RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位课件

RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位上海长征医院吴宗贵编辑课件RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位上海长征医院1Lewingtonetal.Lancet2002;360:1903–13越低越好?

不同收缩压、舒张压及年龄人群缺血性心脏病的死亡率收缩压(SBP)缺血性心脏病的死亡率

(浮动绝对风险95%CI)120 140 160 180 200收缩压(mmHg)年龄风险80–89岁70–79岁60–69岁50–59岁40–49岁舒张压(DBP)2561286432168421070 80 90 100 110 120舒张压(mmHg)年龄风险80–89岁70–79岁60–69岁50–59岁40–49岁缺血性心脏病的死亡率

(浮动绝对风险95%CI)编辑课件Lewingtonetal.Lancet2002;32何时开始降压治疗?血压(mmHg)如果病人有高危因素，即使血压正常也应开始药物治疗编辑课件何时开始降压治疗?血压(mmHg)如果病人有高危因素，即使3治疗目标对高血压患者而言，治疗的主要目标是最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险；所有高血压患者的血压应至少降至140/90mmHg

(收缩压/舒张压)以下；如能耐受，还应降至更低；需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗；编辑课件治疗目标对高血压患者而言，治疗的主要目标是最大程度地降低长期4治疗目标对于糖尿病以及高危或极高危患者

[如有相关临床疾病(卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)的患者]，目标血压应至少降至130/80mmHg以下；尽管使用联合治疗，但达到SBP<140mmHg可能仍有难度，而达到SBP<130mmHg则难上加难；对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度；编辑课件治疗目标对于糖尿病以及高危或极高危患者[如有相5单药可以帮助多少患者达标？

编辑课件单药可以帮助多少患者达标？编辑课件6药物数量1234ASCOT研究中氨氯地平的单药达标率只有15%试验(SBP达到)Bakrisetal.AmJMed2004;116(5A):30S–8Dahlöfetal.Lancet2005;366:895–906ASCOT-BPLA(136.9mmHg)ALLHAT(138mmHg)IDNT(138mmHg)RENAAL(141mmHg)UKPDS(144mmHg)ABCD(132mmHg)MDRD(132mmHg)HOT(138mmHg)AASK(128mmHg)需要多少种药物治疗才能达到收缩压的目标值?编辑课件药物数量1234ASCOT研究中氨氯地平的单药达标率只有157大多数患者

需要两种或两种以上

的降压药物！编辑课件大多数患者

需要两种或两种以上

的降压药物！编辑课件8收缩期高血压患者联合治疗防止心血管事件ACCOMPLISH试验ACC最新公布编辑课件编辑课件9ACCOMPLISH:一个全新的高血压研究传统的高血压治疗措施:初始单药治疗，若血压未达标再加药ACCOMPLISH:对高血压高危患者起始就联合治疗特定的联合治疗可能带来降压外的靶器官保护作用编辑课件ACCOMPLISH:一个全新的高血压研究传统的高血压治疗措10ACCOMPLISH:试验设计JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A*β受体阻滞剂；α受体阻滞剂；可乐定;（袢利尿剂）。14天1个月2个月5年筛选氨氯地平5mg+

贝那普利20mg随机贝那普利40mg+HCTZ12.5mg贝那普利40mg+HCTZ25mg自主增加抗高血压药物*3个月自主增加抗高血压药物*氨氯地平5mg+

贝那普利40mg氨氯地平10+

贝那普利40mg贝那普利20mg+HCTZ12.5mg糖尿病或肾功能不全患者用滴定法达到BP<140/90mmHg;<130/80mmHg1天编辑课件ACCOMPLISH:试验设计JamersonKAet11联合用药的基本原理–机制上都有协同RAAS阻滞剂与利尿剂/CCB联合用药的基本原理Source:StantonT,etal.JHumHypertens.2002;JamersonK,etal.AmJHypertens.2004++RAAS阻滞剂CCB利尿剂血管内容量减少和排Na+血管舒张激活RAAS反射RAAS阻滞剂发挥作用RAAS阻滞剂编辑课件联合用药的基本原理–机制上都有协同RAAS阻滞剂与利尿剂12RAS抑制剂+CCB–对代谢和炎症的有利作用RAAS阻滞剂与CCB联合用药CCB对血糖代谢影响尚不清楚，多数认为为中性与利尿剂和β受体阻滞剂相比，RAAS阻滞剂联合CCB降低糖尿病的发病率RAAS阻滞剂与利尿剂联合用药该组合对血糖控制有潜在的不利影响利尿剂加RAAS阻滞剂可能抵消单用利尿剂治疗引起的代谢紊乱

利尿剂可能会抵消RAAS阻滞剂的抗炎作用ESH/ESCtaskforce.2007Guidelinesforthemanagementofarterialhypertension.EurHeartJ.2007BakrisG,etal.DiabetesCare.2006RidkerPM,etal.Hypertension.2006编辑课件RAS抑制剂+CCB–对代谢和炎症的有利作用RAAS阻滞13VALUE:与CCB相比,唯一降低新发糖尿病的ARB

代文®显著降低高血压患者新发糖尿病新发糖尿病

(%

治疗组中病人比例)02468101214缬沙坦为基础治疗组(n=5254)氨氯地平为基础治疗组(n=5168)13.1%16.4%用缬沙坦后风险降低23％1618P<0.0001Lancet.2004编辑课件VALUE:与CCB相比,唯一降低新发糖尿病的ARB

代文14

改变值代文®组复代文®组P几何平均数

基线

6周中位数基线

6周中位数改变（mg/L）中位数改变（％）2.111.902.171.98-0.12-8.92.072.092.092.15+0.05+4.4<0.001<0.001研究结果：代文®显著降低hsCRPHypertensionpublishedonlineMay19,2006;编辑课件改变值代文®组复代文®组P几何平均数基线2.115ACCOMPLISH–基本原理RAAS阻滞剂对NO利用度和血管内皮功能发挥有益的影响RAAS阻滞剂与氨氯地平联合用药对NO生成有协同作用3ACCOMPLISH试验用于评估RAAS阻滞剂与氨氯地平联合用药带来的降压外的血管保护作用是否会产生更好的临床结果；4支持ACCOMPLISH基本原理的科学证据SchiffrinEL,etal.Circulation.2000ZhangX,etal.Circulation.1998ZhangX,etal.JCardiovascPharmacol.2000JamersonK,etal.AmJHypertens.2004编辑课件ACCOMPLISH–基本原理RAAS阻滞剂对NO利用16代文®增加内皮NO的产生和释放，改善内皮功能*NG-单甲基-L-精氨酸为一氧化氮合酶抑制剂，可抑制NO合成从而引起血管收缩，刺激动脉后如血管收缩程度较正常减弱，说明内皮功能受损；–0.6–0.4–0.200.2代文80mg

HCTZ25mg安慰剂NG-单甲基-L-精氨酸刺激后前臂血流量变化*(mL/min/100mL)服用氢氯噻嗪治疗无明显变化–0.6†

(n=20)0.2

(n=20)(n=20)随机、双盲研究，纳入60例血胆固醇正常、伴内皮功能受损的原发性高血压患者Klingbeiletal.AmJHypertens2003;16:123–8†p<0.05vs安慰剂编辑课件代文®增加内皮NO的产生和释放，改善内皮功能*NG-单甲基-17代文®明显减少氧化应激反应–2.4–2.7–67.2*–57.6丙二醛†含量较基线变化率(%)–15.9代文80mg(n=20)雷米普利

5mg(n=20)多沙唑嗪4mg(n=20)美托洛尔

100mg(n=22)氨氯地平

10mg(n=20)Baykaletal.JHypertens2003;21:1207–11†丙二醛(MDA)：脂质过氧化的产物*p<0.001代文vs.基线0–10–20–30–40–50–60–70随机入选患者均为1期和2期高血压，治疗3个月编辑课件代文®明显减少氧化应激反应–2.4–2.7–67.2*–5718ACCOMPLISH-目标人群年龄≥55岁SBP≥160mmHg或目前接受降压治疗有心血管或肾病或靶器官损害的证据编辑课件ACCOMPLISH-目标人群年龄≥55岁编辑课件19基线人群特征ACEI/HCTZN=5713(%)CCB/ACEIN=5733(%)性别男性女性3509(61.1)2226(38.8)3436(60.1)2283(39.9)种族高加索人黑人亚洲人其他4789(83.4)699(12.2)27(0.5)220(3.8)4814(84.1)675(11.8)22(0.4)208(3.6)年龄平均(岁)<70≥7068.33407(59.3)2328(40.6)68.43367(58.9)2351(41.1)区域北欧国家*

美国1676(29.2)4059(70.7)1677(29.3)4042(70.7)*丹麦,芬兰，挪威或瑞典编辑课件基线人群特征ACEI/HCTZCCB/ACEI性别20ACCOMPLISH人群基线特征50%的患者属于肥胖平均体重指数(BMI)为31kg/m2平均LDL101.6mg/dl60%的患者伴有糖尿病仅有37.5%的患者血压控制到<140/90mmHg编辑课件ACCOMPLISH人群基线特征50%的患者属于肥胖编辑课21ACCOMPLISH研究：

在基线时都接受了明确的药物治疗97%的患者入组前接受降压治疗74%的患者接受2及以上种降压药物78%接受ACEI

或ARB92％的患者接受降压治疗1年以上，63％治疗5年以上67%服用降脂药物63%服用抗血小板药物编辑课件ACCOMPLISH研究：

在基线时都接受了明确的药物治疗编22ACCOMPLISH–主要终点心血管发病率和病死率:心血管死亡非致死性心梗非致死性中风因不稳定心绞痛入院行冠脉血管成形术(PCIorCABG)因猝死行复苏治疗JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A.编辑课件ACCOMPLISH–主要终点心血管发病率和病死率:Jam23基线控制率37.237.9ACCOMPLISH:初始联合治疗达到了罕见

的血压控制率ACEI/HCTZN=5731控制率(%)CCB/ACEIN=570910203040506070809078.581.7随访30个月时P<0.001血压控制是指<140/90mmHg编辑课件基线控制率37.237.9ACCOMPLISH:初始联合治24血压结果–是目前所有研究中血压

控制率最高的Sources:DahlofB,etal.Lancet.2002;ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;JuliusS,etal.AmJHypertens.2003;DahlofB,etal.Lancet.2005;JamersonK,etal.BloodPress.2007#编辑课件血压结果–是目前所有研究中血压

控制率最高的Source25主要终点的KaplanMeier分析累计事件率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)风险下降20%第一个CV事件/死亡出现的时间(天)p=0ACEI/HCTZCCB/ACEI650526.0002INTERIMRESULTSMar08编辑课件主要终点的KaplanMeier分析累计事件率HR(95260.51.02.0主要终点及组成复合CV发病率/死亡率心血管死亡率非致死性心梗非致死性中风不稳定心绞痛入院冠脉血管成形术因猝死行复苏治疗主要终点发生率,基于3/24/2008的统计分析（意向治疗人群）危险比(95%)利于CCB/ACEI利于0.80(0.72–0.90)0.81(0.62-1.06)0.81(0.63-1.05)0.87(0.67-1.13)0.74(0.49-1.11)0.85(0.74-0.99)1.75(0.73-4.17)INTERIMRESULTSMar08ACEI/HCTZ编辑课件0.51.02.0主要终点及组成主要终点发生率,基于3/27结论ACCOMPLISH研究通过联合治疗达到了罕见的血压控制率，提供了一种降低无数高血压患者心血管风险的新选择。ACCOMPLISH研究的结果提供了初始接受ACEI/CCB联合治疗的有力证据，向指南提出的利尿剂为基础用药提出了挑战编辑课件结论ACCOMPLISH研究通过联合治疗达到了罕见的血压控28RAAS抑制剂作为联合治疗中的基石Weir.AmJHypertens1998;11:163S–9*VersuseitherdrugaloneRAAS抑制剂+CCB*

+利尿剂*通过两种机制:血压神经激素降压的协同糖代谢，炎症和血管保护的协同作用安全性/耐受性的协同通过两种机制盐/容量神经激素降压的协同保护的协同？可能抵消一部分RAS的保护作用对可能副作用的抵消编辑课件RAAS抑制剂作为联合治疗中的基石Weir.AmJH29最理想的血管保护早期及更加积极的血压控制应用阻断RAAS的药物+编辑课件最理想的血管保护早期及更加积极的血压控制应用阻断RAAS的药30钙拮抗剂α受体阻滞剂β受体阻滞剂利尿剂其他联合治疗的基石-RASS抑制剂ARB=血管紧张素受体阻滞剂CCB=钙通道阻滞剂RAAS=肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS抑制剂是高血压治疗的基石Weir.AmJHypertens1998;11:163S–9S Dzau.JHypertens2005;23(Suppl.1):S9–S17

Sicaetal.J

ClinHypertens2002;4:52–7编辑课件钙拮抗剂α受体β受体利尿剂其他联合治疗的基石-RASS抑制剂31代文

丰富的临床试验数据1.Pfefferetal.NEnglJMed

2003;349:1893–906;2.Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667–753Juliusetal.Lancet

2004;363:2022–31;4.Ridkeretal.Hypertension

2006;48:73–9试验病人总数代文VALIANT114,7034,909Val-HeFT25,0102,511VALUE315,2457,649Val-MARC41,6681,668*NAVIGATOR59,1504,576DROP6391391VALIDD7384186JIKEIHEART83,0811,541全部（包括其他试验）>100,0005*836例患者只服用缬沙坦，832例患者服用缬沙坦+HCTZ5.Novartisdataonfile;6.Hollenbergetal.JHypertens2007;25:1921–6;7.Solomon.AmericanCollegeofCardiologyScientificSessions.March25,2007;8.Mochizukietal.Lancet2007;369:1431–9编辑课件代文

丰富的临床试验数据1.Pfefferetal.N32VALIANT:唯一证实能够挽救心肌梗死后患者生命的ARB临床研究

代文®可降低心肌梗死高危患者死亡率达25%死亡率危险比利于有效药物利于安慰剂Pfeffer,McMurray,Velazquez,etal.NEnglJMed2003;3490.512三项研究的联合死亡率TRACESAVEAIREVALIANT(归因分析)缬沙坦可保留卡托普利99.6%的生存利益25%编辑课件VALIANT:唯一证实能够挽救心肌梗死后患者生命的ARB临33月无事件生存率（%）03691215182124270.400.490.570.660.740.830.911.00缬沙坦n=185安慰剂n=181代文®显著降低全因病死率与病残率联合终点未接受ACEI基础治疗亚组

代文®显著降低全因病死率和病残率联合终点0657075808590950369121518212427100月无事件概率(%)缬沙坦安慰剂13.2%

危险降低**p=0.00944%

危险降低**p<0.0002心衰治疗的里程碑编辑课件月无事件生存率（%）03691215182124270.4034*p<0.001vs.160mg（30周vs.4周）代文®160mg，320mg强效降低蛋白尿，优异的量效比！代文

160mg

(n=130)代文

320mg

(n=130)代文

640mg

(n=131)30周时UAER较基线变化率

(%)-25%-51%*-49%*-55-45-35-25-15-5在降压相同的情况下，代文320mg比160mg更显著降低蛋白尿，说明大剂量代文降低蛋白尿作用独立于降压之外代文640mg在降压幅度稍大的情况下，并未比320mg表现出更强的降低蛋白尿作用

DROP研究结果：

Hollenbergetal.JHypertens2007;25:1921-1926.编辑课件*p<0.001vs.160mg（30周vs.4周35JIKIEHeart-两组血压无差异

缬沙坦组卒中仍然进一步降低40%编辑课件JIKIEHeart-两组血压无差异

缬沙坦组卒中仍然36表3.心衰各期治疗药物的选择药物 A期 血管紧张素受体阻滞剂坎地沙坦 H 依普沙坦 H 厄贝沙坦 H,DN 氯沙坦 H,DN奥美沙坦 H 替米沙坦 H 缬沙坦 H,DNCVRisk:未来心血管事件减少；H:高血压；DN:糖尿病肾病；HF:心衰和无症状左室功能障碍；PostMI:心梗后心衰及其他心脏事件减少B期---CVRisk--Post-MIC期HF-----Post-MI,HF缬沙坦 H,DN Post-MIPost-MI,HFACC/AHA2005成人慢性心力衰竭诊断治疗指南–代文适用于心衰的各期治疗编辑课件表3.心衰各期治疗药物的选择药物 A期 血管紧张素受37代文®全面干预心脏疾病进展McMurray2007;Novartisdataonfile.Juliusetal.Lancet2004;363:2022-31.Pfefferetal.NEnglJMed2003;349:1893–1906.Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-75.Mochizukietal.Lancet2007;369:1431-39.12345编辑课件代文®全面干预心脏疾病进展McMurray2007;No38RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位上海长征医院吴宗贵编辑课件RAAS抑制剂在高血压治疗中的地位上海长征医院39Lewingtonetal.Lancet2002;360:1903–13越低越好?

不同收缩压、舒张压及年龄人群缺血性心脏病的死亡率收缩压(SBP)缺血性心脏病的死亡率

(浮动绝对风险95%CI)120 140 160 180 200收缩压(mmHg)年龄风险80–89岁70–79岁60–69岁50–59岁40–49岁舒张压(DBP)2561286432168421070 80 90 100 110 120舒张压(mmHg)年龄风险80–89岁70–79岁60–69岁50–59岁40–49岁缺血性心脏病的死亡率

(浮动绝对风险95%CI)编辑课件Lewingtonetal.Lancet2002;340何时开始降压治疗?血压(mmHg)如果病人有高危因素，即使血压正常也应开始药物治疗编辑课件何时开始降压治疗?血压(mmHg)如果病人有高危因素，即使41治疗目标对高血压患者而言，治疗的主要目标是最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险；所有高血压患者的血压应至少降至140/90mmHg

(收缩压/舒张压)以下；如能耐受，还应降至更低；需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗；编辑课件治疗目标对高血压患者而言，治疗的主要目标是最大程度地降低长期42治疗目标对于糖尿病以及高危或极高危患者

[如有相关临床疾病(卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)的患者]，目标血压应至少降至130/80mmHg以下；尽管使用联合治疗，但达到SBP<140mmHg可能仍有难度，而达到SBP<130mmHg则难上加难；对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度；编辑课件治疗目标对于糖尿病以及高危或极高危患者[如有相43单药可以帮助多少患者达标？

编辑课件单药可以帮助多少患者达标？编辑课件44药物数量1234ASCOT研究中氨氯地平的单药达标率只有15%试验(SBP达到)Bakrisetal.AmJMed2004;116(5A):30S–8Dahlöfetal.Lancet2005;366:895–906ASCOT-BPLA(136.9mmHg)ALLHAT(138mmHg)IDNT(138mmHg)RENAAL(141mmHg)UKPDS(144mmHg)ABCD(132mmHg)MDRD(132mmHg)HOT(138mmHg)AASK(128mmHg)需要多少种药物治疗才能达到收缩压的目标值?编辑课件药物数量1234ASCOT研究中氨氯地平的单药达标率只有1545大多数患者

需要两种或两种以上

的降压药物！编辑课件大多数患者

需要两种或两种以上

的降压药物！编辑课件46收缩期高血压患者联合治疗防止心血管事件ACCOMPLISH试验ACC最新公布编辑课件编辑课件47ACCOMPLISH:一个全新的高血压研究传统的高血压治疗措施:初始单药治疗，若血压未达标再加药ACCOMPLISH:对高血压高危患者起始就联合治疗特定的联合治疗可能带来降压外的靶器官保护作用编辑课件ACCOMPLISH:一个全新的高血压研究传统的高血压治疗措48ACCOMPLISH:试验设计JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A*β受体阻滞剂；α受体阻滞剂；可乐定;（袢利尿剂）。14天1个月2个月5年筛选氨氯地平5mg+

贝那普利20mg随机贝那普利40mg+HCTZ12.5mg贝那普利40mg+HCTZ25mg自主增加抗高血压药物*3个月自主增加抗高血压药物*氨氯地平5mg+

贝那普利40mg氨氯地平10+

贝那普利40mg贝那普利20mg+HCTZ12.5mg糖尿病或肾功能不全患者用滴定法达到BP<140/90mmHg;<130/80mmHg1天编辑课件ACCOMPLISH:试验设计JamersonKAet49联合用药的基本原理–机制上都有协同RAAS阻滞剂与利尿剂/CCB联合用药的基本原理Source:StantonT,etal.JHumHypertens.2002;JamersonK,etal.AmJHypertens.2004++RAAS阻滞剂CCB利尿剂血管内容量减少和排Na+血管舒张激活RAAS反射RAAS阻滞剂发挥作用RAAS阻滞剂编辑课件联合用药的基本原理–机制上都有协同RAAS阻滞剂与利尿剂50RAS抑制剂+CCB–对代谢和炎症的有利作用RAAS阻滞剂与CCB联合用药CCB对血糖代谢影响尚不清楚，多数认为为中性与利尿剂和β受体阻滞剂相比，RAAS阻滞剂联合CCB降低糖尿病的发病率RAAS阻滞剂与利尿剂联合用药该组合对血糖控制有潜在的不利影响利尿剂加RAAS阻滞剂可能抵消单用利尿剂治疗引起的代谢紊乱

利尿剂可能会抵消RAAS阻滞剂的抗炎作用ESH/ESCtaskforce.2007Guidelinesforthemanagementofarterialhypertension.EurHeartJ.2007BakrisG,etal.DiabetesCare.2006RidkerPM,etal.Hypertension.2006编辑课件RAS抑制剂+CCB–对代谢和炎症的有利作用RAAS阻滞51VALUE:与CCB相比,唯一降低新发糖尿病的ARB

代文®显著降低高血压患者新发糖尿病新发糖尿病

(%

治疗组中病人比例)02468101214缬沙坦为基础治疗组(n=5254)氨氯地平为基础治疗组(n=5168)13.1%16.4%用缬沙坦后风险降低23％1618P<0.0001Lancet.2004编辑课件VALUE:与CCB相比,唯一降低新发糖尿病的ARB

代文52

改变值代文®组复代文®组P几何平均数

基线

6周中位数基线

6周中位数改变（mg/L）中位数改变（％）2.111.902.171.98-0.12-8.92.072.092.092.15+0.05+4.4<0.001<0.001研究结果：代文®显著降低hsCRPHypertensionpublishedonlineMay19,2006;编辑课件改变值代文®组复代文®组P几何平均数基线2.153ACCOMPLISH–基本原理RAAS阻滞剂对NO利用度和血管内皮功能发挥有益的影响RAAS阻滞剂与氨氯地平联合用药对NO生成有协同作用3ACCOMPLISH试验用于评估RAAS阻滞剂与氨氯地平联合用药带来的降压外的血管保护作用是否会产生更好的临床结果；4支持ACCOMPLISH基本原理的科学证据SchiffrinEL,etal.Circulation.2000ZhangX,etal.Circulation.1998ZhangX,etal.JCardiovascPharmacol.2000JamersonK,etal.AmJHypertens.2004编辑课件ACCOMPLISH–基本原理RAAS阻滞剂对NO利用54代文®增加内皮NO的产生和释放，改善内皮功能*NG-单甲基-L-精氨酸为一氧化氮合酶抑制剂，可抑制NO合成从而引起血管收缩，刺激动脉后如血管收缩程度较正常减弱，说明内皮功能受损；–0.6–0.4–0.200.2代文80mg

HCTZ25mg安慰剂NG-单甲基-L-精氨酸刺激后前臂血流量变化*(mL/min/100mL)服用氢氯噻嗪治疗无明显变化–0.6†

(n=20)0.2

(n=20)(n=20)随机、双盲研究，纳入60例血胆固醇正常、伴内皮功能受损的原发性高血压患者Klingbeiletal.AmJHypertens2003;16:123–8†p<0.05vs安慰剂编辑课件代文®增加内皮NO的产生和释放，改善内皮功能*NG-单甲基-55代文®明显减少氧化应激反应–2.4–2.7–67.2*–57.6丙二醛†含量较基线变化率(%)–15.9代文80mg(n=20)雷米普利

5mg(n=20)多沙唑嗪4mg(n=20)美托洛尔

100mg(n=22)氨氯地平

10mg(n=20)Baykaletal.JHypertens2003;21:1207–11†丙二醛(MDA)：脂质过氧化的产物*p<0.001代文vs.基线0–10–20–30–40–50–60–70随机入选患者均为1期和2期高血压，治疗3个月编辑课件代文®明显减少氧化应激反应–2.4–2.7–67.2*–5756ACCOMPLISH-目标人群年龄≥55岁SBP≥160mmHg或目前接受降压治疗有心血管或肾病或靶器官损害的证据编辑课件ACCOMPLISH-目标人群年龄≥55岁编辑课件57基线人群特征ACEI/HCTZN=5713(%)CCB/ACEIN=5733(%)性别男性女性3509(61.1)2226(38.8)3436(60.1)2283(39.9)种族高加索人黑人亚洲人其他4789(83.4)699(12.2)27(0.5)220(3.8)4814(84.1)675(11.8)22(0.4)208(3.6)年龄平均(岁)<70≥7068.33407(59.3)2328(40.6)68.43367(58.9)2351(41.1)区域北欧国家*

美国1676(29.2)4059(70.7)1677(29.3)4042(70.7)*丹麦,芬兰，挪威或瑞典编辑课件基线人群特征ACEI/HCTZCCB/ACEI性别58ACCOMPLISH人群基线特征50%的患者属于肥胖平均体重指数(BMI)为31kg/m2平均LDL101.6mg/dl60%的患者伴有糖尿病仅有37.5%的患者血压控制到<140/90mmHg编辑课件ACCOMPLISH人群基线特征50%的患者属于肥胖编辑课59ACCOMPLISH研究：

在基线时都接受了明确的药物治疗97%的患者入组前接受降压治疗74%的患者接受2及以上种降压药物78%接受ACEI

或ARB92％的患者接受降压治疗1年以上，63％治疗5年以上67%服用降脂药物63%服用抗血小板药物编辑课件ACCOMPLISH研究：

在基线时都接受了明确的药物治疗编60ACCOMPLISH–主要终点心血管发病率和病死率:心血管死亡非致死性心梗非致死性中风因不稳定心绞痛入院行冠脉血管成形术(PCIorCABG)因猝死行复苏治疗JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A.编辑课件ACCOMPLISH–主要终点心血管发病率和病死率:Jam61基线控制率37.237.9ACCOMPLISH:初始联合治疗达到了罕见

的血压控制率ACEI/HCTZN=5731控制率(%)CCB/ACEIN=570910203040506070809078.581.7随访30个月时P<0.001血压控制是指<140/90mmHg编辑课件基线控制率37.237.9ACCOMPLISH:初始联合治62血压结果–是目前所有研究中血压

控制率最高的Sources:DahlofB,etal.Lancet.2002;ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;JuliusS,etal.AmJHypertens.2003;DahlofB,etal.Lancet.2005;JamersonK,etal.BloodPress.2007#编辑课件血压结果–是目前所有研究中血压

控制率最高的Source63主要终点的KaplanMeier分析累计事件率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)风险下降20%第一个CV事件/死亡出现的时间(天)p=0ACEI/HCTZCCB/ACEI650526.0002INTERIMRESULTSMar08编辑课件主要终点的KaplanMeier分析累计事件率HR(95640.51.02.0主要终点及组成复合CV发病率/死亡率心血管死亡率非致死性心梗非致死性中风不稳定心绞痛入院冠脉血管成形术因猝死行复苏治疗主要终点发生率,基于3/24/2008的统计分析（意向治疗人群）危险比(95%)利于CCB/ACEI利于0.80(0.72–0.90)0.81(0.62-1.06)0.81(0.63-1.05)0.87(0.67-1.13)0.74(0.49-1.11)0.85(0.74-0.99)1.75(0.73-4.17)INTERIMRESULTSMar08ACEI/HCTZ编辑课件0.51.02.0主要终点及组成主要终点发生率,基于3/65结论ACCOMPLISH研究通过联合治疗达到了罕见的血压控制率，提供了一种降低无数高血压患者心血管风险的新选择。ACCOMPLISH研究的结果提供了初始接受ACEI/CCB联合治疗的有力证据，向指南提出的利尿剂为基础用药提出了挑战编辑课件结论ACCOMPLISH研究通过联合治疗达到了罕见的血压控66RAAS抑制剂作为联合治疗中的基石Weir.AmJHypertens1998;11:163S–9*VersuseitherdrugaloneRAAS抑制剂+CCB*

+利尿剂*通过两种机制:血压神经激素降压的协同糖代谢，炎症和血管保护的协同作用安全性/耐受性的协同通过两种机制盐/容量神经激素降压的协同保护的协同？可能抵消一部分RAS的保护作用对可能副作用的抵消编辑课件RAAS抑制剂作为联合治疗中的基石Weir.AmJH67最理想的血管保护早期及更加积极的血压控制应用阻断RAAS的药物+编辑课件最理想的血管保护早期及更加积极的血压控制应用阻断RAAS的药68钙拮抗剂α受体阻滞剂β受体阻滞剂利尿剂其他联合治疗的基石-RASS抑制剂ARB=血管紧张素受体阻滞剂CCB=钙通道阻滞剂RAAS=肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS抑制剂是高血压治疗的基石Weir.AmJHypertens1998;11:163S–9S Dzau.JHypertens2005;23(Suppl.1):S9–S17

Sicaetal.J

ClinHypertens2002;4:52–7编辑课件钙拮抗剂α受体β受体利尿剂其他联合治疗的基石-RASS抑制剂69代文

丰富的临床试验数据1.Pfefferetal.NEnglJMed

2003;349:1893–906;2.Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667–753Juliusetal.Lancet

2004;363:2022–31;4.Ridkeretal.Hypertension

2006;48:73–9试验病人总数代文VALIANT114,7034,909Val-HeFT25,0102,511VALUE315,2457,649Val-MARC41,6681,668*NAVIGATOR59,1504,576DROP6391391VALIDD7384186JIKEIHEART83,0811,541全部（包括其他试验）>100,0005*836例患者只服用缬沙坦，832例患者服用缬沙坦+HCTZ5.Novartisdataonfile;6.Hollenbergetal.JHypertens2007;25:1921–6;7.Solomon.AmericanCollegeofCardiologyScie