睡眠呼吸暂停综合征高下课件

睡眠呼吸暂停综合征高下46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔睡眠呼吸暂停综合征高下睡眠呼吸暂停综合征高下46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔睡眠呼吸暂停（低通气）综合征

sleepapneasyndrome，SAHS内科教研室主讲教师：高鹏副教授定义在嗜睡等临床症状基础上合并有：①或②①在每晚7小时睡眠过程中，反复出现呼吸暂停及低通气（sleepapnea)≥30次以上。②呼吸紊乱指数（睡眠呼吸暂停低通气指数）（apneahypopneaindex,AHI)≥5次/小时。素质教育是全面性的，是普遍性的教育，而不是英才教育，这是一种发展的教育。这就要求我们在教学中，必须根据学生发展水平的差异，设置不同层次的目标。对优秀的学生应该以放为主，放中有扶，重在指导学生自学；对中等生和学困生以扶为主，扶中有放，重在教师的引导下学习。这就是“分层教育”。分层教育中主要分为三种分层，我们要注重学生成绩的分层、作业量的分层、作业难度的分层。其实这之中最重要的不是学生的分层，而是作业的分层，只有作业分层合理，我们才能使学生进步更明显，更迅速。一、传统作业布置的弊端（一）作业的形式很单一，没有创新大多数教师布置的作业内容以书本为主，形式很单一，缺乏创新力度。这对于学生们建立积极的、健康的数学学习，掌握数学学习方法是极为不利的。（二）作业时间很被动，缺乏自主性大部分的教师在布置作业时，往往要求学生在统一的时间里完成相同的作业，希望学生能够达到统一的目标，但是这往往忽视了学生的个体差异性和自主性。对学习成绩优异的学生来说，他们的作业缺乏挑战性，对学习成绩差的学生来说，作业往往会出现很多错误，这让他们对作业产生一种厌倦的情绪，从而降低了学生们的学习兴趣。（三）学生作业的条件与结论单一，缺乏开放性大多数教师设计的作业的条件和结论是单一的、不变的，也就是所谓的封闭的、规范的习题，它缺乏开放性，不利于学生能力的培养，更谈不上能让学生增加学习的兴趣。鉴于以上小学数学作业的设计包含多种弊端，笔者在教学过程中做了一些有效的尝试与探究，笔者认为数学作业设计必须紧扣教学的内容和目标，根据学生们的不同学习情况进行设计，学生作业的设计必须具有趣味性、针对性、层次性、多样性和开放性，这样才可以调动学生学习的积极性、主动性，提高课堂的效率。二、作业分层我们要进行分层教育，首当其冲的就是作业分层。我们将作业分层分为两种，一个是作业量的分层，一个是作业难度的分层，这两种分层如果分得好就可以使学生们的成绩得到很大的进步，不仅是学习成绩，在学生的自信心上也会有很大的提高。（一）作业量分层作业量的分层其实很简单，按照学生的等级布置作业，学习成绩优异的就在巩固的基础上加上一些提高题和一些拓展题以及探究题，按照一定的比例分配；成绩中等的学生可以安排一定比例的基础题和提高题，或者可以加一两道探究题，让他们研究，也可以不做只是尝试一下；学习成绩差的学生就多做一些基础题，做少量的提高题。举个例子，学习成绩差的学生可以做10道基础题加上3道提高题；学习成绩中等的学生可以做8道基础题、10道提高题和1道研究题；学习成绩优异的学生就可以少做一些基础题，多做一些提高题，可以做5道基础题、6道提高题，以及4道研究题，按照这种方法给不同层次的学生布置不同的作业，让不同的学生学到力所能及的知识。（二）作业难度分层对学生们的作业量分了层次，作业的难度也要分一下层次，不同的等级做不同的作业，学困生做基础题为主，中等生以做提高题为主，优等生以做研究题为主。举个例子，学困生的作业可以是这样的问题：50以内3和5的倍数、公倍数分别有哪些？请分别写出来。它们最小的公倍数又是多少？中等生的作业可以如此安排：小丽和小美练习乐器，小丽每天去一次，小美5天去一次，8月1日她们遇见了，都去参加了培训，那么下一次她们遇见会在什么时候？优等生的研究题就可以难度更大一些。放假期间，小丽、小洁和小美去练习乐器，小丽每3天去一次，小美每5天去一次，小洁每4天去一次，8月1日她们遇见了，都去参加了培训，那么下一次她们遇见一起培训会在什么时候？这样的作业分层就是在难度上加大了，提高题只是换了一下作业的背景，探究题不仅仅在背景上增加难度，在难易度上也更难。这也十分考验优等生的思维能力，但就是因为有考验才会有进步。而且，这样在作业的难度上分层，也可以减少对学生自信心的打击，特别是一些成绩差的学生，平时的努力够了，但成绩上不去是很打击人的。总而言之，随着时间的推移和学生们学习与身心的变化，教师应该及时调整学生的层次，让所有的同学能时时处于最佳的学习状态，要鼓励同一层次学生们相互竞争，不断从低层次进入高层次。所以说分层教学是一种值得实践探究，并受到师生欢迎的成功教学方法。一、高中物理教学情境实行的原则性1、注重趣味性众所周知，激发学生的学习兴趣就是激发了学生的学习动力。因此在高中物理情境教学中教师应从学生的兴趣点出发，采用情景教学法吸引学生学习的积极性。不仅如此，带有趣味性的情境教学能够将原本枯燥沉闷的物理知识变得生动有趣，使学生不知不觉投入其中，自然而然也就提高了学习效率。例如可以在学习物理实验过程中采用多媒体工具来进行教学，将物理实验的每一个环节和步骤都通过多媒体展示出来，使学生近距离观察实验，不仅增加了学生的学习兴趣，同时还能够使学生感到物理的趣味性，从而真正的喜欢上物理。2、有效性原则高中物理教学既注重学生的理论知识，也注重学生的实践能力，通过情境教学能够有效提升学生的思维能力和实践能力，这样才能够将复杂的问题简单化，让学生从真正意义上掌握其中的规律和重点，因此教师在创设物理教学情境时，要注意创设的有效性，只有切实提高学生的学习效率才能够完成物理教学任务，从而满足新课程的要求和目标，并提高物理课堂教学质量。3、适应性在高中物理情境教学中还应注重适应性原则，也就是说学生通过情境教学能够萌发出对知识的探究欲望，并且产生学习的兴趣。如果教师所创设的情境难度高于学生的认知水平，很容易使学生产生挫败感，认为学习物理太难，从而丧失学习的信心。目前有很多教师依然没有达到预期的教学效果，主要原因就是教师创设的情境让学生常常摸不到头脑，不知道教师所突出的情境重点是什么，所以很难提高教学效率。因此教师要采用适合学生思维水平的教学情境，使学生能够在情境中通过思维提高对物理知识的掌握能力。4、探究性原则在高中物理情境教学教师要多为学生提供展现自我的机会，如在学到需要做实验的章节时应积极带学生去物理实验室进行教学，让学生感受到实验的乐趣，同时教师还要鼓励学生大胆表达自己的看法，而不是一味的传授知识，学生只有在质疑中才能够产生探究欲望，从而演变成学习动力。二、创设高中物理教学情景的有效策略1、在物理实验中创设情境目前，很多高中物理教师在实验教学过程中只是向学生演示实验步骤，忽略了学生对于实验过程的理解和掌握；还有的教师只是机械性的讲解一下实验过程和结论，课堂气氛沉闷枯燥，导致很多学生认为物理实验缺乏乐趣，因此不愿意学习物理。对此教师可以通过在物理实验中创设情境教学来吸引学生参与的积极性，例如，在学习动量定理时，教师可以创设“高空落蛋”的实验情境来提高学生的参与兴趣。首先，教师将一枚鸡蛋装入一只气球中，并且用绳子绑住气球的端口，将鸡蛋至于一米的高处并放手使其直线落入桌子上，鸡蛋碰到桌子后完全碎裂；其次，教师在鸡蛋的下方处放置一块海绵，再次将鸡蛋放置在一米高处并放手使其落入桌子上，这时教师提问学生：“试着猜想一下，这次鸡蛋还会碎裂吗？”学生们纷纷被这个实验情境所吸引，兴致勃勃的猜测起来，大家回答的答案不尽相同，并且都争先恐后的想要看实验结果。教师便继续进行试验，试验结果表明鸡蛋没有碎裂。这时教师继续追问：“为什么第二次试验鸡蛋没有碎裂呢？”学生们异口同声的回答：“因为有海绵！”教师趁热打铁继续提问：“那么如果把扔鸡蛋的高度调高一些，会碎裂吗？”学生们便陷入沉思中，之后教师可以让学生亲自动手做这个实验，从而使学生在情境教学中更加容易观察实验的整个过程，便于学生理解和吸收知识。2、在生活中创设物理情境高中物理虽然与数学有很多相似的地方，具有逻辑性和抽象性，但物理并不是难于理解、不可接触的，相反，物理存在于我们生活中的各个地方，在物理教学中教师引导学生了解生活中的物理现象能够有效激发学生的学习兴趣，使学生认为物理其实并不遥远，就在我们身边，从而使学生从心里喜欢上学习物理。例如，在学习高中物理教材中超重失重这一知识点时，教师可以用生活中乘坐电梯的例子来使学生迅速掌握这一重点。如提问学生：“在进入电梯后，电梯刚启动时能够感受到什么？上楼和下楼时有什么不同？”这时很多学生就会根据自己平时乘坐电梯的感觉来回答，在得到答案后，教师便继续提问：“那么为什么会有失重的感觉呢？”这时就可以很好地引出这一节所要讲授的知识点，对超重与失重进行讲解，学生对超重和失重的感觉在生活中都有所经历，因此在听课的时候会非常认真，从而更加容易的理解知识点。因此，通过创设生活中的物理情境能够有效提高学生的认同感，并认真投入到学习过程中，使物理课堂在轻松愉悦的课堂氛围中顺利进行。结语：在高中物理课堂上采用情境教学能够优化教学过程，提高教学效率，对激发学生的学习兴趣和提高对知识的掌握能力都具有重要作用。因此教师要优化教学手段，以学生的兴趣点为出发点，改变教学观念，在实验和生活中创设物理情境，从而提高物理课堂教学效率。睡眠呼吸暂停综合征高下46、法律有权打破平静。——马·格林睡1睡眠呼吸暂停综合征高下课件睡眠呼吸暂停综合征高下课件3睡眠呼吸暂停综合征高下课件4睡眠呼吸暂停综合征高下课件5分类中枢型(CSAS)：睡眠呼吸暂停过程中，呼吸动力消失，即口鼻呼吸气流+胸腹运动均消失。阻塞型(OSAS)：睡眠呼吸暂停过程中，呼吸动力存在，即胸腹运动存在,口鼻呼吸气流消失。混合型(MSAS)：睡眠呼吸暂停：前半部分CSAS，后半部分OSAS。分类中枢型(CSAS)：睡眠呼吸暂停过程中，呼吸动力消失，6睡眠呼吸暂停综合征高下课件7流行病学随年龄增长、发病率渐升高男性患病率大于女性2-4：1，进入更年期后女性的患病率明显升高。欧美等发达国家成人患病率2-4%，国内多家医院的流行病学调查显示有症状的SAHS患病率为3.5-4.8%。流行病学随年龄增长、发病率渐升高8发病病因（一）中枢型睡眠呼吸暂停综合征（CSAS）1、一般少见，只占10%，原发性更少见。2、CSAS主要与呼吸中枢呼吸调控功能的不稳定性增强有关。常见病因包括各种中枢神经系统疾病：脑外伤、充血性心力衰竭、麻醉和药物中毒等。

神经系统病变包括了血管栓塞或变性疾病引起的脑干、脊髓病变，脊髓灰质炎、脑炎，枕骨大孔发育畸形和家族性自主神经功能异常等。发病病因（一）中枢型睡眠呼吸暂停综合征（CSAS）93、部分充血性心衰病人出现Cheyne-Stokes呼吸（陈-施氏呼吸、潮式呼吸）是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅慢，继之呼吸暂停一段时间，再开始如下一周期的呼吸，象潮水一样。发病病因3、部分充血性心衰病人出现Cheyne-Stokes呼吸（陈10机制：1、睡眠时呼吸中枢对各种刺激反应性降低。2、中枢对低氧高二氧化碳引起呼吸反馈调控不稳定3、呼气与吸气转换机制异常。发病病因机制：1、睡眠时呼吸中枢对各种刺激反应性降低。发病病因11发病病因（二）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAS)1、占大多数，并有家族聚集和遗传倾向比如饮食习惯相同、肥胖等。2、多有鼻、咽部狭窄的病理基础（解剖学因素）鼻：变应性鼻炎、鼻甲肥大、鼻息肉咽：扁桃体肥大、软腭松弛、腭垂过大、舌肥大、舌后坠、下颌疾病发病病因（二）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAS)12鼻：变应性鼻炎、鼻甲肥大、鼻息肉鼻：变应性鼻炎、鼻甲肥大、鼻息肉13扁桃体肥大扁桃体肥大14软腭松弛、腭垂过大、舌肥大、舌后坠软腭松弛、腭垂过大、舌肥大、舌后坠15先天性小颌畸形先天性小颌畸形163、功能性因素饮酒、服用安眠药、妇女绝经后、甲状腺功能减低、老年等。3、功能性因素饮酒、服用安眠药、妇女绝经后、甲状腺功17发病机制发病机制18发病机制入睡后舌咽部肌群松驰—咽部狭窄、舌后坠，吸气时软腭、舌后坠入咽腔---上气道闭塞---呼吸暂停---体内氧分压降低、二氧化碳分压上升---刺激呼吸感受器---呼吸中枢驱动增加，同时大脑出现唤睡反应---舌咽部肌群收缩---当气道压力足以冲破上气道阻塞时，上气道重新开放---呼吸恢复。发病机制入睡后舌咽部肌群松驰—咽部狭窄、舌后坠，吸气时软腭、19临床表现（一）夜间临床表现1、打鼾:这是最常见的症状，常见于肥胖病人，尤其是大量饮酒后、疲劳后。典型表现鼾声响亮且不规律，伴间歇性呼吸停顿，鼾声—气流停止—喘气—鼾声交替出现。夜间或晨起口干是打鼾的可靠征象。2、呼吸暂停:OSAS的时候可出现明显的胸腹矛盾呼吸，严重者可有发绀、昏迷。3、憋醒:多数只有脑电图觉醒波，少数可有突然憋醒，感觉胸闷、心悸、心前区不适症状。4、多动不安:因低氧存在，所以夜间常翻身。肢体舞动甚至因窒息而挣扎。临床表现（一）夜间临床表现205、夜尿增多:部分患者诉夜尿增多，少数患者出现遗尿。以老年人和重症者表现最为突出。6、睡眠行为异常:表现为恐惧、惊叫、夜游、幻听。7、多汗:常因高碳酸血症导致出汗增多、以颈部、上胸部明显5、夜尿增多:部分患者诉夜尿增多，少数患者出现遗尿。以老年人21临床表现（二）白天临床表现1、嗜睡：常见症状，嗜睡的原因是夜间频频觉醒，轻症的可有瞌睡、困倦，重的病人可以在吃饭、说话时入睡。入睡快是较敏感的征象。2、疲劳乏力:感觉睡觉不解乏，醒后没有清醒感。这也与夜间睡频频觉醒、眠质量下降、低氧血症有关。3、认知行为功能障碍:可表现为注意力不集中、精细动作能力下降、记忆力下降、老年人可表现为痴呆。主要原因是大脑的损害和深睡眠减少有关。临床表现（二）白天临床表现224、头痛头晕:与血压升高、颅内压升高及脑血流的变化有关。常表现为隐痛，清晨、夜间明显，不剧烈，可持续1-2小时。5、个性变化:主要表现是烦躁、易怒、焦虑等。6、性功能减退:约有10%的男性患者可出现性欲减退甚至阳瘘。4、头痛头晕:与血压升高、颅内压升高及脑血流的变化有关。常表23临床表现（三）并发症及全身靶器官损害的表现1、高血压病：2、冠心病3、各种类型的心律失常4、肺心病和呼吸衰竭5、缺血性或出血性脑血管病6、精神异常：如躁狂或抑郁7、糖尿病临床表现（三）并发症及全身靶器官损害的表现24SAHS体征

CSAS常有神经系统体征，而OSAS体征如下：1、体型：肥胖（体重指数大于28）颈围大于40CM2、鼻：鼻甲肥大、鼻中隔偏曲3、咽：扁桃体肥大、腭垂肥大4、舌：舌体肥大、舌根后坠5、下颌：下颌短小、下颌后缩SAHS体征

CSAS常有神经系统体征，而OSAS体征如下25实验室检查1、血液检查：长期缺氧可有RBC、Hb增高2、血气分析：合并肺心病可有二型呼衰3、胸部X线：肺动脉高压、冠心病表现4、肺功能检查：患者表现为限制性通气功能障碍，肺功能受损程度与血气改变不匹配提示有OSAHS的可能。5、心电图及超声心动图检查：有高血压、冠心病时，出现心肌肥厚、心肌缺血或心律失常等变化。动态心电发现夜间心律失常。实验室检查1、血液检查：长期缺氧可有RBC、Hb增高266、多导睡眠图（PSG）是诊断的金标准病情分度AHI夜间最低氧饱和度%轻度5-1585-90中度＞15-3080-＜85重度＞30＜806、多导睡眠图（PSG）是诊断的金标准病情分度AHI夜间最低27临床诊断只要临床医生注意，诊断不困难1、症状体征多鼾、多停、多醒、多动、多汗、多尿，嗜睡、头晕乏力、头痛。体型：肥胖（体重指数大于28），颈围大于40CM，鼻：鼻甲肥大、鼻中隔偏曲，咽：扁桃体肥大、腭垂肥大，舌：舌体肥大、舌根后坠，下颌：下颌短小、下颌后缩临床诊断只要临床医生注意，诊断不困难28临床诊断3、病因诊断常规检查口咽、鼻、舌，了解解剖结构可以行颈部、咽部CT检查，明确狭窄的部位和程度，选择合适的治疗方法。临床诊断3、病因诊断29诊断流程具有危险因素的人群典型症状（打鼾、夜间呼吸不规则、呼吸暂停、白天嗜睡等）体格检查有肥胖、短颈或明显颌面部、鼻咽部解剖异常或神经系统异常白天嗜睡的评价（epworthsleepinessscale,ESS评分)ESS评分<9分ESS评分>9分

PSG进行监测进行初筛仪检查

分度和分型诊断流程具有危险因素的人群30睡眠呼吸暂停综合征高下课件鉴别诊断（一）单纯性鼾症：仅有明显鼾声，规律而均匀，可有日间嗜睡、疲劳。PSG检查AHI小于5,睡眠低氧血症不明显。（二）上气道阻力综合征：气道阻力增加，PSG

醒觉指数>10次/小时，睡眠连续性中断，有白天嗜睡、乏力，鼾声可有可无，无呼吸暂停和低氧血症。食管压力测定可反映与胸腔内压力的变化及呼吸努力相关的觉醒。鉴别诊断（一）单纯性鼾症：仅有明显鼾声，规律而均匀，可有日间32鉴别诊断（三）发作性睡病：是白天嗜睡的第二大原因。白天过度嗜睡、发作性猝倒、睡眠瘫痪和睡眠幻觉，多发于青少年，有家族史；多次小睡睡眠潜伏时间试验：平均睡眠潜伏期＜8分钟，伴≥2次的异常快速眼动睡眠。鉴别诊断（三）发作性睡病：是白天嗜睡的第二大原因。白天过度嗜33治疗治疗目的：消除睡眠低氧和睡眠结构紊乱，改善临床症状，防止并发症的发生，提高生活质量，改善预后。（一）一般治疗1、减肥包括饮食控制、药物或手术。2、睡眠体位改变侧位睡眠，抬高床头。3、戒烟洒，慎用镇静促眠药物。治疗治疗目的：消除睡眠低氧和睡眠结构紊乱，改善临床症状，防止34治疗（二）病因治疗纠正引起OSAHS或使之加重的基础疾病，如应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等。（三）药物治疗疗效不肯定。（四）无创气道正压通气治疗。治疗（二）病因治疗35睡眠呼吸暂停综合征高下课件36睡眠呼吸暂停综合征高下课件37器械治疗1、经鼻持续气道正压（CPAP):是治疗中、重度OSAS的首先方法。增加上气道的口径，减低上气道阻力；增加上气道肌张力，防止上气道塌陷；增加功能残气量，纠正低氧血症。适应证：1、AHI≥15;2、AHI≤15,有白天嗜睡等症状明显或合并心脑血管疾病和糖尿病患者；3、手术失败或复发；4、不能耐受其它方法。禁忌证：昏迷，有肺大泡、咯血、气胸和血压不稳者。器械治疗1、经鼻持续气道正压（CPAP):是治疗中、重度OS38器械治疗2、双水平气道内正压（BiPAP）适用于CPAP压力需求较高的患者自主呼吸时气道压力BiPAP呼吸机送气压力器械治疗2、双水平气道内正压（BiPAP）自主呼吸时气道压力393、自动调压智能化(auto-CPAP)：有了更高的自动化，但价格贵，难以普及。（四）口腔矫治器（oralappliance)

下颌前移器可以使舌根部及舌骨前移，上气道扩大。适应症：1、单纯鼾症，2、轻中度OSAS，3、不能耐受其它治疗方法。3、自动调压智能化(auto-CPAP)：有了更高的自动化，40手术治疗鼻手术：鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉悬雍垂咽腭成形术：目前最常用，有效率20％，复发率50％-70％。激光辅助咽成形术：优点手术的风险小。低温射频消融咽成形术：射频微创手术。正颌手术：下颌前移等术式。手术治疗鼻手术：鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉41睡眠呼吸暂停综合征高下课件42睡眠呼吸暂停综合征高下课件43睡眠呼吸暂停综合征高下课件44睡眠呼吸暂停综合征高下课件45睡眠呼吸暂停综合征高下课件46谢谢大家！谢谢大家！36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙

37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科

38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯

39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳

40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子xiexie!谢谢！36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙xiexie!48睡眠呼吸暂停综合征高下46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔睡眠呼吸暂停综合征高下睡眠呼吸暂停综合征高下46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔睡眠呼吸暂停（低通气）综合征

sleepapneasyndrome，SAHS内科教研室主讲教师：高鹏副教授定义在嗜睡等临床症状基础上合并有：①或②①在每晚7小时睡眠过程中，反复出现呼吸暂停及低通气（sleepapnea)≥30次以上。②呼吸紊乱指数（睡眠呼吸暂停低通气指数）（apneahypopneaindex,AHI)≥5次/小时。素质教育是全面性的，是普遍性的教育，而不是英才教育，这是一种发展的教育。这就要求我们在教学中，必须根据学生发展水平的差异，设置不同层次的目标。对优秀的学生应该以放为主，放中有扶，重在指导学生自学；对中等生和学困生以扶为主，扶中有放，重在教师的引导下学习。这就是“分层教育”。分层教育中主要分为三种分层，我们要注重学生成绩的分层、作业量的分层、作业难度的分层。其实这之中最重要的不是学生的分层，而是作业的分层，只有作业分层合理，我们才能使学生进步更明显，更迅速。一、传统作业布置的弊端（一）作业的形式很单一，没有创新大多数教师布置的作业内容以书本为主，形式很单一，缺乏创新力度。这对于学生们建立积极的、健康的数学学习，掌握数学学习方法是极为不利的。（二）作业时间很被动，缺乏自主性大部分的教师在布置作业时，往往要求学生在统一的时间里完成相同的作业，希望学生能够达到统一的目标，但是这往往忽视了学生的个体差异性和自主性。对学习成绩优异的学生来说，他们的作业缺乏挑战性，对学习成绩差的学生来说，作业往往会出现很多错误，这让他们对作业产生一种厌倦的情绪，从而降低了学生们的学习兴趣。（三）学生作业的条件与结论单一，缺乏开放性大多数教师设计的作业的条件和结论是单一的、不变的，也就是所谓的封闭的、规范的习题，它缺乏开放性，不利于学生能力的培养，更谈不上能让学生增加学习的兴趣。鉴于以上小学数学作业的设计包含多种弊端，笔者在教学过程中做了一些有效的尝试与探究，笔者认为数学作业设计必须紧扣教学的内容和目标，根据学生们的不同学习情况进行设计，学生作业的设计必须具有趣味性、针对性、层次性、多样性和开放性，这样才可以调动学生学习的积极性、主动性，提高课堂的效率。二、作业分层我们要进行分层教育，首当其冲的就是作业分层。我们将作业分层分为两种，一个是作业量的分层，一个是作业难度的分层，这两种分层如果分得好就可以使学生们的成绩得到很大的进步，不仅是学习成绩，在学生的自信心上也会有很大的提高。（一）作业量分层作业量的分层其实很简单，按照学生的等级布置作业，学习成绩优异的就在巩固的基础上加上一些提高题和一些拓展题以及探究题，按照一定的比例分配；成绩中等的学生可以安排一定比例的基础题和提高题，或者可以加一两道探究题，让他们研究，也可以不做只是尝试一下；学习成绩差的学生就多做一些基础题，做少量的提高题。举个例子，学习成绩差的学生可以做10道基础题加上3道提高题；学习成绩中等的学生可以做8道基础题、10道提高题和1道研究题；学习成绩优异的学生就可以少做一些基础题，多做一些提高题，可以做5道基础题、6道提高题，以及4道研究题，按照这种方法给不同层次的学生布置不同的作业，让不同的学生学到力所能及的知识。（二）作业难度分层对学生们的作业量分了层次，作业的难度也要分一下层次，不同的等级做不同的作业，学困生做基础题为主，中等生以做提高题为主，优等生以做研究题为主。举个例子，学困生的作业可以是这样的问题：50以内3和5的倍数、公倍数分别有哪些？请分别写出来。它们最小的公倍数又是多少？中等生的作业可以如此安排：小丽和小美练习乐器，小丽每天去一次，小美5天去一次，8月1日她们遇见了，都去参加了培训，那么下一次她们遇见会在什么时候？优等生的研究题就可以难度更大一些。放假期间，小丽、小洁和小美去练习乐器，小丽每3天去一次，小美每5天去一次，小洁每4天去一次，8月1日她们遇见了，都去参加了培训，那么下一次她们遇见一起培训会在什么时候？这样的作业分层就是在难度上加大了，提高题只是换了一下作业的背景，探究题不仅仅在背景上增加难度，在难易度上也更难。这也十分考验优等生的思维能力，但就是因为有考验才会有进步。而且，这样在作业的难度上分层，也可以减少对学生自信心的打击，特别是一些成绩差的学生，平时的努力够了，但成绩上不去是很打击人的。总而言之，随着时间的推移和学生们学习与身心的变化，教师应该及时调整学生的层次，让所有的同学能时时处于最佳的学习状态，要鼓励同一层次学生们相互竞争，不断从低层次进入高层次。所以说分层教学是一种值得实践探究，并受到师生欢迎的成功教学方法。一、高中物理教学情境实行的原则性1、注重趣味性众所周知，激发学生的学习兴趣就是激发了学生的学习动力。因此在高中物理情境教学中教师应从学生的兴趣点出发，采用情景教学法吸引学生学习的积极性。不仅如此，带有趣味性的情境教学能够将原本枯燥沉闷的物理知识变得生动有趣，使学生不知不觉投入其中，自然而然也就提高了学习效率。例如可以在学习物理实验过程中采用多媒体工具来进行教学，将物理实验的每一个环节和步骤都通过多媒体展示出来，使学生近距离观察实验，不仅增加了学生的学习兴趣，同时还能够使学生感到物理的趣味性，从而真正的喜欢上物理。2、有效性原则高中物理教学既注重学生的理论知识，也注重学生的实践能力，通过情境教学能够有效提升学生的思维能力和实践能力，这样才能够将复杂的问题简单化，让学生从真正意义上掌握其中的规律和重点，因此教师在创设物理教学情境时，要注意创设的有效性，只有切实提高学生的学习效率才能够完成物理教学任务，从而满足新课程的要求和目标，并提高物理课堂教学质量。3、适应性在高中物理情境教学中还应注重适应性原则，也就是说学生通过情境教学能够萌发出对知识的探究欲望，并且产生学习的兴趣。如果教师所创设的情境难度高于学生的认知水平，很容易使学生产生挫败感，认为学习物理太难，从而丧失学习的信心。目前有很多教师依然没有达到预期的教学效果，主要原因就是教师创设的情境让学生常常摸不到头脑，不知道教师所突出的情境重点是什么，所以很难提高教学效率。因此教师要采用适合学生思维水平的教学情境，使学生能够在情境中通过思维提高对物理知识的掌握能力。4、探究性原则在高中物理情境教学教师要多为学生提供展现自我的机会，如在学到需要做实验的章节时应积极带学生去物理实验室进行教学，让学生感受到实验的乐趣，同时教师还要鼓励学生大胆表达自己的看法，而不是一味的传授知识，学生只有在质疑中才能够产生探究欲望，从而演变成学习动力。二、创设高中物理教学情景的有效策略1、在物理实验中创设情境目前，很多高中物理教师在实验教学过程中只是向学生演示实验步骤，忽略了学生对于实验过程的理解和掌握；还有的教师只是机械性的讲解一下实验过程和结论，课堂气氛沉闷枯燥，导致很多学生认为物理实验缺乏乐趣，因此不愿意学习物理。对此教师可以通过在物理实验中创设情境教学来吸引学生参与的积极性，例如，在学习动量定理时，教师可以创设“高空落蛋”的实验情境来提高学生的参与兴趣。首先，教师将一枚鸡蛋装入一只气球中，并且用绳子绑住气球的端口，将鸡蛋至于一米的高处并放手使其直线落入桌子上，鸡蛋碰到桌子后完全碎裂；其次，教师在鸡蛋的下方处放置一块海绵，再次将鸡蛋放置在一米高处并放手使其落入桌子上，这时教师提问学生：“试着猜想一下，这次鸡蛋还会碎裂吗？”学生们纷纷被这个实验情境所吸引，兴致勃勃的猜测起来，大家回答的答案不尽相同，并且都争先恐后的想要看实验结果。教师便继续进行试验，试验结果表明鸡蛋没有碎裂。这时教师继续追问：“为什么第二次试验鸡蛋没有碎裂呢？”学生们异口同声的回答：“因为有海绵！”教师趁热打铁继续提问：“那么如果把扔鸡蛋的高度调高一些，会碎裂吗？”学生们便陷入沉思中，之后教师可以让学生亲自动手做这个实验，从而使学生在情境教学中更加容易观察实验的整个过程，便于学生理解和吸收知识。2、在生活中创设物理情境高中物理虽然与数学有很多相似的地方，具有逻辑性和抽象性，但物理并不是难于理解、不可接触的，相反，物理存在于我们生活中的各个地方，在物理教学中教师引导学生了解生活中的物理现象能够有效激发学生的学习兴趣，使学生认为物理其实并不遥远，就在我们身边，从而使学生从心里喜欢上学习物理。例如，在学习高中物理教材中超重失重这一知识点时，教师可以用生活中乘坐电梯的例子来使学生迅速掌握这一重点。如提问学生：“在进入电梯后，电梯刚启动时能够感受到什么？上楼和下楼时有什么不同？”这时很多学生就会根据自己平时乘坐电梯的感觉来回答，在得到答案后，教师便继续提问：“那么为什么会有失重的感觉呢？”这时就可以很好地引出这一节所要讲授的知识点，对超重与失重进行讲解，学生对超重和失重的感觉在生活中都有所经历，因此在听课的时候会非常认真，从而更加容易的理解知识点。因此，通过创设生活中的物理情境能够有效提高学生的认同感，并认真投入到学习过程中，使物理课堂在轻松愉悦的课堂氛围中顺利进行。结语：在高中物理课堂上采用情境教学能够优化教学过程，提高教学效率，对激发学生的学习兴趣和提高对知识的掌握能力都具有重要作用。因此教师要优化教学手段，以学生的兴趣点为出发点，改变教学观念，在实验和生活中创设物理情境，从而提高物理课堂教学效率。睡眠呼吸暂停综合征高下46、法律有权打破平静。——马·格林睡49睡眠呼吸暂停综合征高下课件睡眠呼吸暂停综合征高下课件51睡眠呼吸暂停综合征高下课件52睡眠呼吸暂停综合征高下课件53分类中枢型(CSAS)：睡眠呼吸暂停过程中，呼吸动力消失，即口鼻呼吸气流+胸腹运动均消失。阻塞型(OSAS)：睡眠呼吸暂停过程中，呼吸动力存在，即胸腹运动存在,口鼻呼吸气流消失。混合型(MSAS)：睡眠呼吸暂停：前半部分CSAS，后半部分OSAS。分类中枢型(CSAS)：睡眠呼吸暂停过程中，呼吸动力消失，54睡眠呼吸暂停综合征高下课件55流行病学随年龄增长、发病率渐升高男性患病率大于女性2-4：1，进入更年期后女性的患病率明显升高。欧美等发达国家成人患病率2-4%，国内多家医院的流行病学调查显示有症状的SAHS患病率为3.5-4.8%。流行病学随年龄增长、发病率渐升高56发病病因（一）中枢型睡眠呼吸暂停综合征（CSAS）1、一般少见，只占10%，原发性更少见。2、CSAS主要与呼吸中枢呼吸调控功能的不稳定性增强有关。常见病因包括各种中枢神经系统疾病：脑外伤、充血性心力衰竭、麻醉和药物中毒等。

神经系统病变包括了血管栓塞或变性疾病引起的脑干、脊髓病变，脊髓灰质炎、脑炎，枕骨大孔发育畸形和家族性自主神经功能异常等。发病病因（一）中枢型睡眠呼吸暂停综合征（CSAS）573、部分充血性心衰病人出现Cheyne-Stokes呼吸（陈-施氏呼吸、潮式呼吸）是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅慢，继之呼吸暂停一段时间，再开始如下一周期的呼吸，象潮水一样。发病病因3、部分充血性心衰病人出现Cheyne-Stokes呼吸（陈58机制：1、睡眠时呼吸中枢对各种刺激反应性降低。2、中枢对低氧高二氧化碳引起呼吸反馈调控不稳定3、呼气与吸气转换机制异常。发病病因机制：1、睡眠时呼吸中枢对各种刺激反应性降低。发病病因59发病病因（二）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAS)1、占大多数，并有家族聚集和遗传倾向比如饮食习惯相同、肥胖等。2、多有鼻、咽部狭窄的病理基础（解剖学因素）鼻：变应性鼻炎、鼻甲肥大、鼻息肉咽：扁桃体肥大、软腭松弛、腭垂过大、舌肥大、舌后坠、下颌疾病发病病因（二）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAS)60鼻：变应性鼻炎、鼻甲肥大、鼻息肉鼻：变应性鼻炎、鼻甲肥大、鼻息肉61扁桃体肥大扁桃体肥大62软腭松弛、腭垂过大、舌肥大、舌后坠软腭松弛、腭垂过大、舌肥大、舌后坠63先天性小颌畸形先天性小颌畸形643、功能性因素饮酒、服用安眠药、妇女绝经后、甲状腺功能减低、老年等。3、功能性因素饮酒、服用安眠药、妇女绝经后、甲状腺功65发病机制发病机制66发病机制入睡后舌咽部肌群松驰—咽部狭窄、舌后坠，吸气时软腭、舌后坠入咽腔---上气道闭塞---呼吸暂停---体内氧分压降低、二氧化碳分压上升---刺激呼吸感受器---呼吸中枢驱动增加，同时大脑出现唤睡反应---舌咽部肌群收缩---当气道压力足以冲破上气道阻塞时，上气道重新开放---呼吸恢复。发病机制入睡后舌咽部肌群松驰—咽部狭窄、舌后坠，吸气时软腭、67临床表现（一）夜间临床表现1、打鼾:这是最常见的症状，常见于肥胖病人，尤其是大量饮酒后、疲劳后。典型表现鼾声响亮且不规律，伴间歇性呼吸停顿，鼾声—气流停止—喘气—鼾声交替出现。夜间或晨起口干是打鼾的可靠征象。2、呼吸暂停:OSAS的时候可出现明显的胸腹矛盾呼吸，严重者可有发绀、昏迷。3、憋醒:多数只有脑电图觉醒波，少数可有突然憋醒，感觉胸闷、心悸、心前区不适症状。4、多动不安:因低氧存在，所以夜间常翻身。肢体舞动甚至因窒息而挣扎。临床表现（一）夜间临床表现685、夜尿增多:部分患者诉夜尿增多，少数患者出现遗尿。以老年人和重症者表现最为突出。6、睡眠行为异常:表现为恐惧、惊叫、夜游、幻听。7、多汗:常因高碳酸血症导致出汗增多、以颈部、上胸部明显5、夜尿增多:部分患者诉夜尿增多，少数患者出现遗尿。以老年人69临床表现（二）白天临床表现1、嗜睡：常见症状，嗜睡的原因是夜间频频觉醒，轻症的可有瞌睡、困倦，重的病人可以在吃饭、说话时入睡。入睡快是较敏感的征象。2、疲劳乏力:感觉睡觉不解乏，醒后没有清醒感。这也与夜间睡频频觉醒、眠质量下降、低氧血症有关。3、认知行为功能障碍:可表现为注意力不集中、精细动作能力下降、记忆力下降、老年人可表现为痴呆。主要原因是大脑的损害和深睡眠减少有关。临床表现（二）白天临床表现704、头痛头晕:与血压升高、颅内压升高及脑血流的变化有关。常表现为隐痛，清晨、夜间明显，不剧烈，可持续1-2小时。5、个性变化:主要表现是烦躁、易怒、焦虑等。6、性功能减退:约有10%的男性患者可出现性欲减退甚至阳瘘。4、头痛头晕:与血压升高、颅内压升高及脑血流的变化有关。常表71临床表现（三）并发症及全身靶器官损害的表现1、高血压病：2、冠心病3、各种类型的心律失常4、肺心病和呼吸衰竭5、缺血性或出血性脑血管病6、精神异常：如躁狂或抑郁7、糖尿病临床表现（三）并发症及全身靶器官损害的表现72SAHS体征

CSAS常有神经系统体征，而OSAS体征如下：1、体型：肥胖（体重指数大于28）颈围大于40CM2、鼻：鼻甲肥大、鼻中隔偏曲3、咽：扁桃体肥大、腭垂肥大4、舌：舌体肥大、舌根后坠5、下颌：下颌短小、下颌后缩SAHS体征

CSAS常有神经系统体征，而OSAS体征如下73实验室检查1、血液检查：长期缺氧可有RBC、Hb增高2、血气分析：合并肺心病可有二型呼衰3、胸部X线：肺动脉高压、冠心病表现4、肺功能检查：患者表现为限制性通气功能障碍，肺功能受损程度与血气改变不匹配提示有OSAHS的可能。5、心电图及超声心动图检查：有高血压、冠心病时，出现心肌肥厚、心肌缺血或心律失常等变化。动态心电发现夜间心律失常。实验室检查1、血液检查：长期缺氧可有RBC、Hb增高746、多导睡眠图（PSG）是诊断的金标准病情分度AHI夜间最低氧饱和度%轻度5-1585-90中度＞15-3080-＜85重度＞30＜806、多导睡眠图（PSG）是诊断的金标准病情分度AHI夜间最低75临床诊断只要临床医生注意，诊断不困难1、症状体征多鼾、多停、多醒、多动、多汗、多尿，嗜睡、头晕乏力、头痛。体型：肥胖（体重指数大于28），颈围大于40CM，鼻：鼻甲肥大、鼻中隔偏曲，咽：扁桃体肥大、腭垂肥大，舌：舌体肥大、舌根后坠，下颌：下颌短小、下颌后缩临床诊断只要临床医生注意，诊断不困难76临床诊断3、病因诊断常规检查口咽、鼻、舌，了解解剖结构可以行颈部、咽部CT检查，明确狭窄的部位和程度，选择合适的治疗方法。临床诊断3、病因诊断77诊断流程具有危险因素的人群典型症状（打鼾、夜间呼吸不规则、呼吸暂停、白天嗜睡等）体格检查有肥胖、短颈或明显颌面部、鼻咽部解剖异常或神经系统异常白天嗜睡的评价（epworthsleepinessscale,ESS评分)ESS评分<9分