医保支付方式改革助推医疗机构高质量发展

本讲义为授课专家授权“2023

年社会办医标杆医院深度考察交流活动（苏州明基医院站）”使用的精简版课件，在会议专属群内有限分享，

。以医保支付方式改革为抓手助推医疗机构高质量发展2023年7月目

录01 医保支付方式改革目的意义改革关键环节0203 改革对医疗机构的影响医疗机构未来发展路径0401医保支付方式改革目的意义1医保支付方式改革目的意义医保支付方式作为医保部门代表参保人对医疗服务提供方进行经济偿付的重要制度安排，对规范医疗服务行为、优化医疗资源配置、助力医疗机构高质量发展起到重要作用。1.基本概念2.改革背景我国全民基本医保制度历经20多年的发展，截止2018年末：基本医疗保险参保人数达13.4亿参保覆盖面稳定在95%以上医疗保险基金实现收支平衡保障政策不断完善保障水平不断提升医保管理不断加强1医保支付方式改革目的意义改革基础逻辑参保人：患者政府医疗保障部门：保方医疗服务提供者：供方缴保险费报销补贴税收补偿分配提供服务选择服务确定服务项目、支付费用标准、监控服务质量战略性购买：有价值的医疗1医保支付方式改革目的意义医保部门基金不超支使用更高效管理更精准医疗机构诊疗更规范支出得补偿技术得发展参保患者服务高质量负担得减轻结算更便捷改革出发点：进行战略购买促进医疗机构运行机制优化医疗资源配置：提质增效实现医保患三方共赢02改革关键环节2改革关键环节DRGDIP公布时间2019年5月2020年11月国家试点城市30个71个覆盖省份29个27个实际付费前准备时间3年1年实施步骤2019年顶层设计；2020年模拟运行；2021年启动实际付费。2020年10-11月报送历史数据；2020年12月预分组，技术准备；2021年底前全部实际付费。2改革关键环节内容DRGDIP相同点制度设计层面适用范围相同，都属于付费端改革技术实施层面实施条件和数据要求基本相同；相对权重（RW)与分值测算的原理相同；都要针对医疗服务供给方可能采取的不当应对，建立完备的结算、监管与考核机制差异点付费设计的立足点不同侧重以病组组合为单位，体现对医疗机构规范“同病同操作”病例诊疗路径的导向作用侧重以病种组合为单位，通过不同病种赋予分值的数量差异，体现对治疗方式的导向作用分组原理不同分组依据：临床路径数据来源：30个城市近三年6500万份病例分组依据：临床路径数据来源：东、中、西部10个城市近6000万份病例支付标准计算方式不同通过相对权重与费率进行计算通过病种分值与点值进行计算优势典型经验多，知晓度高。根据临床诊断和治疗类别进行“大分组”，在一个组内可能有不同的治疗方式属于中国原创的支付方式。更加适应中国国情事先确定的细分组可引导医疗机构在收治患者时，规范相似诊断或操作病例的临床路径，逐步实现“同病同操作”的诊疗规范化目标。DIP更具包容性，承认医院过往的临床诊疗行为习惯，更易于接受，落地阻力较小，医院发展优势学科、运用新技术的积极性也更高。2改革关键环节“按照个头，分组卖”“摊开卖”“拆开卖”2改革关键环节1.区域总额预算3.DRG：权重和费率DIP：点数和分值2.分组逻辑4.结算规则5.考核与监督DRG/DIP付费五个关键词2改革关键环节区域总额设置的意义01020403改变原来以单个医疗机构总额预算为区域总额预算通过总额预算，确定费率或点值区域内医疗机构有序竞争，实现内涵式发展控制区域内医保基金不超支，保持医保基金安全运行关键词一：区域总额预算2改革关键环节区域总额预算编制步骤区域DIP/DRG医保总额预算=当年可用于住院的统筹基金-区域调节金-异地就医费用-不纳入DRG/DIP结算等费用结合相关重大政策调整、重大公共卫生事件、自然灾害等特殊情形，根据实际情况调整DIP/DRG预算支出不纳入DIP/DRG结算等费用：根据技术规范，精神类、康复类、护理类等医保支付费用2改革关键环节年龄、合并症和并发症严重合并症和并发症等关键词二：分组（DRG）第一步：第二步：第三步：ICD-10诊断（MDC）ICD-9-CM-3手术类ICD-9-CM-3操作类药物治疗一级目录国家医保ADRG二级目录地方医保DRG2改革关键环节关键词二：分组（DIP）主目录对疾病收治、诊疗过程合规性进行快速识别、评价对主目录分级目录的支付费用进行校正促进医疗费用的精确预算、精细管理与精准支付定义组合作用在疾病诊断与治疗方式组合穷举与聚类的基础上，确定稳定分组并纳入统一目录管理，支撑分组应用常态化的基础应用体系在主目录病种分组共性特征的基础上，建立反映疾病严重程度与违规行为监管个性特征的辅助目录一级目录、二级目录、三级目录国家DIP目录库、地方DIP目录库实现对临床复杂、多样病例的共性特征挖掘形成明确的分组和层级化的分组结构锁定DIP支付单元，支撑支付标准疾病严重程度辅助目录违规行为监管辅助目录辅助目录

原则：相同主要诊断、资源消耗相近 2改革关键环节关键词三：权重/分值计算基本步骤区域总额计算费率/点值计算总权重/总点数费率（DRG）=

区域总额/总权重（权重×病例数）点值（DIP）=

区域总额/点数总和（点数×病例数）2改革关键环节关键词四：结算细则关系医保部门与定点医疗机构之间的结算病组/病种医保支付标准计算方法DRG=权重X费率DIP=分值X点值医保支付费用计算方法=Σ〔（参保人员住院所入DRG病组/DIP病种的支付标准—患者自付费用）X医保报销比例〕−

Σ应予扣减费用2改革关键环节关键词五：监管考核与评价（DRG）DRG组数总权重CMI值医疗服务能力30天再住院率低住院天数人次占比时间消耗指数费用消耗指数低风险DRG组死亡率中低风险DRG组死亡率次均住院费用增幅实际报销比例医疗服务质量医疗服务效率医疗服务安全医疗费用控制对定点医疗机构的有效管理和评价2改革关键环节关键点五：监管考核与评价（DIP）结算清单质量从结算清算的完整性、主要诊断选择合理性、医疗费用结算的准确率等方面对结算清单质量进行评价。费用控制从药品分值、耗材分值、门诊住院费用比例、实际补偿比例和自费项目费用比例等指标，实施DIP后，考核医疗机构是否主动优化费用结构，减少不合理用药和检查。医疗服务能力对收治病例病种分值、住院服务量、DIP辅助目录中疾病严重程度等指标进行考核，反映医疗机构的服务能力。医疗行为和医疗质量利用DIP中二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险评估等指标客观反映医疗机构的运营与诊治行为，实现医保智能监管。患者满意度结合高资源消耗病种、严重程度较高病种的专项分析，加强对医疗机构推诿患者、抑制需求情况的识别；调查患者对医疗行为和医疗质量的满意度，考核DIP付费后，医疗机构是否存在医疗行为调整，对患者满意度的影响违规行为冲点数、低码高编、高靠诊断、推诿病人、住院转门诊。2改革关键环节诞生与发展过程理想理想现实现实DRGDIP融合2改革关键环节管理工具医保对医院的引导医院对科室的管理作用作用DRG/DIP的本质03改革对医疗机构的影响3对医疗机构的影响运行机制发生改变精细化管理水平提高有利于管理人才的培养改变经营模式，重视成本核算更加明晰功能定位，促进学科发展病案首页与结算清单质量提高对医疗机构的影响0708020301050406优化绩效考核方式加强临床路径管理04医疗机构未来发展建议4医疗机构未来发展建议020306050701院端信息系统优化病案与清单质量管理、编04码标准化、培养编码员强化成本管控调整内部绩效考核方式

08加强临床路径管理内部监督提供制度和组织保障提高认识、