神经外科镇痛镇静专家共识课件

神经外科镇痛镇静专家共识神经外科镇痛镇静专家共识神经外科镇痛镇静专家共识重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会本共识将重症脑损伤患者界定为:因颅脑创伤、出血和缺血性脑卒中、缺血缺氧性脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者,需要重症加强医疗监测和治疗者共识的制订过程包括:提出关键问题,系统收集相关的文献,撰写初稿,提交共识编写组专家函审,提出修改意见。修订后召开专家讨论会,确定终稿,再次提交共识编写组专家审核。共识意见的证据和推荐级别依照推荐等级的评估、制定与评价标准(GRADE标准)。证据级别分为高、中、低和极低4级(表1)。根据对共识推荐意见的证据支持级别、效益、风险、负担和费用的综合判断,推荐级别分为强和弱两种。GRADE标准的优点在于,可以在证据级别低时,可以在证据级别低时,也能够根据综合评价,提出强的推荐意见。这尤其适合于缺乏高级别循证医学证据的临床情况,也常是共识制订时选择的分级方法《我的第一本书》是人教版语文八年级下册第一单元的一篇课文。单元阅读提示里写道：学习这些课文，要融人自己的生活体验，感悟课文的思想内涵，进而了解社会人生。《教师教学用书》关于这一篇课文的教学建议是：教学时，要关注学生的阅读体验，虽然本课所写的内容离今天学生的生活比较遥远，但是我们还是可以通过课文所展示的生活境况，去想像那个时代人们的学习生活，进而品味生活的苦难对于人生的意义。那么如何关注学生的阅读体验，让学生品味生活的苦难对于人生的意义呢?这篇课文浅显易懂而又耐人寻味，理解课文的语句并不难，难就难在理解它深刻的内涵。因此我上这一课时，进行了如下尝试。设置问题情境，给学生探究的动力找好切入点，抓住关键句。导人新课后，我让全体学生朗读第一自然段，读后只提出了一个问题：“在第一自然段中，你认为哪些话含义深刻或较难理解?”学生不约而同地找到了两个句子：1．它酷似德国卜劳恩的《父与子》中的一组画，不过看了很难笑起来。2．我的童年没有幽默，只有从荒寒的大自然感应到一点生命最初的快乐和梦幻。学生对卜劳恩的《父与子》不陌生，他们都认为看了会笑起来的，为何作者说看了很难笑起来?另外，“我”的童年既然没有幽默，为何在荒寒的大自然中仍能感应到生命最初的快乐和梦幻?这些问题既是激活思维、启动探究的动力因素，也是使教学活动环环相扣的主要因素。创设活动情操，促进主体积极参与对于这些疑难问题我并没让学生马上去找答案，而是根据“它酷似德国卜劳恩的《父与子》的一组画”这句话，让学生用一组图画展示课文的内容。每个同学要画一幅画，然后小组各成员根据所画的画复述课文内容。学生觉得这个任务很特别，立刻进行课文阅读，课堂瞬间变得鸦雀无声，他们边看边涂涂写写，读完后又凑在一起，讨论课文写了哪几件事，谁负责画什么。一会儿，教室里又安静了下来。过了20分钟，他们按顺序把画摆在桌子上，轮流讲画面的故事。我仔细地观察每一幅画，很快被富有情趣的画面感动了。教室里的气氛也很热烈。从学生所画的画看来，他们已经掌握了课文的内容，而且是在非常快乐的合作活动中完成了这个学习过程。从以上的教学活动看来，学生的参与是主动、全面、有效的参与，既是行为上的直接参与，也是情感、心理、思维的共同参与，所以才会让课堂教学焕发出生命活力。在学生回答“为什么说这一本书却让我一生难以忘怀”这个问题的时候，出乎我意料之外的是，他们仅仅停留在因为“和小狗一起上学好玩”“爸爸对我的关心”“同学之间的浓情厚意”这个层面上。我意识到采用画图的形式没让他们明白课文深层次的含义。尽管学生没有品味到生活的苦难对于人生的意义，但也不能否认此活动的积极性。而恰恰因为学生还没理解到深层次的含义，说明我必须更进一步地引导。只有用心引导他们去阅读――感受――体验，才能让他们真正明白课文的内涵。转换教师角色，协助学生攀登阅读“高峰”恩格斯在《反杜林论》中说：“用死记硬背的方法教育学生，学校变成了屠场。”如果把答案硬塞给学生，学生最多只能把答案记住，这样的课堂扼杀了学生思考问题的积极性，长久下去，学生思维停滞，满足于做容器，根本谈不上有什么思维活动。尊重学生的主体作用，必须注重学生的阅读体验。学生的体验既是生理上的也是心理上的，既是自身的也是人际间的，并且还不断地与对象的变化相互作用，受到规则、障碍的支配，这是体验式教学的基本要素。有障碍的阅读会激起学生的阅读兴趣，也是最有效的阅读。平等的师生关系使教师和学生成为真正意义上的“学习共同体”，从而达到共识、共享、共进。这是教学过程向学习过程的转变，也是教师的角色从传统的知识传授者向学习的组织者、引导者、合作者的转变。我引导学生从“我”和元贞的际遇出发，思考元贞没读到书的原因。学生开始从元贞的家境想起，逐渐从充满童趣的回忆转向关于背景描述的语句：“大革命失败后返回家乡，带回一箱子书和一大麻袋红薯。书和红薯在我们村里都是稀奇东西。”“父亲深深叹着气，他很了解乔元贞家的苦楚……”学生终于学会了联系元贞的命运，思考生活与人生，终于明白了第一段中的两句话的深刻含义，从而体会到上个世纪二三十年代遥远的乡村荒寒、苍凉的生活境况和作者对生活那份独特的感受，品味到生活的苦难对于人生的意义，获得了阅读的最大愉悦。(责编涵冰)人类进入21世纪以来，经济全球化进程日益加快，在世界范围内各种文化思潮相互激荡，政治格局向多极化趋势发展。在这种国际历史背景下，如何保持和发扬中华民族的文化传统，激发学生的爱国主义情感，是人文学科之一的历史学科义不容辞的职责。新课标在提出全面推行素质教育的同时，特别强调对人文素养的培养。21世纪是关注人格和人的尊严的时代，回归人性已成为社会发展的主旋律，所以，历史教学更应把情感、态度、价值作为主要教学目标，通过培养学生的历史使命感、学生的审美能力和培养学生可持续发展理念与团结合作的精神。以达到塑造完美人格、陶冶和升华人的精神境界之目的。那么，怎样去塑造完美人格呢？下面谈谈平时历史教学中的具体做法。1发挥教材作用培养历史审美能力“感人者莫先乎情”。情感，是人们对客观事物或对象所持的态度体念。审美情感是指审美过程中直接产生的知觉情感，是人对客观事物主观情绪的反映，历史教学中的审美情感则是指学生通过历史学习，由审美对象如历史人物、历史事件、历史现象等所引起的审美感受，在情感上产生的强烈反映。审美教育就是以美感人，以情动人，通过教师的正确引导，培养学生的审美能力，使学生形成正确的审美观。因为正确的审美观能影响学生的心理活动，能克服学生心灵中的阴暗、哀伤与沉重，给学生带来心灵上的震动，能激励学生去积极向上，它也是个人人文素养的重要组成部分。中学历史教材中蕴藏着极其丰厚的审美教育的素材。史之所存，美之所在，若“汉魏之文苑、晋之清谈，南北朝以后之书画与雕刻、唐之诗、五代以后之词，元以后之小说与剧本，以及历代著名之建筑与各种美术工艺品，历史学上各时代伟大与都雅之人物、事迹，无不于智育之中，含美育之原素“。这些丰富的素材对培养学生正确的审美能力起着重要的作用。在平时的教学当中应及时挖掘教材中的素材，适时对学生进行审美观的教育，以培养学生的审美能力。比如，在讲述到青铜器四羊方尊时，就设问：四羊方尊是青铜器的精品，你认为它的美表现在哪些方面？引导学生从它的造型、纹饰等方面去思考，同时指出这些方面反映了当时人们的集体智慧和青铜器制造的高超技艺。再如：踏遍全国各地，历尽十年艰辛，虽受腐刑而矢志不渝，终成《史记》的司马迁。其坚忍不拔的毅力和不畏艰难、锲而不舍的精神激励着学生去探索，在学生心灵深处留下深深的烙印，有利于培养学生的高尚情操。我们今天仍然钦佩文天祥，就是因为他“人生自古谁无死，留取丹心照汗青”的悲壮，激励了我们心灵深处对美的渴望和对爱国情感的追求，这是支撑一个国家、一个民族强大的精神动力与源泉。在社会生活中，美与丑总是互为前提、互为条件的。历史教学中，当我们赞“美”的同时，也应该高度重视对秦桧这样的丑人丑事进行深刻的揭露和无情鞭笞，从反面去激发学生对美的追求。正如清代史学家章学诚所言：“书美以彰善，记恶以垂戒。”在鲜明的对比中，培养学生正确的爱憎观、美丑观，从而求得正确审美观的发展，使审美能力得到提高。2穿越时空置换角色培养历史使命感与责任感历史教学不仅是文化知识的传授，让学生知道人类过去的经历，而且要使学生在掌握历史基本知识的前提下，培养学生正确的人生观、价值观，培养学生的历史使命感与责任感。使学生认识到自己应担负的历史责任。为了加强对学生历史使命感与责任感的培养，我认为在平时的教学过程中，应打破时空观念，努力创造历史情境，置学生于情境之中，在历史情境中去感受、去感悟，让学生徜徉在历史隧道中去“亲自”感受历史的悠久与辉煌、凝重与创伤，在充满历史氛围中受到启迪。比如：在讲到西安事变时，先用多媒体播放《西安事变》的部分片段，在学生面前重新展现西安事变爆发时的历史背景，然后提出以下问题让学生思考：当西安事变爆发后，假如你是蒋介石，你该怎么办？假如你是毛泽东，你该怎么办？假如你是亲英美派，你该怎么办?假如你是亲日派，你该怎么办？让学生带着问题去看书思考，进行课堂讨论，课后要求学生写一篇短文，谈谈自己对西安事变的感受，有的同学写道：“国难当头，国共两党应摈弃前嫌，亲密合作，团结全国各族人民，筑成中华民族坚固的长城，把日本侵略者赶出中国。“也有的同学写道：”西安事变后，捉住了蒋介石，本想杀之以泄心头之恨，但是不能杀他，因为蒋介石是当时唯一能够控制全局来抗日的人。我们不能从本阶级的局部利益出发，而应从国家全局利益出发，和平解决西安事变。“也正因为如此，使学生感受到历史的使命感和责任感。3关注自然关注历史培养可持续发展观翻开历史，历史是一部人与自然斗争的历史；是一部人类认识自然、利用自然、征服自然和改造自然的历史；是一部人类遵循自然，自然就善待他，否则人类就会遭到自然惩罚的历史。因此，在平时的历史教学过程中，应充分挖掘教材中的素材，让学生明白遵循自然的重要性，培养可持续发展理念。例如，在讲述大禹治水的传说时，我将大禹治水功高天下而其父鲧治水九年而不成进行比较，阐述遵循自然规律的重要性。鲧治水九年，用堵塞的办法，越堵越糟，水害仍然不断，这是因为他违背了自然规律。而大禹治水吸取了鲧治水失败酌教训，改用疏导的办法，“掘地而注之海，”开辟引水河道，把水引入大海，结果控制住了洪水，从而功高天下，这是遵循自然规律的结果。在教学中应让学会明白：在人类与大自然作斗争的时候，必须遵循自然规律，否则就会遭到自然的惩罚。比如，在讲述工业革命时，除了分析工业革命所带来的巨大生产力及经济的迅速发展，同时也补充了工业革命所带来的严重的环境污染，当时最发达的工业城市伦敦变成了“雾都”。在讲述明初营建的北京城是中国古代城市建筑的杰作时，同时也指出它又是一个消耗森林资源的浩大工程。其中修建故宫的木料是从四川、贵州、广西、湖南、云南等省的深山老林中采伐来的，经过二三十万民工和军工奋战十四年才建成，这些工程对森林植被的严重破坏给我国生态环境造成了不可估量的损失。“学史可以明智”，“以史为鉴，可以知兴替”，这是大家已经熟知的道理。因此，教学中充分利用历史学科的借鉴功能，让学生明白遵循自然的现实性，比如，在讲述美国的西进运动时，分析其对美国经济发展起了重要作用，同时也指出开发过程中所带来的环境污染问题，并联系到我国西部大开发，也必然会推动我国经济的整体提升和各地的平衡发展，同时也要注意开发西部的同时必须吸取历史教训，不能再走“先污染，后治理”的历史老路，必须注重经济效益、生态效益、社会效益三者的结合，尽量把对环境的破坏减少到最低程度，从而让学生把回顾历史与关注现实结合起来，自觉的保护环境，树立强烈的环境意识，培养可持续发展观。4利用历史联系实际培养团结协作精神俗话说：“一个篱笆三个桩，一个好汉一个帮”。这说明在现实中团结协作精神非常重要。在今天信息化使世界联系日益加强和全球一体化的历史潮流中，团结协作精神显得尤为重要。新课标也明确指出：要指导学生“乐于同他人合作，共同探讨问题，交流学习心得。”那么在历史教学中，一方面利用历史素材来说明团结合作的重要性。比如讲到赤壁之战时，明确指出由于孙权、刘备联军的联合起来，齐心协力、共同奋斗才取得了赤壁之战的胜利，为三国鼎立局面的形成奠定了基础。；另一方面，在组织教学上常常把全班学生分成若干个小组，每组同学完成一定的问题，让学生主动参与到教学活动中来。比如在学习完世界历史第一册第三课后，有一个思考题：说一说欧洲封建社会与中国封建社会有哪些地方不同？我要去各小组的同学共同讨论，然后由小组长整理出本组的答案，最后把各小组的答案在课堂上向全班同学宣读，教师稍作评述，使每小组的同学，尤其是平时不爱发言的学生也能体验到喜悦感、成就感，同时，也使学生明白，本组的答案是全组同学经过共同合作的结果，从而增强学生的集体荣誉感，培养学生的一种合作精神。总之，历史学科具有陶冶情操，激发情感，提高素质等功能，它以世界为舞台，以宇宙为空间，以辩证唯物主义与历史唯物主义为灵魂，记录着人类社会的发展轨迹。在教学过程中，我们应该通过各种途径优化学生的审美结构，培养学生的审美能力；使学生具有强烈的历史使命感和责任感；具有可持续发展的理念，具有团结与协作精神，把塑造学生完美人格作为我们历史教学不懈追求的目标。神经外科镇痛镇静专家共识神经外科镇痛镇静专家共识神经外科镇痛1重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识2本共识将重症脑损伤患者界定为:因颅脑创伤、出血和缺血性脑卒中、缺血缺氧性脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者,需要重症加强医疗监测和治疗者共识的制订过程包括:提出关键问题,系统收集相关的文献,撰写初稿,提交共识编写组专家函审,提出修改意见。修订后召开专家讨论会,确定终稿,再次提交共识编写组专家审核。共识意见的证据和推荐级别依照推荐等级的评估、制定与评价标准(GRADE标准)。证据级别分为高、中、低和极低4级(表1)。根据对共识推荐意见的证据支持级别、效益、风险、负担和费用的综合判断,推荐级别分为强和弱两种。GRADE标准的优点在于,可以在证据级别低时,可以在证据级别低时,也能够根据综合评价,提出强的推荐意见。这尤其适合于缺乏高级别循证医学证据的临床情况,也常是共识制订时选择的分级方法本共识将重症脑损伤患者界定为:因颅脑创伤、出血和缺3GRADE证据分级标准级别评价依据高级进一步研究结果几乎不可能改变现有证据的信度中级进一步研究结果有可能改变现有证据的信度低级进一步研究结果有很大可能改变现有证据的信度并可能提出新的结果极低级现有证据的信度极不确定注:GRADE:推荐等级的评估、制定和评价标准GRADE证据分级标准4经共识编写组专家讨论,确定本共识涉及以下5个关键问题·1.重症脑损伤患者镇痛镇静治疗的目的2.重症脑损伤患者在镇痛镇静治疗过程中的监沙3.镇痛镇静药物选择;4镇痛镇静治疗在难治性颅高压中的作用5.镇痛镇静药物在低温治疗中的应用经共识编写组专家讨论,确定本共识涉及51.重症脑损伤患者镇痛镇静治疗的目的流行病学研究显示,镇痛镇静药物在重症脑损伤患者中的应用并不少见。在神经重症加强医疗病房(|CU)中接受机械通气的患者,应用镇静药物的比例与其他专科ICU收治的患者相似。然而,在针对ICU患者镇痛镇静的随机对照研究中,多数将脑损伤患者排除导致多项镇痛镇静指南无法对脑损伤患者的镇痛镇静问题给岀相应的推荐意见。1.重症脑损伤患者镇痛镇静治疗的目的6镇痛镇静在危重患者中应用的目的是多元化的,包括控制焦虑、躁动和疼痛;减轻应激反应;提髙机械通气的协调性;减轻医疗护理操作对患者造成的伤害性刺激;这些基本目的也同样适用于重症脑损伤患者。重症脑损伤临床治疗的中心在于维持脑氧供需平衡。疾病和诊疗操作对患者造成的伤害性刺激,无疑均可能导致脑损伤患者脑氧耗水平的升高。以气管内吸引为例,根据吸引过程中是否出现呛咳和体动为标准,将患者分为镇静满意和不满意两组。结果发现,镇静不满意患者在实施气管内吸引后颅内压明显升高,颈静脉血氧饱和度明显降低。伤害性刺激导致的循环波动也会造成颅内血流动力学改变,尤其是当患者脑血管自身调节功能受损时。在这些情况下应用镇痛镇静药物,其目的不仅在于提高患者舒适度,更重要的是发挥脑保护作用。目前对脑损伤患者镇痛镇静治疗的必要性已经达成共识,但尚缺乏高质量临床硏究证据支持镇痛镇静改善脑损伤患者的临床转归。现有的脑氧输送和脑代谢。目前的主要问题不是讨论镇痛镇静治疗对重症脑损伤患者的必要性和重要性,而是如何恰当地实施。镇痛镇静在危重患者中应用的目的是多元化的,包括控制焦虑、躁动7对于难治性颅高压患者,有时提高脑氧供的空间有限,降低脑氧耗就成了主要治疗措施。其中最为典型的例子就是大剂量巴比妥类药物的应用,虽然目前尚未获得其改善患者转归的证据,但在欧洲和北美洲针对重症脑损伤治疗的指南中,对推荐将巴比妥类药物作为其他内科和外科治疗手段无效时的挽救性治疗措施。由于巴比妥类药物对循环的影响可能导致脑灌注压的降低,近年来有部分研究探讨了其他镇静药物在难治性颅高压中的应用。对于难治性颅高压患者,有时提高脑氧供的空间8低温治疗是难治性颅高压的另一种二线治疗手段。虽然到目前为止,除心搏骤停患者外,尚无确切证据表明低温治疗能够改善其他类型脑损伤患者的临床转归,轻度低温仍然较为普遍地用于难治性颅高压患者的救治。几乎所有低温治疗的标准流程中都联合应用镇痛镇静药物,当镇痛镇静药物不能有效控制寒战时,常同时应用肌肉松弛药物低温治疗是难治性颅高压的另一种二线治9镇静药物也是控制癫痫持续状态的标准用药之一。近年来已有相关的癫痫指南发表,本共识不再进行讨论。共识意见1:镇痛镇静示脑损伤患者治疗的重要组成部分。脑损伤患者应用镇痛镇静治疗的目的,除提高患者舒适度、减轻应激反应、利于医疗护理操作外,更为重要的是脑保护作用。(证据级别高、推荐级别强)镇静药物也是控制癫痫持续状态的标准用10共识意见2:镇痛镇静药物是低温治疗的常规辅助用药,镇静药物也是控制癫痫持续状态的常用药物治疗。(证据级别高、推荐级别强)共识意见3:大剂量镇静药物,尤其是巴比妥类药物,常作为其他内科和外科治疗手段无效时的挽救性治疗措施,用于难治性颅高压的控制。(证据级别低、推荐级别弱)共识意见2:镇痛镇静药物是低温治疗的常11神经外科镇痛镇静专家共识课件12神经外科镇痛镇静专家共识课件13神经外科镇痛镇静专家共识课件14神经外科镇痛镇静专家共识课件15神经外科镇痛镇静专家共识课件16神经外科镇痛镇静专家共识课件17神经外科镇痛镇静专家共识课件18神经外科镇痛镇静专家共识课件19神经外科镇痛镇静专家共识课件20神经外科镇痛镇静专家共识课件21神经外科镇痛镇静专家共识课件22神经外科镇痛镇静专家共识课件23神经外科镇痛镇静专家共识课件24神经外科镇痛镇静专家共识课件25神经外科镇痛镇静专家共识课件26神经外科镇痛镇静专家共识课件27神经外科镇痛镇静专家共识课件28神经外科镇痛镇静专家共识课件29神经外科镇痛镇静专家共识课件30神经外科镇痛镇静专家共识课件31神经外科镇痛镇静专家共识课件32神经外科镇痛镇静专家共识课件33神经外科镇痛镇静专家共识课件34神经外科镇痛镇静专家共识课件35神经外科镇痛镇静专家共识课件36神经外科镇痛镇静专家共识课件37神经外科镇痛镇静专家共识课件38神经外科镇痛镇静专家共识课件39神经外科镇痛镇静专家共识课件40神经外科镇痛镇静专家共识课件41神经外科镇痛镇静专家共识课件42神经外科镇痛镇静专家共识课件43神经外科镇痛镇静专家共识课件44神经外科镇痛镇静专家共识课件45神经外科镇痛镇静专家共识课件46神经外科镇痛镇静专家共识课件47神经外科镇痛镇静专家共识课件48神经外科镇痛镇静专家共识课件49神经外科镇痛镇静专家共识课件50神经外科镇痛镇静专家共识课件51神经外科镇痛镇静专家共识课件52神经外科镇痛镇静专家共识课件5326、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭

27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰

28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子

29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇

30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华谢谢！5426、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必神经外科镇痛镇静专家共识神经外科镇痛镇静专家共识神经外科镇痛镇静专家共识重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会本共识将重症脑损伤患者界定为:因颅脑创伤、出血和缺血性脑卒中、缺血缺氧性脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者,需要重症加强医疗监测和治疗者共识的制订过程包括:提出关键问题,系统收集相关的文献,撰写初稿,提交共识编写组专家函审,提出修改意见。修订后召开专家讨论会,确定终稿,再次提交共识编写组专家审核。共识意见的证据和推荐级别依照推荐等级的评估、制定与评价标准(GRADE标准)。证据级别分为高、中、低和极低4级(表1)。根据对共识推荐意见的证据支持级别、效益、风险、负担和费用的综合判断,推荐级别分为强和弱两种。GRADE标准的优点在于,可以在证据级别低时,可以在证据级别低时,也能够根据综合评价,提出强的推荐意见。这尤其适合于缺乏高级别循证医学证据的临床情况,也常是共识制订时选择的分级方法《我的第一本书》是人教版语文八年级下册第一单元的一篇课文。单元阅读提示里写道：学习这些课文，要融人自己的生活体验，感悟课文的思想内涵，进而了解社会人生。《教师教学用书》关于这一篇课文的教学建议是：教学时，要关注学生的阅读体验，虽然本课所写的内容离今天学生的生活比较遥远，但是我们还是可以通过课文所展示的生活境况，去想像那个时代人们的学习生活，进而品味生活的苦难对于人生的意义。那么如何关注学生的阅读体验，让学生品味生活的苦难对于人生的意义呢?这篇课文浅显易懂而又耐人寻味，理解课文的语句并不难，难就难在理解它深刻的内涵。因此我上这一课时，进行了如下尝试。设置问题情境，给学生探究的动力找好切入点，抓住关键句。导人新课后，我让全体学生朗读第一自然段，读后只提出了一个问题：“在第一自然段中，你认为哪些话含义深刻或较难理解?”学生不约而同地找到了两个句子：1．它酷似德国卜劳恩的《父与子》中的一组画，不过看了很难笑起来。2．我的童年没有幽默，只有从荒寒的大自然感应到一点生命最初的快乐和梦幻。学生对卜劳恩的《父与子》不陌生，他们都认为看了会笑起来的，为何作者说看了很难笑起来?另外，“我”的童年既然没有幽默，为何在荒寒的大自然中仍能感应到生命最初的快乐和梦幻?这些问题既是激活思维、启动探究的动力因素，也是使教学活动环环相扣的主要因素。创设活动情操，促进主体积极参与对于这些疑难问题我并没让学生马上去找答案，而是根据“它酷似德国卜劳恩的《父与子》的一组画”这句话，让学生用一组图画展示课文的内容。每个同学要画一幅画，然后小组各成员根据所画的画复述课文内容。学生觉得这个任务很特别，立刻进行课文阅读，课堂瞬间变得鸦雀无声，他们边看边涂涂写写，读完后又凑在一起，讨论课文写了哪几件事，谁负责画什么。一会儿，教室里又安静了下来。过了20分钟，他们按顺序把画摆在桌子上，轮流讲画面的故事。我仔细地观察每一幅画，很快被富有情趣的画面感动了。教室里的气氛也很热烈。从学生所画的画看来，他们已经掌握了课文的内容，而且是在非常快乐的合作活动中完成了这个学习过程。从以上的教学活动看来，学生的参与是主动、全面、有效的参与，既是行为上的直接参与，也是情感、心理、思维的共同参与，所以才会让课堂教学焕发出生命活力。在学生回答“为什么说这一本书却让我一生难以忘怀”这个问题的时候，出乎我意料之外的是，他们仅仅停留在因为“和小狗一起上学好玩”“爸爸对我的关心”“同学之间的浓情厚意”这个层面上。我意识到采用画图的形式没让他们明白课文深层次的含义。尽管学生没有品味到生活的苦难对于人生的意义，但也不能否认此活动的积极性。而恰恰因为学生还没理解到深层次的含义，说明我必须更进一步地引导。只有用心引导他们去阅读――感受――体验，才能让他们真正明白课文的内涵。转换教师角色，协助学生攀登阅读“高峰”恩格斯在《反杜林论》中说：“用死记硬背的方法教育学生，学校变成了屠场。”如果把答案硬塞给学生，学生最多只能把答案记住，这样的课堂扼杀了学生思考问题的积极性，长久下去，学生思维停滞，满足于做容器，根本谈不上有什么思维活动。尊重学生的主体作用，必须注重学生的阅读体验。学生的体验既是生理上的也是心理上的，既是自身的也是人际间的，并且还不断地与对象的变化相互作用，受到规则、障碍的支配，这是体验式教学的基本要素。有障碍的阅读会激起学生的阅读兴趣，也是最有效的阅读。平等的师生关系使教师和学生成为真正意义上的“学习共同体”，从而达到共识、共享、共进。这是教学过程向学习过程的转变，也是教师的角色从传统的知识传授者向学习的组织者、引导者、合作者的转变。我引导学生从“我”和元贞的际遇出发，思考元贞没读到书的原因。学生开始从元贞的家境想起，逐渐从充满童趣的回忆转向关于背景描述的语句：“大革命失败后返回家乡，带回一箱子书和一大麻袋红薯。书和红薯在我们村里都是稀奇东西。”“父亲深深叹着气，他很了解乔元贞家的苦楚……”学生终于学会了联系元贞的命运，思考生活与人生，终于明白了第一段中的两句话的深刻含义，从而体会到上个世纪二三十年代遥远的乡村荒寒、苍凉的生活境况和作者对生活那份独特的感受，品味到生活的苦难对于人生的意义，获得了阅读的最大愉悦。(责编涵冰)人类进入21世纪以来，经济全球化进程日益加快，在世界范围内各种文化思潮相互激荡，政治格局向多极化趋势发展。在这种国际历史背景下，如何保持和发扬中华民族的文化传统，激发学生的爱国主义情感，是人文学科之一的历史学科义不容辞的职责。新课标在提出全面推行素质教育的同时，特别强调对人文素养的培养。21世纪是关注人格和人的尊严的时代，回归人性已成为社会发展的主旋律，所以，历史教学更应把情感、态度、价值作为主要教学目标，通过培养学生的历史使命感、学生的审美能力和培养学生可持续发展理念与团结合作的精神。以达到塑造完美人格、陶冶和升华人的精神境界之目的。那么，怎样去塑造完美人格呢？下面谈谈平时历史教学中的具体做法。1发挥教材作用培养历史审美能力“感人者莫先乎情”。情感，是人们对客观事物或对象所持的态度体念。审美情感是指审美过程中直接产生的知觉情感，是人对客观事物主观情绪的反映，历史教学中的审美情感则是指学生通过历史学习，由审美对象如历史人物、历史事件、历史现象等所引起的审美感受，在情感上产生的强烈反映。审美教育就是以美感人，以情动人，通过教师的正确引导，培养学生的审美能力，使学生形成正确的审美观。因为正确的审美观能影响学生的心理活动，能克服学生心灵中的阴暗、哀伤与沉重，给学生带来心灵上的震动，能激励学生去积极向上，它也是个人人文素养的重要组成部分。中学历史教材中蕴藏着极其丰厚的审美教育的素材。史之所存，美之所在，若“汉魏之文苑、晋之清谈，南北朝以后之书画与雕刻、唐之诗、五代以后之词，元以后之小说与剧本，以及历代著名之建筑与各种美术工艺品，历史学上各时代伟大与都雅之人物、事迹，无不于智育之中，含美育之原素“。这些丰富的素材对培养学生正确的审美能力起着重要的作用。在平时的教学当中应及时挖掘教材中的素材，适时对学生进行审美观的教育，以培养学生的审美能力。比如，在讲述到青铜器四羊方尊时，就设问：四羊方尊是青铜器的精品，你认为它的美表现在哪些方面？引导学生从它的造型、纹饰等方面去思考，同时指出这些方面反映了当时人们的集体智慧和青铜器制造的高超技艺。再如：踏遍全国各地，历尽十年艰辛，虽受腐刑而矢志不渝，终成《史记》的司马迁。其坚忍不拔的毅力和不畏艰难、锲而不舍的精神激励着学生去探索，在学生心灵深处留下深深的烙印，有利于培养学生的高尚情操。我们今天仍然钦佩文天祥，就是因为他“人生自古谁无死，留取丹心照汗青”的悲壮，激励了我们心灵深处对美的渴望和对爱国情感的追求，这是支撑一个国家、一个民族强大的精神动力与源泉。在社会生活中，美与丑总是互为前提、互为条件的。历史教学中，当我们赞“美”的同时，也应该高度重视对秦桧这样的丑人丑事进行深刻的揭露和无情鞭笞，从反面去激发学生对美的追求。正如清代史学家章学诚所言：“书美以彰善，记恶以垂戒。”在鲜明的对比中，培养学生正确的爱憎观、美丑观，从而求得正确审美观的发展，使审美能力得到提高。2穿越时空置换角色培养历史使命感与责任感历史教学不仅是文化知识的传授，让学生知道人类过去的经历，而且要使学生在掌握历史基本知识的前提下，培养学生正确的人生观、价值观，培养学生的历史使命感与责任感。使学生认识到自己应担负的历史责任。为了加强对学生历史使命感与责任感的培养，我认为在平时的教学过程中，应打破时空观念，努力创造历史情境，置学生于情境之中，在历史情境中去感受、去感悟，让学生徜徉在历史隧道中去“亲自”感受历史的悠久与辉煌、凝重与创伤，在充满历史氛围中受到启迪。比如：在讲到西安事变时，先用多媒体播放《西安事变》的部分片段，在学生面前重新展现西安事变爆发时的历史背景，然后提出以下问题让学生思考：当西安事变爆发后，假如你是蒋介石，你该怎么办？假如你是毛泽东，你该怎么办？假如你是亲英美派，你该怎么办?假如你是亲日派，你该怎么办？让学生带着问题去看书思考，进行课堂讨论，课后要求学生写一篇短文，谈谈自己对西安事变的感受，有的同学写道：“国难当头，国共两党应摈弃前嫌，亲密合作，团结全国各族人民，筑成中华民族坚固的长城，把日本侵略者赶出中国。“也有的同学写道：”西安事变后，捉住了蒋介石，本想杀之以泄心头之恨，但是不能杀他，因为蒋介石是当时唯一能够控制全局来抗日的人。我们不能从本阶级的局部利益出发，而应从国家全局利益出发，和平解决西安事变。“也正因为如此，使学生感受到历史的使命感和责任感。3关注自然关注历史培养可持续发展观翻开历史，历史是一部人与自然斗争的历史；是一部人类认识自然、利用自然、征服自然和改造自然的历史；是一部人类遵循自然，自然就善待他，否则人类就会遭到自然惩罚的历史。因此，在平时的历史教学过程中，应充分挖掘教材中的素材，让学生明白遵循自然的重要性，培养可持续发展理念。例如，在讲述大禹治水的传说时，我将大禹治水功高天下而其父鲧治水九年而不成进行比较，阐述遵循自然规律的重要性。鲧治水九年，用堵塞的办法，越堵越糟，水害仍然不断，这是因为他违背了自然规律。而大禹治水吸取了鲧治水失败酌教训，改用疏导的办法，“掘地而注之海，”开辟引水河道，把水引入大海，结果控制住了洪水，从而功高天下，这是遵循自然规律的结果。在教学中应让学会明白：在人类与大自然作斗争的时候，必须遵循自然规律，否则就会遭到自然的惩罚。比如，在讲述工业革命时，除了分析工业革命所带来的巨大生产力及经济的迅速发展，同时也补充了工业革命所带来的严重的环境污染，当时最发达的工业城市伦敦变成了“雾都”。在讲述明初营建的北京城是中国古代城市建筑的杰作时，同时也指出它又是一个消耗森林资源的浩大工程。其中修建故宫的木料是从四川、贵州、广西、湖南、云南等省的深山老林中采伐来的，经过二三十万民工和军工奋战十四年才建成，这些工程对森林植被的严重破坏给我国生态环境造成了不可估量的损失。“学史可以明智”，“以史为鉴，可以知兴替”，这是大家已经熟知的道理。因此，教学中充分利用历史学科的借鉴功能，让学生明白遵循自然的现实性，比如，在讲述美国的西进运动时，分析其对美国经济发展起了重要作用，同时也指出开发过程中所带来的环境污染问题，并联系到我国西部大开发，也必然会推动我国经济的整体提升和各地的平衡发展，同时也要注意开发西部的同时必须吸取历史教训，不能再走“先污染，后治理”的历史老路，必须注重经济效益、生态效益、社会效益三者的结合，尽量把对环境的破坏减少到最低程度，从而让学生把回顾历史与关注现实结合起来，自觉的保护环境，树立强烈的环境意识，培养可持续发展观。4利用历史联系实际培养团结协作精神俗话说：“一个篱笆三个桩，一个好汉一个帮”。这说明在现实中团结协作精神非常重要。在今天信息化使世界联系日益加强和全球一体化的历史潮流中，团结协作精神显得尤为重要。新课标也明确指出：要指导学生“乐于同他人合作，共同探讨问题，交流学习心得。”那么在历史教学中，一方面利用历史素材来说明团结合作的重要性。比如讲到赤壁之战时，明确指出由于孙权、刘备联军的联合起来，齐心协力、共同奋斗才取得了赤壁之战的胜利，为三国鼎立局面的形成奠定了基础。；另一方面，在组织教学上常常把全班学生分成若干个小组，每组同学完成一定的问题，让学生主动参与到教学活动中来。比如在学习完世界历史第一册第三课后，有一个思考题：说一说欧洲封建社会与中国封建社会有哪些地方不同？我要去各小组的同学共同讨论，然后由小组长整理出本组的答案，最后把各小组的答案在课堂上向全班同学宣读，教师稍作评述，使每小组的同学，尤其是平时不爱发言的学生也能体验到喜悦感、成就感，同时，也使学生明白，本组的答案是全组同学经过共同合作的结果，从而增强学生的集体荣誉感，培养学生的一种合作精神。总之，历史学科具有陶冶情操，激发情感，提高素质等功能，它以世界为舞台，以宇宙为空间，以辩证唯物主义与历史唯物主义为灵魂，记录着人类社会的发展轨迹。在教学过程中，我们应该通过各种途径优化学生的审美结构，培养学生的审美能力；使学生具有强烈的历史使命感和责任感；具有可持续发展的理念，具有团结与协作精神，把塑造学生完美人格作为我们历史教学不懈追求的目标。神经外科镇痛镇静专家共识神经外科镇痛镇静专家共识神经外科镇痛55重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识56本共识将重症脑损伤患者界定为:因颅脑创伤、出血和缺血性脑卒中、缺血缺氧性脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者,需要重症加强医疗监测和治疗者共识的制订过程包括:提出关键问题,系统收集相关的文献,撰写初稿,提交共识编写组专家函审,提出修改意见。修订后召开专家讨论会,确定终稿,再次提交共识编写组专家审核。共识意见的证据和推荐级别依照推荐等级的评估、制定与评价标准(GRADE标准)。证据级别分为高、中、低和极低4级(表1)。根据对共识推荐意见的证据支持级别、效益、风险、负担和费用的综合判断,推荐级别分为强和弱两种。GRADE标准的优点在于,可以在证据级别低时,可以在证据级别低时,也能够根据综合评价,提出强的推荐意见。这尤其适合于缺乏高级别循证医学证据的临床情况,也常是共识制订时选择的分级方法本共识将重症脑损伤患者界定为:因颅脑创伤、出血和缺57GRADE证据分级标准级别评价依据高级进一步研究结果几乎不可能改变现有证据的信度中级进一步研究结果有可能改变现有证据的信度低级进一步研究结果有很大可能改变现有证据的信度并可能提出新的结果极低级现有证据的信度极不确定注:GRADE:推荐等级的评估、制定和评价标准GRADE证据分级标准58经共识编写组专家讨论,确定本共识涉及以下5个关键问题·1.重症脑损伤患者镇痛镇静治疗的目的2.重症脑损伤患者在镇痛镇静治疗过程中的监沙3.镇痛镇静药物选择;4镇痛镇静治疗在难治性颅高压中的作用5.镇痛镇静药物在低温治疗中的应用经共识编写组专家讨论,确定本共识涉及591.重症脑损伤患者镇痛镇静治疗的目的流行病学研究显示,镇痛镇静药物在重症脑损伤患者中的应用并不少见。在神经重症加强医疗病房(|CU)中接受机械通气的患者,应用镇静药物的比例与其他专科ICU收治的患者相似。然而,在针对ICU患者镇痛镇静的随机对照研究中,多数将脑损伤患者排除导致多项镇痛镇静指南无法对脑损伤患者的镇痛镇静问题给岀相应的推荐意见。1.重症脑损伤患者镇痛镇静治疗的目的60镇痛镇静在危重患者中应用的目的是多元化的,包括控制焦虑、躁动和疼痛;减轻应激反应;提髙机械通气的协调性;减轻医疗护理操作对患者造成的伤害性刺激;这些基本目的也同样适用于重症脑损伤患者。重症脑损伤临床治疗的中心在于维持脑氧供需平衡。疾病和诊疗操作对患者造成的伤害性刺激,无疑均可能导致脑损伤患者脑氧耗水平的升高。以气管内吸引为例,根据吸引过程中是否出现呛咳和体动为标准,将患者分为镇静满意和不满意两组。结果发现,镇静不满意患者在实施气管内吸引后颅内压明显升高,颈静脉血氧饱和度明显降低。伤害性刺激导致的循环波动也会造成颅内血流动力学改变,尤其是当患者脑血管自身调节功能受损时。在这些情况下应用镇痛镇静药物,其目的不仅在于提高患者舒适度,更重要的是发挥脑保护作用。目前对脑损伤患者镇痛镇静治疗的必要性已经达成共识,但尚缺乏高质量临床硏究证据支持镇痛镇静改善脑损伤患者的临床转归。现有的脑氧输送和脑代谢。目前的主要问题不是讨论镇痛镇静治疗对重症脑损伤患者的必要性和重要性,而是如何恰当地实施。镇痛镇静在危重患者中应用的目的是多