胆道疾病讲义课件

胆道疾病

中南大学湘雅二院

外科

1胆道疾病中南大学湘雅二院1

一、胆道解剖生理大体解剖：肝脏狄氏腔→胆微管→小叶间胆管→肝段胆管→肝叶胆管→左、右肝管→肝总管→胆囊→胆总管→胆总管下端壶腹→十二指肠乳头。2一、胆道解剖生理大体解剖：2左右肝管左:０.2~3cm,右:0.2cm

肝总管

2~4cm,D=0.5cm

胆囊呈梨形，8×3cm,胆汁50ml;分三部：底、体、颈。Hartmann袋胆囊管

2~3cmD=0.3cmHeister瓣3左右肝管胆囊三角(Calot三角)胆囊管、肝总管和肝下缘构成胆囊动脉和副右肝管穿过解剖变异多危险三角4胆囊三角(Calot三角)4胆总管7~9cmD=0.6~0.8分四部分：十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段5胆总管7~9cmD=0.6~0.8分四部分：5共同通道胆总管与主胰管汇合构成80%2~7mmVater壶腹Oddi括约肌十二指肠乳头6共同通道6胆道血液供应胆总管

来自于胃十二指肠动脉胆囊动脉

85%源于肝右动脉解剖变异多7胆道血液供应胆总管胆道生理胆汁成份水：97%主要成分：胆汁酸、胆固醇、磷脂、胆色素、脂肪酸胆汁的功能微胶粒（micelle)胆囊功能浓缩和收缩水库胆管功能胆汁排出通道调节功能8胆道生理胆汁成份

胆道疾病的诊断程序(1)症状：右上腹痛寒热黄疸体征：右上腹及剑突下固定压痛肿大而有压痛的胆囊→胆囊炎、胆囊积脓；肿大而无压痛胆囊→胆囊积水。胆囊肿大：①胆囊管梗阻；②胆囊管水平以下胆总管梗阻血液生化酶胆分离AKP-GT尿三胆9胆道疾病的诊断程序(1)症状：右胆道疾病的诊断程序(2)B型超声检查无损伤检查图像清晰简单安全首选诊断方法

(1)诊断胆道结石强光团伴声影诊断符合率胆囊结石95%肝内胆管结石70%;胆总管结石50%原因：①胃肠道气体干扰，②肥胖

(2)诊断胆道其他疾病胆囊息肉样病变胆道蛔虫病胆道肿瘤先天性胆管扩张症10胆道疾病的诊断程序(2)B型超声检查无损伤检查胆道疾病的诊断程序(３)(3)鉴别黄疸原因胆管扩张－梗阻性黄疸肝内胆管Ｄ＞2mm肝外D＞8mm胆囊有无肿大－判断梗阻部位不均匀的增强回声－肿瘤11胆道疾病的诊断程序(３)(3)鉴别黄疸原因胆管扩1212胆道疾病的诊断程序(4)B型超声发现胆管扩张者⑴首选PTC(Percutaneoustranshepaticcholangiography)操作简单图像清晰不受肝功能或黄疸限制显示肝内外胆管内病变部位、程度和范围并发症：①胆汁瘘②出血③急性胆管炎⑵PTCD⑶ERCP⑷CT无损伤安全准确13胆道疾病的诊断程序(4)B型超声发现胆管扩张者131414胆道疾病的诊断程序(5)B型超声发现胆管不扩张者⑴首选ERCP(EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography)清晰显示胆胰管有助于鉴别胆管梗阻部位和病变范围并发症：①急性胰腺炎②急性胆管炎⑵PTC⑶CT15胆道疾病的诊断程序(5)B型超声发现胆管不扩张者15胆道疾病的诊断程序(5)Ｂ超无法确定的胆囊病变者⑴口服胆囊造影术可确诊胆囊病变受下列因素影响：①胃肠道功能，②肝功能，③黄疸，④胆囊管通畅性对胆囊功能性疾病有诊断价值⑵胆囊ＣT16胆道疾病的诊断程序(5)Ｂ超无法确定的胆囊病变者161717胆道疾病的诊断程序(6)新进展⑴三维螺旋ＣT下胆道造影成像术对无黄疸或轻度黄疸者可取代PTC或ERCP⑵MRI胆道成像术18胆道疾病的诊断程序(6)新进展18胆囊病变胆囊结石急性胆囊炎慢性胆囊炎胆囊息肉样病变胆囊癌19胆囊病变胆囊结石19胆石症

发病率10%

分类按部位:①胆囊结石②胆管结石按成分:①胆固醇结石②胆色素结石③混合性结石④黑色结石结石构成比近年来胆色素结石下降胆囊胆固醇结石增加原因:①饮食西方化②胆道蛔虫病消灭20胆石症发病率10%202121胆囊结石(1)易发因素

4F:Female、Forty、Fatty、Fetation病因和病理肝脏分泌胆固醇过饱和的胆汁,在胆囊内层析形成结石22胆囊结石(1)易发因素22Admirand-Small三角

23Admirand-Small三角

23胆囊结石（2）临床表现⑴症状轻—上腹不适、背胀、肩痛无症状—静止性胆囊结石⑵结石嵌顿胆囊颈部或胆囊管—急性胆囊炎结石排入胆总管并嵌顿于壶腹部—AOSC24胆囊结石（2）临床表现胆囊结石（3）⑶结石长期嵌顿胆囊颈部或胆囊管并继发感染—胆囊积脓结石长期嵌顿胆囊颈部或胆囊管不继发感染—胆囊积水25胆囊结石（3）⑶结石长期嵌顿胆囊颈部或胆囊管并继发感染—胆囊胆囊结石（4）诊断⑴临床表现⑵体格检查⑶B超三次B超诊断符合率95~98%⑷口服胆囊造影术一旦显影诊断符合率达100%但受多因素影响26胆囊结石（4）诊断2727胆囊结石（5）治疗⑴原则手术切除有病变的胆囊因有结石的胆囊易感染或癌变⑵理论依据切除结石生成部位

28胆囊结石（5）治疗胆囊结石(6)

⑶手术时机无感染或急性感染后缓解期⑷胆囊造瘘术仅用于①病情危重、情况差无法耐受手术者；②术中局部解剖不清、粘连严重者。一般应三月后再次手术切除胆囊29胆囊结石(6)⑶手术时机无感染或急性感染后缓解期胆囊切除术中探查胆总管指征梗阻性黄疸病史胆总管内扪及结石、肿瘤或蛔虫术中B超或术中造影发现结石胆总管扩张，D﹥1.5cm，管壁增厚急慢性胰腺炎胆囊多发、细小结石并胆囊管增粗最好在术前行ERCP或螺旋CT胆道造影术30胆囊切除术中探查胆总管指征梗阻性黄疸病史30胆囊结石治疗方法手术⑴经典式⑵LCLaparoscopicCholecystectomy碎石体外冲击波碎石溶石CDCA或UDCA31胆囊结石治疗方法手术313232333334343535363637373838作脐旁切口39作脐旁切口394040

插入腹腔镜41插入腹腔镜41探查腹腔42探查腹腔42剑突下切口43剑突下切口4344444545插入电凝勾46插入电凝勾46游离胆囊周围粘连47游离胆囊周围粘连474848游离胆囊三角49游离胆囊三角49结扎胆囊管50结扎胆囊管5051515252结扎胆囊动脉53结扎胆囊动脉53切断胆囊管54切断胆囊管54切断胆囊动脉55切断胆囊动脉55游离胆囊床56游离胆囊床565757切除胆囊58切除胆囊58595960606161

取出胆囊62取出胆囊62636364646565

急性胆囊炎（1）病因⑴胆囊管梗阻—80%结石⑵细菌入侵—途径逆行或血行主要细菌G–⑶创伤—发生于创伤或大手术后⑷化学刺激—胰液返流66急性胆囊炎（1）病因急性胆囊炎（2）病理⑴单纯性：梗阻→胆囊内压↑→胆囊粘膜充血水肿、渗出↑⑵化脓性：炎症波及胆囊壁的全层化脓⑶坏疽：血运障碍局部坏死⑷穿孔：→胆汁性腹膜炎⑸胆囊内脓汁→胆管炎→胰腺炎67急性胆囊炎（2）病理急性胆囊炎临床表现（1）症状⑴右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，放射到右肩或右背部多发于进食油腻食物或劳累后⑵有发热，少见寒战68急性胆囊炎临床表现（1）症状急性胆囊炎临床表现（2）体征⑴右上腹明显压痛或反跳痛，肌紧张⑵可触及肿大而有触痛的胆囊⑶黄疸少见，出现：①继发性胆管结石②炎症波及或压迫胆管⑷胆囊积脓、坏死、穿孔→弥漫性腹膜炎→肝脓肿→膈下脓肿→脓毒败血症⑸Muphy,ssign69急性胆囊炎临床表现（2）体征Muphy,ssign70Muphy,ssign70急性胆囊炎诊断临床表现B超：胆囊增大壁厚血相：WBC↑N↑71急性胆囊炎诊断临床表现71急性胆囊炎治疗病情轻：非手术治疗控制感染后,再行择期手术病情重:尽早手术(争取在发病72小时之内)非手术治疗:纠正水电和酸硷失调抗生素使用解痉止痛全身支持治疗手术:尽量争取胆囊切除术病情危重或无法行胆囊切除术时可作胆囊造瘘术72急性胆囊炎治疗病情轻：非手术治疗控制感染后,再行择期手术72慢性胆囊炎诊断要注意:⑴临床表现不典型，应与胃、肝、胰病变相鉴别⑵确诊需行口服胆囊造影合并结石者手术不合并结石者尽量非手术治疗73慢性胆囊炎诊断要注意:

胆囊息肉样病变(1)五种病组成非肿瘤增生性疾病⑴胆固醇性息肉占70~80%⑵炎性息肉⑶腺肌增生症—20%左右癌变率肿瘤性疾病⑴腺瘤样息肉—28%左右癌变率⑵微小腺癌或腺瘤癌变74胆囊息肉样病变(1)五种病组成74胆囊息肉样病变(2)诊断:⑴临床表现多种多样⑵主要依赖于B超⑶术前无法定性75胆囊息肉样病变(2)诊断:胆囊息肉样病变(3)治疗⑴除无症状的多发性息肉并且最大的息肉直径小于1cm者外均应手术⑵无症状的多发性息肉并且最大的息肉直径小于1cm者可进行观察每3月B超一次.观察息肉大小及基底部的变化出现快速增大或基底部增宽手术治疗76胆囊息肉样病变(3)治疗胆囊癌(1)占癌症的1%左右多发于50~70岁男:女=1:3病因⑴结石占85%由于长期刺激所致,以单个大结石多见⑵腺瘤样息肉癌变部位胆囊体部或底部77胆囊癌(1)占癌症的1%左右多发于50~70岁男:胆囊癌(2)病理类型腺癌占80%鳞癌少见转移途径淋巴转移为主直接肝内转移78胆囊癌(2)病理类型胆囊癌(3)临床表现

早期无特殊症状晚期出现黄疸、发热、右上腹肿块和腹水等老年出现类似急性胆囊炎表现→考虑胆囊癌的可能79胆囊癌(3)临床表现胆囊癌（4）诊断有胆囊结石或胆囊息肉样病变史临床表现B超：胆囊壁有弥漫性不规则低回声、增厚、囊内常有实质光团CT：显示胆囊内软组织团块阴影及胆囊癌的扩散情况钙化胆囊→20％为胆囊癌80胆囊癌（4）诊断有胆囊结石或胆囊息肉样病变史80

谢谢8181胆道疾病

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外科

82胆道疾病中南大学湘雅二院1

一、胆道解剖生理大体解剖：肝脏狄氏腔→胆微管→小叶间胆管→肝段胆管→肝叶胆管→左、右肝管→肝总管→胆囊→胆总管→胆总管下端壶腹→十二指肠乳头。83一、胆道解剖生理大体解剖：2左右肝管左:０.2~3cm,右:0.2cm

肝总管

2~4cm,D=0.5cm

胆囊呈梨形，8×3cm,胆汁50ml;分三部：底、体、颈。Hartmann袋胆囊管

2~3cmD=0.3cmHeister瓣84左右肝管胆囊三角(Calot三角)胆囊管、肝总管和肝下缘构成胆囊动脉和副右肝管穿过解剖变异多危险三角85胆囊三角(Calot三角)4胆总管7~9cmD=0.6~0.8分四部分：十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段86胆总管7~9cmD=0.6~0.8分四部分：5共同通道胆总管与主胰管汇合构成80%2~7mmVater壶腹Oddi括约肌十二指肠乳头87共同通道6胆道血液供应胆总管

来自于胃十二指肠动脉胆囊动脉

85%源于肝右动脉解剖变异多88胆道血液供应胆总管胆道生理胆汁成份水：97%主要成分：胆汁酸、胆固醇、磷脂、胆色素、脂肪酸胆汁的功能微胶粒（micelle)胆囊功能浓缩和收缩水库胆管功能胆汁排出通道调节功能89胆道生理胆汁成份

胆道疾病的诊断程序(1)症状：右上腹痛寒热黄疸体征：右上腹及剑突下固定压痛肿大而有压痛的胆囊→胆囊炎、胆囊积脓；肿大而无压痛胆囊→胆囊积水。胆囊肿大：①胆囊管梗阻；②胆囊管水平以下胆总管梗阻血液生化酶胆分离AKP-GT尿三胆90胆道疾病的诊断程序(1)症状：右胆道疾病的诊断程序(2)B型超声检查无损伤检查图像清晰简单安全首选诊断方法

(1)诊断胆道结石强光团伴声影诊断符合率胆囊结石95%肝内胆管结石70%;胆总管结石50%原因：①胃肠道气体干扰，②肥胖

(2)诊断胆道其他疾病胆囊息肉样病变胆道蛔虫病胆道肿瘤先天性胆管扩张症91胆道疾病的诊断程序(2)B型超声检查无损伤检查胆道疾病的诊断程序(３)(3)鉴别黄疸原因胆管扩张－梗阻性黄疸肝内胆管Ｄ＞2mm肝外D＞8mm胆囊有无肿大－判断梗阻部位不均匀的增强回声－肿瘤92胆道疾病的诊断程序(３)(3)鉴别黄疸原因胆管扩9312胆道疾病的诊断程序(4)B型超声发现胆管扩张者⑴首选PTC(Percutaneoustranshepaticcholangiography)操作简单图像清晰不受肝功能或黄疸限制显示肝内外胆管内病变部位、程度和范围并发症：①胆汁瘘②出血③急性胆管炎⑵PTCD⑶ERCP⑷CT无损伤安全准确94胆道疾病的诊断程序(4)B型超声发现胆管扩张者139514胆道疾病的诊断程序(5)B型超声发现胆管不扩张者⑴首选ERCP(EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography)清晰显示胆胰管有助于鉴别胆管梗阻部位和病变范围并发症：①急性胰腺炎②急性胆管炎⑵PTC⑶CT96胆道疾病的诊断程序(5)B型超声发现胆管不扩张者15胆道疾病的诊断程序(5)Ｂ超无法确定的胆囊病变者⑴口服胆囊造影术可确诊胆囊病变受下列因素影响：①胃肠道功能，②肝功能，③黄疸，④胆囊管通畅性对胆囊功能性疾病有诊断价值⑵胆囊ＣT97胆道疾病的诊断程序(5)Ｂ超无法确定的胆囊病变者169817胆道疾病的诊断程序(6)新进展⑴三维螺旋ＣT下胆道造影成像术对无黄疸或轻度黄疸者可取代PTC或ERCP⑵MRI胆道成像术99胆道疾病的诊断程序(6)新进展18胆囊病变胆囊结石急性胆囊炎慢性胆囊炎胆囊息肉样病变胆囊癌100胆囊病变胆囊结石19胆石症

发病率10%

分类按部位:①胆囊结石②胆管结石按成分:①胆固醇结石②胆色素结石③混合性结石④黑色结石结石构成比近年来胆色素结石下降胆囊胆固醇结石增加原因:①饮食西方化②胆道蛔虫病消灭101胆石症发病率10%2010221胆囊结石(1)易发因素

4F:Female、Forty、Fatty、Fetation病因和病理肝脏分泌胆固醇过饱和的胆汁,在胆囊内层析形成结石103胆囊结石(1)易发因素22Admirand-Small三角

104Admirand-Small三角

23胆囊结石（2）临床表现⑴症状轻—上腹不适、背胀、肩痛无症状—静止性胆囊结石⑵结石嵌顿胆囊颈部或胆囊管—急性胆囊炎结石排入胆总管并嵌顿于壶腹部—AOSC105胆囊结石（2）临床表现胆囊结石（3）⑶结石长期嵌顿胆囊颈部或胆囊管并继发感染—胆囊积脓结石长期嵌顿胆囊颈部或胆囊管不继发感染—胆囊积水106胆囊结石（3）⑶结石长期嵌顿胆囊颈部或胆囊管并继发感染—胆囊胆囊结石（4）诊断⑴临床表现⑵体格检查⑶B超三次B超诊断符合率95~98%⑷口服胆囊造影术一旦显影诊断符合率达100%但受多因素影响107胆囊结石（4）诊断10827胆囊结石（5）治疗⑴原则手术切除有病变的胆囊因有结石的胆囊易感染或癌变⑵理论依据切除结石生成部位

109胆囊结石（5）治疗胆囊结石(6)

⑶手术时机无感染或急性感染后缓解期⑷胆囊造瘘术仅用于①病情危重、情况差无法耐受手术者；②术中局部解剖不清、粘连严重者。一般应三月后再次手术切除胆囊110胆囊结石(6)⑶手术时机无感染或急性感染后缓解期胆囊切除术中探查胆总管指征梗阻性黄疸病史胆总管内扪及结石、肿瘤或蛔虫术中B超或术中造影发现结石胆总管扩张，D﹥1.5cm，管壁增厚急慢性胰腺炎胆囊多发、细小结石并胆囊管增粗最好在术前行ERCP或螺旋CT胆道造影术111胆囊切除术中探查胆总管指征梗阻性黄疸病史30胆囊结石治疗方法手术⑴经典式⑵LCLaparoscopicCholecystectomy碎石体外冲击波碎石溶石CDCA或UDCA112胆囊结石治疗方法手术3111332114331153411635117361183711938作脐旁切口120作脐旁切口3912140

插入腹腔镜122插入腹腔镜41探查腹腔123探查腹腔42剑突下切口124剑突下切口431254412645插入电凝勾127插入电凝勾46游离胆囊周围粘连128游离胆囊周围粘连4712948游离胆囊三角130游离胆囊三角49结扎胆囊管131结扎胆囊管501325113352结扎胆囊动脉134结扎胆囊动脉53切断胆囊管135切断胆囊管54切断胆囊动脉136切断胆囊动脉55游离胆囊床137游离胆囊床5613857切除胆囊139切除胆囊58140591416014261

取出胆囊143取出胆囊62144631456414665

急性胆囊炎（1）病因⑴胆囊管梗阻—80%结石⑵细菌入侵—途径逆行或血行主要细菌G–⑶创伤—发生于创伤或大手术后⑷化学刺激—胰液返流147急性胆囊炎（1）病因急性胆囊炎（2）病理⑴单纯性：梗阻→胆囊内压↑→胆囊粘膜充血水肿、渗出↑⑵化脓性：炎症波及胆囊壁的全层化脓⑶坏疽：血运障碍局部坏死⑷穿孔：→胆汁性腹膜炎⑸胆囊内脓汁→胆管炎→胰腺炎148急性胆囊炎（2）病理急性胆囊炎临床表现（1）症状⑴右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，放射到右肩或右背部多发于进食油腻食物或劳累后⑵有发热，少见寒战149急性胆囊炎临床表现（1）症状急性胆囊炎临床表现（2）体征⑴右上腹明显压痛或反跳痛，肌紧张⑵可触及肿大而有触痛的胆囊⑶黄疸少见，出现：①继发性胆管结石②炎症波及或压迫胆管⑷胆囊积脓、坏死、穿孔→弥漫性腹膜炎→肝脓肿→膈下脓肿→脓毒败血症⑸Muphy,ssign150急性胆囊炎临床表现（2）体征Muphy,ssign151Muphy,ssign70急性胆囊炎诊断临床表现B超：胆囊增大壁厚血相：WBC↑N↑152急性胆囊炎诊断临床表现71急性胆囊炎治疗病情轻：非手术治疗控制感染后,再行择期手术病情重:尽早手术(争取在发病72小时之内)非手术治疗:纠正水电和酸硷失调抗生素使用解痉止痛全身支持治疗手术:尽量争取胆囊切除术病情危重或无法行胆囊切除术时可作胆囊造瘘术153急性胆囊炎治疗病情轻：非手术治疗控制感染后,再行择期手术72慢性胆囊炎诊断要注意:⑴临床表现不典型，应与胃、肝、胰病变相鉴别⑵确诊需行口服胆囊造影合并结石者手术不合并结石者尽量非手术治疗154慢性胆囊炎诊断要注意:

胆囊息肉样病变(1)五种病组成非肿瘤增生性疾病⑴胆固醇性息肉占70~80%⑵炎性息肉