食管癌综合治疗课件整理

食管癌综合治疗26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯潘。食管癌综合治疗食管癌综合治疗26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯潘。食管癌综合治疗及合理用药提纲一、概况 二、综合治疗的原则三、合理用药四、常用的化疗方案五、结语实验教学在科学教学过程中起着重要的作用。为了有效地发挥实验教学的作用，在实验前要明确实验目的，做好实验准备，可以让学生有目的地、充分地准备实验中所要用到的所有材料，有目的地进行实验操作和有目的地观察实验过程，引导学生去自行探索和应用知识，使科学教学活动成为生动活泼的、学生乐于投入的认识实践活动。科学学科是一门指导小学生积极探索周围环境，初步认识世界，进行生活和科学启蒙教育的综合性课程，也是一门实验课。目前，农村小学虽然改变了重知识传授，轻技能培训和学法指导的倾向，逐步认识到实验在科学中的地位，但有的仍存在走过场现象，实验教学有效作用远未发挥出来。如何有效地发挥实验教学的作用，笔者谈一下个人的点滴体会。1明确实验目的，做好实验准备不管是教师演示实验还是学生操作实验，教师自己首先要明确实验的目的，并在实验前明确地向学生提出。这样，不论是教师还是学生，都可以有目的地、充分地准备实验中所要用到的所有材料，有目的地进行实验操作和有目的地观察实验过程，以保证实验教学收到预期的效果。另外，学生对实验是感兴趣的，如果实验的目的不明确，学生往往从兴趣出发，常常会离开观察的重点，把注意力集中到次要的或与实验不相干的方面去。笔者在每一堂科学课前，都明确告诉学生这次实验的目的。如教学“砖、瓦和陶器、瓷器”一课前一天，就设计了一张表格（表1）发给每一位学生。学生看到表格，一目了然，明确了此次实验的目的和要求，也知道了该准备哪些材料。第二天上学时有备而来，在实验课上，学生会按照表格中的要求去实验，去观察。这样就有利于达到预期的实验效果。提早准备实验课的一些材料也尤为重要。因为没有材料实验无法进行，材料的残缺也会影响实验的效果。就如在教学“砖、瓦和陶器、瓷器”一课时，在研究砖、瓦和陶器、瓷器的硬度、吸水性强弱、在水中沉浮情况、是否易折断的过程中，砖、瓦、陶器、瓷器，还有水、盛水的桶或盆，这几种材料是缺一不可的。如缺了水或盛水的桶，实验就无法进行，如缺了砖、瓦、陶器、瓷器中的其中一种，实验结果就不能准确地肯定，这也就影响了实验的效果。所以说实验前明确实验的目的，做好实验的准备，是必不可少的一步。2鼓励大胆动手，开放实验课堂在小学阶段，学生是活泼好动的，但反映在实验课上有时却不尽如人意。学生完全按照教师的口令去做，不会“乱”动，生怕一旦动错，就会受到老师的批评，还不如不动。久而久之，就只有少数学生敢动手，其他只做旁观者，置身事外。科学教学的基本过程是学生在教师的指导下主动地认识事物、获取知识和应用知识，充分发挥学生的主动性和积极性，尽可能地诱导学生去自行探索和应用知识，使科学教学活动成为生动活泼的、学生乐于从事的认识实践活动。那如何让学生动起手来呢？除了要注意安全外，尽管让学生放手去动，即使稍稍违反常规，或不按要求得出与理论完全相反的结论，教师也不能立刻加以否定或进行批评，应鼓励、支持他们与全班或小组同学进行交流、讨论或鼓励他们再动手操作，让他们在交流讨论或动手操作中发现正确的理论。如笔者在指导学生比较“木片”“纸片”“金属片”“塑料片”的吸水能力强弱的实验时，先让每一组学生选择了厚薄、大小相同的木片、纸、金属、塑料各一片平放在课桌上，然后用滴管分别在它们的上面滴一滴水，再观察他们的吸水能力。等学生观察完毕，笔者指定其中一组的代表汇报以上四种材料吸水性的强弱，结果这位学生说塑料片的吸水性比木片强。这时，其他组学生纷纷举手，表示不同意。笔者很快地做了个手势，示意他们把手放下，也没有急着肯定他说得不对，而是说：“老师发现你们观察得很认真、很仔细，那请你们再仔细看看，并用手去摸摸木片和塑料片的表面，肯定会有新的发现。”这组学生听后立即去看去摸。一会儿，原先说塑料片的吸水性比木片强的那位学生兴奋地站起来说：“老师，我知道了，刚才我的说法是错误的，应该说木片的吸水性比塑料片的吸水性强多了。”其他学生听后，热烈地鼓起掌来。看来，这样既不会伤害学生的自尊心，还激励他们，更不会感到“惧怕”动手操作，并给他们创造的机会。科学的认识对象不只是书本上的那点现成的知识，而是包括自然界、社会和生活环境。我们要把学生从禁锢的课堂和书本中解脱出来，必须还给学生自由支配的时间和空间。于是，笔者常常在科学课结束后，让学生离开课堂，跑到操场上，走进田野里，跨上石桥，爬上山冈，回到家里自己去实验、探索，通过各种各样的事物探索科学知识。比如学了“植物的叶”后，让学生自己到树下比较枯树叶与新鲜叶的异同点，并进行制作标本等。学了“砖、瓦和陶器、瓷器”一课后，让学生亲自去砖瓦厂了解砖胚与已烧制成的砖的特性的异同。又如学了“水和食用油”一课后，让他们自己动手去了解其他液体的特性。再如“金鱼”一课，学生在课内通过观察知道金鱼是靠鳍游泳、靠鳃呼吸的。由于课堂观察的时间有限，效果也不明显，某些学生也有认识不足。于是，笔者课后要求学生自己去养金鱼，自行设计观察的方法，进一步研究金鱼鳍、鳃的作用及金鱼的其他特点，让学生回家亲自去种花、种草、种豆、种菜等，观察它们的发芽情况、生长过程。这样，不局限于课堂中获得的知识，对于学生扩大视野、接受新知识、探索新的奥秘有着重要作用。3注意小结，勤于记录演示实验和学生自己操作仅仅是实验教学的一部分，要使感性认识上升到理性认识，才能完全达到实验教学的目的。学生往往实验完毕后，就以为是完成了任务了，不懂得小结。这样，导致实验有始无终，不了了之，达不到实验的目的。在实验操作完后，让各组学生派代表阐述操作过程和所看到的现象，让学生把刚才的操作过程和观察的现象在脑中重演一遍，然后根据老师和各组学生共同研讨达成的新知、实验得出的结论，教师应给予一个归结性的结论，免得学生对某些事物特性的认识含糊不清，或认识错误。例如，用推针筒来证明空气是否易压缩的实验后，在班上进行交流讨论“空气是否易压缩”的特性时，有的学生说“空气易压缩”，有的学生说“推针筒时觉得那么吃力，说明空气不能压缩”，还有的说“空气是可以压缩的，但很难压缩”。看来，部分学生对空气是否易压缩这一特性比较模糊。这时，老师应引导学生对空气这一特性进一步的归纳总结。教师可以这样引导学生：我们从实验中看到，水一压，就溢出来了，而空气呢？即使我们压时觉得有些吃力，把它从较大的体积压缩到了较小的体积，但是，压时空气并没有溢出来。这应该说空气还是易压缩的。这样一小结，学生对空气容易压缩这一特性便清晰了。科学就是用事实来说话，如实地记录各种观察情况和测量数据是搞好科学探究的基本功，任何一位科学家的科学研究都有记录。我国著名的气象学家竺可桢先生坚持每天记录气象观测资料，直到他生命最后一刻，为后人留下了真实可信的丰富的信息资料库，对气象学研究做出了巨大的贡献。科学实验记录单是否随意设计，还是千篇一律呢？这应当根据具体的实验教学内容及操作需要，针对不同年龄孩子的心智特点，结合学生的逻辑思维，根据实验性原则精心设计，形式可灵活多样，如表格式、韦恩图、柱状图等。记录树的变化，笔者设计表2所示表格。记录空气与水的相同点和不同点，笔者又如图1所示进行设计。有了实验记录，我们随时可以翻阅查找资料。实验记录也是数据的计算、统计分析、下定论的依据，也有益于培养学生的语言表达能力，使学生课堂上的交流汇报内容更加丰富，表述更为流畅、思路更为清晰。如此长期训练学生使用实验记录表，将会培养提升学生热爱科学、踏实认真的科学素养、持之以恒和求实创新的精神。在英语教学中，每一届高一学生中都会出现这样一种情况：本来在初中阶段英语学得还可以的学生，到高中后英语成绩却大如前，这使许多学生失去了学习英语的热情和兴趣，甚至丧失去了自信，导致英语成绩一落十丈，最终放弃英语学习。到底怎么回事呢？其实，原因很简单，就是因为初、高中英语衔接出现了脱节，使学生产生了不适应而导致的。那么，要解决这个问题，先要了解初中英语与高中英语在那些方面存在着差异。然后，做好初高中英语教与学的衔接。1.初、高中英语差异的四大表现1.1初高中英语教材的差异初高中英语教材跨度大。尽管我省现在从小学到初中、高中都采用了人教版教材，但初中英语是基础英语，比较简单，且要求低；而高中英语容量大，节奏快，要求高，几乎每堂课都有新的内容，需要学生及时地掌握、消化和巩固[1]。以语法为例，在初中阶段学生基础语法内容已经学过了，而在高中阶段我们要学习的是更深、更高层次的语法，如定语从句、非谓语动词、名词性从句、倒装结构、虚拟语气等等，其中部分内容我们并不生疏，但是初中我们所接触的还只是皮毛，高中阶段的学习比之前所学的内容要复杂得多。1.2初高中英语教学方法存在差异初中英语教师的课堂用语较简单，很多时候用汉语解释。高中教师一般上课多用英语教学。刚入高中时的第一、二周，新生可能只能听懂教师讲课的一半，甚至更少，但一般过一个月左右，大部分学生会逐渐适应，基本都能听懂。初中教师对英语教材讲解得十分详细，逐字逐句地翻译，而且反复操练的机会多。到了高中，教师注重的是对课文篇章结构的理解及深层含义的理解，注重有选择性地讲解重点、难点，不会面面俱到。1.3初高中学生英语学习方法不同初中生对教师的依赖性强，所学内容大部分都是跟着教师进行简单机械的操练。进入高中，如果仍以这种方法学习高中英语，显然是行不通的。高中英语需要在理解的基础上去记忆，才能记得多，记得牢。初中英语因较简单，内容少，基本不重视课前的预习和课后的复习，仅凭课堂的反复讲练就能记住。但到了高中，预习和复习是至关重要的两个环节，不容忽视。没有作好充分的预习，听课效率明显不高，有时甚至全然不懂。没有作好复习，课堂所学的内容就无法得到巩固，即使课上听会的东西也容易忘记，学以致用就会事倍功半，甚至不起作用，高中学习还需要学生独立思考及创造性思维。1.4初高中英语试题范围和形式不同初中英语考试的试题大部分都是平时已经做过的，由于内容少，题型简单，试题变化的幅度不大，所以考试的时候中上层生觉得很轻松，考试成绩也比较理想。这就容易给他们造成一种错觉，认为英语就这么简单，不用花费大力气就能学好。但高中英语试题范围广泛、题量大，掌握课文知识仅是基础，还需要大量课外知识的摄入，并且还要具有逻辑思维的能力以及分析、判断和归纳的能力，这种综合运用能力在完型填空、阅读理解和任务型阅读题型中显得尤为重要。学生如果只注重单词的记忆，只停留在知识的表层，那是远远不够的，考试成绩当然不尽人意。2.初、高中英语教与学的顺利衔接面对以上种种差异，如何正确处理初高中英语教与学的衔接，增强学生信心，培养学生学习热情和兴趣，培养学生应用英语交际能力！应引起我们广大英语教师重视。我认为应注意以下几个方面问题：第一，教师应该认真学习，研究初高中教学大纲，深入钻研教材，了解学生的实际情况，正确地把握教学起点和课堂容量。初高中英语教材都是以“单元式”编排，在语法上采用“循环式”，在词汇上采用“循序渐进”的原则，这种编排为初高中衔接创造了条件。同时，教师在一起始阶段应深入初中听课，了解学生现有的知识水平，为更好把握高中教学起点和难度做好铺垫，我们知道教学起点应是面对大部分学生，不能盲目提高，课堂容量应适当，特别在语言与教学中应把握好尺度、适度地引伸，若太多会造成学生消化不良，还会引起教师因讲不完知识而导致拖课、补课等不良习惯[2]。以英语语法为例：初三时，英语课本中已经讲到了定语从句，而在高一阶段又将更为深入的学习，这就要求教师要了解学生初中阶段的学习内容，以新旧知识点的衔接来带动教学的突破，知识更新的突破，学生适用新的教学方法，以最佳的状态投入到高中的英语学习之中。第二，注意课堂教学模式的应用。大部分教师都感觉到初中英语课堂热闹、活跃，而高中英语课堂上学生不爱开口。我想，这是由于高中教师过分注重语言知识点的讲解，课堂变成教师“一言堂”，使学生认为上课只要带一支笔和一本笔记本就行。这样的课堂没生气，不易调动学生的学习积极性。所以，教师应采用多种方式，想方设法使课堂活跃，让学生积极参与，充分调动学生学习的积极性。第三，教师应收集反馈信息，加强教后反思，提高课堂教学效率。古人云：“教然后知困，知困然后能自强也”，教师只有经常不断收集学生反馈信息，不断思得（学生得到什么）、不断思效（教学是否达到预期效果）、思改（还有哪些有待于改进），这样才能尽快发现问题，解决问题，有利于师生更好地配合。第四，培养学生养成良好的自学习惯。对高中学生来说，养成良好的预习、复习，借助于工具书进行课外阅读的习惯至关重要，这是他们通向成功的道路[3]。在平常的教学中要有意识地布置预习任务，然后让学生归纳所学内容，让学生发现问题，解决问题，让他们熟悉如何进行高中学习。第五，教师应克服几种错误做法。教师不要过分强调应试，而要注重基础知识掌握，要重视学生听、说、读、写四个技能训练。不要太早瞄准高考，一步到位。有些教师认为，让学生早点接触高考题，在平常的举例中，常用高考题做例子，随意加深教学难度。其实，应当先基础，后技能，最后与高考（模拟）题接触。总之，“教师的教是为了达到不需要教”。教师要注意教给学生获取知识的方法，只有学生掌握了独立学习的方法，才能达到教师“不教”的目的。高中教师要将自主学习能力的培养渗透到日常教学中去，循序渐进地进行，切不可急躁。高一新生习惯了初中阶段的教学方式，学习、掌握一种新的学习方法需要一个过程，教师要注意营造轻松和谐的课堂气氛，多鼓励和表扬，并注意选择适当的课堂教学模式，根据高一学生的学习特点设计各个教学环节，加强情景创设，活化教材、活化课堂，充分调动学生的主观能动性。这样，师生才能密切配合，共同找到一条符合学生认知心理和认识规律的英语学习“捷径”，从而更好地完成初高中英语的衔接。食管癌综合治疗26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。食管1食管癌综合治疗课件整理2食管癌综合治疗课件整理3食管癌综合治疗课件整理4食管癌综合治疗课件整理5食管癌中西方诊治差异西方食管癌治疗因腺癌居多，借鉴胃癌经验较多，以氟尿嘧啶类为基础化疗，倾向手术，检测Her-2等中国食管鳞癌居多，倾向放化疗联合的保留食管的治疗，以铂类为基础化疗，局部晚期食管癌建议放化疗联合国外的研究结果不能完全适用于中国的食管鳞癌治疗，不能盲目照搬国外的研究结果，应该有条件和有选择地借鉴国外经验。食管癌中西方诊治差异西方食管癌治疗因腺癌居多，借鉴胃癌经验较6食管腺癌和鳞癌的差异食管鳞癌和腺癌是完全不同的两种疾病。食管腺癌和鳞癌的差异食管鳞癌和腺癌是完全不同的两种疾病。7食管癌中西方诊治差异

——治疗剂量的差异营养状况差确诊时多为中晚期毒性反应耐受性差治疗剂量1.化疗用药量偏低，实际应用≤国外低限水平2.分割药物降低副反应3.同步放化因毒性反应重，文献报道较少，相对序贯放化疗或交替放化疗应用较多国内食管癌患者亟需国内多中心随机对照临床剂量确定试验面世★★★｝食管癌中西方诊治差异

——治疗8提纲一、概况

二、综合治疗的原则三、合理用药四、常用的化疗方案五、结语提纲9食管癌治疗发展史20世纪90年代20世纪80年代20世纪70年代19世纪70年代新辅助治疗、辅助治疗、靶向治疗等综合治疗的研究，疗效进一步提高。顺铂与氟尿嘧啶等联合应用，临床疗效明显提高。化疗只用于晚期食管癌，多数采用单药治疗，疗效不理想。1877年Czerny首次报道食管癌手术获得成功，1940年，吴英恺教授在我国开创外科治疗食管癌先河。外科手术单药化疗顺铂综合治疗模式食管癌治疗发展史20世纪90年代20世纪80年代20世纪7010规范化诊治流程规范化诊治流程11治疗策略根据病人情况，科学合理安排术前患者（联合化疗/化放疗）术后患者（联合化疗，化放疗）复发患者（单药序贯化疗、靶向治疗）不同类型不同阶段不同策略积极准确快速缓解治疗更高更快把握机会争取治愈治疗标准规范细水长流延年益寿治疗温和温柔TNM

分期治疗策略根据病人情况，科学合理安排术前患者（联合化疗/化放疗12分期治疗策略第7版食管癌TNM分期示意图分期治疗策略第7版食管癌TNM分期示意图13Ⅰ期：首选手术治疗心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜内癌，而粘膜下癌应行标准食管癌切除术。Ⅰ期：首选手术治疗心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。14II期：首选手术治疗如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除T2-3N0M0，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T1-2N1M0患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，目前尚无证据支持术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。II期：首选手术治疗如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗15对于T1-2N2M0，T3N1-2M0和部分T4aN0-2M0：手术为主的综合治疗；对于Ⅲb和Ⅲc：术前辅助治疗后再手术；建议有条件的医院可以开展新辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗）的研究，与单一手术相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。Ⅲ期：综合治疗建议有条件的医院可以开展新辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射16Ⅳ期：以姑息治疗为主要手段止痛放疗姑息治疗营养支持内镜治疗Ⅳ期：以姑息治疗为主要手段止痛放疗姑息治疗营养内镜17提纲一、概况 二、综合治疗的原则三、合理用药四、常用的化疗方案五、结语提纲18食管癌化疗注：二线方案组成原则：1、一线用顺铂者二线改为奈达铂或洛铂或奥沙利铂；2、一线用5-Fu者二线改为卡培他滨或S-1或替加氟或加CF；3、一线用PTX者二线改为GEM或NVB或CPT-11或TXT;4、不宜用Platinum或Taxanes患者二线可用GEM、NVB、CPT-11、BLM等二药联用；5、体弱或骨髓功能低下者可用VCR-PYM(或BLM)同步化序贯疗法或低剂量DDP+5-Fu的生调节疗法或单药节拍化疗.中国食管癌规范化诊疗指南推荐的化疗方案食管癌化疗注：二线方案组成原则：1、一线用顺铂者二线改为奈19

中外食管癌指南对比注：*

只仅针对食管下段腺癌或贲门腺癌患者。NCCN指南中还列出根治性化放疗，推荐方案有：顺铂+5-Fu（1类推荐）、顺铂+伊立替康、顺铂+紫杉醇/多西他赛、多西他赛/紫杉醇+5-Fu/卡培他滨、奥沙利铂+5-Fu/卡培他滨。中外食管癌指南对比注：*只仅针对食管下段腺癌或贲门腺癌患20中国食管癌指南NCCN食管癌指南顺铂Ⅰ类证据奥沙利铂、卡铂ⅡB类证据顺铂、奈达铂一线药物奥沙利铂、洛铂二线药物

中外食管癌指南差异中国食管癌指南NCCN食管癌指南顺铂Ⅰ类证据顺铂、奈达铂一线21辅助性放化疗

(术前化疗，术前放化疗，术后化疗，术后放化疗)晚期转移食管癌的放化疗及姑息治疗(局部复发，晚期转移性食管癌，靶向治疗)辅助性放化疗晚期转移食管癌的放化疗及姑息治疗(局部复发221.1、术前新辅助化疗

降低肿瘤级别缩小原发肿瘤体积控制和消除微小转移灶对化疗药物体内敏感性的评价

提高手术切除率提高术后长期生存率超过T2及任何淋巴结阳性的局部晚期食管癌患者可考虑行术前新辅助化疗目的作用新辅助化疗新辅助化疗原则1.1、术前新辅助化疗

降低肿瘤级别对化疗药物体内敏感性的评23主要III期临床试验主要III期临床试验24目前标准方案顺铂、5-氟尿嘧啶为基础的术前联合化疗方案：有效率40%-58%，病理完全缓解(pCR)率为2.5%-5.0%紫杉醇多西紫杉醇伊立替康奈达铂等新一代化疗药物新辅助化疗目前标准方案顺铂、5-氟尿嘧啶为基础的术前联合化疗方案：有效25建议化疗2周期后，进行疗效评估，对于适合手术的患者间歇2-4周，即可行手术治疗。目前常用化疗方案DDP+5-Fu/（CF）PTX/CPT-11+DDPNDP+FT207/5-Fu+CF建议化疗2周期后，进行疗效评估，对于适合手术的患者间歇2-426有淋巴结转移和局部分期较晚的ⅡB和Ⅲ期患者可提高1年生存率，有利于降低术后局部复发率，不增加手术并发症发生率DDP+5-FU/卡培他滨PTX+CBPOXA+5-FU/卡培他滨CBP+5-FUPT-11+DDPDOC/PTX+5-FU/卡培他滨放射剂量：临床靶区(CTV)剂量40Gy(36-46Gy)。放化疗后4~5周左右手术。3周重复1次，共2个疗程；1.2、同期化放疗人群方案优势有淋巴结转移和局部分期较晚的ⅡB和Ⅲ期患者可提高1年生存率，27改善局部晚期食管癌预后，关键在于提高R0切除率，尤其是pCR率与控制围手术期死亡率，新辅助放化疗的人群应该选择有淋巴结转移和局部分期较晚的ⅡB和Ⅲ期患者新辅助治疗有可能错过切除局部病灶的最佳时机，尤其是治疗失败后造成转移范围扩大。治疗前多学科会诊，制定治疗方案；治疗中及时评估，及时采取干预措施，进行多学科会商调整治疗方案，努力使患者最大受益。新辅助治疗需慎重改善局部晚期食管癌预后，关键在于提高R0切除率，尤其是pCR281.3.术后辅助化疗食管癌术后R0切除R1切除R2切除以5-FU为基础的放疗+化疗以5-FU为基础的放疗+化疗或挽救治疗淋巴结阴性淋巴结阳性腺癌鳞癌T1,N0

T2,N0

T3-4,N0

T1-2,N0

T3-4,N0

观察观察或以5-FU为基础的放疗/化疗以5-FU为基础的放疗/化疗观察或以5-FU为基础的放疗/化疗观察或以5-FU为基础的放疗+化疗观察观察或以铂类/5-FU类为基础的放疗/化疗鳞癌近端或中段食管腺癌远端食管腺癌，GEJ1.3.术后辅助化疗食管癌术后R0R1R2以5-FU为291.3.术后辅助化疗辅助治疗目的：防止肿瘤复发和远处转移

延长术后患者的OS和PFS手术治疗失败的主要原因术前已有潜在的微小转移灶术中切除不彻底、淋巴结清扫不完全术后患者免疫功能降低术后可能因负反馈大量肿瘤细胞进入增殖周期1.3.术后辅助化疗辅助治疗目的：防止肿瘤复发和远处转移

30年轻、低分化、淋巴/神经血管侵犯、残端阳性、淋巴结阳性等DDP/5-FU、DDP/CF/5-FU、DDP/PTX(或TXT)一般用4-6周期术前曾接受化疗或化放疗者，术后需根据癌残留程度判断术前治疗的有效性，决定辅助治疗是否更换方案。术后辅助治疗人群周期方案年轻、低分化、淋巴/神经血管侵犯、残端阳性、淋巴结阳性等DD31根治性切术术后辅助治疗取决于手术切缘是否为阳性、淋巴结有无转移和组织学特点等。具体建议：T1N0，切除长度不足、伴低分化或未分化、年龄＜40岁者；T2N0，伴淋巴管、及神经浸润或切缘阳性者；T3-4N0或T1-4N1-3，外侵或淋巴结转移严重者；发现或可疑有远处转移的任何T任何N的M1患者。

食管癌术后辅助治疗小结-1根治性切术术后辅助治疗取决于手术切缘是否为阳性32食管癌术后辅助治疗小结-2食管姑息术后R1、R2切除术后接受辅助治疗已成为共识，可以耐受放化疗者，推荐5-FU为基础的化疗联合放疗，可以延长生存期。可切除的食管癌术前行放化疗者，术后适时行辅助化疗对进一步改善生存期有意义。放疗应术后早期应用，一但出现复发转移再放疗的疗效极差。食管癌术后辅助治疗小结-2食管姑息术后R1、R2切除33食管腺癌和食管胃结合部癌术后辅助治疗获益得到越来越多的试验支持，尤其是伴淋巴结阳性等高危因素者，生存获益可能更有优势。食管鳞癌术后

辅助治疗的价值还有争议，国外多建议观察，亚洲及国内专家推荐积极治疗，尤其是淋巴结阳性、T3-4等高危因素者，推荐铂类/5-FU为基础的化疗联合放疗。

食管癌术后辅助治疗小结-3食管腺癌和食管胃结合部癌术后食管癌术后辅助治疗小结-334我国食管癌术后辅助治疗的指南对于Ⅱ期、Ⅲ期推行以手术为主的综合治疗，推荐术前先行同时放化疗或化疗（包括介入治疗）或放疗，再手术，术后4周左右再化疗，有癌灶残留者，按术中放置的金属标记定位设野放疗或同时放化疗

食管癌术后辅助治疗小结-4中国食管癌规范化诊治指南我国食管癌术后辅助治疗的指南食管癌术后辅助治疗小35术后辅助治疗的共识与差异国内以鳞癌为主，多为中晚期，目前没有标准的方案，但术后治疗较积极期待更多的随机临床试验出炉.中西方食管癌治疗分歧主要集中在鳞癌上：1.国外以腺癌为主国内>90%为鳞癌2.国外临床试验基于腺癌或胃食管癌结合部癌3.NCCN指南不完全适用于中国食管癌的临床实践术后辅助治疗的共识与差异国内以鳞癌为主，多为中晚期，目前没有36辅助性放化疗

(术前化疗，术前放化疗，术后化疗，术后放化疗)晚期转移性食管癌的放化疗及姑息治疗(局部复发，晚期转移性食管癌，靶向治疗)辅助性放化疗(术前化疗，术前放化疗，术后化疗，术后放化疗37吻合口复发：可考虑再切除。之前未应用放疗或化疗：首选放疗同步5-FU+DDP化疗及其他选择，包括内镜治疗。放化疗后出现的局部复发：应该判断患者是否能够耐受手术以及复发灶是否可切除。若术后复发，则应考虑行姑息治疗。2.1、局部复发食管癌吻合口复发：可考虑再切除。2.1、局部复发食管癌38综合治疗、姑息治疗和支持治疗2.2、不可切除的食管癌免疫系统疾病T4b、N3和Ⅳ期恶病质不能耐受手术造血系统疾病严重心肺疾病不可切除的食管癌综合治疗、姑息治疗和支持治疗2.2、不可切除的食管癌免疫系统39对T4b、N3的患者，同期放化疗能增强食管癌局部肿瘤的控制和减少远处转移，提高患者的生存率；对Ⅳ期不能切除肿瘤的患者，首选50～50.4Gy放疗并同时5-FU+DDP联合化疗；S-1/顺铂同步放疗对晚期颈段食管癌有较好的临床疗效，延长生存期，不良反应可以耐受，有可能替代传统的手术治疗。不可切除的食管癌对T4b、N3的患者，同期放化疗能增强食管癌局部肿瘤的控制和40KPS评分≤60分或ECOG评分≥3分的患者给予最佳支持治疗。PS评分尚可的患者可单独给予最佳支持治疗或加用化疗。单纯放疗只用于不能接受化疗的患者或作为姑息治疗。原则123原则KPS评分≤60分或ECOG评分≥3分的患者给予最佳支持治疗41DDP+5-FUDDP+CF-5-FUNDP+5-FUPTX/DOC+DDPCPT-11+DDP晚期食管癌的化学治疗一线方案依据：样本较大疗效较肯定生存期较长耐受性较好用药方法较简便对鳞癌疗效较好对鳞癌、腺癌都有效DDP+5-FU晚期食管癌的化学治疗一线方案依据：42一线化疗1.以4-6个周期为妥；2.一旦发现疾病进展，若缓解期超过6个月者，再进行一线有效方案的复治或二线治疗；3.若化疗4个周期后，病灶SD者，可继续用一线方案或调整改换进行二线治疗；4.化疗2个周期复查，疾病进展或毒性不能耐受者，应立即改换调整一线治疗方案或开始二线治疗。一线化疗1.以4-6个周期为妥；431.一线治疗有效缓解时间超过6个月者，二线仍可用原方案或调整改用其他一线方案；2.除因剂量过大而减量仍然可使用外，基本不再用一线治疗不能耐受的药物；3.身弱、年迈或骨髓功能低下者，可用VCR/BLM或PYM同步化疗法或低剂量DDP/5-FU生化修饰疗法或节拍疗法等；4.不宜用联合化疗者可用单药治疗。晚期食管癌的二线化学治疗1.一线治疗有效缓解时间超过6个月者，二线仍可用原方案或调整44目

的预防和减轻患者痛苦，不管疾病分期或是否需要其他治疗，尽可能保证患者生活质量。如能减轻主要的症状。二线治疗2个周期没有改善，KPS评分≤60分，疾病进展或不宜耐受二线化疗或出现严重并发症或伴随病患者。适应证2.3、最佳支持治疗

目的预防和减轻患者痛苦，不管疾病分期或是否需要其他治疗，45

食管梗阻营养支持；消炎、解痉：选用消炎解痉液或碘醋合剂或开管散或开道散等含咽；食管扩张术或食管内支架置放；激光切开松解；光动力治疗（PDT）或放疗（腔内照射）；放置胃管造瘘或肠造瘘。最佳支持治疗食管梗阻最佳支持治疗46

食管破裂与穿孔立即禁食、禁饮、禁咽唾液；广谱抗生素应用；止血、输血、补液、肠外营养；食管支架置放，阻塞瘘口；对胸腔、肺、纵隔等部位的积液、积脓，尽快在CT或B超引导下抽出或封闭引流；积极外科处理。最佳支持治疗食管破裂与穿孔最佳支持治疗47

疼痛按三阶梯止痛疗法进行止痛治疗。癌性恶病质维持基本营养；应用食欲促进剂：如孕酮（甲地孕酮、甲羟孕酮）、激素（糖皮质激素、同化类激素）；应用代谢调节剂：如沙利度胺、非甾体类抗炎药物、硫酸肼、胰岛素等；生物治疗及扶正中药治疗。最佳支持治疗疼痛最佳支持治疗48

出血如果是食管-主动脉瘘引起的急性出血，这种食管癌出血则可能临终事件，要特别谨慎；止血药物治疗；如果出血主要发生在肿瘤表面，用双极电凝或氩等离子体凝固治疗有可能会有效控制这种出血；外照射放疗；介入治疗止血最佳支持治疗出血最佳支持治疗49

癌性乏力治疗贫血相关性乏力；治疗白细胞、血小板减少性乏力；治疗癌因性疲乏症；治疗甲状腺功能减退性乏力；治疗低蛋白血症；治疗癌性抑郁症。最佳支持治疗癌性乏力最佳支持治疗50靶向药物在食管癌新辅助治疗方面的研究多是Ⅰ/Ⅱ期临床，大部分是联合放化疗，有较好的安全性和一定的客观疗效。2.4、食管癌的靶向治疗靶向药物在食管癌新辅助治疗方面的研究多是Ⅰ/Ⅱ期临床51ToGA：针对HER2阳性人群（特别胃食管结合部癌）BangJY,etal.Lancet2010;376:687-697.*IHC3+和/或FISH+a由研究者的判别来选择3803例患者接受筛选810例HER2-阳性*

(22.1%)584例符合所有入组条件的HER2-阳性

晚期胃癌患者R5-FU或卡培他滨a+顺铂(n=290)5-FU或卡培他滨a

+顺铂+曲妥珠单抗(n=294)主要终点：OS次要终点：PFS、TTP、ORR、DCR、DOR、QOL、安全性、疼痛强度、止痛剂使用剂量、体重变化、药代动力学分层因素：局部晚期vs.转移性；胃癌vs.胃食管结合部癌；可测量vs.不可测量；ECOGPS0-1vs.2；卡培他滨vs.5-FUToGA：针对HER2阳性人群（特别胃食管结合部癌）Bang52BangJY,etal.Lancet2010;376:687-697.时间(月)361.00.80.60.40.20.03632282420161284011.816.00.10.30.50.70.9FC+T(n=228)FC(n=218)HR=0.6595%CI=0.51-0.83IHC2+/FISH+或IHC3+亚组OS的探索性分析时间(月)11.113.80.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0048121620242832生存率FC+T(n=294)FC(n=290)HR=0.7495%CI=0.60-0.91P=0.0046全组ToGA：曲妥珠单抗联合化疗显著提高OS，尤其是IHC3+或IHC2+/FISH+亚组BangJY,etal.Lancet2010;3531、病理证实ESCC2、颈段，中、上胸段3、不能手术切除4、PS评分0-1n=45cetuximab400mg/m2w1、250mg/m2/w2-8DDP:20mg/m2/ww2-8PTX:45mg/m2/ww2-8同期放疗59.4Gy1.8Gy/dd1-54w

试验设计西妥昔单抗联合同步放化疗治疗中国局部晚期不能手术切除的食管鳞状细胞癌一项前瞻性，多中心II期临床试验2013ASCOabstre15030主要观察：缓解率次要观察：OS、PFS、KRAS突变状态、安全性1、病理证实ESCC试验设计西妥昔单抗联合同步放化疗治疗中国54二、常见的不良反应皮疹、黏膜炎、乏力、恶心等；三、所有样本KRAS基因检测密码子12或13没有发现突变。一、临床疗效结论：1、西妥昔单抗联合放化疗治疗中国食管鳞癌可提高临床缓解率;

2、KRAS基因突变率较低，不作为预测疗效的指标。2013ASCOabstre15030西妥昔单抗联合同步放化疗治疗中国局部晚期不能手术切除的食管鳞状细胞癌一项前瞻性，多中心II期临床试验二、常见的不良反应皮疹、黏膜炎、乏力、恶心等；一、临床疗效551、病理证实食管下段、GEJ、胃腺癌2、可手术切除3、未经治疗4、年龄>18岁5、PS评分0-1ECX方案：表柔比星50mg/m2d1顺铂60mg/m2d1卡培他滨1250mg/m2d1-21q3w术前和术后各3周期ECX+B方案：表柔比星50mg/m2d1顺铂60mg/m2d1卡培他滨1250mg/m2d1-21贝伐单抗7.5mg/m2d1q3w术前和术后各3周期试验设计表阿霉素/顺铂/卡培他滨（ECX)/联合贝伐单抗（B）治疗可切除的胃癌、食管胃交界（OGJ）或食管下端腺癌的患者:ST03试验

2013ASCOabstrTPS4156第一阶段主要观察：安全性第二阶段主要观察：OS第二阶段次要观察：DFS、R0切除率、RR、不良反应1、病理证实食管下段、ECX方案：表柔比星50mg/m561、病理证实食管鳞癌2、不可手术切除或转移复发3、既往未行放化疗和

抗EGFR靶向治疗4、PS评分0-1n=487CapeOX方案+P（安慰剂）：L-OHP130mg/m2d1卡培他滨：850mg/m2bidd1-14q3wCapeOX方案+L（拉帕替尼）：

CAP：850mg/m2bidd1-14q3wL-OHP:130mg/m2d1L：1250mgd1-21试验设计拉帕替尼/卡培他滨/奥沙利铂（CapeOX方案）

治疗HER2(+)晚期或转移性胃癌、食管或胃食管

交界部腺癌:TRIO-013/LOGiC试验

2013ASCOabstrLBA4001主要观察：OS次要观察:PFS、总缓解率、安全性和不良反应1、病理证实食管鳞癌CapeOX方案+P（安慰剂）：57临床常用联合化疗方案的组成和用法临床常用联合化疗方案的组成和用法58临床常用联合化疗方案的组成和用法临床常用联合化疗方案的组成和用法59临床常用联合化疗方案的组成和用法临床常用联合化疗方案的组成和用法60食管腺癌常用的方案临床常用联合化疗方案的组成和用法食管腺癌常用的方案临床常用联合化疗方案的组成和用法61常用化疗药物的毒性反应及注意事项骨髓抑制、过敏反应、体液潴留和水肿以及胃肠道反应多西他赛静滴60分钟，用药前口服地塞米松预防过敏反应和体液潴留综合症。测心率、血压变化。加强骨髓抑制的观察。伊立替康胃肠道反应、延迟性腹泻、急性胆碱能综合征、白细胞、血小板减少、贫血及骨髓抑制或合并严重感染。静脉滴注时间通常30分钟，最长不超过60分钟。密切监测血象及肝肾功能。本药是一种辐射增敏剂，与放疗同时应用可产生严重毒性。5-氟尿嘧啶食欲减退、恶心、呕吐、口腔炎、腹痛、腹泻、骨髓抑制、脱发，严重者血便、肠穿孔用药前予甲酰四氢叶酸静滴，开始用药42分钟内滴速240ml/h。注意粘膜反应，口腔炎应；严重腹泻通知医生，必要时停药。常用化疗药物的毒性反应及注意事项骨髓抑制、过敏反应、体液潴留62严重恶心、呕吐、肾毒性、骨髓抑制、听神经损害、耳鸣、耳聋、视神经乳头水肿、外周神经毒性顺

铂检查肾功能。用药前后须水化、碱化、利尿，补液量2000ml以上。化疗前采用有效镇吐药治疗。有听力减退、耳鸣、头晕等立即停药。吉西他滨骨髓抑制特别血小板降低、便秘、腹泻、口腔炎、发热、皮疹和流感样症状，过敏静滴30～90分钟，稀释后立即使用。用药期避免食用可能引起腹泻的食物，禁用增加肠蠕动的药物。与亚叶酸、5-FU联合应用，应先使用本药。常用化疗药物的毒性反应及注意事项紫杉醇骨髓抑制、过敏反应、低血压或心动过缓、周围神经病变、关节痛、肌痛、脱发静滴3小时，密切观察有无过敏反应，给药预防过敏反应。与顺铂联合应用，先用紫杉醇，后用顺铂，可增加疗效，降低毒性反应。严重恶心、呕吐、肾毒性、骨髓抑制、听神经损害、耳鸣、耳聋、视63神经毒性、胃肠道反应、腹泻、血液学毒性奥沙利铂须在氟尿嘧啶前给药。不要与碱性药物或溶液或氯化物一起使用。低温可致上呼吸道痉挛和周围神经毒性,需避冷。常用化疗药物的毒性反应及注意事项表柔比星恶心、呕吐、腹泻、口腔炎、心脏毒性、骨髓抑制、脱发、组织坏死快速静滴，监测心电图，密切观察心肌毒性反应，注意左心衰竭。用药后1～2d可出现红色尿，一般在2d后消失。奈达铂骨髓抑制、食欲不振、恶心、呕吐及肾毒性听力损害、骨髓、肝、肾功能不良合并感染和水痘者及老年人慎用。忌与铝器皿接触，避光。神经毒性、胃肠道反应、腹泻、血液学毒性奥沙利铂须在氟尿嘧啶前64食管癌的治疗局部晚期及转移性食管癌所占比例大：>80%单纯手术或放疗效果差：5年生存率20%食管癌综合治疗引起重视强化局部控制：放疗改善全身控制：化疗如何合理的组合各种治疗方式，即合理的综合治疗策略成为关注的焦点！食管癌的治疗局部晚期及转移性食管癌如何合理的组合各种治疗方式65结语我国属于食管癌高发国家,与西方国家的食管癌相比，在病因及发病学、病理类型、手术方式等诸多方面都有很大差异，我们必须加快开展高质量的临床研究，积累自己的经验，探索出有中国特色的治疗模式，提高我国食管癌的治疗水平。

感谢您的聆听!结语我国属于食管癌高发国家,与西方国家的食管癌相66谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。——CocoChanel

62、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。——刘向

63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。——孔丘

64、人生就是学校。在那里，与其说好的教师是幸福，不如说好的教师是不幸。——海贝尔

65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦。——杰纳勒尔·乔治·S·巴顿谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。——CocoCha67食管癌综合治疗26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯潘。食管癌综合治疗食管癌综合治疗26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。27、自信是人格的核心。28、目标的坚定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中，徒劳无功。--查士德斐尔爵士。29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉尔。30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯潘。食管癌综合治疗及合理用药提纲一、概况 二、综合治疗的原则三、合理用药四、常用的化疗方案五、结语实验教学在科学教学过程中起着重要的作用。为了有效地发挥实验教学的作用，在实验前要明确实验目的，做好实验准备，可以让学生有目的地、充分地准备实验中所要用到的所有材料，有目的地进行实验操作和有目的地观察实验过程，引导学生去自行探索和应用知识，使科学教学活动成为生动活泼的、学生乐于投入的认识实践活动。科学学科是一门指导小学生积极探索周围环境，初步认识世界，进行生活和科学启蒙教育的综合性课程，也是一门实验课。目前，农村小学虽然改变了重知识传授，轻技能培训和学法指导的倾向，逐步认识到实验在科学中的地位，但有的仍存在走过场现象，实验教学有效作用远未发挥出来。如何有效地发挥实验教学的作用，笔者谈一下个人的点滴体会。1明确实验目的，做好实验准备不管是教师演示实验还是学生操作实验，教师自己首先要明确实验的目的，并在实验前明确地向学生提出。这样，不论是教师还是学生，都可以有目的地、充分地准备实验中所要用到的所有材料，有目的地进行实验操作和有目的地观察实验过程，以保证实验教学收到预期的效果。另外，学生对实验是感兴趣的，如果实验的目的不明确，学生往往从兴趣出发，常常会离开观察的重点，把注意力集中到次要的或与实验不相干的方面去。笔者在每一堂科学课前，都明确告诉学生这次实验的目的。如教学“砖、瓦和陶器、瓷器”一课前一天，就设计了一张表格（表1）发给每一位学生。学生看到表格，一目了然，明确了此次实验的目的和要求，也知道了该准备哪些材料。第二天上学时有备而来，在实验课上，学生会按照表格中的要求去实验，去观察。这样就有利于达到预期的实验效果。提早准备实验课的一些材料也尤为重要。因为没有材料实验无法进行，材料的残缺也会影响实验的效果。就如在教学“砖、瓦和陶器、瓷器”一课时，在研究砖、瓦和陶器、瓷器的硬度、吸水性强弱、在水中沉浮情况、是否易折断的过程中，砖、瓦、陶器、瓷器，还有水、盛水的桶或盆，这几种材料是缺一不可的。如缺了水或盛水的桶，实验就无法进行，如缺了砖、瓦、陶器、瓷器中的其中一种，实验结果就不能准确地肯定，这也就影响了实验的效果。所以说实验前明确实验的目的，做好实验的准备，是必不可少的一步。2鼓励大胆动手，开放实验课堂在小学阶段，学生是活泼好动的，但反映在实验课上有时却不尽如人意。学生完全按照教师的口令去做，不会“乱”动，生怕一旦动错，就会受到老师的批评，还不如不动。久而久之，就只有少数学生敢动手，其他只做旁观者，置身事外。科学教学的基本过程是学生在教师的指导下主动地认识事物、获取知识和应用知识，充分发挥学生的主动性和积极性，尽可能地诱导学生去自行探索和应用知识，使科学教学活动成为生动活泼的、学生乐于从事的认识实践活动。那如何让学生动起手来呢？除了要注意安全外，尽管让学生放手去动，即使稍稍违反常规，或不按要求得出与理论完全相反的结论，教师也不能立刻加以否定或进行批评，应鼓励、支持他们与全班或小组同学进行交流、讨论或鼓励他们再动手操作，让他们在交流讨论或动手操作中发现正确的理论。如笔者在指导学生比较“木片”“纸片”“金属片”“塑料片”的吸水能力强弱的实验时，先让每一组学生选择了厚薄、大小相同的木片、纸、金属、塑料各一片平放在课桌上，然后用滴管分别在它们的上面滴一滴水，再观察他们的吸水能力。等学生观察完毕，笔者指定其中一组的代表汇报以上四种材料吸水性的强弱，结果这位学生说塑料片的吸水性比木片强。这时，其他组学生纷纷举手，表示不同意。笔者很快地做了个手势，示意他们把手放下，也没有急着肯定他说得不对，而是说：“老师发现你们观察得很认真、很仔细，那请你们再仔细看看，并用手去摸摸木片和塑料片的表面，肯定会有新的发现。”这组学生听后立即去看去摸。一会儿，原先说塑料片的吸水性比木片强的那位学生兴奋地站起来说：“老师，我知道了，刚才我的说法是错误的，应该说木片的吸水性比塑料片的吸水性强多了。”其他学生听后，热烈地鼓起掌来。看来，这样既不会伤害学生的自尊心，还激励他们，更不会感到“惧怕”动手操作，并给他们创造的机会。科学的认识对象不只是书本上的那点现成的知识，而是包括自然界、社会和生活环境。我们要把学生从禁锢的课堂和书本中解脱出来，必须还给学生自由支配的时间和空间。于是，笔者常常在科学课结束后，让学生离开课堂，跑到操场上，走进田野里，跨上石桥，爬上山冈，回到家里自己去实验、探索，通过各种各样的事物探索科学知识。比如学了“植物的叶”后，让学生自己到树下比较枯树叶与新鲜叶的异同点，并进行制作标本等。学了“砖、瓦和陶器、瓷器”一课后，让学生亲自去砖瓦厂了解砖胚与已烧制成的砖的特性的异同。又如学了“水和食用油”一课后，让他们自己动手去了解其他液体的特性。再如“金鱼”一课，学生在课内通过观察知道金鱼是靠鳍游泳、靠鳃呼吸的。由于课堂观察的时间有限，效果也不明显，某些学生也有认识不足。于是，笔者课后要求学生自己去养金鱼，自行设计观察的方法，进一步研究金鱼鳍、鳃的作用及金鱼的其他特点，让学生回家亲自去种花、种草、种豆、种菜等，观察它们的发芽情况、生长过程。这样，不局限于课堂中获得的知识，对于学生扩大视野、接受新知识、探索新的奥秘有着重要作用。3注意小结，勤于记录演示实验和学生自己操作仅仅是实验教学的一部分，要使感性认识上升到理性认识，才能完全达到实验教学的目的。学生往往实验完毕后，就以为是完成了任务了，不懂得小结。这样，导致实验有始无终，不了了之，达不到实验的目的。在实验操作完后，让各组学生派代表阐述操作过程和所看到的现象，让学生把刚才的操作过程和观察的现象在脑中重演一遍，然后根据老师和各组学生共同研讨达成的新知、实验得出的结论，教师应给予一个归结性的结论，免得学生对某些事物特性的认识含糊不清，或认识错误。例如，用推针筒来证明空气是否易压缩的实验后，在班上进行交流讨论“空气是否易压缩”的特性时，有的学生说“空气易压缩”，有的学生说“推针筒时觉得那么吃力，说明空气不能压缩”，还有的说“空气是可以压缩的，但很难压缩”。看来，部分学生对空气是否易压缩这一特性比较模糊。这时，老师应引导学生对空气这一特性进一步的归纳总结。教师可以这样引导学生：我们从实验中看到，水一压，就溢出来了，而空气呢？即使我们压时觉得有些吃力，把它从较大的体积压缩到了较小的体积，但是，压时空气并没有溢出来。这应该说空气还是易压缩的。这样一小结，学生对空气容易压缩这一特性便清晰了。科学就是用事实来说话，如实地记录各种观察情况和测量数据是搞好科学探究的基本功，任何一位科学家的科学研究都有记录。我国著名的气象学家竺可桢先生坚持每天记录气象观测资料，直到他生命最后一刻，为后人留下了真实可信的丰富的信息资料库，对气象学研究做出了巨大的贡献。科学实验记录单是否随意设计，还是千篇一律呢？这应当根据具体的实验教学内容及操作需要，针对不同年龄孩子的心智特点，结合学生的逻辑思维，根据实验性原则精心设计，形式可灵活多样，如表格式、韦恩图、柱状图等。记录树的变化，笔者设计表2所示表格。记录空气与水的相同点和不同点，笔者又如图1所示进行设计。有了实验记录，我们随时可以翻阅查找资料。实验记录也是数据的计算、统计分析、下定论的依据，也有益于培养学生的语言表达能力，使学生课堂上的交流汇报内容更加丰富，表述更为流畅、思路更为清晰。如此长期训练学生使用实验记录表，将会培养提升学生热爱科学、踏实认真的科学素养、持之以恒和求实创新的精神。在英语教学中，每一届高一学生中都会出现这样一种情况：本来在初中阶段英语学得还可以的学生，到高中后英语成绩却大如前，这使许多学生失去了学习英语的热情和兴趣，甚至丧失去了自信，导致英语成绩一落十丈，最终放弃英语学习。到底怎么回事呢？其实，原因很简单，就是因为初、高中英语衔接出现了脱节，使学生产生了不适应而导致的。那么，要解决这个问题，先要了解初中英语与高中英语在那些方面存在着差异。然后，做好初高中英语教与学的衔接。1.初、高中英语差异的四大表现1.1初高中英语教材的差异初高中英语教材跨度大。尽管我省现在从小学到初中、高中都采用了人教版教材，但初中英语是基础英语，比较简单，且要求低；而高中英语容量大，节奏快，要求高，几乎每堂课都有新的内容，需要学生及时地掌握、消化和巩固[1]。以语法为例，在初中阶段学生基础语法内容已经学过了，而在高中阶段我们要学习的是更深、更高层次的语法，如定语从句、非谓语动词、名词性从句、倒装结构、虚拟语气等等，其中部分内容我们并不生疏，但是初中我们所接触的还只是皮毛，高中阶段的学习比之前所学的内容要复杂得多。1.2初高中英语教学方法存在差异初中英语教师的课堂用语较简单，很多时候用汉语解释。高中教师一般上课多用英语教学。刚入高中时的第一、二周，新生可能只能听懂教师讲课的一半，甚至更少，但一般过一个月左右，大部分学生会逐渐适应，基本都能听懂。初中教师对英语教材讲解得十分详细，逐字逐句地翻译，而且反复操练的机会多。到了高中，教师注重的是对课文篇章结构的理解及深层含义的理解，注重有选择性地讲解重点、难点，不会面面俱到。1.3初高中学生英语学习方法不同初中生对教师的依赖性强，所学内容大部分都是跟着教师进行简单机械的操练。进入高中，如果仍以这种方法学习高中英语，显然是行不通的。高中英语需要在理解的基础上去记忆，才能记得多，记得牢。初中英语因较简单，内容少，基本不重视课前的预习和课后的复习，仅凭课堂的反复讲练就能记住。但到了高中，预习和复习是至关重要的两个环节，不容忽视。没有作好充分的预习，听课效率明显不高，有时甚至全然不懂。没有作好复习，课堂所学的内容就无法得到巩固，即使课上听会的东西也容易忘记，学以致用就会事倍功半，甚至不起作用，高中学习还需要学生独立思考及创造性思维。1.4初高中英语试题范围和形式不同初中英语考试的试题大部分都是平时已经做过的，由于内容少，题型简单，试题变化的幅度不大，所以考试的时候中上层生觉得很轻松，考试成绩也比较理想。这就容易给他们造成一种错觉，认为英语就这么简单，不用花费大力气就能学好。但高中英语试题范围广泛、题量大，掌握课文知识仅是基础，还需要大量课外知识的摄入，并且还要具有逻辑思维的能力以及分析、判断和归纳的能力，这种综合运用能力在完型填空、阅读理解和任务型阅读题型中显得尤为重要。学生如果只注重单词的记忆，只停留在知识的表层，那是远远不够的，考试成绩当然不尽人意。2.初、高中英语教与学的顺利衔接面对以上种种差异，如何正确处理初高中英语教与学的衔接，增强学生信心，培养学生学习热情和兴趣，培养学生应用英语交际能力！应引起我们广大英语教师重视。我认为应注意以下几个方面问题：第一，教师应该认真学习，研究初高中教学大纲，深入钻研教材，了解学生的实际情况，正确地把握教学起点和课堂容量。初高中英语教材都是以“单元式”编排，在语法上采用“循环式”，在词汇上采用“循序渐进”的原则，这种编排为初高中衔接创造了条件。同时，教师在一起始阶段应深入初中听课，了解学生现有的知识水平，为更好把握高中教学起点和难度做好铺垫，我们知道教学起点应是面对大部分学生，不能盲目提高，课堂容量应适当，特别在语言与教学中应把握好尺度、适度地引伸，若太多会造成学生消化不良，还会引起教师因讲不完知识而导致拖课、补课等不良习惯[2]。以英语语法为例：初三时，英语课本中已经讲到了定语从句，而在高一阶段又将更为深入的学习，这就要求教师要了解学生初中阶段的学习内容，以新旧知识点的衔接来带动教学的突破，知识更新的突破，学生适用新的教学方法，以最佳的状态投入到高中的英语学习之中。第二，注意课堂教学模式的应用。大部分教师都感觉到初中英语课堂热闹、活跃，而高中英语课堂上学生不爱开口。我想，这是由于高中教师过分注重语言知识点的讲解，课堂变成教师“一言堂”，使学生认为上课只要带一支笔和一本笔记本就行。这样的课堂没生气，不易调动学生的学习积极性。所以，教师应采用多种方式，想方设法使课堂活跃，让学生积极参与，充分调动学生学习的积极性。第三，教师应收集反馈信息，加强教后反思，提高课堂教学效率。古人云：“教然后知困，知困然后能自强也”，教师只有经常不断收集学生反馈信息，不断思得（学生得到什么）、不断思效（教学是否达到预期效果）、思改（还有哪些有待于改进），这样才能尽快发现问题，解决问题，有利于师生更好地配合。第四，培养学生养成良好的自学习惯。对高中学生来说，养成良好的预习、复习，借助于工具书进行课外阅读的习惯至关重要，这是他们通向成功的道路[3]。在平常的教学中要有意识地布置预习任务，然后让学生归纳所学内容，让学生发现问题，解决问题，让他们熟悉如何进行高中学习。第五，教师应克服几种错误做法。教师不要过分强调应试，而要注重基础知识掌握，要重视学生听、说、读、写四个技能训练。不要太早瞄准高考，一步到位。有些教师认为，让学生早点接触高考题，在平常的举例中，常用高考题做例子，随意加深教学难度。其实，应当先基础，后技能，最后与高考（模拟）题接触。总之，“教师的教是为了达到不需要教”。教师要注意教给学生获取知识的方法，只有学生掌握了独立学习的方法，才能达到教师“不教”的目的。高中教师要将自主学习能力的培养渗透到日常教学中去，循序渐进地进行，切不可急躁。高一新生习惯了初中阶段的教学方式，学习、掌握一种新的学习方法需要一个过程，教师要注意营造轻松和谐的课堂气氛，多鼓励和表扬，并注意选择适当的课堂教学模式，根据高一学生的学习特点设计各个教学环节，加强情景创设，活化教材、活化课堂，充分调动学生的主观能动性。这样，师生才能密切配合，共同找到一条符合学生认知心理和认识规律的英语学习“捷径”，从而更好地完成初高中英语的衔接。食管癌综合治疗26、机遇对于有准备的头脑有特别的亲和力。食管68食管癌综合治疗课件整理69食管癌综合治疗课件整理70食管癌综合治疗课件整理71食管癌综合治疗课件整理72食管癌中西方诊治差异西方食管癌治疗因腺癌居多，借鉴胃癌经验较多，以氟尿嘧啶类为基础化疗，倾向手术，检测Her-2等中国食管鳞癌居多，倾向放化疗联合的保留食管的治疗，以铂类为基础化疗，局部晚期食管癌建议放化疗联合国外的研究结果不能完全适用于中国的食管鳞癌治疗，不能盲目照搬国外的研究结果，应该有条件和有选择地借鉴国外经验。食管癌中西方诊治差异西方食管癌治疗因腺癌居多，借鉴胃癌经验较73食管腺癌和鳞癌的差异食管鳞癌和腺癌是完全不同的两种疾病。食管腺癌和鳞癌的差异食管鳞癌和腺癌是完全不同的两种疾病。74食管癌中西方诊治差异

——治疗剂量的差异营养状况差确诊时多为中晚期毒性反应耐受性差治疗剂量1.化疗用药量偏低，实际应用≤国外低限水平2.分割药物降低副反应3.同步放化因毒性反应重，文献报道较少，相对序贯放化疗或交替放化疗应用较多国内食管癌患者亟需国内多中心随机对照临床剂量确定试验面世★★★｝食管癌中西方诊治差异

——治疗75提纲一、概况

二、综合治疗的原则三、合理用药四、常用的化疗方案五、结语提纲76食管癌治疗发展史20世纪90年代20世纪80年代20世纪70年代19世纪70年代新辅助治疗、辅助治疗、靶向治疗等综合治疗的研究，疗效进一步提高。顺铂与氟尿嘧啶等联合应用，临床疗效明显提高。化疗只用于晚期食管癌，多数采用单药治疗，疗效不理想。1877年Czerny首次报道食管癌手术获得成功，1940年，吴英恺教授在我国开创外科治疗食管癌先河。外科手术单药化疗顺铂综合治疗模式食管癌治疗发展史20世纪90年代20世纪80年代20世纪7077规范化诊治流程规范化诊治流程78治疗策略根据病人情况，科学合理安排术前患者（联合化疗/化放疗）术后患者（联合化疗，化放疗）复发患者（单药序贯化疗、靶向治疗）不同类型不同阶段不同策略积极准确快速缓解治疗更高更快把握机会争取治愈治疗标准规范细水长流延年益寿治疗温和温柔TNM

分期治疗策略根据病人情况，科学合理安排术前患者（联合化疗/化放疗79分期治疗策略第7版食管癌TNM分期示意图分期治疗策略第7版食管癌TNM分期示意图80Ⅰ期：首选手术治疗心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜内癌，而粘膜下癌应行标准食管癌切除术。Ⅰ期：首选手术治疗心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。81II期：首选手术治疗如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除T2-3N0M0，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T1-2N1M0患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，目前尚无证据支持术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。II期：首选手术治疗如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗82对于T1-2N2M0，T3N1-2M0和部分T4aN0-2M0：手术为主的综合治疗；对于Ⅲb和Ⅲc：术前辅助治疗后再手术；建议有条件的医院可以开展新辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗）的研究，与单一手术相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。Ⅲ期：综合治疗建议有条件的医院可以开展新辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射83Ⅳ期：以姑息治疗为主要手段止痛放疗姑息治疗营养支持内镜治疗Ⅳ期：以姑息治疗为主要手段止痛放疗姑息治疗营养内镜84提纲一、概况 二、综合治疗的原则三、合理用药四、常用的化疗方案五、结语提纲85食管癌化疗注：二线方案组成原则：1、一线用顺铂者二线改为奈达铂或洛铂或奥沙利铂；2、一线用5-Fu者二线改为卡培他滨或S-1或替加氟或加CF；3、一线用PTX者二线改为GEM或NVB或CPT-11或TXT;4、不宜用Platinum或Taxanes患者二线可用GEM、NVB、CPT-11、BLM等二药联用；5、体弱或骨髓功能低下者可用VCR-PYM(或BLM)同步化序贯疗法或低剂量DDP+5-Fu的生调节疗法或单药节拍化疗.中国食管癌规范化诊疗指南推荐的化疗方案食管癌化疗注：二线方案组成原则：1、一线用顺铂者二线改为奈86

中外食管癌指南对比注：*

只仅针对食管下段腺癌或贲门腺癌患者。NCCN指南中还列出根治性化放疗，推荐方案有：顺铂+5-Fu（1类推荐）、顺铂+伊立替康、顺铂+紫杉醇/多西他赛、多西他赛/紫杉醇+5-Fu/卡培他滨、奥沙利铂+5-Fu/卡培他滨。中外食管癌指南对比注：*只仅针对食管下段腺癌或贲门腺癌患87中国食管癌指南NCCN食管癌指南顺铂Ⅰ类证据奥沙利铂、卡铂ⅡB类证据顺铂、奈达铂一线药物奥沙利铂、洛铂二线药物

中外食管癌指南差异中国食管癌指南NCCN食管癌指南顺铂Ⅰ类证据顺铂、奈达铂一线88辅助性放化疗

(术前化疗，术前放化疗，术后化疗，术后放化疗)晚期转移食管癌的放化疗及姑息治疗(局部复发，晚期转移性食管癌，靶向治疗)辅助性放化疗晚期转移食管癌的放化疗及姑息治疗(局部复发891.1、术前新辅助化疗

降低肿瘤级别缩小原发肿瘤体积控制和消除微小转移灶对化疗药物体内敏感性的评价

提高手术切除率提高术后长期生存率超过T2及任何淋巴结阳性的局部晚期食管癌患者可考虑行术前新辅助化疗目的作用新辅助化疗新辅助化疗原则1.1、术前新辅助化疗

降低肿瘤级别对化疗药物体内敏感性的评90主要III期临床试验主要III期临床试验91目前标准方案顺铂、5-氟尿嘧啶为基础的术前联合化疗方案：有效率40%-58%，病理完全缓解(pCR)率为2.5%-5.0%紫杉醇多西紫杉醇伊立替康奈达铂等新一代化疗药物新辅助化疗目前标准方案顺铂、5-氟尿