ms是否存在室房分离V1和V6是否呈室上性图形Brugada四步法鉴别VT和SVT伴差传10支持VT的其它依据V1-V6一致向上或向下室性融合波QRS》140msCLBBB时QRS》160ms电轴极度左偏有器质性心脏病依据血流动力学障碍支持VT的其它依据V1-V6一致向上或向下11快速心律失常的治疗原则病因治疗针对病理基础的治疗针对心律失常本身的治疗快速心律失常的治疗原则病因治疗12心律失常的治疗目的缓解症状，改善生活质量预防心律失常引起的死亡，延长寿命心律失常的治疗目的缓解症状，改善生活质量13抗心律失常治疗的注意事项心律失常的发生部位、类型、心率、心律心律失常的危险程度心脏和机体的基本状况心律失常治疗的风险：负性频率、传导、肌力、致心律失常作用及其它副作用抗心律失常治疗的注意事项心律失常的发生部位、类型、心率、心律14快速心律失常的治疗病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤手术RFCA快速心律失常的治疗病因、病理治疗15抗心律失常药物（1）Ⅰ类：阻滞Na+通道

Ⅰa：奎尼丁（APD）Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD）Ⅰc：心律平（APD）Ⅱ类：-BⅢ类：K+通道阻滞剂Ⅳ类：CCB抗心律失常药物（1）Ⅰ类：阻滞Na+通道16抗心律失常药物（2）洋地黄ATPMgSO4KCl抗心律失常药物（2）洋地黄17抗心律失常药物的联用同一类药物不合用可考虑的联用洋地黄+Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类抗心律失常药物的联用同一类药物不合用18抗心律失常疗效--Holter室性早搏60-70%非持续性室速90%持续性室速消失抗心律失常疗效--Holter室性早搏60-70%19致心律失常作用--Holter室性早搏增加4倍成对室早、非持续性VT增加10倍非持续性VT持续性VT致心律失常作用--Holter室性早搏增加4倍20致心律失常作用--EPS更容易诱发难以终止原不能诱发，现可诱发致心律失常作用--EPS更容易诱发21并非致心律失常作用药物剂量过大、中毒心律失常自行变异心肌缺血或加重电解质紊乱抗心律失常药物已停止并非致心律失常作用药物剂量过大、中毒22窦性心动过速继发于其它情况，IST为原发性以治疗原发病为主可适当应用-BIST可进行RFCA窦性心动过速继发于其它情况，IST为原发性23AF的治疗为右心房内大折返环所致控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCAAF的治疗为右心房内大折返环所致24房颤的分类持续时间：1.急性：新近发生(<24h)2.慢性：阵发性（<48h）、持续性(>48h)、永久性发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢f波大小分房颤的分类持续时间：25房颤的发生机制折返机制主导环学说异位局灶自律性增高预激合并房颤房颤的发生机制折返机制26房颤的治疗病因治疗控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电抗凝：预防栓塞治愈：RFCA房颤的治疗病因治疗27预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA预激合并房颤房颤经旁路前传28室上性心动过速的治疗终止1.兴奋迷走神经2.药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3.超速抑制3.电复律预防治愈：RFCA室上性心动过速的治疗终止29非阵发性交界性心动过速加速性交界性自主心律自律性增加所致70-130次/分钟多见于洋地黄中毒非阵发性交界性心动过速加速性交界性自主心律30室性心律失常室性早搏VTTdP长Q-T综合征极短联律间期VTVFVf室性心律失常室性早搏31室性心律失常恶性程度评价室性心律失常类型急性情况：AMI、低K+、洋地黄中毒、锑剂中毒慢性器质性心脏病对血流动力学的影响室性心律失常恶性程度评价室性心律失常类型32室性心律失常恶性程度分型Ⅰ型---绝对恶性：Vf、VF、TdP、多形性VTⅡ型---中间型：LownⅢ以上Ⅲ型---非恶性（良性）室性心律失常恶性程度分型Ⅰ型---绝对恶性：Vf、VF、Td33Vf、VF的治疗电除颤A、B、C、D、E、FICDVf、VF的治疗电除颤34室性心动过速非持续性室性心动过速持续性室性心动过速特发性室性心动过速束支折返性室性心动过速特殊类型室性心动过速室性心动过速非持续性室性心动过速35室性心动过速的治疗补钾MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、--B电复律手术RFCAICD室性心动过速的治疗补钾36特殊类型室性心动过速TdP长Q--T综合征极短联律间期VT非阵发性VT特殊类型室性心动过速TdP37尖端扭转性室速低钾、心动过缓、药物、先天性U波Q--T延长或正常室速图形上下交替出现尖端扭转性室速低钾、心动过缓、药物、先天性38TdP的治疗停用抗心律失常药物应用MgSO4补钾蜕变为Vf、VF：电除颤心动过缓：加快心率、起搏器TdP的治疗停用抗心律失常药物39长Q--T综合征先天性：--B、颈交感神经节切除、ICD获得性：同TdP长Q--T综合征先天性：--B、颈交感神经节切除、IC40极短联律间期VT联律间期<300ms异搏定敏感性VT多形性室性心动过速无U波、Q--T正常异搏定、电复律ICD极短联律间期VT联律间期<300ms41非阵发性室速加速性室性自主心律缓慢型室性心动过速多见于AMI溶栓再通后自律性增加所致频率60-100次/分钟通常无症状无需治疗，不影响预后非阵发性室速加速性室性自主心律42射频导管电消融AVNRTAVRTAFVTAfATISTSNRT射频导管电消融AVNRTAf43RFCA的难题病理性室性心动过速器质性心脏病引起的房颤RFCA的难题44缓慢性心律失常的治疗病因治疗药物治疗1.阿托品2.异丙肾3.氨茶碱4.糖皮质激素起搏器缓慢性心律失常的治疗病因治疗45起搏器治疗指征SSS2度2型以上AVB长R—R间期伴有血流动力学异常的表现起搏器治疗指征SSS46起搏器类型临时起搏器永久起搏器起搏器类型临时起搏器47心律失常的诊断和处理心律失常的诊断和处理48分类按心率快慢分1.缓慢性：AVB、SSS2.快速性：室上性、室性按机理分：1.冲动形成异常2.冲动传导异常部位分分类按心率快慢分49心律失常的原因器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常心律失常的原因器质性心脏病50快速心律失常的发生机理折返机制：AF、Af、SART、IART、AVNRT、AVRT、束支折返性VT自律性增高：AAT、IVT、IST、早搏触发活动1.EAD：低K+、心动过缓、药物TdP2.DAD：Ca2+超载极短联律间期VT快速心律失常的发生机理折返机制：AF、Af、SART、IAR51辅助检查常规心电图动态心电图食管心房调搏心内电生理病因检查辅助检查常规心电图52心电图的特点QRS波的时限ST段和T波的方向P-R间期早搏后代偿间期ST段抬高抑或降低P波与QRS波的关系心电图的特点QRS波的时限53窄QRS波心动过速窦性心动过速SART(SNRT)ATAfAFAVNRTAVRT窄QRS波心动过速窦性心动过速54窄QRS波心动过速的鉴别P波和QRS波的比例关系P波和QRS波之间的时间关系P波形态心房逆行激动顺序心动过速是否依赖AVN窄QRS波心动过速的鉴别P波和QRS波的比例关系55宽QRS波心动过速室性心动过速室上速伴束支阻滞室上速伴差传逆传型AVRT60%-70%为VT，如果存在器质性心脏病，则80%以上为VT宽QRS波心动过速室性心动过速56Brugada四步法鉴别VT和SVT伴差传V1-V6都不呈RS型任一胸导RS间期>100ms是否存在室房分离V1和V6是否呈室上性图形Brugada四步法鉴别VT和SVT伴差传57支持VT的其它依据V1-V6一致向上或向下室性融合波QRS》140msCLBBB时QRS》160ms电轴极度左偏有器质性心脏病依据血流动力学障碍支持VT的其它依据V1-V6一致向上或向下58快速心律失常的治疗原则病因治疗针对病理基础的治疗针对心律失常本身的治疗快速心律失常的治疗原则病因治疗59心律失常的治疗目的缓解症状，改善生活质量预防心律失常引起的死亡，延长寿命心律失常的治疗目的缓解症状，改善生活质量60抗心律失常治疗的注意事项心律失常的发生部位、类型、心率、心律心律失常的危险程度心脏和机体的基本状况心律失常治疗的风险：负性频率、传导、肌力、致心律失常作用及其它副作用抗心律失常治疗的注意事项心律失常的发生部位、类型、心率、心律61快速心律失常的治疗病因、病理治疗药物治疗电复律、除颤手术RFCA快速心律失常的治疗病因、病理治疗62抗心律失常药物（1）Ⅰ类：阻滞Na+通道

Ⅰa：奎尼丁（APD）Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD）Ⅰc：心律平（APD）Ⅱ类：-BⅢ类：K+通道阻滞剂Ⅳ类：CCB抗心律失常药物（1）Ⅰ类：阻滞Na+通道63抗心律失常药物（2）洋地黄ATPMgSO4KCl抗心律失常药物（2）洋地黄64抗心律失常药物的联用同一类药物不合用可考虑的联用洋地黄+Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类抗心律失常药物的联用同一类药物不合用65抗心律失常疗效--Holter室性早搏60-70%非持续性室速90%持续性室速消失抗心律失常疗效--Holter室性早搏60-70%66致心律失常作用--Holter室性早搏增加4倍成对室早、非持续性VT增加10倍非持续性VT持续性VT致心律失常作用--Holter室性早搏增加4倍67致心律失常作用--EPS更容易诱发难以终止原不能诱发，现可诱发致心律失常作用--EPS更容易诱发68并非致心律失常作用药物剂量过大、中毒心律失常自行变异心肌缺血或加重电解质紊乱抗心律失常药物已停止并非致心律失常作用药物剂量过大、中毒69窦性心动过速继发于其它情况，IST为原发性以治疗原发病为主可适当应用-BIST可进行RFCA窦性心动过速继发于其它情况，IST为原发性70AF的治疗为右心房内大折返环所致控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCAAF的治疗为右心房内大折返环所致71房颤的分类持续时间：1.急性：新近发生(<24h)2.慢性：阵发性（<48h）、持续性(>48h)、永久性发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢f波大小分房颤的分类持续时间：72房颤的发生机制折返机制主导环学说异位局灶自律性增高预激合并房颤房颤的发生机制折返机制73房颤的治疗病因治疗控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电抗凝：预防栓塞治愈：RFCA房颤的治疗病因治疗74预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA预激合并房颤房颤经旁路前传75室上性心动过速的治疗终止1.兴奋迷走神经2.药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3.超速抑制3.电复律预防治愈：RFCA室上性心动过速的治疗终止76非阵发性交界性心动过速加速性交界性自主心律自律性增加所致70-130次/分钟多见于洋地黄中毒非阵发性交界性心动过速加速性交界性自主心律77室性心律失常室性早搏VTTdP长Q-T综合征极短联律间期VTVFVf室性心律失常室性早搏78室性心律失常恶性程度评价室性心律失常类型急性情况：AMI、低K+、洋地黄中毒、锑剂中毒慢性器质性心脏病对血流动力学的影响室性心律失常恶性程度评价室性心律失常类型79室性心律失常恶性程度分型Ⅰ型---绝对恶性：Vf、VF、TdP、多形性VTⅡ型---中间型：LownⅢ以上Ⅲ型---非恶性（良性）室性心律失常恶性程度分型Ⅰ型---绝对恶性：Vf、VF、Td80Vf、VF的治疗电除颤A、B、C、D、E、FICDVf、VF的治疗电除颤81室性心动过速非持续性室性心动过速持续性室性心动过速特发性室性心动过速束支折返性室性心动过速特殊类型室性心动过速室性心动过速非持续性室性心动过速82室性心动过速的治疗补钾MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、--B电复律手术RFCAICD室性心动过速的治疗补钾83特殊类型室性