糖皮质激素在脓毒症中的应用课件

糖皮质激素在脓毒症中的应用浙江省中医院ICU雷澍

糖皮质激素在脓毒症中的应用1体内的作用对应激诱发的反应的反馈系统的活化，保证人体在防御机制方面不反应过度体内的作用2

应用的现状

2003年6月，SSC制定了新的脓毒症治疗指南：推荐对脓毒性休克静脉使用小剂量氢化可的松50mg，q6h，连续7天(C级)；可以同时每日给予氟氢可的松50ug，鼻饲(E级)；避免氢化可的松>300mg/d(A级).

3

应用的新理论依据伴发相对肾上腺皮质功能不全周围ＧＣ抵抗GC相对不足

应用的新理论依据伴发相对肾4相对肾上腺皮质功能不全周围ＧＣ抵抗脓毒症GC相对不足炎症反应过度循环衰竭病情加重外源性GC相对肾上腺周围ＧＣ抵抗脓毒症GC相炎症反应过度循环衰竭病情外5相对肾上腺皮质功能不全的发生机制ＴＮＦ-α及促皮质素抑素抑制肾上腺功能并降低皮质醇水平机体ＡＣＴＨ水平偏低活化的淋巴细胞产生ＡＣＴＨ片段干扰经典ＡＣＴＨ的功能肾上腺皮质血液灌注不足相对肾上腺皮质功能不全的发生机制ＴＮＦ-α及促皮质素抑素抑6糖皮质激素在脓毒症中的应用课件7糖皮质激素在脓毒症中的应用课件8FeaturessuggestingcorticosteroidinsufficiencySymptomsWeaknessandfatigueAnorexia,nausea,vomitingAbdominalpainMyalgiaorarthralgiaPosturaldizzinessCravingforsaltHeadachesMemoryimpairmentDepressionFindingsonphysicalexaminationIncreasedpigmentationHypotension(postural)TachycardiaFeverDecreasedbodyhairVitiligoFeaturesofhypopituitarismAmenorrheaIntoleranceofcoldClinicalproblemsHemodynamicinstabilityHyperdynamic(common)Hypodynamic(rare)OngoinginflammationwithnoobvioussourceMutiple-organdysfunctionHypoglycemiaLaboratoryfindingsHyponatremiaHyperkalemiaHypoglycemiaEosinophiliaElevatedthyrotropinlevelsFeaturessuggestingcorticoste9相对肾上腺功能不全和周围ＧＣ抵抗的发生率相对肾上腺功能不全:基于ＲＡＩ的不同定义,脓毒症及感染性休克时,其发生率为6.25%～75%周围ＧＣ抵抗:?相对肾上腺功能不全和周围ＧＣ抵抗的发生率10相对肾上腺功能不全Lancet.1991,RothwellPM,septicshock,13/32（41%）,riselessthan250nmol/l(9ug/dl)tocorticotropin

IntensiveCareMed.1994,MoranJL,septicshock,22/33(67%),

riselessthan200nmol/ltocorticotropin

IntensiveCareMed.1995,BouachourG,

septicshock,1/40(2.5%),basalcortisollevelbelow10micrograms/dl;responsetotheACTHstimulationtestbelow18micrograms/dl

ExpClinEndocrinolDiabetes.1997,AygenB,sepsis,16.3%,

riselessthan250nmol/l(9ug/dl)tocorticotropin

JAMA.

2002,DjillaliAnnane,

septicshock,229/299(77%),

riselessthan250nmol/l(9ug/dl)tocorticotropin

相对肾上腺功能不全Lancet.11相对肾上腺功能不全一项由Annane等完成的189例脓毒性休克患者的队列研究证实,相对肾上腺皮质功能不全的最佳定义为:快速ＡＣＴＨ刺激实验时,皮质醇增加幅度<9μｇ/ｄｌ。应用此概念,严重脓毒症时相对肾上腺皮质功能不全发生率约50%,28ｄ的死亡率约75%。相对肾上腺功能不全12相对肾上腺功能不全较高的皮质醇水平较低的ACTH反应高死亡率相对肾上腺功能不全较高的皮质醇水平较低13区分相对肾上腺功能不全和肾上腺功能不全ACTHtestpost-corticotropinplasmacortisollevels<18µg/dLtrueprimaryorsecondaryadrenalinsufficiency

1.post-corticotropinplasmacortisollevels>18µg/dL2.anincreaseinplasmacortisollevel<9µg/dL

RelativeAdrenalInsufficiency区分相对肾上腺功能不全和肾上腺功能不全ACTHtest14相对肾上腺皮质功能不全与ＧＣ抵抗的关系过度活化的ＨＤＲ炎症介质升高降低皮质醇与ＧＲ的亲和力炎症部位皮质醇浓度调节异常抑制ＣＲＨ和ＡＣＴＨ对垂体和肾上腺皮质的刺激作用脓毒症炎症反应进一步失衡相对肾上腺皮质功能不全与ＧＣ抵抗的关系过度炎症降低皮质醇与Ｇ15相对肾上腺功能不全1994年,Briegel等第1次报道12例外科严重脓毒症及感染性休克病例,持续滴注小剂量ＨＣ(10ｍｇ/ｈ)能减轻全身炎症反应综合征(ＳＩＲＳ),全部病例均获好转。该剂量与促肾上腺皮质激素(ＡＣＴＨ)兴奋试验后健康人群皮质醇最大理论分泌速率相当。其后,至少有8篇英文文献得出了类似的结果。相对肾上腺功能不全16并不一致的治疗结果CritCareMed1998,BollaertPE,Prospective,randomized,double-blind,placebo-controlledstudy,Forty-onepatientswithsepticshock,post-corticotropincortisolplasmaconcentrationof>18µg/dL(excludingadrenalinsufficiency)

hydrocortisone(100mgi.v.threetimesdailyfor5days),asignificantimprovementinhemodynamicsandabeneficialeffectonsurvival.Thesebeneficialeffectsdonotappearrelatedtoadrenocorticalinsufficiency

CritCareMed.1999,BriegelJ,

Prospective,randomized,double-blind,single-centerstudy,Fortypatientswithsepticshock,Hydrocortisonewasstartedwithaloadingdoseof100mggivenwithin30minsandfollowedbyacontinuousinfusionof0.18mg/kg/hr.Whensepticshockhadbeenreversed,thedoseofhydrocortisonewasreducedto0.08mg/kg/hr.Thisdosewaskeptconstantfor6days,reducedthetimetocessationofvasopressortherapyinhumansepticshock.Thiswasassociatedwithatrendtoearlierresolutionofsepsis-inducedorgandysfunctions.OverallshockreversalandmortalitywerenotsignificantlydifferentbetweenthegroupsJAMA.

2002,DjillaliAnnane,Placebo-controlled,randomized,double-blind,parallel-grouptrialperformedin19intensivecareunitsinFrance.Threehundredadultpatientswithsepticshock,(50-mgintravenousbolusevery6hours)andfludrocortisone(50-µgtabletoncedaily)for7days,significantlyreducedtheriskofdeathinpatientswithsepticshockandrelativeadrenalinsufficiency,Therewasnosignificantdifferencebetweengroupsinresponders

并不一致的治疗结果Cri17所有的脓毒性休克患者需要激素吗patientswhorespondednormallytocorticotropindisplayedatrendforhighermortalitywithhydrocortisonetherapy(61%vs53%

intheplacebogroup).所有的脓毒性休克患者需要激素吗patientswh18等待新的循证医学依据：CORTICUS我们自己的探索等待新的循证医学依19

糖皮质激素在脓毒症中的应用浙江省中医院ICU雷澍

糖皮质激素在脓毒症中的应用20体内的作用对应激诱发的反应的反馈系统的活化，保证人体在防御机制方面不反应过度体内的作用21

应用的现状

2003年6月，SSC制定了新的脓毒症治疗指南：推荐对脓毒性休克静脉使用小剂量氢化可的松50mg，q6h，连续7天(C级)；可以同时每日给予氟氢可的松50ug，鼻饲(E级)；避免氢化可的松>300mg/d(A级).

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应用的新理论依据伴发相对肾上腺皮质功能不全周围ＧＣ抵抗GC相对不足

应用的新理论依据伴发相对肾23相对肾上腺皮质功能不全周围ＧＣ抵抗脓毒症GC相对不足炎症反应过度循环衰竭病情加重外源性GC相对肾上腺周围ＧＣ抵抗脓毒症GC相炎症反应过度循环衰竭病情外24相对肾上腺皮质功能不全的发生机制ＴＮＦ-α及促皮质素抑素抑制肾上腺功能并降低皮质醇水平机体ＡＣＴＨ水平偏低活化的淋巴细胞产生ＡＣＴＨ片段干扰经典ＡＣＴＨ的功能肾上腺皮质血液灌注不足相对肾上腺皮质功能不全的发生机制ＴＮＦ-α及促皮质素抑素抑25糖皮质激素在脓毒症中的应用课件26糖皮质激素在脓毒症中的应用课件27FeaturessuggestingcorticosteroidinsufficiencySymptomsWeaknessandfatigueAnorexia,nausea,vomitingAbdominalpainMyalgiaorarthralgiaPosturaldizzinessCravingforsaltHeadachesMemoryimpairmentDepressionFindingsonphysicalexaminationIncreasedpigmentationHypotension(postural)TachycardiaFeverDecreasedbodyhairVitiligoFeaturesofhypopituitarismAmenorrheaIntoleranceofcoldClinicalproblemsHemodynamicinstabilityHyperdynamic(common)Hypodynamic(rare)OngoinginflammationwithnoobvioussourceMutiple-organdysfunctionHypoglycemiaLaboratoryfindingsHyponatremiaHyperkalemiaHypoglycemiaEosinophiliaElevatedthyrotropinlevelsFeaturessuggestingcorticoste28相对肾上腺功能不全和周围ＧＣ抵抗的发生率相对肾上腺功能不全:基于ＲＡＩ的不同定义,脓毒症及感染性休克时,其发生率为6.25%～75%周围ＧＣ抵抗:?相对肾上腺功能不全和周围ＧＣ抵抗的发生率29相对肾上腺功能不全Lancet.1991,RothwellPM,septicshock,13/32（41%）,riselessthan250nmol/l(9ug/dl)tocorticotropin

IntensiveCareMed.1994,MoranJL,septicshock,22/33(67%),

riselessthan200nmol/ltocorticotropin

IntensiveCareMed.1995,BouachourG,

septicshock,1/40(2.5%),basalcortisollevelbelow10micrograms/dl;responsetotheACTHstimulationtestbelow18micrograms/dl

ExpClinEndocrinolDiabetes.1997,AygenB,sepsis,16.3%,

riselessthan250nmol/l(9ug/dl)tocorticotropin

JAMA.

2002,DjillaliAnnane,

septicshock,229/299(77%),

riselessthan250nmol/l(9ug/dl)tocorticotropin

相对肾上腺功能不全Lancet.30相对肾上腺功能不全一项由Annane等完成的189例脓毒性休克患者的队列研究证实,相对肾上腺皮质功能不全的最佳定义为:快速ＡＣＴＨ刺激实验时,皮质醇增加幅度<9μｇ/ｄｌ。应用此概念,严重脓毒症时相对肾上腺皮质功能不全发生率约50%,28ｄ的死亡率约75%。相对肾上腺功能不全31相对肾上腺功能不全较高的皮质醇水平较低的ACTH反应高死亡率相对肾上腺功能不全较高的皮质醇水平较低32区分相对肾上腺功能不全和肾上腺功能不全ACTHtestpost-corticotropinplasmacortisollevels<18µg/dLtrueprimaryorsecondaryadrenalinsufficiency

1.post-corticotropinplasmacortisollevels>18µg/dL2.anincreaseinplasmacortisollevel<9µg/dL

RelativeAdrenalInsufficiency区分相对肾上腺功能不全和肾上腺功能不全ACTHtest33相对肾上腺皮质功能不全与ＧＣ抵抗的关系过度活化的ＨＤＲ炎症介质升高降低皮质醇与ＧＲ的亲和力炎症部位皮质醇浓度调节异常抑制ＣＲＨ和ＡＣＴＨ对垂体和肾上腺皮质的刺激作用脓毒症炎症反应进一步失衡相对肾上腺皮质功能不全与ＧＣ抵抗的关系过度炎症降低皮质醇与Ｇ34相对肾上腺功能不全1994年,Briegel等第1次报道12例外科严重脓毒症及感染性休克病例,持续滴注小剂量ＨＣ(10ｍｇ/ｈ)能减轻全身炎症反应综合征(ＳＩＲＳ),全部病例均获好转。该剂量与促肾上腺皮质激素(ＡＣＴＨ)兴奋试验后健康人群皮质醇最大理论分泌速率相当。其后,至少有8篇英文文献得出了类似的结果。相对肾上腺功能不全35并不一致的治疗结果CritCareMed1998,BollaertPE,Prospective,randomized,double-blind,placebo-controlledstudy,Forty-onepatientswithsepticshock,post-corticotropincortisolplasmaconcentrationof>18µg/dL(excludingadrenalinsufficiency)

hydrocortisone(100mgi.v.threetimesdailyfor5days),asignificantimprovementinhemodynamicsandabeneficialeffectonsurvival.Thesebeneficialeffectsdonotappearrelatedtoadrenocorticalinsufficiency

CritCareMed.1999,BriegelJ,

Prospective,randomized,double-blind,single-centerstudy,Fortypatientswithsepticshock,Hydrocortisonewasstartedwithaloadingdoseof100mggivenwithin30minsandfollowedbyacontinuousinfusionof0.18mg/kg/hr.Whensepticshockhadbeenreversed,thedoseofhydrocortisonewasreducedto0.08mg/kg/hr.Thisdosewaskeptconstantfor6days,reducedthetimetocessationofvasopressortherap