公共卫生服务慢性病管理

慢性病管理内容介绍首先了解慢性病是什么，包括哪些疾病？慢性病（简称:慢病）是指一些长期持续存在，不易治愈的疾病。包括:心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等。慢性病服务对象主要包括：高血压、2型糖尿病、重性精神疾病的患者。为什么要重视慢病的管理？1。慢病现状:每年我国约有600—700万人死于慢性病,其中心脑血管病者约有200万人，慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上.2。慢病特点：慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需要长期管理.慢性病的规范管理根据《慢病管理服务规范》，对辖区内18岁及以上高血压、糖尿病患者进行规范管理。（1）慢病患者发现发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压;健康体检及高危人群筛查中测量血压、血糖；建议高危人群每年至少测量一次血压、血糖;通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问.（2）对确诊的高血压患者，村医生每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估,对用药、饮食、运动、心理等健康指导。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。（3）对确诊的2型糖尿病（高危人群筛查检测血糖空腹在7。Immol以上;餐后2小时或随机检测血糖在11。1mmol以上；正在进行药物治疗的患者，只要符合其中任一项均可诊断2型糖尿病）患者进行登记管理，村医生每年要提供至少四次面对面随访,每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括:血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。基本公共卫生服务项目慢性病管理流程图高血压患者随访流程图iin血底覆制港范济收滴魔且妙击压亡aChinWf.无尚物不依反盅-.无新故林发徒或通有井妆企无加重课古是等存在庵北精况：幅揪口M1早5^巴Wfi^iiohn^适识或夜.削制女御柬加景誓心腿吐祝力槌4朱脂痛心愕或萄联!S不兼平睑心茹区舞鹿n任曲于正甫司财怦图成孀鼠RHW女3评估上出就胳到此吹就珍期向症状漂估井杵的13昧症状汗估并记录最近旅沃答功辅的松害皓来测品府胡、惊击.心军■■扉用，汁牌倒I：猝估黑者生洁方甚，句将IRJS、tt治r彝动..值哉悄涯等博估愚春服西情况伯以透发31患区岁场原葛轴推35上费性压音划犯生坝血任柜制不滴莅即收墙伍寻MOmJiE?□:直3都张肝；A0OfwH&-下向至有蜀耕不良匝应询整葡翎，?iS告寐曲有姓受崩洒并高血出班骊些员常时应立印兼进石钉残性t活方式指寿年物行iJcK全面姓毋档也屯上杰清况之一宿急就理后转诊,平内主昆主酒转设惦淳涯技企炭盹访血压！5制手满意连魅旦阳曲正丽翱苹园反应很有胶善岩肝即井发症由迎成原有？1■推狂加将内主切随推畤话憎漓■I2型糖尿病患者服务流程®都以甥为町一屎F住K某中岁E谯gH际常居讶估是曹存在住杰情况1an聘>16.7mmoiyL^血雁<3-9mmnli'L•收姻任WISOmrnHg^D.!'m1lOmmHg•有字H黄雳•年气有烂带采特丙羽昧•心淳.出汗♦骨嵌褪恨、悲心.»£•若蚀、察屈M♦存深*砰距、匣.联南丑•怖域绶此、造迎速♦体温翻也3#度•猊4顼期、单需肝朽上次楙谣剿此次胃嫉期闻症茯•井存的临床症快■履近■堂各顷捕聒杓肯结•身寓、林2L反背动眼樗的，计算BWI•生沔宵式，包括哽炯、放酒、爆直寇为、欲佬宣制善・ni薛情况—・■血WF捏耕帝既（生曲血携<7.Omm-nl/LJ,无有物不良&应.,新岌并宝症或15莉井凌拄元加至、切次出迎H赡橙哀不网?■中恶皿嗦S：7.Orrimjil/L.PY同】丈有曲瞒■不良反用•连域两次IS方血我植割不潇直•连械两庄舶的码的本厦互应没在设•有粗杓If或症出致或保有井没糕捆«*w宅年£加膜而？f面玻访告诉所有患者,卅现哪答异济时应立引城■ill行针M性生活方式牯导垂岳年成狙斤一搜檀全面些-r-由内圭转诊情有上部悄雨;t一密每姓理后转治，芝周内金MftfiiJi曙重性精神疾病患者管理1。服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病.主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。2。服务内容建立健康档案。在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案.除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。对于纳入健康管理的患者,每年至少随访4次。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发,及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处铭或转诊，并进行紧急处理。重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查,可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查.有条件的地区建议增加血

常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等检查.重症精神疾病患者管理服务流程J5E1尢其他葬疝♦岐宜有无也3E情况岌生♦峻莆患君的M阳性亡堂阻性在法自却力•检丑由.若躯悻疾倍饮但情跑建眠情;兄J5E1尢其他葬疝♦岐宜有无也3E情况岌生♦峻莆患君的M阳性亡堂阻性在法自却力•检丑由.若躯悻疾倍饮但情跑建眠情;兄杜佥年推吠黑桁美实荃*璋查邪律晦麻发是变化有施坷木同氏应或捷他异育X*趋定•电晚现尝厅方牢个月时R