医疗机构病历质量考核评分标准课件

湖北省医疗机构病历质量考核评分标准(2019)医务处任妮丽湖北省医疗机构病历质量1●制定病历质量考核评分标准的基础:1、与《医疗事故处理条例》、执业医师法相结合,设及到的相关法律条款我们要严格要求,并实行了单项否决;2、与卫生部《病历质量考核评分标准》相勿合,结合2019版《湖北省医疗机构病历书写规范》要求高度一致;3、与医疗质量环节管理相结合,强调了功能到位、医疗质量内涵、医疗安全、适用性、可操作性强;4、立足点适用于二、三级医院。●制定病历质量考核评分标准的基础:2书写项目检查扣分扣分扣分及项目分值要求标准分值理由实得分、病案首页5分得分:首页空白案各项目填写5|完整、正确规范页某项未填写填写不规范05/项错误书写项目检查3出院(死亡)记录10分得分缺出院(或死亡)记录10扣分或未在患者出院(或死L于患者出院(死亡)24小时内完亡)后24小时内完成(乙)|理由成,记录内容包括:入出院日期入院情况、入院诊断、诊疗经过:/缺某一部分内容或记录1项院医嘱。死亡记录内容同上述要求外,应记录病情演变、抢救经过、出院记录缺医师签名2死亡原因、死亡时间具体到分出院(死亡)记录死亡记录无死亡原因l/项死亡时间2出院诊断依据充分、诊断明确、出院诊断依据不充分、12诊断不全面,有缺陷3住院期间诊断、治疗方案的合理|诊断、治疗方案不合理,0(z)不符合诊疗规范要求4死亡病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记录,要求在患缺死亡病例讨论记录0(乙)者死亡一周内完成。内容包括讨论业技术职务,记录时论意见记录|死亡病例讨论记录不规1/处者签名等出院(死亡)记录10分4三、入院记录25分得分由经治医师在患者入院后24缺人院记录或入院单项扣分记录小时内完成,实习、试用期记录未在患者入院后否决理由再次25医务人员经过本医疗机构注24小时内完成(丙)册的医务人员审阅、修改并未及时签名或者是未记录签名冠签者书写项目检查要求扣分标准扣分扣分项目分值分值理由般项目1一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5/项l.患者就诊的主要症状(或体征))及持续时间。简明扼要,主诉超过20个字、未导不超过20个字,能导出第一诊出第一诊断主断2主要症状、体征及持续时间,主诉不规范或用诊断名原则上不用诊断名称代替(肿代替,而在现病史中发瘤等特殊疾病除外)现有症状的三、入院记录25分5医疗机构病历质量考核评分标准课件6医疗机构病历质量考核评分标准课件7医疗机构病历质量考核评分标准课件8医疗机构病历质量考核评分标准课件9医疗机构病历质量考核评分标准课件10医疗机构病历质量考核评分标准课件11医疗机构病历质量考核评分标准课件12医疗机构病历质量考核评分标准课件13医疗机构病历质量考核评分标准课件14医疗机构病历质量考核评分标准课件15医疗机构病历质量考核评分标准课件16医疗机构病历质量考核评分标准课件17医疗机构病历质量考核评分标准课件18医疗机构病历质量考核评分标准课件19医疗机构病历质量考核评分标准课件20医疗机构病历质量考核评分标准课件21医疗机构病历质量考核评分标准课件22医疗机构病历质量考核评分标准课件23医疗机构病历质量考核评分标准课件24医疗机构病历质量考核评分标准课件25医疗机构病历质量考核评分标准课件26湖北省医疗机构病历质量考核评分标准(2019)医务处任妮丽湖北省医疗机构病历质量27●制定病历质量考核评分标准的基础:1、与《医疗事故处理条例》、执业医师法相结合,设及到的相关法律条款我们要严格要求,并实行了单项否决;2、与卫生部《病历质量考核评分标准》相勿合,结合2019版《湖北省医疗机构病历书写规范》要求高度一致;3、与医疗质量环节管理相结合,强调了功能到位、医疗质量内涵、医疗安全、适用性、可操作性强;4、立足点适用于二、三级医院。●制定病历质量考核评分标准的基础:28书写项目检查扣分扣分扣分及项目分值要求标准分值理由实得分、病案首页5分得分:首页空白案各项目填写5|完整、正确规范页某项未填写填写不规范05/项错误书写项目检查29出院(死亡)记录10分得分缺出院(或死亡)记录10扣分或未在患者出院(或死L于患者出院(死亡)24小时内完亡)后24小时内完成(乙)|理由成,记录内容包括:入出院日期入院情况、入院诊断、诊疗经过:/缺某一部分内容或记录1项院医嘱。死亡记录内容同上述要求外,应记录病情演变、抢救经过、出院记录缺医师签名2死亡原因、死亡时间具体到分出院(死亡)记录死亡记录无死亡原因l/项死亡时间2出院诊断依据充分、诊断明确、出院诊断依据不充分、12诊断不全面,有缺陷3住院期间诊断、治疗方案的合理|诊断、治疗方案不合理,0(z)不符合诊疗规范要求4死亡病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记录,要求在患缺死亡病例讨论记录0(乙)者死亡一周内完成。内容包括讨论业技术职务,记录时论意见记录|死亡病例讨论记录不规1/处者签名等出院(死亡)记录10分30三、入院记录25分得分由经治医师在患者入院后24缺人院记录或入院单项扣分记录小时内完成,实习、试用期记录未在患者入院后否决理由再次25医务人员经过本医疗机构注24小时内完成(丙)册的医务人员审阅、修改并未及时签名或者是未记录签名冠签者书写项目检查要求扣分标准扣分扣分项目分值分值理由般项目1一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5/项l.患者就诊的主要症状(或体征))及持续时间。简明扼要,主诉超过20个字、未导不超过20个字,能导出第一诊出第一诊断主断2主要症状、体征及持续时间,主诉不规范或用诊断名原则上不用诊断名称代替(肿代替,而在现病史中发瘤等特殊疾病除外)现有症状的三、入院记录25分31医疗机构病历质量考核评分标准课件32医疗机构病历质量考核评分标准课件33医疗机构病历质量考核评分标准课件34医疗机构病历质量考核评分标准课件35医疗机构病历质量考核评分标准课件36医疗机构病历质量考核评分标准课件37医疗机构病历质量考核评分标准课件38医疗机构病历质量考核评分标准课件39医疗机构病历质量考核评分标准课件40医疗机构病历质量考核评分标准课件41医疗机构病历质量考核评分标准课件42医疗机构病历质量考核评分标准课件43医疗机构病历质量考核评分标准课件44医疗机构病历质量考核