AMI心电图诊断的进展课件

AMI心电图诊断的进展21、静念园林好，人间良可辞。22、步步寻往迹，有处特依依。23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。25、人生归有道，衣食固其端。AMI心电图诊断的进展AMI心电图诊断的进展21、静念园林好，人间良可辞。22、步步寻往迹，有处特依依。23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。25、人生归有道，衣食固其端。AMI心电图诊断的

最新进展

一，心电图对心肌梗塞的诊断

有着重要意义AMI心电图诊断的进展21、静念园林好，人间良可辞。AMI心1AMI心电图诊断的进展课件2AMI心电图诊断的进展课件3AMI心电图诊断的进展课件4AMI心电图诊断的进展课件5心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义ACC/AHA推荐使用现代技术直接地传输ECG到有网络浏览能力的心脏病专家（移动电话或便携［袖珍］式计算机）在几分钟内以获得专家的意见可以节省时间和金钱，并且可以改善病人的治疗心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义ACC/AHA推荐使用现代612导联心电图为决定治疗策略的关键如果心电图显示ST段抬高则为确定病人实施再灌注治疗受益的有力证据应在病人到达急诊室后的10分钟之内，完成12导联心电图如果最初的心电图不能诊断STEMI，但病人仍有症状且临床高度怀疑为STEMI，应每间隔5-10分钟再做一次心电图或持续进行12导联ST段监测以发现潜在的ST段抬高下壁STEMI的病人应加做右胸导联心电图，以发现有无右室梗死12导联心电图为决定治疗策略的关键如果心电图显示ST段抬高则7ACC/AHA2004AMI美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）1990年推出“急性心肌梗死病人早期治疗指南”1999年再版“急性心肌梗死治疗指南”2004年再次重点推出“ST段抬高心肌梗死（STelevationmyocardialinfarction,STEMI）治疗指南”ACC/AHA2004AMI美国心脏病学会（ACC）和美国8急性冠状动脉综合征（ACS）分类方法

ACS分为两大类：①ST段不抬高ACS：NSTEMI，UA②ST段抬高ACS：STEMI，UA

急性冠状动脉综合征（ACS）分类方法ACS分为两大类：9PathophysiologyofACSFusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46LipidpoolMacrophagesStress,tensile,

internalShearforces,

externalFissureLarge

fissureSmall

fissureMuralthrombus

(unstableangina/

non-Q-waveMI)Occlusivethrombus

(Q-waveMI)Atherosclerotic

plaquePlaque

disruptionThrombusOneexampleofatherothromboticdiseaseprogressionPathophysiologyofACSFusterV10STEMI流行病STEMI一直是发达国家的重要公众健康问题，近年来正迅速危及发展中国家美国有资料分析仅2001年就有168万人是因为ACS出院。据美国NRMI-4注册资料的保守估计，30％的ACS患者为STEMI可以推测美国每年约有50万例STEMISTEMI流行病STEMI一直是发达国家的重要公众健康问题，11二，急性心肌梗死诊断的新标准二，急性心肌梗死诊断的新标准12AMI诊断的新标准

急性演变中或新近心肌梗死诊断：心肌坏死生化标志（cTnT或cTnI）或（CK-MB）的典型升高伴下列情况之一者：心肌缺血症状心电图新出现病理性Q波心电图示新的心肌缺血（ST段抬高或压低）

AMI诊断的新标准急性演变中或新近心肌梗死诊断：13心肌梗死的心电图表现1,心肌缺血：相邻两个或更多导联有新的ST段抬高，在V1V2或V3≥0.2mv，在其它导联≥0.1mv无ST段抬高但有新的ST段压低和/或T波对称性倒置≥0.1mv

心肌梗死的心电图表现1,心肌缺血：14心肌梗死的心电图表现2,心肌坏死：V1-V3导联任何Q波时限≥30ms;I、II、III，avL,avF或V4至V6相邻两个导联中出现异常Q波深度至少1mm左（或右）束枝传导阻滞中出现新的Q波3,心电图正常不能排除心肌梗死的诊断

心肌梗死的心电图表现2,心肌坏死：152001中华心血管病学会/中华心血管病杂志编委会

急性心肌梗死诊断和治疗指南“指南”规定急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10min内完成临床检查，描记18导联心电图缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为91%。敏感性为46%

2001中华心血管病学会/中华心血管病杂志编委会

急性心肌梗16AMI分为ST段抬高及无ST段抬高组根据GUSTO-I,IV，的资料，目前AMI性分为ST段抬高及无ST段抬高梗塞在AMI早期，还未形成Q波，仅有ST-T改变由于溶栓治疗或PTCA，大部分AMI不形成Q波最近的多数临床试验表明，Q波性和无Q波性梗塞，临床预后无明显差别

AMI分为ST段抬高及无ST段抬高组根据GUSTO-I,IV17新的分类方法对治疗具有指导作用ST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉纤维素红色血栓性闭塞,应采用溶栓治疗非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞,溶栓治疗无益,应采用抗血小板治疗新的分类方法对治疗具有指导作用18三，ST段抬高心肌梗死(STEMI）ECG三，ST段抬高心肌梗死(STEMI）ECG19进展性AMI相邻两个或更多导联有新的ST段抬高:①V1~V3导联ST段抬高≥0.2mV其他导联（aVR以外)ST段抬高≥0.1mV②上述改变出现于2个或2个以上导联进展性AMI相邻两个或更多导联有新的ST段抬高:20确定的AMI①Q波时间≥30ms，深度≥0.1mV②上述改变出现于2个或2个以上导联确定的AMI①Q波时间≥30ms，深度≥0.1mV21ST段抬高伴T波对称性倒置

1，ST段抬高同时常伴有T波对称性倒置，R波降低2，T波倒置持续时间可长达数月，而ST段抬高常在24-48小时后恢复3，在24-48小时出现的T波倒置，常提示此局部有心包炎4，ST抬高组和无ST抬高组都可演变为Q波性或无Q波性梗塞ST段抬高伴T波对称性倒置

1，ST段抬高同时常伴有T波对称22四，ST抬高AMI

罪犯冠脉的确定四，ST抬高AMI

罪犯冠脉的确定23STEAMI罪犯冠脉的确定由于冠脉成形术的广泛开展，体表心电图不但应确定梗死部位，还应大致确定梗死相关冠脉．以便在术前对治疗方案的选择有所指导STEAMI罪犯冠脉的确定由于冠脉成形术的广泛开展，体表心电24下壁AMI

右冠病变下壁由右冠（80%人群）和左廻旋支（20%）供血STIII↑>STII↑STI↓，STaVL↓≧1mm因为IIIST↑>IIST↑，ST向量指向右(III)如伴STV1↑提示右冠近端病变及可能有右室梗塞下壁AMI

右冠病变下壁由右冠（80%人群）和左廻旋支（2025STIII>STII,I,avlST↓≧1mm;RBBB+SB,右冠近端病变STIII>STII,I,avlST↓≧1mm;RBB26STIII↑>STII↑及STI,avl↓≧1mm

V1-

ST↑右冠近端阻塞+右室梗塞STIII↑>STII↑及STI,avl↓≧27下壁AMI

左廻旋支闭塞STII↑≧STIII↑STI↑，STaVL↑≧1mmST向量指向左(II)，提示左廻旋支闭塞V1andV2

ST↓提示左廻旋支闭塞伴左后壁梗塞下壁AMI

左廻旋支闭塞STII↑≧STIII↑28右室梗塞右室梗塞总是由于右冠近端阻塞右室梗塞最敏感的ECG标志是ST-V4R↑≧1mm伴直立T波（AMI后12hours内）V1-

ST↑常有II,III,andaVFST↑(III>II)也是右室梗塞的重要指标右室梗塞右室梗塞总是由于右冠近端阻塞29

STIII↑>STII↑及STI,avl↓≧1mm+-右冠闭塞敏感性91%特异性70%还伴V1及/或V4RST↑右冠近端闭塞及右室梗塞敏感性79%特异性100%I,avl,V5V6ST↑及V1V2V3ST↓左廻旋支闭塞敏感性83%特异性96%STIII↑>STII↑及STI30Zimetbaumetal.,1Herzetal.,2Baireyetal.,3Hasdaietal.,4andLopez-Sendonetal.5Zimetbaumetal.,1Herzetal.31前壁AMI1，V1,V2和V3ST↑左前降支闭塞，ST向量指向上（V1,aVL,

aVR）2，V1V2V3ST↑及aVLST↑伴aVF↓≧1mm左前降支近端闭塞3，V1V2和V3ST↑无下壁ST↓或<1mm左前降支第一对角支分枝后闭塞4，V1,V2V3ST↑伴新的RBBB及V1Q波左前降支近端闭塞伴前侧壁梗塞前壁AMI1，V1,V2和V3ST↑32V1V2V3ST↑及aVLST↑伴aVF↓≧1mm左前降支近端闭塞V1V2V3ST↑及aVLST↑伴aVF↓≧33fromEngelenetal.6

ST

V1V2及/或V3

↑敏感性34%特异性93%还伴STV1↑>2.5mm及/或RBBB伴Q波左前降支第一对角支分枝后闭塞敏感性12%特异性100%左前降支近端闭塞敏感性78%特异性62%II,III,avfST↓≧

1mm左前降支近端闭塞II,III,avfST↓<1mm或ST↑fromEngelenetal.634Dataonsensitivity,specificity,positivepredictivevalue,andnegativepredictivevaluearefromEngelenetal.6Dataonsensitivity,specifici35

后壁梗塞的诊断1，V1-V3导联ST段压低，伴R波高尖2，目前更强调V7-V9导联ST段抬高，是后壁损伤的指标,在J点后60msST段抬高≥1mm≥1个导联3,Wung等提出以后壁ST段抬高≥0.5~lmm≥1个导联作为后壁AMI的诊断指标

后壁梗塞的诊断1，V1-V3导联ST段压低，伴R波高36V1-V3导联ST段压低，伴R波+高尖II,III,avfT↑

V1-V3导联ST段压低，伴R波+高尖II,III,avf37再灌注的ECG指证1，ST段迅速下降ST段迅速下降，在溶栓开始30分钟内下降≥2mm。抬高的ST段回落；在溶栓后90分内ST回落>50-70%,并在3～6小时内持续降低。是再通的最佳指标再灌注的ECG指证1，ST段迅速下降38再灌注的ECG指证2，T波倒置：溶栓后24h内ST段抬高的导联T波由直立转为倒置(深度≥1mm),可作为冠脉再通的独立指标但在溶栓后24小时后出现的T波倒置则不是再通的指标再灌注的ECG指证2，T波倒置：39再灌注的ECG指证

3，室性自主心律（60-120/分），室性自主性逸搏都是再通的特异性指标再灌注的ECG指证

3，室性自主心律（60-120/分），室40再梗死的诊断

急性心梗后，梗死部位心肌产生不可逆改变．一般都在24小时内逐步坏死。以后．则梗死范围相对稳定故临床上一般把急性心梗24小时后，发生新的心肌坏死称为再次梗死．为又一次冠脉事件所致再梗死的诊断

急性心梗后，梗死部位心肌产生不可逆改变．一般都41心梗扩展（Extension），再梗死，目现把原梗死部位发生新的心肌坏死．称为心梗扩展（Extension）远离原梗死部位的新的心肌坏死称为再梗死心梗扩展和再梗死均为又一次冠脉事件心梗扩展（Extension），再梗死，目现把原梗死部位发生42心梗扩展和再梗心梗扩展和再梗，虽都属于再次梗死范畴。但两组在累及血管范围，临床表现和预后均有不同．故目前将此分两组心梗24个时后发生新的Q波或ST－T改变出现在远隔导联为再次梗死出现在原梗死区域周围，则为梗死扩展心梗扩展和再梗心梗扩展和再梗，虽都属于再次梗死范畴。但两组在43梗死伸展（Expansion）原梗死区室壁变薄、扩张、甚至膨出，称为梗死伸展（Expansion），此时坏死心肌数量不增加．多见于大的透壁性心肌梗死患者，以前壁和尖部梗死多见心梗伸展则是一次的冠脉堵塞后继发性病理过程恶化的结果梗死伸展（Expansion）原梗死区室壁变薄、扩张、甚至膨44五，NSTEMI五，NSTEMI45NSTEMI心肌坏死生化标志的典型升高和逐渐下降（cTnT或cTnI）或（CK-MB）较快增高和下降伴下列情况者心肌缺血症状无ST段抬高但有新的ST段压低和/或T波对称性倒置≥0.1mvNSTEMI46心电图

R波为主导联T波倒置（＞1mm）≥2个相邻导联ST段压低＞1mm；胸前导联深而对称、倒置T波常与冠脉左前降支近端严重狭窄有关心电图47NSTEMI非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞,不宜溶栓，溶栓治疗无益,应采用抗血小板治疗应对这类病人进行危险分层，在有效抗栓治疗的基础上冠状动脉造影高危者早期介入干预，防止病情进展NSTEMI非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板为主的白色血栓48ST下移/T倒（疑AMI）肝素+阿司匹林硝酸酯类（心绞痛）既往未用/用量不足ß-阻滞剂既往曾用/不能耐受ß-阻滞剂

加足量

ß-阻滞剂加钙拮抗剂评价临床情况高危病人临床稳定CAG：适合血运重建？继续住院观察，考虑负荷试验是否血运重建药物治疗ST下移/T倒（疑AMI）49六，关于Q波性梗塞

六，关于Q波性梗塞

50一）、病理性Q波形成条件

近年的病理和实验资料表明，心梗时病理性Q波的形成，需要具备以下三个条件一）、病理性Q波形成条件

近年的病理和实验资料表明，心梗时51㈠梗死的直径

大于2..0～2.5cm。心梗中约20％左右，其梗死直径在2～3cm之间，累及左室的10％左右。这类小梗死一般不形成病理性Q波。㈠梗死的直径

大于2..0～2.5cm。心梗中约20％左右，52㈡梗死的厚度>5～7mm累及左室壁厚度的50％以上，才形成Q波人的心内膜厚度约占50％，如梗死厚度不足50％．一般不产生Q波仅引起QRS波型的改变，如顿挫、切迹、R波丢失等㈡梗死的厚度>5～7mm53㈢梗死的部位

即使梗死面积足够大．梗死区还必需是在QRS起始40ms部位．才会引起典型的Q波约10％的梗死发生在基底部．该部位的去极化是在QRS波最后40ms处．故引起QRS终末40ms部分的改变㈢梗死的部位

即使梗死面积足够大．梗死区还必需是在QRS起始54㈢梗死的部位

R波丢失及／或S波加大左室中部和心尖处梗死，则可引起QRS中间部位向量丢失．而形成R波丢失及／或S波加大QRS波向上部分的切迹、顿挫、模糊或小Q波位于QRS波前40ms的梗死，如面积不够大，则可形成QRS波向上部分的切迹、顿挫、模糊或小Q波．亦不形成典型的病理性Q波㈢梗死的部位

R波丢失及／或S波加大55㈢梗死的部位大多数大的心梗（直径≥4cm，累及左室范围≥12％），则一般多累及左室起始40ms去极化部位．均能引起病理Q波。㈢梗死的部位大多数大的心梗（直径≥4cm，累及左室范围≥1256梗死部位对QRS波的影响Ｑ波Ｒ波切迹Ｒ波丢失深Ｓ波梗死部位对QRS波的影响Ｑ波Ｒ波切迹Ｒ波丢失深Ｓ波57二）、等位性Q波概念

由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部或在心梗极早期．梗死尚未充分发展，在体表心电图上都不形成典型的病理性Q波为认识这些不典型的心电图改变，我们应用一个新的术语，即“等位性Q波”的概念．来形容这些不典型的心梗心电图改变二）、等位性Q波概念

由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖58等位性Q波是指因梗死的面积或部位等原因，不形成典型的病理性Q波而产生各种特征性QRS波群形态改变，这种QRS波群形态改变和病理性Q波一样，可作为诊断心梗的指标等位性Q波是指因梗死的面积或部位等原因，不形成典型的病理性Q59小Q波当梗死面积小时．虽位于左室去极化起始40ms处。但不能形成典型的病理Q波，仅引起小Q波Takaten等对小Q波的定义是：胸前导联q波不够病理性Q波标准，但宽于和深于下一个胸前导联Q波即QV3＞QV4，QV4＞QV5，QV5＞QV6或V1～V3均出现q波小Q波60QRS波群起始部的切迹、顿挫QRS波群起始部的切迹、顿挫Selvester等提出在QRS波群起始40ms内,V4～V6导联上R波出现≥0.05mV负向波，和小面积心梗有关QRS波群起始部的切迹、顿挫QRS波群起始部的切迹、顿挫61QRS波群起始部的切迹、顿挫≥0.05mV负向波QRS波群起始部的切迹、顿挫≥0.05mV负向波62进展性Q波

进展性Q波是指同一病人在相同体位下动态观察．原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深．或无Q波导联出现新的小q波，并能除外间歇性束支阻滞或预激进展性Q波

进展性Q波63存在Q波区

Q波区是指面向梗死区的导联周围（上下或左右）均可录得Q波对某导联的可疑Q波．可了解是否有Q波区存在。如有Q波区，则较单一导联Q波更支持心梗的诊断这是在体表等电位图的基础上，发展形成的新概念存在Q波区

Q波区是指面向梗死区的导联周围（上下或左右）均可64R波丢失

R波丢失是指由于使梗死使相关导联R波振幅降低。R波丢失的诊断标准尚不统一，我们认为以下标准在临床上较为实用和可靠：1、V1～V4。导联R波递增顺序改变2、两个连续的胸前导联R波振幅相差≥50％3、动态观察同一导联R波进行性丢失R波丢失

R波丢失是指由于使梗死使相关导联R波振幅降低。R波65等位性Q波概念等位性Q波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符合率以及极早期诊断心梗，但需注意鉴别诊断.心前导联R波顺序改变，需注意除外肺气肿右室肥大A型预激束支传导阻滞等等位性Q波概念等位性Q波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符合66七，Q波性梗死相关动脉的确定

七，Q波性梗死相关动脉的确定

67Q波性梗死相关动脉的确定

由于冠脉成形术的广泛开展，体表心电图不但应确定梗死部位，还应大致确定梗死相关冠脉．以便在术前对治疗方案的选择有所指导Q波性梗死相关动脉的确定，和病理性Q波的部位有关Q波性梗死相关动脉的确定

由于冠脉成形术的广泛开展，体表心68左前降支闭塞和前壁心梗

左前降支走行于前室间沟，分出斜角支等分支。下行支可包绕到心尖下部，其长度和后降支成反比。因此，前降支闭塞可形成：①前间壁心梗QV1～V3，有时可至V4②前壁心梗QV2，～V4，③前侧壁心梗QI、aVL、V5～6，④广泛前壁QS波见于V1～V6、aVL、I导左前降支闭塞主要累及前壁，常同时累及心尖部，有时可局限于前侧壁（斜角支闭塞）左前降支闭塞和前壁心梗

左前降支走行于前室间沟，分出斜角支69左回旋支闭塞和后壁梗死

左回旋支供应左室侧和后壁，约10％的病例可超过房室十字交叉；形成后降支，称为优势型左回旋支。回旋支阻塞部位不同可有以下表现。①侧壁梗死，多为高侧壁和后侧壁，前侧壁少见。②非优势型左回旋支近端闭塞，引起典型的后壁心梗和心尖扩展．常可伴后侧壁梗死

左回旋支闭塞和后壁梗死

左回旋支供应左室侧和后壁，约10％的70优势型左回旋支闭塞和下壁梗死

③优势型左回旋支远端闭塞，可引起下壁梗死，无右室梗死，并可累及左右后分支，与典型的右冠脉阻塞常不易区分。④优势型左回旋支近端闭塞，引起后侧壁和下壁梗死，表现为RV1～V2升高，V6～V8可有Q波及ST-T改变。并伴典型的下壁梗死改变．常可合并左后分支阻滞优势型左回旋支闭塞和下壁梗死

③优势型左回旋支远端闭塞，可引713．右冠脉闭塞和下壁心梗

右冠脉主要形成后降支和右室支，供应右室和下壁。90％的房室结和希氏束及左束支近端由右冠脉的后降支供血，85％左束支的后分支由右冠的后下分支供血，故下壁梗死时易引起AVB或LBBB、LPHB。典型的下壁梗死常是右冠闭塞所致，右室梗死大多是右冠闭塞所致，小部分右室前壁梗死可是左前降支闭塞的结果3．右冠脉闭塞和下壁心梗

右冠脉主要形成后降支和右室支，供应72心电图对Q波性梗死相关动脉的预测

心电图急性前壁心梗预测左前降支闭塞有很高的特异性（95％）急性下壁梗死如无正后壁或侧壁变化，则对右冠脉闭塞有高度持异性。如单纯正后壁或侧壁梗死，无下壁梗死则高度提示左回旋支闭塞左回旋支闭塞常可无特异性心电图改变（因侧枝循环）故心电图预测值最低，有报导仅56％的符合率。心电图对Q波性梗死相关动脉的预测

心电图急性前壁心梗预测左前73八，左束支阻滞时AMI的诊断八，左束支阻滞时AMI的诊断74左束支阻滞时AMI的诊断(一)

MILIS标准根据MILIS的研究，Wackes在1981年提出以下几个诊断点，特异性高但敏感性低：

在I,aVL,V5,V6,导有病理性Q波；

心前导联R波递减顺序改变；V1-V4导S波降支上存在≥0.05s切迹(Cabera信号)；V4-V6导R波升支上出现≥0.05s的切迹(Chapman信号)原发性ST-T改变（和R波方向一致）TV5及/或TV6↑而V6有Q波左束支阻滞时AMI的诊断(一)

MILIS标准根据MILI75左束支阻滞时AMI的诊断(二)Sgarbossa标准2，根据GUSTO-I的研究，Sgarbossa又提出几点补充：1）在S波为主的导联，ST段抬高≥1mm(5分)2）

在V1-V3导联，ST压低≥1mm(3分)3)在R波为主的导联，ST抬高≥

5mm(2分)计分≥3者诊断AMI的特异性为90%,计分≥2者为80%。左束支阻滞时AMI的诊断(二)Sgarbossa标准2，根76左束支阻滞时AMI的诊断今年,GulaLJ的研究指出.Sgarbossa的标准敏感性和特异性都较低。所以左束支阻滞时AMI的诊断还是个难题因此，ACC/AHA提出新出现的或可能是新出现的LBBB应采用溶栓治疗左束支阻滞时AMI的诊断今年,GulaLJ的研究指出.S77AMI+LBBB左束支阻滞时AMI的诊断AMI+LBBB左束支阻滞时AMI的诊断78远隔（remote）导联ST段压低

争议较大,未成共识在一些大面积梗塞病人，远隔导联ST段压低代表简单的电学的镜象改变；在大部分病人，远隔导联ST段压低，反映缺血在扩展，及多支血管病变；V1-V3导的ST压低，常反映后壁缺血；镜像改变抑或是梗死扩展，目前认为在心梗数小时内出现的ST段下移并持续24小以上．振幅＞0.5mV，则常为梗死扩展。反之，则为镜像改变远隔（remote）导联ST段压低争议较大,未成共识79下壁心肌梗死鉴别正常人可以在Ⅲ、aVF导联上出现QS、QR或Qr波，而类似于下壁心肌梗死其产生与心脏的位置有关。心尖向前转位时，心脏后基底部表面的电位(呈Qs或QR波形)下壁心肌梗死鉴别80下壁心肌梗死鉴别鉴别方法：1,ST-T动态改变Ⅱ、Ⅲ、aVF均出现ST-T动态改变，则可确诊为下壁心肌梗死2,aVR导联呈现rS波正常人由于初始向量不变，故aVR导联常不表现rs波形，而应表现为QS、QR、或Qr波；下壁心肌梗死时，由于初始向量常指向上方，可使aVR导联呈现rS波下壁心肌梗死鉴别鉴别方法：81RBBB与下壁心肌梗死

RBBB时可在Ⅲ、aVF出现QR(或Qr)波，而非原来的rSR’波机制：此与右室负荷增加，心脏顺钟向转位有关RBBB与下壁心肌梗死

RBBB时可在Ⅲ、aVF出现QR(或82RBBB与下壁心肌梗死

鉴别要点Ⅱ导联上出现QR波单纯的RBBB虽偶尔可在Ⅲ、aVF导联呈现QR波，但不应在Ⅱ导联上出现QR波。故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均呈现QR波时，支持下壁心肌梗死RBBB与下壁心肌梗死

鉴别要点83谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓

12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰

13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子

14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德

15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷84AMI心电图诊断的进展21、静念园林好，人间良可辞。22、步步寻往迹，有处特依依。23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。25、人生归有道，衣食固其端。AMI心电图诊断的进展AMI心电图诊断的进展21、静念园林好，人间良可辞。22、步步寻往迹，有处特依依。23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。24、结庐在人境，而无车马喧；问君何能尔？心远地自偏。25、人生归有道，衣食固其端。AMI心电图诊断的

最新进展

一，心电图对心肌梗塞的诊断

有着重要意义AMI心电图诊断的进展21、静念园林好，人间良可辞。AMI心85AMI心电图诊断的进展课件86AMI心电图诊断的进展课件87AMI心电图诊断的进展课件88AMI心电图诊断的进展课件89心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义ACC/AHA推荐使用现代技术直接地传输ECG到有网络浏览能力的心脏病专家（移动电话或便携［袖珍］式计算机）在几分钟内以获得专家的意见可以节省时间和金钱，并且可以改善病人的治疗心电图对心肌梗塞的诊断有着重要意义ACC/AHA推荐使用现代9012导联心电图为决定治疗策略的关键如果心电图显示ST段抬高则为确定病人实施再灌注治疗受益的有力证据应在病人到达急诊室后的10分钟之内，完成12导联心电图如果最初的心电图不能诊断STEMI，但病人仍有症状且临床高度怀疑为STEMI，应每间隔5-10分钟再做一次心电图或持续进行12导联ST段监测以发现潜在的ST段抬高下壁STEMI的病人应加做右胸导联心电图，以发现有无右室梗死12导联心电图为决定治疗策略的关键如果心电图显示ST段抬高则91ACC/AHA2004AMI美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）1990年推出“急性心肌梗死病人早期治疗指南”1999年再版“急性心肌梗死治疗指南”2004年再次重点推出“ST段抬高心肌梗死（STelevationmyocardialinfarction,STEMI）治疗指南”ACC/AHA2004AMI美国心脏病学会（ACC）和美国92急性冠状动脉综合征（ACS）分类方法

ACS分为两大类：①ST段不抬高ACS：NSTEMI，UA②ST段抬高ACS：STEMI，UA

急性冠状动脉综合征（ACS）分类方法ACS分为两大类：93PathophysiologyofACSFusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46LipidpoolMacrophagesStress,tensile,

internalShearforces,

externalFissureLarge

fissureSmall

fissureMuralthrombus

(unstableangina/

non-Q-waveMI)Occlusivethrombus

(Q-waveMI)Atherosclerotic

plaquePlaque

disruptionThrombusOneexampleofatherothromboticdiseaseprogressionPathophysiologyofACSFusterV94STEMI流行病STEMI一直是发达国家的重要公众健康问题，近年来正迅速危及发展中国家美国有资料分析仅2001年就有168万人是因为ACS出院。据美国NRMI-4注册资料的保守估计，30％的ACS患者为STEMI可以推测美国每年约有50万例STEMISTEMI流行病STEMI一直是发达国家的重要公众健康问题，95二，急性心肌梗死诊断的新标准二，急性心肌梗死诊断的新标准96AMI诊断的新标准

急性演变中或新近心肌梗死诊断：心肌坏死生化标志（cTnT或cTnI）或（CK-MB）的典型升高伴下列情况之一者：心肌缺血症状心电图新出现病理性Q波心电图示新的心肌缺血（ST段抬高或压低）

AMI诊断的新标准急性演变中或新近心肌梗死诊断：97心肌梗死的心电图表现1,心肌缺血：相邻两个或更多导联有新的ST段抬高，在V1V2或V3≥0.2mv，在其它导联≥0.1mv无ST段抬高但有新的ST段压低和/或T波对称性倒置≥0.1mv

心肌梗死的心电图表现1,心肌缺血：98心肌梗死的心电图表现2,心肌坏死：V1-V3导联任何Q波时限≥30ms;I、II、III，avL,avF或V4至V6相邻两个导联中出现异常Q波深度至少1mm左（或右）束枝传导阻滞中出现新的Q波3,心电图正常不能排除心肌梗死的诊断

心肌梗死的心电图表现2,心肌坏死：992001中华心血管病学会/中华心血管病杂志编委会

急性心肌梗死诊断和治疗指南“指南”规定急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10min内完成临床检查，描记18导联心电图缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为91%。敏感性为46%

2001中华心血管病学会/中华心血管病杂志编委会

急性心肌梗100AMI分为ST段抬高及无ST段抬高组根据GUSTO-I,IV，的资料，目前AMI性分为ST段抬高及无ST段抬高梗塞在AMI早期，还未形成Q波，仅有ST-T改变由于溶栓治疗或PTCA，大部分AMI不形成Q波最近的多数临床试验表明，Q波性和无Q波性梗塞，临床预后无明显差别

AMI分为ST段抬高及无ST段抬高组根据GUSTO-I,IV101新的分类方法对治疗具有指导作用ST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉纤维素红色血栓性闭塞,应采用溶栓治疗非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞,溶栓治疗无益,应采用抗血小板治疗新的分类方法对治疗具有指导作用102三，ST段抬高心肌梗死(STEMI）ECG三，ST段抬高心肌梗死(STEMI）ECG103进展性AMI相邻两个或更多导联有新的ST段抬高:①V1~V3导联ST段抬高≥0.2mV其他导联（aVR以外)ST段抬高≥0.1mV②上述改变出现于2个或2个以上导联进展性AMI相邻两个或更多导联有新的ST段抬高:104确定的AMI①Q波时间≥30ms，深度≥0.1mV②上述改变出现于2个或2个以上导联确定的AMI①Q波时间≥30ms，深度≥0.1mV105ST段抬高伴T波对称性倒置

1，ST段抬高同时常伴有T波对称性倒置，R波降低2，T波倒置持续时间可长达数月，而ST段抬高常在24-48小时后恢复3，在24-48小时出现的T波倒置，常提示此局部有心包炎4，ST抬高组和无ST抬高组都可演变为Q波性或无Q波性梗塞ST段抬高伴T波对称性倒置

1，ST段抬高同时常伴有T波对称106四，ST抬高AMI

罪犯冠脉的确定四，ST抬高AMI

罪犯冠脉的确定107STEAMI罪犯冠脉的确定由于冠脉成形术的广泛开展，体表心电图不但应确定梗死部位，还应大致确定梗死相关冠脉．以便在术前对治疗方案的选择有所指导STEAMI罪犯冠脉的确定由于冠脉成形术的广泛开展，体表心电108下壁AMI

右冠病变下壁由右冠（80%人群）和左廻旋支（20%）供血STIII↑>STII↑STI↓，STaVL↓≧1mm因为IIIST↑>IIST↑，ST向量指向右(III)如伴STV1↑提示右冠近端病变及可能有右室梗塞下壁AMI

右冠病变下壁由右冠（80%人群）和左廻旋支（20109STIII>STII,I,avlST↓≧1mm;RBBB+SB,右冠近端病变STIII>STII,I,avlST↓≧1mm;RBB110STIII↑>STII↑及STI,avl↓≧1mm

V1-

ST↑右冠近端阻塞+右室梗塞STIII↑>STII↑及STI,avl↓≧111下壁AMI

左廻旋支闭塞STII↑≧STIII↑STI↑，STaVL↑≧1mmST向量指向左(II)，提示左廻旋支闭塞V1andV2

ST↓提示左廻旋支闭塞伴左后壁梗塞下壁AMI

左廻旋支闭塞STII↑≧STIII↑112右室梗塞右室梗塞总是由于右冠近端阻塞右室梗塞最敏感的ECG标志是ST-V4R↑≧1mm伴直立T波（AMI后12hours内）V1-

ST↑常有II,III,andaVFST↑(III>II)也是右室梗塞的重要指标右室梗塞右室梗塞总是由于右冠近端阻塞113

STIII↑>STII↑及STI,avl↓≧1mm+-右冠闭塞敏感性91%特异性70%还伴V1及/或V4RST↑右冠近端闭塞及右室梗塞敏感性79%特异性100%I,avl,V5V6ST↑及V1V2V3ST↓左廻旋支闭塞敏感性83%特异性96%STIII↑>STII↑及STI114Zimetbaumetal.,1Herzetal.,2Baireyetal.,3Hasdaietal.,4andLopez-Sendonetal.5Zimetbaumetal.,1Herzetal.115前壁AMI1，V1,V2和V3ST↑左前降支闭塞，ST向量指向上（V1,aVL,

aVR）2，V1V2V3ST↑及aVLST↑伴aVF↓≧1mm左前降支近端闭塞3，V1V2和V3ST↑无下壁ST↓或<1mm左前降支第一对角支分枝后闭塞4，V1,V2V3ST↑伴新的RBBB及V1Q波左前降支近端闭塞伴前侧壁梗塞前壁AMI1，V1,V2和V3ST↑116V1V2V3ST↑及aVLST↑伴aVF↓≧1mm左前降支近端闭塞V1V2V3ST↑及aVLST↑伴aVF↓≧117fromEngelenetal.6

ST

V1V2及/或V3

↑敏感性34%特异性93%还伴STV1↑>2.5mm及/或RBBB伴Q波左前降支第一对角支分枝后闭塞敏感性12%特异性100%左前降支近端闭塞敏感性78%特异性62%II,III,avfST↓≧

1mm左前降支近端闭塞II,III,avfST↓<1mm或ST↑fromEngelenetal.6118Dataonsensitivity,specificity,positivepredictivevalue,andnegativepredictivevaluearefromEngelenetal.6Dataonsensitivity,specifici119

后壁梗塞的诊断1，V1-V3导联ST段压低，伴R波高尖2，目前更强调V7-V9导联ST段抬高，是后壁损伤的指标,在J点后60msST段抬高≥1mm≥1个导联3,Wung等提出以后壁ST段抬高≥0.5~lmm≥1个导联作为后壁AMI的诊断指标

后壁梗塞的诊断1，V1-V3导联ST段压低，伴R波高120V1-V3导联ST段压低，伴R波+高尖II,III,avfT↑

V1-V3导联ST段压低，伴R波+高尖II,III,avf121再灌注的ECG指证1，ST段迅速下降ST段迅速下降，在溶栓开始30分钟内下降≥2mm。抬高的ST段回落；在溶栓后90分内ST回落>50-70%,并在3～6小时内持续降低。是再通的最佳指标再灌注的ECG指证1，ST段迅速下降122再灌注的ECG指证2，T波倒置：溶栓后24h内ST段抬高的导联T波由直立转为倒置(深度≥1mm),可作为冠脉再通的独立指标但在溶栓后24小时后出现的T波倒置则不是再通的指标再灌注的ECG指证2，T波倒置：123再灌注的ECG指证

3，室性自主心律（60-120/分），室性自主性逸搏都是再通的特异性指标再灌注的ECG指证

3，室性自主心律（60-120/分），室124再梗死的诊断

急性心梗后，梗死部位心肌产生不可逆改变．一般都在24小时内逐步坏死。以后．则梗死范围相对稳定故临床上一般把急性心梗24小时后，发生新的心肌坏死称为再次梗死．为又一次冠脉事件所致再梗死的诊断

急性心梗后，梗死部位心肌产生不可逆改变．一般都125心梗扩展（Extension），再梗死，目现把原梗死部位发生新的心肌坏死．称为心梗扩展（Extension）远离原梗死部位的新的心肌坏死称为再梗死心梗扩展和再梗死均为又一次冠脉事件心梗扩展（Extension），再梗死，目现把原梗死部位发生126心梗扩展和再梗心梗扩展和再梗，虽都属于再次梗死范畴。但两组在累及血管范围，临床表现和预后均有不同．故目前将此分两组心梗24个时后发生新的Q波或ST－T改变出现在远隔导联为再次梗死出现在原梗死区域周围，则为梗死扩展心梗扩展和再梗心梗扩展和再梗，虽都属于再次梗死范畴。但两组在127梗死伸展（Expansion）原梗死区室壁变薄、扩张、甚至膨出，称为梗死伸展（Expansion），此时坏死心肌数量不增加．多见于大的透壁性心肌梗死患者，以前壁和尖部梗死多见心梗伸展则是一次的冠脉堵塞后继发性病理过程恶化的结果梗死伸展（Expansion）原梗死区室壁变薄、扩张、甚至膨128五，NSTEMI五，NSTEMI129NSTEMI心肌坏死生化标志的典型升高和逐渐下降（cTnT或cTnI）或（CK-MB）较快增高和下降伴下列情况者心肌缺血症状无ST段抬高但有新的ST段压低和/或T波对称性倒置≥0.1mvNSTEMI130心电图

R波为主导联T波倒置（＞1mm）≥2个相邻导联ST段压低＞1mm；胸前导联深而对称、倒置T波常与冠脉左前降支近端严重狭窄有关心电图131NSTEMI非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全性闭塞,不宜溶栓，溶栓治疗无益,应采用抗血小板治疗应对这类病人进行危险分层，在有效抗栓治疗的基础上冠状动脉造影高危者早期介入干预，防止病情进展NSTEMI非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板为主的白色血栓132ST下移/T倒（疑AMI）肝素+阿司匹林硝酸酯类（心绞痛）既往未用/用量不足ß-阻滞剂既往曾用/不能耐受ß-阻滞剂

加足量

ß-阻滞剂加钙拮抗剂评价临床情况高危病人临床稳定CAG：适合血运重建？继续住院观察，考虑负荷试验是否血运重建药物治疗ST下移/T倒（疑AMI）133六，关于Q波性梗塞

六，关于Q波性梗塞

134一）、病理性Q波形成条件

近年的病理和实验资料表明，心梗时病理性Q波的形成，需要具备以下三个条件一）、病理性Q波形成条件

近年的病理和实验资料表明，心梗时135㈠梗死的直径

大于2..0～2.5cm。心梗中约20％左右，其梗死直径在2～3cm之间，累及左室的10％左右。这类小梗死一般不形成病理性Q波。㈠梗死的直径

大于2..0～2.5cm。心梗中约20％左右，136㈡梗死的厚度>5～7mm累及左室壁厚度的50％以上，才形成Q波人的心内膜厚度约占50％，如梗死厚度不足50％．一般不产生Q波仅引起QRS波型的改变，如顿挫、切迹、R波丢失等㈡梗死的厚度>5～7mm137㈢梗死的部位

即使梗死面积足够大．梗死区还必需是在QRS起始40ms部位．才会引起典型的Q波约10％的梗死发生在基底部．该部位的去极化是在QRS波最后40ms处．故引起QRS终末40ms部分的改变㈢梗死的部位

即使梗死面积足够大．梗死区还必需是在QRS起始138㈢梗死的部位

R波丢失及／或S波加大左室中部和心尖处梗死，则可引起QRS中间部位向量丢失．而形成R波丢失及／或S波加大QRS波向上部分的切迹、顿挫、模糊或小Q波位于QRS波前40ms的梗死，如面积不够大，则可形成QRS波向上部分的切迹、顿挫、模糊或小Q波．亦不形成典型的病理性Q波㈢梗死的部位

R波丢失及／或S波加大139㈢梗死的部位大多数大的心梗（直径≥4cm，累及左室范围≥12％），则一般多累及左室起始40ms去极化部位．均能引起病理Q波。㈢梗死的部位大多数大的心梗（直径≥4cm，累及左室范围≥12140梗死部位对QRS波的影响Ｑ波Ｒ波切迹Ｒ波丢失深Ｓ波梗死部位对QRS波的影响Ｑ波Ｒ波切迹Ｒ波丢失深Ｓ波141二）、等位性Q波概念

由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部或在心梗极早期．梗死尚未充分发展，在体表心电图上都不形成典型的病理性Q波为认识这些不典型的心电图改变，我们应用一个新的术语，即“等位性Q波”的概念．来形容这些不典型的心梗心电图改变二）、等位性Q波概念

由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖142等位性Q波是指因梗死的面积或部位等原因，不形成典型的病理性Q波而产生各种特征性QRS波群形态改变，这种QRS波群形态改变和病理性Q波一样，可作为诊断心梗的指标等位性Q波是指因梗死的面积或部位等原因，不形成典型的病理性Q143小Q波当梗死面积小时．虽位于左室去极化起始40ms处。但不能形成典型的病理Q波，仅引起小Q波Takaten等对小Q波的定义是：胸前导联q波不够病理性Q波标准，但宽于和深于下一个胸前导联Q波即QV3＞QV4，QV4＞QV5，QV5＞QV6或V1～V3均出现q波小Q波144QRS波群起始部的切迹、顿挫QRS波群起始部的切迹、顿挫Selvester等提出在QRS波群起始40ms内,V4～V6导联上R波出现≥0.05mV负向波，和小面积心梗有关QRS波群起始部的切迹、顿挫QRS波群起始部的切迹、顿挫145QRS波群起始部的切迹、顿挫≥0.05mV负向波QRS波群起始部的切迹、顿挫≥0.05mV负向波146进展性Q波

进展性Q波是指同一病人在相同体位下动态观察．原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深．或无Q波导联出现新的小q波，并能除外间歇性束支阻滞或预激进展性Q波

进展性Q波147存在Q波区

Q波区是指面向梗死区的导联周围（上下或左右）均可录得Q波对某导联的可疑Q波．可了解是否有Q波区存在。如有Q波区，则较单一导联Q波更支持心梗的诊断这是在体表等电位图的基础上，发展形成的新概念存在Q波区

Q波区是指面向梗死区的导联周围（上下或左右）均可148R波丢失

R波丢失是指由于使梗死使相关导联R波振幅降低。R波丢失的诊断标准尚不统一，我们认为以下标准在临床上较为实用和可靠：1、V1～V4。导联R波递增顺序改变2、两个连续的胸前导联R波振幅相差≥50％3、动态观察同一导联R波进行性丢失R波丢失

R波丢失是指由于使梗死使相关导联R波振幅降低。R波149等位性Q波概念等位性Q波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符合率以及极早期诊断心梗，但需注意鉴别诊断.心前导联R波顺序改变，需注意除外肺气肿右室肥大A型预激束支传导阻滞等等位性Q波概念等位性Q波概念有助于提高心电图对心梗的诊断符合150七，Q波性梗死相关动脉的确定

七，Q波性梗死相关动脉的确定

151Q波性梗死相关动脉的确定

由于冠脉成形术的广泛开展，体表心电图不但应确定梗死部位，还应大致确定梗死相关冠脉．以便在术前对治疗方案的选择有所指导Q波性梗死相关动脉的确定，和病理性Q波的部位有关Q波性梗死相关动脉的确定

由于冠脉成形术的广泛开展，体表心152左前降支闭塞和前壁心梗

左前降支走行于前室间沟，分出斜角支等分支。下行支可包绕到心尖下部，其长度和后降支成反比。因此，前降支闭塞可形成：①前间壁心梗QV1～V3，有时可至V4②前壁心梗QV2，～V4，③前侧壁心梗QI、aVL、V5～6，④广泛前壁QS波见于V1～V6、aVL、I导左前降支闭塞主要累及前壁，常同时累及心尖部，有时可局限于前侧壁（斜角支闭塞）左前降支闭塞和前壁心梗

左前降支走行于前室间沟，分出斜角支153左回旋支闭塞和后壁梗死

左回旋支供应左室侧和后壁，约10％的病例可超过房室十字交叉；形成后降支，称为优势型左回旋支。回旋支阻塞部位不同可有以下表现。①侧壁梗死，多为高侧壁和后侧壁，前侧壁少见。②非优势型左回旋支近端闭塞，引起典型的后壁心梗和心尖扩展．常可伴后侧壁梗死

左回旋支闭塞和后壁梗死

左回旋支供应左