型糖尿病和胰岛素课件

2型糖尿病的胰岛素治疗2型糖尿病的胰岛素治疗为什么需要胰岛素治疗临床常用的胰岛素剂型哪些人需要接受胰岛素治疗胰岛素治疗原则与方案胰岛素强化治疗不确定的领域为什么需要胰岛素治疗2型糖尿病的发生胰岛素抵抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症但糖耐量正常胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴糖耐量低减2型糖尿病β细胞功能障碍Saltiel&Olefsky

Diabetes

1996;45:16612型糖尿病的发生胰岛素抵抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛素抵抗2型糖尿病的自然病程糖尿病病程（年）©2000国际糖尿病中心.版权所有胰岛素抵抗胰岛素水平空腹血糖β细胞衰竭餐后血糖可能发展成糖尿病血糖

(mg/dL)胰岛功能（%）(11.1mmol/L)(7.0mmol/L)50100150200250300350050100150200250-10-5051015202530发病2型糖尿病的自然病程糖尿病病程（年）©2000国际糖尿病中2型糖尿病的发病机制中

谁主沉浮？胰岛素抵抗β细胞衰退?2型糖尿病的发病机制中

谁主沉浮？胰岛素β细胞?胰岛素的分泌曲线

胰岛素浓度（μu/mL)153045609012015018050100150200250非糖尿病肥胖者2型糖尿病正常人1型糖尿病0时间（小时）朱禧星.现代糖尿病学第一版35.胰岛素的分泌曲线胰岛素153045609012015018型糖尿病和胰岛素课件2型糖尿病患者普遍存在胰岛素分泌模式异常FPG<8mmol/lFPG8-12mmol/lFPG12–15mmol/lFPG>18mmol/l正常人0.401.000.800.60胰岛素平均浓度(nmol/l)0.200–300306090120150180210240时间(分钟)CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:1772型糖尿患者2型糖尿病患者普遍存在胰岛素分泌模式异常FPG<8mmoWardWKetal.DiabetesCare1984;7:491–502正常人2型糖尿病人20g葡萄糖 –30 0 30 60 90 120120100806040200时间(分钟)Plasmainsulin(µU/ml)20g

葡萄糖 –30 0 30 60 90 120时间(分钟)120100806040200Plasmainsulin(µU/ml)2型糖尿病胰岛素一相分泌缺失WardWKetal.DiabetesCare1PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.19882型糖尿病-健康对照IRIµU/ml6040200-601005分钟精氨酸2.5g葡萄糖20g-6010052型糖尿病患者静注葡萄糖

后的血浆胰岛素应答减低PolonskyKSet.alN.Engl.J.PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.19882型糖尿病患者(n=16)8006am时间10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康对照者(n=14)胰

岛

素

分

泌

速

率pmol/min2型糖尿病人的胰岛素分泌模式PolonskyKSet.alN.Engl.J.UKPDS证实：

β-细胞功能进行性衰竭100806040HOMA,diet-treated

n=376时间(年)100-细胞功能

(%)806040200每年下降4%HolmanRR.DiabetesResClinPract1998;40(Suppl):S21–5.–10–9–8–7–6–5–4–3–2–11234560诊断时β-细胞的功能UKPDS证实：

β-细胞功能进行性衰竭100806040胰岛素分泌波动小而不规则缺乏进餐后第一时相胰岛素分泌应答餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升，峰值降低两餐间不能恢复到基础状态胰岛素原分泌在早期增加晚期胰岛素的分泌缺乏2型糖尿病患者胰岛素分泌特点胰岛素分泌波动小而不规则2型糖尿病患者胰岛素分泌特点为什么需要胰岛素治疗临床常用的胰岛素剂型哪些人需要接受胰岛素治疗胰岛素治疗原则与方案胰岛素强化治疗不确定的领域为什么需要胰岛素治疗

胰岛素的发展史1920193019401950196019701980199020001923动物胰岛素1973单组分胰岛素1987人胰岛素1996胰岛素类似物1938NPHinsulin1953长效胰岛素胰岛素的发展史19201930194019正规胰岛素（诺和灵R、优泌林R）时间（小时）相对胰岛素作用246810121416182022240中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴起始作用时间:0.5至1小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:8至10小时GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS达峰时间2-4hr正规胰岛素（诺和灵R、优泌林R）时间（小时）相对胰岛素作用速效类似物（诺和锐、优泌乐）时间（小时）相对胰岛素作用246810121416182022240门冬氨酸胰岛素、赖脯胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴起始作用时间:5分钟最大作用时间:1小时作用维持时间:4小时达峰时间1hr速效类似物（诺和锐、优泌乐）时间（小时）相对胰岛素作用24NPH（诺和灵N、优泌林N）时间（小时）相对胰岛素作用246810121416182022240始作用时间：1.5小时最大作起用时间：4至12小时作用维持时间：24小时低精蛋白锌人胰岛素白色混悬溶液皮下注射NPH（诺和灵N、优泌林N）时间（小时）相对胰岛素作用24预混胰岛素（诺和灵30R、50R,优泌林70/30）时间（小时）相对胰岛素作用246810121416182022240始作用时间：0.5小时最大作起用时间：4至12小时作用维持时间：24小时双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬溶液皮下注射预混胰岛素（诺和灵30R、50R,优泌林70/30）时间（小预混胰岛素类似物（诺和锐30、优泌乐25）时间（小时）相对胰岛素作用246810121416182022240始作用时间：0.5小时最大作起用时间：1至12小时作用维持时间：24小时双时相胰岛素类似物白色混悬溶液皮下注射预混胰岛素类似物（诺和锐30、优泌乐25）时间（小时）相对甘精胰岛素（来得时）时间（小时）相对胰岛素作用246810121416182022240胰岛素类似物无色澄清溶液皮下注射始作用时间：2小时最大作起用时间：作用平稳作用维持时间：24小时甘精胰岛素（来得时）时间（小时）相对胰岛素作用246810为什么需要胰岛素治疗临床常用的胰岛素剂型哪些人需要接受胰岛素治疗胰岛素治疗原则与方案胰岛素强化治疗不确定的领域为什么需要胰岛素治疗2型糖尿病胰岛素治疗指征

口服降糖药后仍持续高血糖（HbA1c>7.5%）无法控制的体重减轻成人隐袭性自身免疫性糖尿病(LADA)肾病或肝病进展期对口服药有过敏反应并发事件:心梗,脑血管意外,急性病,外科手术预备怀孕的妇女以及妊娠糖尿病严重感染难以分型的消瘦患者2型糖尿病胰岛素治疗指征 口服降糖药后仍持续高血糖（HbA1CODIC：目前的口服降糖药

无法达到HbA1C的良好控制控制良好<6.5%7.657.417.557.477.547.44METSUα-GlucobayMET+SUMET+α-GlucobaySU+α-Glucobay7.56.5控制一般6.5~7.5%控制差>7.5%ISISTherapyMonitorPhaseVI,2002(ex-Avandia)Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroup.Type2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.2002.平均HbA1C

(%)n=2729CODIC：目前的口服降糖药

无法达到HbA1C的良好控制CODIC：目前的口服降糖药

无法达到血糖的良好控制控制佳4.4~6.1mmol/L9.027.968.458.538.748.24METSUα-GlucobayMET+SUMET+α-GlucobaySU+α-Glucobay7.06.1控制一般≤7.0mmol/L控制差>7.0mmol/LISISTherapyMonitorPhaseVI,2002(ex-Avandia)Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroup.Type2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.2002.平均FPG(mmol/L)n=2729CODIC：目前的口服降糖药

无法达到血糖的良好控制控制佳9RoadMaptoAchieveGlycemicGoals:NaïvetoTherapy(Type2)InitialA1C%AchieveACEGlycemicGoals†(FPG,PPG,andA1C)InterventionContinuousTitrationofRx(2-3months)If≤6.5%A1CGoalNotAchievedAssessFPGandPPGInitialTherapyMonitor/adjustRxtomaximaleffectivedosetomeetACEGlycemicGoalsIntensifyLifestyleModificationIntensifyorcombineRx

includingincretinmimetic*1Target:PPGandFPGMonitor/adjustRxtomaximaleffectivedosetomeetACEGlycemicGoalsCombineTherapies

6,7IntensifyLifestyleModificationIntensifyorcombineRx,includingincretinmimeticwithSU,TZD,and/ormetformin

6-77-8LifestyleModificationLifestyleModificationIf≤6.5%A1CGoalNotAchievedAlternativesGlinidesSU(lowdose)Prandialinsulin5,8Preferred:Metformin4TZD10,11AGIDPP-4InhibitorAlternativesPrandialinsulin5,8Premixedinsulin preparations8Basalinsulin

analog9MetforminGlinidesAGITZDSUDPP-4InhibitorACE/AACEDiabetesRoadMapTaskForcePaulS.Jellinger,MD,MACE,Co-ChairJaimeA.Davidson,MD,FACE,Co-ChairLawrenceBlonde,MD,FACP,FACEDanielEinhorn,MD,FACP,FACEGeorgeGrunberger,MD,FACP,FACEYehudaHandelsman,MD,FACP,FACERichardHellman,MD,FACP,FACEHaroldLebovitz,MD,FACEPhilipLevy,MD,FACEVictorL.Roberts,MD,MBA,FACP,FACE

EndocrPract.2007;13:260-268†ACEGlycemicGoals≤6.5%A1C<110mg/dLFPG<110mg/dLPreprandial<140mg/dL2-hrPPGAccessRoadmapat:

/pub

* Availableasexenatide 1 IndicatedforpatientsnotatgoaldespiteSUand/or

metforminorTZDtherapy;incretinmimeticisnot

indicatedforinsulin-usingpatients4 Preferredfirstagentinmostpatients5 Rapid-actinginsulinanalog(availableaslispro,aspartand glulisine),inhaledinsulin,orregularinsulin6 Appropriateformostpatients7 2ormoreagentsmayberequired8 Analogpreparationspreferred 9 Availableasglargineanddetemir10 Arecentreport(NEJM;6/14/07)suggestsapossiblelinkof rosiglitazonetocardiovasculareventsthatrequiresfurtherevaluation.11 CannotbeusedinNYHACHFClass3or4© 2007AACE.Allrightsreserved.NoportionoftheRoadmapmaybealtered,reproducedordistributedinanyformwithouttheexpresspermissionofAACE.RoadMaptoAchieveGlycemicG为什么需要胰岛素治疗临床常用的胰岛素剂型哪些人需要接受胰岛素治疗胰岛素治疗原则与方案胰岛素强化治疗不确定的领域为什么需要胰岛素治疗胰岛素治疗的原则遵循治疗达标的原则应尽可能恢复生理性胰岛素分泌模式应简便易行，克服传统方案的复杂性正确掌握开始胰岛素治疗的时机通过选择适当的胰岛素制剂和方案最大限度地避免低血糖要让患者自身在糖尿病管理的综合团队中发挥重要作用制定有效的胰岛素剂量调整方案胰岛素治疗的原则遵循治疗达标的原则治疗方法胰岛素的补充治疗胰岛素的替代治疗治疗方法胰岛素的补充治疗2型糖尿病胰岛素治疗的补充疗法

原来足量口服降糖药的基础上加睡前（或早晨应用）注射一次中效胰岛素或长效胰岛素能使大部分病人的空腹血糖迅速达到严格的控制水平，又不致发生严重的低血糖。体重增加较少,所用胰岛素剂量因人而异，按空腹血糖来调整。2型糖尿病胰岛素治疗的补充疗法原来足量口服降糖药的基础上胰岛素和OHA联合应用的理论基础口服药主要和辅助的作用仍然得到发挥内源胰岛素仍可直接进入肝脏起作用节省外源性胰岛素降低医源性高胰岛素血症减少胰岛素的副作用如体重增加、心血管并发症等低血糖危险性减低胰岛素和OHA联合应用的理论基础口服药主要和辅助的作用仍然得空腹血糖正常化：治疗达标A1C<7%的核心MonnierL,etal,DiabetesCare.2003;26(3):881-5餐后血糖空腹血糖HbA1C贡献率<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2

空腹血糖空腹血糖正常化：MonnierL,etal,Dia加用NPH或Glargine-TREATTOTARGETRiddleMC,etal.DiabetesCare26:3080-3086,2003.本研究是一项针对756例肥胖型2型糖尿病人进行的为期24周临床研究入组时病人已应用一种或二种口服药(磺脲类,双胍类,噻唑烷二酮类,餐时血糖调节剂)加用NPH或Glargine-TREATTOTARGET分组甘精胰岛素＋OHA(n=367)人NPH胰岛素＋OHA(n=389)糖尿病病程(年)8.4±5.559.0±5.57入组时FPG(mmol/L)11.0±2.7110.8±2.61FPG控制目标≤5.6mmol/L入组时HbA1c(%)8.61±0.98.560.9HbA1c控制目标<7%调整胰岛素剂量加用NPH或Glargine，起始剂量为10IU根据2次空腹血糖(SMBG)的平均值进行剂量调整定期复诊医生每周随访，每周调整一次剂量RiddleMC,etal.DiabetesCare26:3080-3086,2003.分组甘精胰岛素＋OHA人NPH胰岛素＋OHA糖尿病病程(年)开始治疗12周后FPG和HbA1c明显下降BG;timeRiddleMC,etal.DiabetesCare26:3080-3086,2003.开始治疗12周后FPG和HbA1c明显下降BG;t24周后的结果：FPG和HbA1cRiddleMC,etal.DiabetesCare26:3080-3086,2003.24周后的结果：FPG和HbA1cRiddleMC,NPH或Glargine与二甲双胍合用-LANMETstudy本研究比较口服二甲双胍的2型糖尿病患者分别联合应用NPH胰岛素或甘精胰岛素(Glargine)对血糖控制状况的影响及相关的低血糖危险。本研究为持续36周的随机公开的多中心平行试验，共观察110名血糖控制较差(HbA1c>8%)的患者。Yki-JarvinenH,etal.Diabetologia49:442-451,2006.NPH或Glargine与二甲双胍合用-LANMETstu分组二甲双胍+甘精胰岛素(n=61)二甲双胍+NPH胰岛素(n=49)糖尿病病程(年)9±19±1入组时FPG(mmol/L)13.0±0.312.9±0.3FPG控制目标4.0-5.5mmol/L入组时HbA1c(%)9.5±HbA1c控制目标<7%胰岛素剂量加用NPH或Glargine，起始剂量分别为10IU(只使用二甲双胍的患者)和20IU(使用二甲双胍+磺脲类药物的患者)。根据连续三天的血糖值调整剂量，如果连续三天的FPG>5.5mmol/L，则调整胰岛素剂量Yki-JarvinenH,etal.Diabetologia49:442-451,2006.分组二甲双胍+甘精胰岛素二甲双胍+NPH胰岛素糖尿病病程(年0-36周FPG与HbA1c的变化Yki-JarvinenH,etal.Diabetologia49:442-451,2006.GlargineNPHGlargineNPHFPG结果：

Glargine+MET组(n=16,180)，从11.3mmol/L下降到5.7mmol/L；

NPH+MET组(n=13,106)，从11.0mmol/L下降到6.0mmol/L。HbA1c结果：

Glargine+MET组，从9.13%下降到7.14%；

NPH+MET组，从9.26%下降到7.16%。0-36周FPG与HbA1c的变化Yki-Jarvinen来得时组比预混胰岛素组更有效地降低A1c*Intent-to-treatanalysis.OAD=oralanti-diabeticdrug.JankaHetal.DiabetesCare.2005;28(2):254-98.83%8.85%7.49%7.2%56789来得时+OAD预混胰岛素基线24周P<0.0005HbA1c(%)来得时组降A1C的作用优于每天二次

预混胰岛素（LAPTOP研究）来得时组比预混胰岛素组更有效地降低A1c*Intent-to替代治疗的方法（一）每日两次预混早餐前约2/3日总剂量，70％NPH覆盖白天；晚餐前1/3日剂量左右30R或50R(注意NPH量)适应症：1型DM－尚存部分内生胰岛素功能

2型DM－自我监测及知识性好禁忌症：内生胰岛素功能差的DM

替代治疗的方法（一）每日两次预混预混两次注射模式图时间（小时）相对胰岛素作用810121416182022242466早餐前晚餐前预混两次注射模式图时间（小时）相对胰岛素作用8101214替代治疗的方法（二）四次注射RRR甘精胰岛素（或NPH）睡前目前临床上常使用的方案，符合大部分替代治疗适应证：基础胰岛素缺乏者

替代治疗的方法（二）四次注射四次注射模式图时间（小时）相对胰岛素作用810121416182022242466早餐前晚餐前中餐前四次注射模式图时间（小时）相对胰岛素作用810121416生理性的胰岛素分泌朱禧星.现代糖尿病学第一版PolonskyKSetal,NEnglJMed1996胰岛素(mU/L)10203040506070006:0009:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006:00时间正常游离胰岛素(平均)进餐进餐进餐生理性的胰岛素分泌朱禧星.现代糖尿病学第一版胰岛素102替代治疗的方法（三）五次注射RRR三餐前NPH8Am左右NPH睡前Ⓗ两次NPH占30－50％日剂量，三次R占其余部分，皮下注射给药

胰岛素泵治疗替代治疗的方法（三）五次注射基础量胰岛素剂量调整策略连续3天监测FPG（mg/dl）

调整剂量>1808160-1806140-1594120-1392100-119180-99保持当前剂量60-79－2<60－4基础量胰岛素剂量调整策略连续3天监测FPG（mg/dl）预混胰岛素剂量调整策略连续3天监测FPG（mg/dl）晚餐前胰岛素剂量调整连续3天监测晚餐前血糖（mg/dl）早餐前胰岛素剂量调整>1806>1806141-1804141-1804111-1402111-140288-110保持当前剂量80-110保持当前剂量60-79-260-79-2<60-4<60-4预混胰岛素剂量调整策略连续3天监测FPG（mg/dl）晚餐前为什么需要胰岛素治疗临床常用的胰岛素剂型哪些人需要接受胰岛素治疗胰岛素治疗原则与方案胰岛素强化治疗不确定的领域为什么需要胰岛素治疗胰岛素强化治疗重症监护病房的强化治疗早期糖尿病的强化治疗胰岛素强化治疗重症监护病房的强化治疗研究人群：需要住ICU的危重疾病患者1548例

常规治疗组：血糖>12mmol/L

50mlNS+胰岛素50U－－输液泵

使血糖水平维持在10.0~11.1mmol/L

强化治疗组：血糖>6.1mmol/L

50mlNS+胰岛素50U－－输液泵

使血糖水平维持在4.4~6.1mmol/L

IntensiveInsulinTherapyinCriticallyIllPatients研究人群：需要住ICU的危重疾病患者1548例

IntensIntensiveInsulinTherapyinCriticallyIllPatientsVandenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed2001;345:1359-1367IntensiveInsulinTherapyinC研究人群：需要住ICU的危重疾病患者1200例

常规治疗组：血糖>12mmol/L

50mlNS+胰岛素50U－－输液泵

使血糖水平维持在10.0~11.1mmol/L

强化治疗组：血糖>6.1mmol/L

50mlNS+胰岛素50U－－输液泵

使血糖水平维持在4.4~6.1mmol/L

IntensiveInsulinTherapyintheMedicalICU研究人群：需要住ICU的危重疾病患者1200例

IntensIntensiveInsulinTherapyintheMedicalICUVandenBergheG,WilmerA,HermansG,etal.IntensiveinsulintherapyinthemedicalICU.NEnglJMed2006;354:449-461.IntensiveInsulinTherapyintDIGAMI研究胰岛素－葡萄糖在糖尿病患者急性心肌梗塞中应用研究研究目的研究静脉输入胰岛素－葡萄糖是否能够通过改善代谢状态而降低糖尿病心梗患者的初始死亡率，以及在心梗后早期进行调节代谢能否改善预后620名患者（306人进行静脉输入胰岛素－葡萄糖，314人进行传统治疗）

DIGAMI研究胰岛素－葡萄糖在糖尿病患者急性心肌梗塞中DIGAMI:FollowupglycemiccontrolDIGAMI:FollowupglycemicconCopyright©1997BMJPublishingGroupLtd.Malmberg,K.BMJ1997;314:1512Fig1Actuarialmortalitycurvesduringlongtermfollowupinpatientsreceivinginsulin-glucoseinfusionandincontrolgroupamongtotalDIGAMIcohort.Absolutereductioninriskwas11%;relativerisk0.72(0.55to0.92);P=0.011Copyright©1997BMJPublishingDIGAMI:MortalityDataDIGAMI:MortalityDataDIGAMI2（糖尿病合并急性心梗患者强化胰岛素治疗）共1253例T2DM患者入选（平均年龄68岁，男性占67%）随机分成3个治疗组１组：短期胰岛素-葡萄糖输注＋长期胰岛素治疗(474例)2组：短期胰岛素-葡萄糖输注后给予常规降血糖治疗(473例)３组遵循常规治疗方案(306例)DIGAMI2（糖尿病合并急性心梗患者强化胰岛素治疗）共Copyrightrestrictionsmayapply.Malmberg,K.etal.EurHeartJ200526:650-661;doi:10.1093/eurheartj/ehi199Glucosecontrolexpressedasfastingbloodglucose(A)andHbA1c(B)CopyrightrestrictionsmayappCopyrightrestrictionsmayapply.Malmberg,K.etal.EurHeartJ200526:650-661;doi:10.1093/eurheartj/ehi199Mortalityingroups1,2,and3(intentiontotreatanalysis)CopyrightrestrictionsmayappCopyrightrestrictionsmayapply.Malmberg,K.etal.EurHeartJ200526:650-661;doi:10.1093/eurheartj/ehi199Timetothesecondaryendpointsstroke(A)andmyocardialreinfarction(B)Copyrightrestrictionsmayapp2型糖尿病早期强化治疗依据空腹血糖>6.1mmol/L时，第一时相消失早期的高糖毒性是可逆的2型糖尿病早期强化治疗依据2型糖尿病的“蜜月期”？1997年Ilkovaetal9例（13例）胰岛素泵2周缓解期>6月2004Ryan7例（16例）强化治疗2-3周缓解期>1年2004翁建平等胰岛素泵2周6个月、12月、24个月的缓解率分别为67.0％，47.1%，42.3%2型糖尿病的“蜜月期”？1997年Ilkovaetal为什么需要胰岛素治疗临床常用的胰岛素剂型哪些人需要接受胰岛素治疗胰岛素治疗原则与方案胰岛素强化治疗不确定的领域为什么需要胰岛素治疗2型糖尿病胰岛素治疗的现状胰岛素治疗的方案呈现多元化胰岛素应用日趋扩大胰岛素类似物有替代人胰岛素之势低血糖和体重增加需特别关注2型糖尿病胰岛素治疗的现状胰岛素治疗的方案呈现多元化不确定的领域胰岛素治疗可使已存在的糖尿病视网膜病变发生进展？结直肠癌发生危险增加，并与治疗时间长短有关？早期胰岛素治疗能阻止β细胞衰竭？胰岛素治疗在降低大血管并发症（心梗或卒中）发生危险方面优于SUs类药物？

不确定的领域胰岛素治疗可使已存在的糖尿病视网膜病变发生进展型糖尿病和胰岛素课件型糖尿病和胰岛素课件型糖尿病和胰岛素课件型糖尿病和胰岛素课件胰岛素治疗的利与弊胰岛素治疗的益处：降低空腹及餐后高血糖减少肝糖输出（抑制糖异生，减少肝糖原分解）改善外周组织的胰岛素敏感性改善葡萄糖的氧化及贮存改善脂质代谢异常减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖基化胰岛素治疗的主要副作用：

体重增加

低血糖

胰岛素治疗的利与弊胰岛素治疗的益处：后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析后面内容直接删除就行主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发感谢您的观看和下载Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感谢您的观看和下载Theusercandemonstr2型糖尿病的胰岛素治疗2型糖尿病的胰岛素治疗为什么需要胰岛素治疗临床常用的胰岛素剂型哪些人需要接受胰岛素治疗胰岛素治疗原则与方案胰岛素强化治疗不确定的领域为什么需要胰岛素治疗2型糖尿病的发生胰岛素抵抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症但糖耐量正常胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴糖耐量低减2型糖尿病β细胞功能障碍Saltiel&Olefsky

Diabetes

1996;45:16612型糖尿病的发生胰岛素抵抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛素抵抗2型糖尿病的自然病程糖尿病病程（年）©2000国际糖尿病中心.版权所有胰岛素抵抗胰岛素水平空腹血糖β细胞衰竭餐后血糖可能发展成糖尿病血糖

(mg/dL)胰岛功能（%）(11.1mmol/L)(7.0mmol/L)50100150200250300350050100150200250-10-5051015202530发病2型糖尿病的自然病程糖尿病病程（年）©2000国际糖尿病中2型糖尿病的发病机制中

谁主沉浮？胰岛素抵抗β细胞衰退?2型糖尿病的发病机制中

谁主沉浮？胰岛素β细胞?胰岛素的分泌曲线

胰岛素浓度（μu/mL)153045609012015018050100150200250非糖尿病肥胖者2型糖尿病正常人1型糖尿病0时间（小时）朱禧星.现代糖尿病学第一版35.胰岛素的分泌曲线胰岛素153045609012015018型糖尿病和胰岛素课件2型糖尿病患者普遍存在胰岛素分泌模式异常FPG<8mmol/lFPG8-12mmol/lFPG12–15mmol/lFPG>18mmol/l正常人0.401.000.800.60胰岛素平均浓度(nmol/l)0.200–300306090120150180210240时间(分钟)CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:1772型糖尿患者2型糖尿病患者普遍存在胰岛素分泌模式异常FPG<8mmoWardWKetal.DiabetesCare1984;7:491–502正常人2型糖尿病人20g葡萄糖 –30 0 30 60 90 120120100806040200时间(分钟)Plasmainsulin(µU/ml)20g

葡萄糖 –30 0 30 60 90 120时间(分钟)120100806040200Plasmainsulin(µU/ml)2型糖尿病胰岛素一相分泌缺失WardWKetal.DiabetesCare1PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.19882型糖尿病-健康对照IRIµU/ml6040200-601005分钟精氨酸2.5g葡萄糖20g-6010052型糖尿病患者静注葡萄糖

后的血浆胰岛素应答减低PolonskyKSet.alN.Engl.J.PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.19882型糖尿病患者(n=16)8006am时间10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康对照者(n=14)胰

岛

素

分

泌

速

率pmol/min2型糖尿病人的胰岛素分泌模式PolonskyKSet.alN.Engl.J.UKPDS证实：

β-细胞功能进行性衰竭100806040HOMA,diet-treated

n=376时间(年)100-细胞功能

(%)806040200每年下降4%HolmanRR.DiabetesResClinPract1998;40(Suppl):S21–5.–10–9–8–7–6–5–4–3–2–11234560诊断时β-细胞的功能UKPDS证实：

β-细胞功能进行性衰竭100806040胰岛素分泌波动小而不规则缺乏进餐后第一时相胰岛素分泌应答餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升，峰值降低两餐间不能恢复到基础状态胰岛素原分泌在早期增加晚期胰岛素的分泌缺乏2型糖尿病患者胰岛素分泌特点胰岛素分泌波动小而不规则2型糖尿病患者胰岛素分泌特点为什么需要胰岛素治疗临床常用的胰岛素剂型哪些人需要接受胰岛素治疗胰岛素治疗原则与方案胰岛素强化治疗不确定的领域为什么需要胰岛素治疗

胰岛素的发展史1920193019401950196019701980199020001923动物胰岛素1973单组分胰岛素1987人胰岛素1996胰岛素类似物1938NPHinsulin1953长效胰岛素胰岛素的发展史19201930194019正规胰岛素（诺和灵R、优泌林R）时间（小时）相对胰岛素作用246810121416182022240中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴起始作用时间:0.5至1小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:8至10小时GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS达峰时间2-4hr正规胰岛素（诺和灵R、优泌林R）时间（小时）相对胰岛素作用速效类似物（诺和锐、优泌乐）时间（小时）相对胰岛素作用246810121416182022240门冬氨酸胰岛素、赖脯胰岛素无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴起始作用时间:5分钟最大作用时间:1小时作用维持时间:4小时达峰时间1hr速效类似物（诺和锐、优泌乐）时间（小时）相对胰岛素作用24NPH（诺和灵N、优泌林N）时间（小时）相对胰岛素作用246810121416182022240始作用时间：1.5小时最大作起用时间：4至12小时作用维持时间：24小时低精蛋白锌人胰岛素白色混悬溶液皮下注射NPH（诺和灵N、优泌林N）时间（小时）相对胰岛素作用24预混胰岛素（诺和灵30R、50R,优泌林70/30）时间（小时）相对胰岛素作用246810121416182022240始作用时间：0.5小时最大作起用时间：4至12小时作用维持时间：24小时双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬溶液皮下注射预混胰岛素（诺和灵30R、50R,优泌林70/30）时间（小预混胰岛素类似物（诺和锐30、优泌乐25）时间（小时）相对胰岛素作用246810121416182022240始作用时间：0.5小时最大作起用时间：1至12小时作用维持时间：24小时双时相胰岛素类似物白色混悬溶液皮下注射预混胰岛素类似物（诺和锐30、优泌乐25）时间（小时）相对甘精胰岛素（来得时）时间（小时）相对胰岛素作用246810121416182022240胰岛素类似物无色澄清溶液皮下注射始作用时间：2小时最大作起用时间：作用平稳作用维持时间：24小时甘精胰岛素（来得时）时间（小时）相对胰岛素作用246810为什么需要胰岛素治疗临床常用的胰岛素剂型哪些人需要接受胰岛素治疗胰岛素治疗原则与方案胰岛素强化治疗不确定的领域为什么需要胰岛素治疗2型糖尿病胰岛素治疗指征

口服降糖药后仍持续高血糖（HbA1c>7.5%）无法控制的体重减轻成人隐袭性自身免疫性糖尿病(LADA)肾病或肝病进展期对口服药有过敏反应并发事件:心梗,脑血管意外,急性病,外科手术预备怀孕的妇女以及妊娠糖尿病严重感染难以分型的消瘦患者2型糖尿病胰岛素治疗指征 口服降糖药后仍持续高血糖（HbA1CODIC：目前的口服降糖药

无法达到HbA1C的良好控制控制良好<6.5%7.657.417.557.477.547.44METSUα-GlucobayMET+SUMET+α-GlucobaySU+α-Glucobay7.56.5控制一般6.5~7.5%控制差>7.5%ISISTherapyMonitorPhaseVI,2002(ex-Avandia)Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroup.Type2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.2002.平均HbA1C

(%)n=2729CODIC：目前的口服降糖药

无法达到HbA1C的良好控制CODIC：目前的口服降糖药

无法达到血糖的良好控制控制佳4.4~6.1mmol/L9.027.968.458.538.748.24METSUα-GlucobayMET+SUMET+α-GlucobaySU+α-Glucobay7.06.1控制一般≤7.0mmol/L控制差>7.0mmol/LISISTherapyMonitorPhaseVI,2002(ex-Avandia)Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroup.Type2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.2002.平均FPG(mmol/L)n=2729CODIC：目前的口服降糖药

无法达到血糖的良好控制控制佳9RoadMaptoAchieveGlycemicGoals:NaïvetoTherapy(Type2)InitialA1C%AchieveACEGlycemicGoals†(FPG,PPG,andA1C)InterventionContinuousTitrationofRx(2-3months)If≤6.5%A1CGoalNotAchievedAssessFPGandPPGInitialTherapyMonitor/adjustRxtomaximaleffectivedosetomeetACEGlycemicGoalsIntensifyLifestyleModificationIntensifyorcombineRx

includingincretinmimetic*1Target:PPGandFPGMonitor/adjustRxtomaximaleffectivedosetomeetACEGlycemicGoalsCombineTherapies

6,7IntensifyLifestyleModificationIntensifyorcombineRx,includingincretinmimeticwithSU,TZD,and/ormetformin

6-77-8LifestyleModificationLifestyleModificationIf≤6.5%A1CGoalNotAchievedAlternativesGlinidesSU(lowdose)Prandialinsulin5,8Preferred:Metformin4TZD10,11AGIDPP-4InhibitorAlternativesPrandialinsulin5,8Premixedinsulin preparations8Basalinsulin

analog9MetforminGlinidesAGITZDSUDPP-4InhibitorACE/AACEDiabetesRoadMapTaskForcePaulS.Jellinger,MD,MACE,Co-ChairJaimeA.Davidson,MD,FACE,Co-ChairLawrenceBlonde,MD,FACP,FACEDanielEinhorn,MD,FACP,FACEGeorgeGrunberger,MD,FACP,FACEYehudaHandelsman,MD,FACP,FACERichardHellman,MD,FACP,FACEHaroldLebovitz,MD,FACEPhilipLevy,MD,FACEVictorL.Roberts,MD,MBA,FACP,FACE

EndocrPract.2007;13:260-268†ACEGlycemicGoals≤6.5%A1C<110mg/dLFPG<110mg/dLPreprandial<140mg/dL2-hrPPGAccessRoadmapat:

/pub

* Availableasexenatide 1 IndicatedforpatientsnotatgoaldespiteSUand/or

metforminorTZDtherapy;incretinmimeticisnot

indicatedforinsulin-usingpatients4 Preferredfirstagentinmostpatients5 Rapid-actinginsulinanalog(availableaslispro,aspartand glulisine),inhaledinsulin,orregularinsulin6 Appropriateformostpatients7 2ormoreagentsmayberequired8 Analogpreparationspreferred 9 Availableasglargineanddetemir10 Arecentreport(NEJM;6/14/07)suggestsapossiblelinkof rosiglitazonetocardiovasculareventsthatrequiresfurtherevaluation.11 CannotbeusedinNYHACHFClass3or4© 2007AACE.Allrightsreserved.NoportionoftheRoadmapmaybealtered,reproducedordistributedinanyformwithouttheexpresspermissionofAACE.RoadMaptoAchieveGlycemicG为什么需要胰岛素治疗临床常用的胰岛素剂型哪些人需要接受胰岛素治疗胰岛素治疗原则与方案胰岛素强化治疗不确定的领域为什么需要胰岛素治疗胰岛素治疗的原则遵循治疗达标的原则应尽可能恢复生理性胰岛素分泌模式应简便易行，克服传统方案的复杂性正确掌握开始胰岛素治疗的时机通过选择适当的胰岛素制剂和方案最大限度地避免低血糖要让患者自身在糖尿病管理的综合团队中发挥重要作用制定有效的胰岛素剂量调整方案胰岛素治疗的原则遵循治疗达标的原则治疗方法胰岛素的补充治疗胰岛素的替代治疗治疗方法胰岛素的补充治疗2型糖尿病胰岛素治疗的补充疗法

原来足量口服降糖药的基础上加睡前（或早晨应用）注射一次中效胰岛素或长效胰岛素能使大部分病人的空腹血糖迅速达到严格的控制水平，又不致发生严重的低血糖。体重增加较少,所用胰岛素剂量因人而异，按空腹血糖来调整。2型糖尿病胰岛素治疗的补充疗法原来足量口服降糖药的基础上胰岛素和OHA联合应用的理论基础口服药主要和辅助的作用仍然得到发挥内源胰岛素仍可直接进入肝脏起作用节省外源性胰岛素降低医源性高胰岛素血症减少胰岛素的副作用如体重增加、心血管并发症等低血糖危险性减低胰岛素和OHA联合应用的理论基础口服药主要和辅助的作用仍然得空腹血糖正常化：治疗达标A1C<7%的核心MonnierL,etal,DiabetesCare.2003;26(3):881-5餐后血糖空腹血糖HbA1C贡献率<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2

空腹血糖空腹血糖正常化：MonnierL,etal,Dia加用NPH或Glargine-TREATTOTARGETRiddleMC,etal.DiabetesCare26:3080-3086,2003.本研究是一项针对756例肥胖型2型糖尿病人进行的为期24周临床研究入组时病人已应用一种或二种口服药(磺脲类,双胍类,噻唑烷二酮类,餐时血糖调节剂)加用NPH或Glargine-TREATTOTARGET分组甘精胰岛素＋OHA(n=367)人NPH胰岛素＋OHA(n=389)糖尿病病程(年)8.4±5.559.0±5.57入组时FPG(mmol/L)11.0±2.7110.8±2.61FPG控制目标≤5.6mmol/L入组时HbA1c(%)8.61±0.98.560.9HbA1c控制目标<7%调整胰岛素剂量加用NPH或Glargine，起始剂量为10IU根据2次空腹血糖(SMBG)的平均值进行剂量调整定期复诊医生每周随访，每周调整一次剂量RiddleMC,etal.DiabetesCare26:3080-3086,2003.分组甘精胰岛素＋OHA人NPH胰岛素＋OHA糖尿病病程(年)开始治疗12周后FPG和HbA1c明显下降BG;timeRiddleMC,etal.DiabetesCare26:3080-3086,2003.开始治疗12周后FPG和HbA1c明显下降BG;t24周后的结果：FPG和HbA1cRiddleMC,etal.DiabetesCare26:3080-3086,2003.24周后的结果：FPG和HbA1cRiddleMC,NPH或Glargine与二甲双胍合用-LANMETstudy本研究比较口服二甲双胍的2型糖尿病患者分别联合应用NPH胰岛素或甘精胰岛素(Glargine)对血糖控制状况的影响及相关的低血糖危险。本研究为持续36周的随机公开的多中心平行试验，共观察110名血糖控制较差(HbA1c>8%)的患者。Yki-JarvinenH,etal.Diabetologia49:442-451,2006.NPH或Glargine与二甲双胍合用-LANMETstu分组二甲双胍+甘精胰岛素(n=61)二甲双胍+NPH胰岛素(n=49)糖尿病病程(年)9±19±1入组时FPG(mmol/L)13.0±0.312.9±0.3FPG控制目标4.0-5.5mmol/L入组时HbA1c(%)9.5±HbA1c控制目标<7%胰岛素剂量加用NPH或Glargine，起始剂量分别为10IU(只使用二甲双胍的患者)和20IU(使用二甲双胍+磺脲类药物的患者)。根据连续三天的血糖值调整剂量，如果连续三天的FPG>5.5mmol/L，则调整胰岛素剂量Yki-JarvinenH,etal.Diabetologia49:442-451,2006.分组二甲双胍+甘精胰岛素二甲双胍+NPH胰岛素糖尿病病程(年0-36周FPG与HbA1c的变化Yki-JarvinenH,etal.Diabetologia49:442-451,2006.GlargineNPHGlargineNPHFPG结果：

Glargine+MET组(n=16,180)，从11.3mmol/L下降到5.7mmol/L；

NPH+MET组(n=13,106)，从11.0mmol/L下降到6.0mmol/L。HbA1c结果：

Glargine+MET组，从9.13%下降到7.14%；

NPH+MET组，从9.26%下降到7.16%。0-36周FPG与HbA1c的变化Yki-Jarvinen来得时组比预混胰岛素组更有效地降低A1c*Intent-to-treatanalysis.OAD=oralanti-diabeticdrug.JankaHetal.DiabetesCare.2005;28(2):254-98.83%8.85%7.49%7.2%56789来得时+OAD预混胰岛素基线24周P<0.0005HbA1c(%)来得时组降A1C的作用优于每天二次

预混胰岛素（LAPTOP研究）来得时组比预混胰岛素组更有效地降低A1c*Intent-to替代治疗的方法（一）每日两次预混早餐前约2/3日总剂量，70％NPH覆盖白天；晚餐前1/3日剂量左右30R或50R(注意NPH量)适应症：1型DM－尚存部分内生胰岛素功能

2型DM－自我监测及知识性好禁忌症：内生胰岛素功能差的DM

替代治疗的方法（一）每日两次预混预混两次注射模式图时间（小时）相对胰岛素作用810121416182022242466早餐前晚餐前预混两次注射模式图时间（小时）相对胰岛素作用8101214替代治疗的方法（二）四次注射RRR甘精胰岛素（或NPH）睡前目前临床上常使用的方案，符合大部分替代治疗适应证：基础胰岛素缺乏者

替代治疗的方法（二）四次注射四次注射模式图时间（小时）相对胰岛素作用810121416182022242466早餐前晚餐前中餐前四次注射模式图时间（小时）相对胰岛素作用810121416生理性的胰岛素分泌朱禧星.现代糖尿病学第一版PolonskyKSetal,NEnglJMed1996胰岛素(mU/L)10203040506070006:0009:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006:00时间正常游离胰岛素(平均)进餐进餐进餐生理性的胰岛素分泌朱禧星.现代糖尿病学第一版胰岛素102替代治疗的方法（三）五次注射RRR三餐前NPH8Am左右NPH睡前Ⓗ两次NPH占30－50％日剂量，三次R占其余部分，皮下注射给药

胰岛素泵治疗替代治疗的方法（三）五次注射基础量胰岛素剂量调整策略连续3天监测FPG（mg/dl）

调整剂量>1808160-1806140-1594120-1392100-119180-99保持当前剂量60-79－2<60－4基础量胰岛素剂量调整策略连续3天监测FPG（mg/dl）预混胰岛素剂量调整策略连续3天监测FPG（mg/dl）晚餐前胰岛素剂量调整连续3天监测晚餐前血糖（mg/dl）早餐前胰岛素剂量调整>1806>1806141-1804141-1804111-1402111-140288-110保持当前剂量80-110保持当前剂量60-79-260-79-2<60-4<60-4预混胰岛素剂量调整策略连续3天监测FPG（mg/dl）晚餐前为什么需要胰岛素治疗临床常用的胰岛素剂型哪些人需要接受胰岛素治疗胰岛素治疗原则与方案胰岛素强化治疗不确定的领域为什么需要胰岛素治疗胰岛素强化治疗重症监护病房的强化治疗早期糖尿病的强化治疗胰岛素强化治疗重症监护病房的强化治疗研究人群：需要住ICU的危重疾病患者1548例

常规治疗组：血糖>12mmol/L

50mlNS+胰岛素50U－－输液泵

使血糖水平维持在10.0~11.1mmol/L

强化治疗组：血糖>6.1mmol/L

50mlNS+胰岛素50U－－输液泵

使血糖水平维持在4.4~6.1mmol/L

IntensiveInsulinTherapyinCriticallyIllPatients研究人群：需要住ICU的危重疾病患者1548例

IntensIntensiveInsulinTherapyinCriticallyIllPatientsVandenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed2001;345:1359-1367IntensiveInsulinTherapyinC研究人群：需要住ICU的危重疾病患者1200例

常规治疗组：血糖>12mmol/L

50mlNS+胰岛素50U－－输液泵

使血糖水平维持在10.0~11.1mmol/L

强化治疗组：血糖>6.1mmol/L

50mlNS+胰岛素50U－－输液泵

使血糖水平维