规章制度新员工培训医务部课件

2011年8月医疗质量和医疗安全十三项核心制度

1、首诊负责制

2、三级医师查房制度

3、疑难病例讨论制度

4、术前讨论制度

5、死亡病例讨论制度

6、会诊制度

7、危重病人抢救及报告制度

8、病历书写规范与管理制度

9、值班、交接班制度

10、查对制度

11、分级护理制度

12、临床用血审核制度

13、手术分级管理制度

首诊负责制三级医师查房制度查房时间：科主任或（副）主任医师查房每周1—2次，主治医师查房每日一次。新入院病人首次查房：主治医师48小时内，（副）主任医师72小时内。住院医师对所管患者每日至少查房二次。对危重、疑难病人住院医师要随时观察病情变化并及时处理，必要时请示上级医师、协助处理。查房内容科主任查房，要解决疑难危重病例；审查新入院、重危患者的诊断、治疗；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量。主治医生查房，对新入院、重危、诊断未明、疗效不好的患者进行重点检查；检查修改病历；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、会诊、转院问题。住院医师查房，重点巡视重危、疑难、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；分析各种检查结果，提出进一步检查治疗意见；检查医嘱执行情况，观察疗效；对病人家属进行手术或有创检查前谈话等。查房流程：查房前医务人员做好病历、X光片、有关检查报告及所需的检查器械等准备。经治住院医师简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题；主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并作出肯定性的指示。住院医师详实记录上级医师查房意见，上级医师及时审阅、签字。疑难病例（入院一周以上经多项检查会诊，仍诊断不明确者；病重、病情复杂或病情突变，需多学科协助诊治者；疗效差或其他疑难病例）应进行科内或全院疑难病例讨论。由住院医师报告病历，主治医师提出分析意见，被邀人员认真进行讨论，讨论情况由经治医师整理归纳详实记录在《疑难病例讨论记录》内和《疑难危重病例讨论登记本》内。

中等以上手术，要进行术前讨论。重大、疑难及新开展手术，患者有基础病者，必须进行术前讨论，必要时请麻醉科、手术室及相关科室人员参加。（不可留于形式）由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加。重点内容为明确手术指征、制定手术方案，分析术中术后可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施，提出术后观察事项、护理要求等，确保手术顺利完成。讨论内容认真整理、详细记录。一般死亡病例，在死后一周内进行讨论。意外死亡的病例不论有无医疗纠纷，均应单独及时讨论，明确死亡原因，审查诊断是否正确及治疗护理是否及时适当。尸检病例待病理报告发出后进行讨论，一般不超过两周。讨论情况及结论由主管医师整理、详实记录在《死亡病例讨论记录》和《死亡病例讨论登记本》中，并由主治医师、主任医师分别签字，入病历存档。会诊制度科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，送达被邀请科室。普通会诊要求在48小时内完成，并书写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员必须在10分钟内到达会诊地点。院内会诊：由科主任提出，经医务部同意并组织相关人员进行。院外会诊：科主任提出，书面材料报医务部，由医务部负责与被邀请医院医务部联系，确定会诊时间及人员，由科主任主持。杜绝电话会诊。

危重病人抢救及报告制度疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救、特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，并按医院相关规定及时逐级报告医务部（行政值班）和主管院领导。科室定期向主管部门汇报抢救情况，及时书写抢救记录。

病历书写可使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。手术记录应当在术后24小时内完成。

术后首次病程记录在患者术后即时完成。

手术同意书、麻醉同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、：医师在为患者进行手术、麻醉前、有创伤性检查、治疗前要认真与患者或家属进行谈话，告知可能的风险、引发的各种并发症，预后及可能的效果，并将谈话的主要内容记录在案，由家属签字。病危（重）通知书：患者病情危、重时告知签署。一份交患方保存，另一份归病历中保存。

各科室每日晨集体交接班，在岗全体医务人员必须参加。各组医师在下班前将危重患者的病情和注意事项详细向值班医师交班，必要时床旁交接。值班医师接受各级医师交办的医疗工作。对危重患者必须做好病程记录，规范记录值班记录。遇有疑难问题，应及时向上级医师汇报。值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅离职守，不得随便找人顶替。查对制度开立医嘱、处方或进行治疗时、麻醉或手术前、输血前、采取患者标本时、进行超声、拍片等影像学检查时，必须查对患者姓名、性别、床号等相应信息，避免差错，以保证医疗安全。临床医生应严格掌握输血指征和剂量，主治医生负责审签输血申请单，推广成分输血，使成分输血的比例控制在85％以上。使用全血、一次用血超过2000毫升需履行审批手续。凡输任何血液及血液成分制品，