儿童幽门螺旋杆菌感染中西医结合诊治新进展课件

儿童幽门螺旋杆菌感染中西医结合诊治新进展课件11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网)13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。--马钉路德。儿童幽门螺旋杆菌感染中西医结合诊治新进展课件儿童幽门螺旋杆菌感染中西医结合诊治新进展课件11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网)13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。--马钉路德。 儿童幽门螺旋杆菌感染中西医结合诊治新进展HP感染现状感染率高：在全球自然人群的感染率超过50%。在亚洲地区，中国内地、香港、越南、印度儿童HP的感染率分别60%、50%、40%、70%。≥50％成人患者HP感染在儿童期获得，儿童是易感人群，且难以清除，反复发作，可能终身存在。危害大：HP与上胃肠道疾病密切相关，慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃粘膜相关性淋巴样组织样(MALT)恶性淋巴瘤。世界卫生组织已经把HP列为胃癌的头号致癌因子。耐药现象严重：甲硝唑耐药达60-70%，克拉霉素耐药达20-38%，左氧氟达30-38%。重视程度高：四次国际共识、四次国内共识、二次亚太共识、2011年北美/欧洲儿童胃肠病及肝病和营养学会的共识、2007加拿大儿童HP感染处理共识。目前初中化学作业布置中存在诸多误区，严重影响学生完成作业的积极性，使化学作业成为学生的负担。因此，本文从初中化学作业误区以及初中化学作业改进策略两个方面进行研究，为提高初中化学教学效率提供借鉴。一、初中化学作业误区1.作业形式单一作业形式单一是目前初中化学作业的主要误区之一，由于化学作业形式过于单一，教师通常将课本中的课堂作业布置给学生作为家庭作业，甚至还有教师在其他教学辅导书上找到一些习题要求学生课下完成，这些作业形式都偏重于书面而忽视了化学作业的实践性，同时教师布置的作业也都是短时?g内就能完成的，并且作业大多数都由学生个人完成，缺乏合作性作业与长期探索性作业，这种作业形式很难激发学生的作业兴趣，甚至有些学生为了应付教师检查相互抄袭作业，这不利于学生对化学知识的巩固与探索。2.作业量与难易程度不合理部分初中化学教师认为，大量的习题练习是提高学生初中化学学习能力的关键，因此常常为学生布置大量化学作业，为学生增添了巨大作业压力。初中时期的学生正是身体成长发育的关键时期，由于作业量过大，学生长时间内保持一个姿势得不到休息，相继出现近视、骨骼变形以及神经衰弱等不良症状，严重影响了学生的健康成长。同时，作业中有许多重复的习题，不仅浪费了学生的时间，对提高学生化学学习能力也没有明显帮助。此外，教师布置作业时部分作业难度不大，学生对这些简单的知识已经充分掌握，但是还要完成大量作业，这明显降低了学生作业效率与学习效率。此外，部分教师认为只有加大作业难度，才能使学生不断进步，于是在学生的化学作业中出现难度系数较大、题型较偏的习题，使学生对作业产生畏难心理。3.作业批阅点评不科学由于教师工作量较大，很多时候没有及时批阅作业，使学生无法及时发现自己学习中存在的不足，影响了学生学习质量。其次，还有部分初中化学教师在批阅化学作业时，只注重学生作业结果，简单批阅，没有在作业中标注学生错误之处，使学生拿到批阅完的作业时不知自己错在哪里，不利于学生对作业的修改，也不利于学生自我反省与学习能力的提高。二、初中化学作业改进策略1.丰富作业形式丰富的作业形式是激发学生完成作业兴趣的关键，因此，在初中化学教学中，教师应为学生创设丰富的化学作业形式。例如，在《物质的变化和性质》教学中，教师以水的沸腾、胆矾的研碎以及石灰石与盐酸的反应等实验向学生展示物质的变化，讲解完相关知识后，教师给学生布置作业，将学生分成两组，每组学生在课下要探索与发现物质变化的现象，并要求学生分别观察与记录生活中常见物质发生物理变化的过程与结果，还要注意观察与发现生活中常见物质在什么条件下会产生化学变化。教师可以将课后作业的时间延长，给学生两周时间准备，并要求学生做好观察记录工作，待作业完成后交给教师，教师与学生共同探讨、分析作业。该作业形式打破了传统作业的局限性，不仅使学生更好地学习与巩固相关知识，还使学生发现了化学与生活的联系，对保持学生化学学习兴趣有很大帮助。2.科学把握作业量与难易程度科学把握作业量与难易程度是提高化学作业质量的关键。例如，在初中化学《水的组成》教学中，教师通过水电解实验使学生了解到水的组成元素，课后给学生布置作业，作业要根据教学内容的需求，使学生在课下掌握水分子式，之后使学生在原有化学知识基础上了解并掌握单质与混合物的区别，并辨别水的性质特点，同时还要在化学作业中布置关于水的组成元素氢气与氧气的性质，使学生在作业中充分了解水电解实验、组成水的元素以及元素的性质。此外，教师应注意作业量不要太多，能够使学生在科学时间内掌握以上内容就可，由于化学作业量适中，难易程度也适中，学生对完成作业充满信心，学生独立完成作业并有效巩固相关知识，充分达到作业的最佳效果。3.科学合理点评作业要想科学合理点评作业，需要教师在批阅作业时要耐心，并及时发现学生在作业中出现的问题，详细标注，使学生有针对性地纠正自身问题。例如，在《生活中常见的盐》的相关作业布置中，学生对判断哪一种是食用盐出现判断错误问题，教师应要求学生在教材中寻找答案，教师引导下，学生找出课本及时复习，最后找到正确答案，有效提高了学生学习质量。综上所述，科学合理布置作业能有效激发学生完成作业的兴趣，并使学生积极主动地完成作业，对帮助学生巩固与复习化学知识，并促使学生在作业中达到温故知新的效果有重要意义。因此，教师应及时发现作业布置中的误区，并采取相应策略强化作业效果。《基础教育课程改革纲要》明确指出,教学过程是师生交往、共同发展的互动过程。在教学过程中,要处理好传授知识与培养学生能力的关系,注重培养学生的独立性和自主性,引导学生置疑、探究、合作、交流,在实践中学习,使学生成为在教师指导下主动的、富有个性的学习主体。教师应尊重学生的人格,关注个体差异,满足不同需要,创设能引导学生自主学习、合作交流的教学环境,激发学生的学习积极性,培养学生掌握和运用知识的态度和能力,使每个学生都得到充分的发展。在课程改革的教学实践中我有以下几点体会:一、努力转变我们的观念1、教师教学观念的转变著名语言学家吕叔湘先生说过:“教学,就是教学生学,主要不是把现成的知识教给学生,而是把学习的方法教给学生。”但在语文实际教学中,人们往往走入单纯“老师教,学生学”的误区。采用“一刀切”“齐步走”大运动量的办法“孜孜乐教”,固守着一套陈旧的教学观念,教师架空分析教材,照本宣科,成了教材的奴隶,为教而教的机器,毫无艺术性可言。这貌似对学生的关心负责,实则是对其身心和智力的极大压抑与摧残,是严重违背教育的初衷的。新形势下的教师,应成为科研型、专家型的教师。他不仅能发现课堂教学中的问题,对问题产生的原因有自己的见解,并且能够提出改进建议,进行跟进研究;不仅要精通本专业知识,还要了解相关的边缘知识;不仅要钻研新的理论、新的思想,还要善于总结在教育实践中获得的经验与体会,并力求将感性认识上升到理性认识,从而指导自己更好地实践。因此我们要清楚的认识到我们的重任,我们应从根本上实现由机器型的教书匠到艺术型的教育家的转变。2、学生学习方式的转变孔子曾说过:学而不思则罔。课改前大到篇章,小到字词,全是老师说了算“满堂灌”的局面随处可见。学生毫无独立性可言,只是一个个记忆的机器,它严重束缚了学生的创造性思维。因此在实施素质教育的过程,我们必须打破旧的传统模式,可以让学生自己去掌握材料(包括教参书),省去机械传输所造成的大量时间的耗费。用发展的眼光看待学生,关注学生的全面发展。3、教学方式的转变作为学习的主体,学生不是被动地机械复制,而是积极地对客观世界能动反映。这就决定了学生的学习应该是一种满足内在需求的主动探索过程,而不是简单地把学生视为加工对象,要注意培养学生的创造性思维与创新意识。授之以渔,把学习知识的规律和方法教给学生,通过学生动脑、动口、动手的方式获得知识。语文教学无非要提高学生的听说读写能力,然而这几种能力的提高,无一不是靠学生自己的反复实践活动。老师要推学生一把,让他们下水自己游,告诉要领,还要随时把握水中情况,以便指导;而学生之间互相纠正与彼此丰富,更有广阔的发展空间。二、进一步关注教学过程、教学评价体系1、关注教学过程。一个完整的教学过程一般包括教学实施和反馈两个相互依存的过程,它们都是以学生为主体的。针对这两个过程的不同特征,我们应分别遵循使学生学会学习、学会生存、学会合作、学会做人等进行考查。针对不同层面的学生,制订不同的教学目标、教学方法、课堂结构、教学情景,使全体学生人人有压力,个个有动力,激发他们的成就感、自信心;进而激发学生的学习兴趣,老师才能在愉快融洽的气氛中完成自己的教学全过程。2、关注教学评价体系。在应试教育中,对教学评价的主要依据是升学率的高低,学校评价学生的惟一标准就是分数。于是考试成了老师的指挥棒,分数成了学生的存在价值。这样,人为地加大了师生的双方心理负担,严重违背教育发展规律。因此,在教学评价中应彻底摒弃高分论、高升学率论,由看谁的课讲得好,到看谁对学生指导得好;由看谁对问题分析上得透,到看谁的学生学习效率高。这样才能使教学过程得到最优化的过程。三、课程改革使学生主观能动性得到充分的体现语文的动态特征使学生的参与、主观能动性的发挥尤显重要。教师要充分创设条件,刺激学生动眼看、动脑读、动笔写的能力。强化学生的读写过程、听说过程、读与写、听与说的训练可以相互结合。从学生的阶段认知水平和接受能力出发,精心设计、选择导学方法与课堂结构,创设有利于学生主动求知的最佳教学情境,使所有学生都能参与教学过程,充分发挥学生的主观能动性。我们应该坚决摒弃那种“老师讲课照本宣科洋洋洒洒口干舌燥,学生听课埋头笔录手忙脚乱头昏脑胀”的局面。还学生一个真正的自我,还学生一片洁净的天空。总之,在语文教学中教师的作用主要体现在引导上,即导学、导问、导思、导法、导行,做一个学生学习的出色策划者、组织者,做一个导演。学生必须进行大量语言实践,这是老师的讲授所代替不了的,老师要为学生的这种实践多创造契机、提高效率。当然,素质教育是一个全新的系统工程。要寻求一个最优化的教学模式,还有待广大语文教师的共同努力、共同探索。儿童幽门螺旋杆菌感染中西医结合诊治新进展课件11、获得的成功1儿童幽门螺旋杆菌感染中西医结合诊治新进展课件2儿童幽门螺旋杆菌感染中西医结合诊治新进展课件3儿童幽门螺旋杆菌感染中西医结合诊治新进展课件4儿童幽门螺旋杆菌感染中西医结合诊治新进展课件5巴里·马歇尔（

BarryJ.Marshall

）

1951年9月30日出生

罗宾·沃伦（J.RobinWarren1937年6月11日出生巴里·马歇尔（BarryJ.Marshall）

196幽门螺杆菌特性幽门螺杆菌是革兰氏阴性，是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。长2.5～4.0μm，宽0.5～1.0μm。幽门螺杆菌是微需氧菌，环境氧要求5～8%，在大气或绝对厌氧环境下不能生长，对热敏感，但对酸、碱抵抗力较强幽门螺杆菌特性幽门螺杆菌是革兰氏阴性，是一种单极、多鞭毛、末7

HP病是后天传染的，这一点已是各国学者的共识

主要是人；非人灵长类动物传染源及途径口与口；粪与口;污染的水源；消毒不合格的胃镜HP病是后天传染的，这一点已是各国学者的共识主要是8感染的相关因素国家种族经济文化卫生程度年龄大小感染的国家种族经济文化卫生程度年龄大小912岁10岁8岁

6岁4岁感染的相关因素-年龄目前认为Hp感染主要是在儿童期获得的，我国北京、上海、广州的流行病学调查资料显示儿童HP感染率5.7%—45.2%。出生较早的较出生迟的个体具有更容易获得Hp感染的危险。60.53%27.78%31.11%41.51%45.33.%14岁81.25%而且随着年龄增加而递增。12岁10岁8岁6岁4岁感染的相关因素-年龄目前认为Hp感10IgA在儿童期防止HP感染中起着重要的作用母乳中IgA被摄入后能在消化道粘膜表面清除外来微生物或随食物吞咽下的抗原Tharas在冈比亚研究发现，生后第一年未获得HP感染的婴儿的母乳特异性IgA滴度较感染婴儿的母乳中高2－4倍，表明了人乳通过抗体依赖机制在防止HP感染上起重要作用感染HP的母亲其高浓度的特异性IgA能大大减少婴儿的HP感染几率，但是难以避免第二年以后的感染，原因可能与母婴的密切接触及断乳有关牛的初乳中富含IgA也能在f防止HP感染中起重要的作用IgA在儿童期防止HP感染中起着重要的作用母乳中IgA被摄入11发病机制

Hp的确切致病机制尚不清楚，

除了细菌的毒力因素外，宿主的免疫反应，环境的影响，也起着一定的作用。正常情况下，胃壁有一系列完善的自我保护机制能抵御经口而入的千百种微生物的侵袭。幽门螺杆菌是能够突破这一天然屏障的唯一元凶。参与Hp致病的因子很多,按其致病机理及特点可分成4类发病机制Hp的确切致病机制尚不清楚，

除了细菌的毒12发病机制

与Hp定植有关的致病因子;

与炎症和免疫损伤有关的致病因子;

其它致病因子;

以损伤胃黏膜为主的致病因子;发病机制与Hp定植有关的致病因子; 13发病机制Hp呈螺旋形,具鞭毛结构,可在黏液层中自由活动,并与黏膜细胞紧密接触,直接侵袭胃黏膜;产生多种酶如尿素酶及其代谢产物氨,过氧化物歧化酶、蛋白溶解酶、磷脂酶A等,可破坏胃黏膜;细胞毒素(Cytotoxin)可致细胞空泡变性;Hp抗体可造成自身免疫损伤。发病机制Hp呈螺旋形,具鞭毛结构,可在黏液层中自由活动,并与14幽门螺杆菌-检测方法侵入性-胃镜活检：1.尿素酶试验(RUT)2.胃黏膜直接涂片染色镜检3.胃黏膜组织切片染色4.细菌培养检测方法非侵入性：1.尿素呼气试验2.粪便Hp抗原检测3.经证实有效的血清Hp

抗体检测幽门螺杆菌-检测方法侵入性-胃镜活检：检测方法非侵入性15

幽门螺杆菌-检测方法

胃黏膜活检组织快速尿素酶试验：本方法检测快速、方便；应用良好试剂检测，准确性高。患者接受胃镜检查时，建议常规行RUT。但检测结果受取材部位、组织大小、细菌量、观察时间、环境温度等因素影响。在使用铋剂、氨苄西林、H2受体拮抗药治疗后尿素酶试验的敏感性明显降。HP在胃内呈“灶性”分布，依靠取活检方法可能造成假阴性结果，建议至少同时取2块组织进行检测（胃窦和胃体各1块），可以提高检测敏感性。细菌培养难度较高，不易普及。幽门螺杆菌-检测方法胃黏膜活检组织快速尿素酶试验16幽门螺杆菌-检测方法尿素呼气试验具有快速、可靠、安全无痛苦的优点，敏感性为95~98%，特异性为98~100%，适合大规模流行病学调查。但呼气试验仅能提供Hp存在的信息，而不能区分消化道疾病，无法代替胃镜检查，不能作为有上消化道症状儿童的最初评价方法；需要特殊的检测设备，患者必须服用同位素标记的试剂。

c14检测有同位素辐射，孕妇、哺乳期妇女、儿童不宜做此试验。c13是一种无放射性的同位素，对人体无伤害，但需要价格昂贵的质谱仪进行检测。幽门螺杆菌-检测方法尿素呼气试验具有快速、可靠、安全无痛17幽门螺杆菌-检测方法血清学检查，主要检测血清抗HpIgG抗体，可以用来初筛患者是否有Hp感染，但不能区分患者是既往感染还是现症感染。粪便抗原检测：依检测抗体分为单克隆和多克隆抗体检测两类，经过验证的单克隆抗体法检测具有较好的敏感性和特异性；可用于Hp治疗前诊断和治疗后复查；操作安全、简便；不需要口服任何试剂，适用于所有年龄和类型的患者。国际共识认为该方法的准确性可与呼气试验媲美，但国内目前尚缺乏相应的试剂。幽门螺杆菌-检测方法血清学检查，主要检测血清抗HpIgG18HP感染检测-现症感染依据符合下述3项之1：

胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养结果3项中任1项阳性;13C或14C

UBT阳性;HpSA抗原检测阳性或血清Hp抗体检测阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。

HP感染检测-现症感染依据符合下述3项之1：19HP感染检测注意事项对于已服用PPIs的患者，应停药两周后再行细菌培养、快速尿素酶、尿素呼气试验或粪便抗原检测；如无法停用，可考虑使用经证实有效的血清学检测；近期服用过抗生素、抑酸药，以及消化性溃疡出血、胃黏膜萎缩、胃恶性肿瘤患者可推荐使用经证实有效的血清学检测诊断Hp感染；

HP感染检测注意事项对于已服用PPIs的患者，应停药两周后再20Hp根除后的复查Hp根除治疗结束后至少4周复查Hp阴性方能说明根除成功，复查时推荐使用UBT或经证实有效的单克隆粪便抗原检测，不推荐使用血清学检测。除非有特殊情况，抗Hp感染治疗后没有必要再检测（创伤性的）。对所有治疗的胃溃疡或有并发症的十二指肠溃疡患者推荐胃镜复查和活检。Hp根除后的复查Hp根除治疗结束后至少4周复查Hp阴性方能说21那些患儿需要做HP检查？慢性胃炎、消化性溃疡者应常规检测HP；MALT淋巴瘤，尽管发病率很低，一旦诊断，常规检测HP；有消化不良症状的儿童不推荐常规检测HP，仅在症状严重不能排除器质性疾病并影响治疗判断时建议检测HP；根治HP感染后复查；

对那些有消化性溃疡家族史和胃癌家族史的儿童，目前并不主张常规筛查HP？那些患儿需要做HP检查？慢性胃炎、消化性溃疡者应常规检测HP22HP感染消化溃疡胃炎再发性腹痛胃癌肠型弥漫型贫血ITP过敏性紫癜MALT淋巴瘤小儿HP感染与疾病关系

HP感染消化溃疡胃炎再发性腹痛胃癌贫血ITPMALT淋巴瘤小23慢性胃炎活动性胃炎HP感染率93.75%

非活动性胃炎HP感染率61.25%有不同程度的消化不良症状临床，表现的轻重程度不一，且病程迁延。主要表现有反复腹痛，无明显规律性，通常在进食后加重。疼痛部位不确切，多在脐周。幼儿腹痛可不典型，仅表现哭闹不安和正常进食行为改变，年长儿症状似成人，常诉上腹痛，其次有嗳气、恶心、上腹部不适、反酸。进食硬、冷、辛辣等食物或受凉、气温下降时，可引发或加重症状，部分患儿可有乏力、消瘦及头晕，伴有胃糜烂者可出现黑便。体征多不明显，压痛部位可在中上腹或脐周，范围较广泛。慢性胃炎活动性胃炎HP感染率93.75%24消化性溃疡

儿童感染了Hp发生慢性胃炎，但是很少进展到胃溃疡，儿童的消化性溃疡主要是十二指肠溃疡。10岁以下的儿童很少出现原发性胃溃疡，大多数儿童的胃溃疡为继发性，主要由于压力和药物因素所致，常常表现为急性出血。在婴儿，溃疡病的首发症状可以表现为穿孔。十二指肠溃疡患儿的Hp感染率（90%%-100%）高于胃溃疡患儿（20%）。提示胃溃疡患儿的病因更趋向于继发性。而且这种溃疡一般不会慢性化或者反复发作。

消化性溃疡儿童感染了Hp发生慢性胃炎，但是很少进展到胃溃疡25消化性溃疡临床表现各种各样，不同的年龄症状差异较大。婴幼儿期：此期患儿以急性起病多见，烦躁不安，食欲差，突然呕血、黑便，前期可能有食欲减退、反复呕吐和腹痛，生长发育迟缓等。学龄前期：此期腹痛症状明显，多位于脐周呈间歇性发作，与饮食关系不明确，恶心、呕吐反酸、贫血与上消化道出血也较常见。学龄期：随着年龄递增临床表现与成人接近，症状以上腹痛、脐周腹痛为主，有时有夜间痛，或反酸、嗳气或慢性贫血，少数人表现无痛性黑便、昏厥，甚至休克。根除Hp使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是可彻底治愈。消化性溃疡26HP感染与再发性腹痛又叫复发性腹痛，是指儿童在3个月以内至少有3次的腹痛发作。约10%-15%学龄前期和学龄期儿童发生RAP。临床上可分为功能性和器质性两大类。器质性再发性腹痛占10%，常见的疾病有慢性便秘、肠道寄生虫病、过敏性腹痛、幽门螺旋杆菌感染。有文献报道54%RAP患儿HP阳性，抗HP治疗可使RAP症状缓解HP感染与再发性腹痛又叫复发性腹痛，是指儿童在3个月以内至少27功能性再发性腹痛的特点

多见于5岁以上儿童，男女之比为3：5，此类患儿性格忧虑，情绪紧张、压抑、渴望被爱护；腹痛反复发作可每周、每月发作1～2次，可自行缓解，腹痛发作以晨起多见，常于空腹或进餐时突然加重；疼痛部位主要在脐周，也可在腹部其他部位，腹痛为痉挛性或绞痛性，同时伴有恶心、呕吐、出汗、食欲不振、便秘或腹泻等症状，常影响小儿正常活动，在发作间隙期则表现正常；体检腹部多无压痛，或不固定压痛，无腹膜刺激征；化验血、尿、粪及肝功能等均无异常；常规解痉止痛治疗得不到理想疗效。功能性再发性腹痛的特点

多见于5岁以上儿童，男女之比为3：528胃癌

HP感染在胃癌发生过程中作用，已被证，HP感染使患胃癌的危险增加了2.7-12倍，如果没有HP感染，至少有35%-89%的胃癌不会发生。

Hp感染 胃炎 萎缩性胃炎 肠上皮化生 不典型增生 胃癌 胃癌HP感染在胃癌发生过程中作用，已被证，29

HP感染与胃MALT淋巴瘤

MALT淋巴瘤可以发生于胃部、眼眶、肠道、肺、甲状腺、腮腺、皮肤、软组织、膀胱、肾和中枢神经系统。它有时以新生的肿块为表现，在常规影像学检查中被发现，或表现为一些局部症状诸如胃部淋巴瘤的上腹部不适。胃MALT淋巴瘤是一种低度恶性肿瘤，根除Hp后可获得完全应答。根除Hp已成为Hp阳性低级别胃MALT淋巴瘤的一线治疗。

HP感染与胃MALT淋巴瘤

30HP感染与肠道外疾病

贫血一些难治性的缺铁性贫血，根除HP感染后贫血得到纠正。

▲

可能是由于HP感染引起的胃、十二指肠溃疡合并消化道出血;

▲HP感染引起的萎缩性胃炎可使胃酸分泌减少，从而影响铁的吸收和转运;

▲HP在生长过程中需要消耗铁质，造成铁的相对不足，引起缺铁性贫血。。HP感染与肠道外疾病

贫血一些难治性的缺铁性贫血，根除HP感31HP感染与肠道外疾病

特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、荨麻疹尤其发疹时伴有腹痛或平时有腹痛者，有可能HP感染是诱发本病的主要原因之一。

幽门螺杆菌本身和其代谢产物的慢性持续性刺激，会激发机体产生一系列免疫反应，出现过敏性紫癜的临床症状，同时幽门螺杆菌感染也会削弱胃黏膜屏障功能，增加机体与消化道内食物、药物、病原体等变应原的接触机会，放大过敏反应的程度。HP感染与肠道外疾病

特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、32儿童幽门螺旋杆菌感染中西医结合诊治新进展课件33大多数HP感染儿童是无症状的，正常儿童中HP检出率为30%不推荐对Hp感染患者的无症状配偶和家庭成员，包括儿童进行治疗大多数HP感染儿童是无症状的，正常儿童中HP检出率为30%34根除治疗-铋剂四联疗法123铋剂枸橼酸铋220mgBid早晚饭前服PPI奥美拉唑20mg

Bid早晚饭前服2种抗菌药物饭后服鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效

故推荐的疗程为10d或14d，放弃7d方案。

根除治疗-铋剂四联疗法123铋剂PPI2种抗菌药物鉴于铋剂四35铋剂因铋可有少量吸收，故不宜长期使用，一般用药时间不超过8周为宜。由于过量胶态铋剂能引起急性肾功能衰竭，故严重肾功能不全忌用该药。临床应用时需注意铋剂剂量、疗程和禁忌证。铋剂安全性的荟萃分析表明，在根除Hp治疗中，含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比，仅粪便黑色（铋剂颜色）有差异，提示短期（1-2周）服用铋剂有相对高的安全性。对铋剂有禁忌者或证实Hp耐药率仍较低的地区，也可选用非铋剂方案，包括标准三联方案、序贯疗法或伴同疗法铋剂36PPIPPI可抑制胃黏膜壁细胞H+-K+-ATP酶的活性，降低抗生素降解，抑制Hp的生长，与抗生素联用时可增强抗生素的疗效。从全球首个质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑于1987年在瑞典上市后，兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等PPI也相继问市。它们的化学结构近似，具有共同特点。在酸性胃液中很不稳定，与胃酸接触易于破坏，故口服制剂必须外裹保护膜后方可服用。PPIPPI可抑制胃黏膜壁细胞H+-K+-ATP酶的活37抗菌药物组成方案

阿莫西林（1000mg,日2次）+克拉霉素（500mg,日2次）；

阿莫西林+左氧氟沙星（500mg,日1次或200mg,日2次）;阿莫西林+呋喃唑酮（100mg,日2次）;四环素+甲硝唑(100mg,日2次或3次）或呋喃唑酮

抗菌药物组成方案

阿莫西林（1000mg,日2次）+克拉霉38对青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案

①

克拉霉素+左氧氟沙星;②

克拉霉素+呋喃唑酮;③

四环素+甲硝唑或呋喃唑酮;④

克拉霉素+甲硝唑。

对青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案①

克拉霉素+左氧氟沙39药物剂量阿莫西林50－75mg/Kg/d(羟氨苄青霉素）甲硝唑25-30mg/Kg/d（替硝唑）呋喃唑酮6-10mg/kg/d

克拉霉15-20mg/kg/d

铋剂6-8mgkg/d

奥美拉唑0.5－1.0mg/kg/d（兰索拉唑）药物剂量阿莫西林50－75mg/Kg/d(羟40

国际上新推荐的根除方案包括序贯疗法：前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10d伴同疗法：同时服用PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑和左氧氟沙星三联疗法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林）序贯疗法与标准三联疗法相比在我国多中心随机对照研究中并未显示优势。伴同疗法缺乏我国的资料，铋剂四联疗法的疗效可以与伴同疗法媲美，而后者需同时服用3种抗菌药物，不仅有可能增加抗菌药物不良反应，还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小。因此，除非有铋剂使用禁忌，否则不推荐伴同疗法。国际上新推荐的根除方案包括序贯疗法：前5天PPI+阿莫西41补救治疗

4种为非青霉素过敏者推荐的方案均有较高根除率，其他方面各有优缺点，难以划分一线、二线万案。具体操作可根据药品的可获得性、费用、潜在不良反应等因素综合考虑，选择其中的1种方案作为初次治疗。如初次治疗失败可在剩余的方案中再选择1种方案进行补救治疗。在根除Hp治疗的6种抗菌药物中，阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低，治疗失败后不容易产生耐药（可重复应用）；而克拉霉素、甲硝唑和氟喹诺酮类药物的耐药率高，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重复应用）对从胃镜检查患儿胃黏膜中分离的菌株敏感性和耐药性检测，结果显示，儿童HP对克拉霉素耐药率18.2

%，甲硝唑耐药率31.8%，阿莫西林耐药率9.1

%，且有多重耐药菌株。补救治疗

4种为非青霉素过敏者推荐的方案均有较高根除率，其他42评估根除治疗的风险-获益比儿童中根除幽门螺杆菌治疗的主要目的是愈合消化性溃疡和缓解症状。对无症状或仅有非特异性轻微症状的儿童，出于预防人生后期并发症（消化性溃疡或恶性肿瘤）目的进行的根除治疗,可延迟至今后有更安全的治疗选择时进行。如果经过上述四联方案中2种方案治疗，疗程均为10d或14d，失败后再次治疗时，失败可能性很大。在这种情况下，需要再次评估根除治疗的风险-获益比。胃MALT淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等）或有胃癌家族史者，根除Hp获益较大。

评估根除治疗的风险-获益比儿童中根除幽门螺杆菌治疗的主要目的43根除治疗后的判断根除治疗后的判断应在根除治疗结束至少4周后进行，首选方法为UBT。符合下述3项之1，可判断为Hp根除：①

13C或14C

UBT阴性;②HpSA检测阴性;③

基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。根据已经得到的证据，彻底根除后成人Hp再感染不常见。在儿童再感染率可能较高。根除治疗后的判断根除治疗后的判断应在根除治疗结束至少4周后进44注意事项

强调个体化治疗：方案、疗程和药物的选择需考虑既往抗菌药物应用史、吸烟、药物过敏史和潜在不良反应、根除适应证、伴随疾病等。根除治疗前停服PPI不少于

2周，停服抗菌药物、铋剂等不少于4周。如是补救治疗，建议间隔2~3

个月;

告知根除方案潜在的不良反应和服药依从性的重要性。注意事项

强调个体化治疗：方案、疗程和药物的选择需考虑既往抗45探索中的其他措施

联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可减轻或消除根除Hp治疗所致肠道微生态失衡，是否可提高根除率尚待研究。

胃黏膜保护剂：个别胃黏膜保护剂被证实有抗Hp作用，替代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效。

中药：一些研究结果提示，某些中成药有提高Hp根除率的作用，但如何组合根除方案，尚有待更多研究验证。

探索中的其他措施

联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可减46胃黏膜保护剂秘剂：胶体次枸橼酸（德诺）、枸橼酸铋钾（丽珠得乐）、胶体果胶铋（维敏）硫糖铝：替普瑞酮：（施维舒）替普瑞酮是币占烯的衍生物，其主要直接增加粘液分泌和促进细胞再生的胃黏膜保护剂瑞巴派特：属抗氧化剂。动物实验表明瑞巴派特可以清除黏膜上皮细胞内自由基，对中性粒细胞产生的O有显著抑制作用，对羟自由基-OH也有清除作用，可以抑制Hp与化学趋化因子产生。可通过抑制胆汁酸对肖黏膜的损伤作用，增加前列腺素的合成。铝碳酸镁：达喜；其他：如麦滋林一S、思密达、三叶肤等，锌制剂如醋氨己酸锌。胃黏膜保护剂秘剂：胶体次枸橼酸（德诺）、枸橼酸铋钾（丽珠得乐47中医的研究-病机“邪之所凑，其气必虛”。HP属中医“邪气”范畴，脾胃虛弱是HP感染并引起疾病的前提之一。HP感染，导致机体发生气滞、郁热、血瘀等病理变化，相应的表现出各种证型。早期以邪实为主，故多见肝气犯胃、肝胃郁热等，随着病情发展，病邪深入，正气损伤，脾虛不运，湿浊中阻，证型以脾虛湿热、脾胃虛寒、寒热夹杂多见，到后期热伤胃阴，久病入络则以胃阴不足、胃络瘀血为主。多数研究表明，HP感染以脾胃湿热证多见，慢性胃病患者实证、热证的感染率要高于虛证、寒证。中医的研究-病机“邪之所凑，其气必虛”。HP属中医“邪气”范48中医的研究-治疗中医治疗HP感染手段多样，疗效明显，有单味中药、中药复方、中成药、辩证论治、专家经验、针刺、注射、中西医结合等疗法。单味中药：抗HP目前存在两大观点，一是主张清热解毒为主，一是主张扶正祛邪为主。而多数试验表明清热解毒在抗HP治疗中更具优势。▲王绪霖等认为清热解毒药以黄芩、黄连、大黄、黄柏、地丁等为代表；补益药以五味子、白芍、黄芪、艾叶、豆蔻、远志、金樱子等为代表；温中行气药以玫瑰花、高良姜、山楂、厚朴、枳实等为代表。以上3类中药的抑菌作用呈递减趋势。▲陈芝芸等黄连、黄芩具有高度抑菌作用，大黄、地榆、马鞭草有中度抑菌作用▲许艺等：黄连抑菌作用最强，其次是大黄、黄芩、大青叶▲王氏等测定：高度敏感有黄连；中度敏感为黄芩、大黄、丹参、吴茱萸、玄胡、大青叶、甘草、地榆；低度敏感为陈皮、马鞭草、虎杖、玄参、枳壳、桂枝、柴胡、知母、黄柏、连翘、生地、川朴、白芨、三七、丹皮、旋覆花、党参、白芍、石斛、枸杞中医的研究-治疗中医治疗HP感染手段多样，疗效明显，有单味中49儿童幽门螺旋杆菌感染中西医结合诊治新进展课件50中医中药的研究中药复方：是临床最常用的抗HP治疗方式，复方抗HP并不拘泥于单味中药的作用，不仅清热解毒类有效，只要通过正确的辨证及组方均能有效。大量的文献研究发现，复方抗HP主要有三特长：一是能直接抑制HP，二是能削弱HP的毒性，三是能提高远期疗效减少复发。▲日本香川大学：黄连解毒汤、半夏泻心汤、四逆汤、六君子汤、黄连温胆汤。▲许艺等：高度敏感为左金丸，中度敏感为香连丸。▲李氏等取75例上消化道症状HP阳性患者，根据中医分型为肝郁气滞、脾胃湿热、脾胃虚弱3型，其中肝郁气滞型用6:1左金丸，脾胃湿热用3:1左金丸，脾胃虚寒用1:1左金丸。中医中药的研究中药复方：是临床最常用的抗HP治疗方式，复51中医中药的研究中药注射剂：现代研究表明多种中药注射剂均能起较好的抗HP作用。▲黄芪注射液50mL加入5%葡萄糖注射液250mL静点，同时口服洛赛克；对照组用洛赛克配枸橼酸泌钾及阿莫西林常规用量，结果显示治疗组有效率为95%，而对照组为90%，认为黄芪具有增强机体免疫功能的作用。可能提高了抗HP的疗效。▲刺五加注射液80mL加入5%葡萄糖注射液中静点。认为溃疡时HP可表达空泡化细胞毒和细胞毒素相关基因以及产生尿素酸、脂多糖内毒素、蛋白酶、酯酶等相关炎症介质。而活血化瘀的中药可改善这些炎症介质所造成的黏膜损伤及黏膜损伤后出现的组织充血、肿胀及受压所致的缺血缺氧。中医中药的研究中药注射剂：现代研究表明多种中药注射剂均能起较52中医研究抑制胃酸分泌和保护胃黏膜药物：乌贼骨、瓦楞子、吴茱萸、厚朴、苍术、黄芪、干姜、甘草；健脾益胃药物：茯苓、白术、党参、仙鹤草、薏苡等；增强免疫功能药物：蒲公英、桂枝、三七、蜂胶、丹参、百合、猪苓、牡丹皮、徐长卿、赤芍等；抗溃疡作用的药物：白芍、槐角、陈皮、砂仁、肉桂、木香、延胡索等。中医研究抑制胃酸分泌和保护胃黏膜药物：乌贼骨、瓦楞子、吴茱萸53思考儿童胃液酸性本来就不及成人，是否需要使用质子泵抑制剂？使用质子泵抑制剂，对儿童消化功能是否有影响？越来越多的研究显示，Hp感染对哮喘、儿童过敏现象具有保护作用。在Hp与人类“共生”的过程中，除给我们带来伤害外，是否也同时在保护我们？我们应如何平衡利弊，科学掌握根治Hp的指征？思考54ThankYou!ThankYou!5531、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔

32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德

33、希望是人生的乳母。——科策布

34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若

35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里56儿童幽门螺旋杆菌感染中西医结合诊治新进展课件11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网)13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。--马钉路德。儿童幽门螺旋杆菌感染中西医结合诊治新进展课件儿童幽门螺旋杆菌感染中西医结合诊治新进展课件11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网)13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。--马钉路德。 儿童幽门螺旋杆菌感染中西医结合诊治新进展HP感染现状感染率高：在全球自然人群的感染率超过50%。在亚洲地区，中国内地、香港、越南、印度儿童HP的感染率分别60%、50%、40%、70%。≥50％成人患者HP感染在儿童期获得，儿童是易感人群，且难以清除，反复发作，可能终身存在。危害大：HP与上胃肠道疾病密切相关，慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃粘膜相关性淋巴样组织样(MALT)恶性淋巴瘤。世界卫生组织已经把HP列为胃癌的头号致癌因子。耐药现象严重：甲硝唑耐药达60-70%，克拉霉素耐药达20-38%，左氧氟达30-38%。重视程度高：四次国际共识、四次国内共识、二次亚太共识、2011年北美/欧洲儿童胃肠病及肝病和营养学会的共识、2007加拿大儿童HP感染处理共识。目前初中化学作业布置中存在诸多误区，严重影响学生完成作业的积极性，使化学作业成为学生的负担。因此，本文从初中化学作业误区以及初中化学作业改进策略两个方面进行研究，为提高初中化学教学效率提供借鉴。一、初中化学作业误区1.作业形式单一作业形式单一是目前初中化学作业的主要误区之一，由于化学作业形式过于单一，教师通常将课本中的课堂作业布置给学生作为家庭作业，甚至还有教师在其他教学辅导书上找到一些习题要求学生课下完成，这些作业形式都偏重于书面而忽视了化学作业的实践性，同时教师布置的作业也都是短时?g内就能完成的，并且作业大多数都由学生个人完成，缺乏合作性作业与长期探索性作业，这种作业形式很难激发学生的作业兴趣，甚至有些学生为了应付教师检查相互抄袭作业，这不利于学生对化学知识的巩固与探索。2.作业量与难易程度不合理部分初中化学教师认为，大量的习题练习是提高学生初中化学学习能力的关键，因此常常为学生布置大量化学作业，为学生增添了巨大作业压力。初中时期的学生正是身体成长发育的关键时期，由于作业量过大，学生长时间内保持一个姿势得不到休息，相继出现近视、骨骼变形以及神经衰弱等不良症状，严重影响了学生的健康成长。同时，作业中有许多重复的习题，不仅浪费了学生的时间，对提高学生化学学习能力也没有明显帮助。此外，教师布置作业时部分作业难度不大，学生对这些简单的知识已经充分掌握，但是还要完成大量作业，这明显降低了学生作业效率与学习效率。此外，部分教师认为只有加大作业难度，才能使学生不断进步，于是在学生的化学作业中出现难度系数较大、题型较偏的习题，使学生对作业产生畏难心理。3.作业批阅点评不科学由于教师工作量较大，很多时候没有及时批阅作业，使学生无法及时发现自己学习中存在的不足，影响了学生学习质量。其次，还有部分初中化学教师在批阅化学作业时，只注重学生作业结果，简单批阅，没有在作业中标注学生错误之处，使学生拿到批阅完的作业时不知自己错在哪里，不利于学生对作业的修改，也不利于学生自我反省与学习能力的提高。二、初中化学作业改进策略1.丰富作业形式丰富的作业形式是激发学生完成作业兴趣的关键，因此，在初中化学教学中，教师应为学生创设丰富的化学作业形式。例如，在《物质的变化和性质》教学中，教师以水的沸腾、胆矾的研碎以及石灰石与盐酸的反应等实验向学生展示物质的变化，讲解完相关知识后，教师给学生布置作业，将学生分成两组，每组学生在课下要探索与发现物质变化的现象，并要求学生分别观察与记录生活中常见物质发生物理变化的过程与结果，还要注意观察与发现生活中常见物质在什么条件下会产生化学变化。教师可以将课后作业的时间延长，给学生两周时间准备，并要求学生做好观察记录工作，待作业完成后交给教师，教师与学生共同探讨、分析作业。该作业形式打破了传统作业的局限性，不仅使学生更好地学习与巩固相关知识，还使学生发现了化学与生活的联系，对保持学生化学学习兴趣有很大帮助。2.科学把握作业量与难易程度科学把握作业量与难易程度是提高化学作业质量的关键。例如，在初中化学《水的组成》教学中，教师通过水电解实验使学生了解到水的组成元素，课后给学生布置作业，作业要根据教学内容的需求，使学生在课下掌握水分子式，之后使学生在原有化学知识基础上了解并掌握单质与混合物的区别，并辨别水的性质特点，同时还要在化学作业中布置关于水的组成元素氢气与氧气的性质，使学生在作业中充分了解水电解实验、组成水的元素以及元素的性质。此外，教师应注意作业量不要太多，能够使学生在科学时间内掌握以上内容就可，由于化学作业量适中，难易程度也适中，学生对完成作业充满信心，学生独立完成作业并有效巩固相关知识，充分达到作业的最佳效果。3.科学合理点评作业要想科学合理点评作业，需要教师在批阅作业时要耐心，并及时发现学生在作业中出现的问题，详细标注，使学生有针对性地纠正自身问题。例如，在《生活中常见的盐》的相关作业布置中，学生对判断哪一种是食用盐出现判断错误问题，教师应要求学生在教材中寻找答案，教师引导下，学生找出课本及时复习，最后找到正确答案，有效提高了学生学习质量。综上所述，科学合理布置作业能有效激发学生完成作业的兴趣，并使学生积极主动地完成作业，对帮助学生巩固与复习化学知识，并促使学生在作业中达到温故知新的效果有重要意义。因此，教师应及时发现作业布置中的误区，并采取相应策略强化作业效果。《基础教育课程改革纲要》明确指出,教学过程是师生交往、共同发展的互动过程。在教学过程中,要处理好传授知识与培养学生能力的关系,注重培养学生的独立性和自主性,引导学生置疑、探究、合作、交流,在实践中学习,使学生成为在教师指导下主动的、富有个性的学习主体。教师应尊重学生的人格,关注个体差异,满足不同需要,创设能引导学生自主学习、合作交流的教学环境,激发学生的学习积极性,培养学生掌握和运用知识的态度和能力,使每个学生都得到充分的发展。在课程改革的教学实践中我有以下几点体会:一、努力转变我们的观念1、教师教学观念的转变著名语言学家吕叔湘先生说过:“教学,就是教学生学,主要不是把现成的知识教给学生,而是把学习的方法教给学生。”但在语文实际教学中,人们往往走入单纯“老师教,学生学”的误区。采用“一刀切”“齐步走”大运动量的办法“孜孜乐教”,固守着一套陈旧的教学观念,教师架空分析教材,照本宣科,成了教材的奴隶,为教而教的机器,毫无艺术性可言。这貌似对学生的关心负责,实则是对其身心和智力的极大压抑与摧残,是严重违背教育的初衷的。新形势下的教师,应成为科研型、专家型的教师。他不仅能发现课堂教学中的问题,对问题产生的原因有自己的见解,并且能够提出改进建议,进行跟进研究;不仅要精通本专业知识,还要了解相关的边缘知识;不仅要钻研新的理论、新的思想,还要善于总结在教育实践中获得的经验与体会,并力求将感性认识上升到理性认识,从而指导自己更好地实践。因此我们要清楚的认识到我们的重任,我们应从根本上实现由机器型的教书匠到艺术型的教育家的转变。2、学生学习方式的转变孔子曾说过:学而不思则罔。课改前大到篇章,小到字词,全是老师说了算“满堂灌”的局面随处可见。学生毫无独立性可言,只是一个个记忆的机器,它严重束缚了学生的创造性思维。因此在实施素质教育的过程,我们必须打破旧的传统模式,可以让学生自己去掌握材料(包括教参书),省去机械传输所造成的大量时间的耗费。用发展的眼光看待学生,关注学生的全面发展。3、教学方式的转变作为学习的主体,学生不是被动地机械复制,而是积极地对客观世界能动反映。这就决定了学生的学习应该是一种满足内在需求的主动探索过程,而不是简单地把学生视为加工对象,要注意培养学生的创造性思维与创新意识。授之以渔,把学习知识的规律和方法教给学生,通过学生动脑、动口、动手的方式获得知识。语文教学无非要提高学生的听说读写能力,然而这几种能力的提高,无一不是靠学生自己的反复实践活动。老师要推学生一把,让他们下水自己游,告诉要领,还要随时把握水中情况,以便指导;而学生之间互相纠正与彼此丰富,更有广阔的发展空间。二、进一步关注教学过程、教学评价体系1、关注教学过程。一个完整的教学过程一般包括教学实施和反馈两个相互依存的过程,它们都是以学生为主体的。针对这两个过程的不同特征,我们应分别遵循使学生学会学习、学会生存、学会合作、学会做人等进行考查。针对不同层面的学生,制订不同的教学目标、教学方法、课堂结构、教学情景,使全体学生人人有压力,个个有动力,激发他们的成就感、自信心;进而激发学生的学习兴趣,老师才能在愉快融洽的气氛中完成自己的教学全过程。2、关注教学评价体系。在应试教育中,对教学评价的主要依据是升学率的高低,学校评价学生的惟一标准就是分数。于是考试成了老师的指挥棒,分数成了学生的存在价值。这样,人为地加大了师生的双方心理负担,严重违背教育发展规律。因此,在教学评价中应彻底摒弃高分论、高升学率论,由看谁的课讲得好,到看谁对学生指导得好;由看谁对问题分析上得透,到看谁的学生学习效率高。这样才能使教学过程得到最优化的过程。三、课程改革使学生主观能动性得到充分的体现语文的动态特征使学生的参与、主观能动性的发挥尤显重要。教师要充分创设条件,刺激学生动眼看、动脑读、动笔写的能力。强化学生的读写过程、听说过程、读与写、听与说的训练可以相互结合。从学生的阶段认知水平和接受能力出发,精心设计、选择导学方法与课堂结构,创设有利于学生主动求知的最佳教学情境,使所有学生都能参与教学过程,充分发挥学生的主观能动性。我们应该坚决摒弃那种“老师讲课照本宣科洋洋洒洒口干舌燥,学生听课埋头笔录手忙脚乱头昏脑胀”的局面。还学生一个真正的自我,还学生一片洁净的天空。总之,在语文教学中教师的作用主要体现在引导上,即导学、导问、导思、导法、导行,做一个学生学习的出色策划者、组织者,做一个导演。学生必须进行大量语言实践,这是老师的讲授所代替不了的,老师要为学生的这种实践多创造契机、提高效率。当然,素质教育是一个全新的系统工程。要寻求一个最优化的教学模式,还有待广大语文教师的共同努力、共同探索。儿童幽门螺旋杆菌感染中西医结合诊治新进展课件11、获得的成功57儿童幽门螺旋杆菌感染中西医结合诊治新进展课件58儿童幽门螺旋杆菌感染中西医结合诊治新进展课件59儿童幽门螺旋杆菌感染中西医结合诊治新进展课件60儿童幽门螺旋杆菌感染中西医结合诊治新进展课件61巴里·马歇尔（

BarryJ.Marshall

）

1951年9月30日出生

罗宾·沃伦（J.RobinWarren1937年6月11日出生巴里·马歇尔（BarryJ.Marshall）

1962幽门螺杆菌特性幽门螺杆菌是革兰氏阴性，是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。长2.5～4.0μm，宽0.5～1.0μm。幽门螺杆菌是微需氧菌，环境氧要求5～8%，在大气或绝对厌氧环境下不能生长，对热敏感，但对酸、碱抵抗力较强幽门螺杆菌特性幽门螺杆菌是革兰氏阴性，是一种单极、多鞭毛、末63

HP病是后天传染的，这一点已是各国学者的共识

主要是人；非人灵长类动物传染源及途径口与口；粪与口;污染的水源；消毒不合格的胃镜HP病是后天传染的，这一点已是各国学者的共识主要是64感染的相关因素国家种族经济文化卫生程度年龄大小感染的国家种族经济文化卫生程度年龄大小6512岁10岁8岁

6岁4岁感染的相关因素-年龄目前认为Hp感染主要是在儿童期获得的，我国北京、上海、广州的流行病学调查资料显示儿童HP感染率5.7%—45.2%。出生较早的较出生迟的个体具有更容易获得Hp感染的危险。60.53%27.78%31.11%41.51%45.33.%14岁81.25%而且随着年龄增加而递增。12岁10岁8岁6岁4岁感染的相关因素-年龄目前认为Hp感66IgA在儿童期防止HP感染中起着重要的作用母乳中IgA被摄入后能在消化道粘膜表面清除外来微生物或随食物吞咽下的抗原Tharas在冈比亚研究发现，生后第一年未获得HP感染的婴儿的母乳特异性IgA滴度较感染婴儿的母乳中高2－4倍，表明了人乳通过抗体依赖机制在防止HP感染上起重要作用感染HP的母亲其高浓度的特异性IgA能大大减少婴儿的HP感染几率，但是难以避免第二年以后的感染，原因可能与母婴的密切接触及断乳有关牛的初乳中富含IgA也能在f防止HP感染中起重要的作用IgA在儿童期防止HP感染中起着重要的作用母乳中IgA被摄入67发病机制

Hp的确切致病机制尚不清楚，

除了细菌的毒力因素外，宿主的免疫反应，环境的影响，也起着一定的作用。正常情况下，胃壁有一系列完善的自我保护机制能抵御经口而入的千百种微生物的侵袭。幽门螺杆菌是能够突破这一天然屏障的唯一元凶。参与Hp致病的因子很多,按其致病机理及特点可分成4类发病机制Hp的确切致病机制尚不清楚，

除了细菌的毒68发病机制

与Hp定植有关的致病因子;

与炎症和免疫损伤有关的致病因子;

其它致病因子;

以损伤胃黏膜为主的致病因子;发病机制与Hp定植有关的致病因子; 69发病机制Hp呈螺旋形,具鞭毛结构,可在黏液层中自由活动,并与黏膜细胞紧密接触,直接侵袭胃黏膜;产生多种酶如尿素酶及其代谢产物氨,过氧化物歧化酶、蛋白溶解酶、磷脂酶A等,可破坏胃黏膜;细胞毒素(Cytotoxin)可致细胞空泡变性;Hp抗体可造成自身免疫损伤。发病机制Hp呈螺旋形,具鞭毛结构,可在黏液层中自由活动,并与70幽门螺杆菌-检测方法侵入性-胃镜活检：1.尿素酶试验(RUT)2.胃黏膜直接涂片染色镜检3.胃黏膜组织切片染色4.细菌培养检测方法非侵入性：1.尿素呼气试验2.粪便Hp抗原检测3.经证实有效的血清Hp

抗体检测幽门螺杆菌-检测方法侵入性-胃镜活检：检测方法非侵入性71

幽门螺杆菌-检测方法

胃黏膜活检组织快速尿素酶试验：本方法检测快速、方便；应用良好试剂检测，准确性高。患者接受胃镜检查时，建议常规行RUT。但检测结果受取材部位、组织大小、细菌量、观察时间、环境温度等因素影响。在使用铋剂、氨苄西林、H2受体拮抗药治疗后尿素酶试验的敏感性明显降。HP在胃内呈“灶性”分布，依靠取活检方法可能造成假阴性结果，建议至少同时取2块组织进行检测（胃窦和胃体各1块），可以提高检测敏感性。细菌培养难度较高，不易普及。幽门螺杆菌-检测方法胃黏膜活检组织快速尿素酶试验72幽门螺杆菌-检测方法尿素呼气试验具有快速、可靠、安全无痛苦的优点，敏感性为95~98%，特异性为98~100%，适合大规模流行病学调查。但呼气试验仅能提供Hp存在的信息，而不能区分消化道疾病，无法代替胃镜检查，不能作为有上消化道症状儿童的最初评价方法；需要特殊的检测设备，患者必须服用同位素标记的试剂。

c14检测有同位素辐射，孕妇、哺乳期妇女、儿童不宜做此试验。c13是一种无放射性的同位素，对人体无伤害，但需要价格昂贵的质谱仪进行检测。幽门螺杆菌-检测方法尿素呼气试验具有快速、可靠、安全无痛73幽门螺杆菌-检测方法血清学检查，主要检测血清抗HpIgG抗体，可以用来初筛患者是否有Hp感染，但不能区分患者是既往感染还是现症感染。粪便抗原检测：依检测抗体分为单克隆和多克隆抗体检测两类，经过验证的单克隆抗体法检测具有较好的敏感性和特异性；可用于Hp治疗前诊断和治疗后复查；操作安全、简便；不需要口服任何试剂，适用于所有年龄和类型的患者。国际共识认为该方法的准确性可与呼气试验媲美，但国内目前尚缺乏相应的试剂。幽门螺杆菌-检测方法血清学检查，主要检测血清抗HpIgG74HP感染检测-现症感染依据符合下述3项之1：

胃黏膜组织RUT、组织切片染色或培养结果3项中任1项阳性;13C或14C

UBT阳性;HpSA抗原检测阳性或血清Hp抗体检测阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。

HP感染检测-现症感染依据符合下述3项之1：75HP感染检测注意事项对于已服用PPIs的患者，应停药两周后再行细菌培养、快速尿素酶、尿素呼气试验或粪便抗原检测；如无法停用，可考虑使用经证实有效的血清学检测；近期服用过抗生素、抑酸药，以及消化性溃疡出血、胃黏膜萎缩、胃恶性肿瘤患者可推荐使用经证实有效的血清学检测诊断Hp感染；

HP感染检测注意事项对于已服用PPIs的患者，应停药两周后再76Hp根除后的复查Hp根除治疗结束后至少4周复查Hp阴性方能说明根除成功，复查时推荐使用UBT或经证实有效的单克隆粪便抗原检测，不推荐使用血清学检测。除非有特殊情况，抗Hp感染治疗后没有必要再检测（创伤性的）。对所有治疗的胃溃疡或有并发症的十二指肠溃疡患者推荐胃镜复查和活检。Hp根除后的复查Hp根除治疗结束后至少4周复查Hp阴性方能说77那些患儿需要做HP检查？慢性胃炎、消化性溃疡者应常规检测HP；MALT淋巴瘤，尽管发病率很低，一旦诊断，常规检测HP；有消化不良症状的儿童不推荐常规检测HP，仅在症状严重不能排除器质性疾病并影响治疗判断时建议检测HP；根治HP感染后复查；

对那些有消化性溃疡家族史和胃癌家族史的儿童，目前并不主张常规筛查HP？那些患儿需要做HP检查？慢性胃炎、消化性溃疡者应常规检测HP78HP感染消化溃疡胃炎再发性腹痛胃癌肠型弥漫型贫血ITP过敏性紫癜MALT淋巴瘤小儿HP感染与疾病关系

HP感染消化溃疡胃炎再发性腹痛胃癌贫血ITPMALT淋巴瘤小79慢性胃炎活动性胃炎HP感染率93.75%

非活动性胃炎HP感染率61.25%有不同程度的消化不良症状临床，表现的轻重程度不一，且病程迁延。主要表现有反复腹痛，无明显规律性，通常在进食后加重。疼痛部位不确切，多在脐周。幼儿腹痛可不典型，仅表现哭闹不安和正常进食行为改变，年长儿症状似成人，常诉上腹痛，其次有嗳气、恶心、上腹部不适、反酸。进食硬、冷、辛辣等食物或受凉、气温下降时，可引发或加重症状，部分患儿可有乏力、消瘦及头晕，伴有胃糜烂者可出现黑便。体征多不明显，压痛部位可在中上腹或脐周，范围较广泛。慢性胃炎活动性胃炎HP感染率93.75%80消化性溃疡

儿童感染了Hp发生慢性胃炎，但是很少进展到胃溃疡，儿童的消化性溃疡主要是十二指肠溃疡。10岁以下的儿童很少出现原发性胃溃疡，大多数儿童的胃溃疡为继发性，主要由于压力和药物因素所致，常常表现为急性出血。在婴儿，溃疡病的首发症状可以表现为穿孔。十二指肠溃疡患儿的Hp感染率（90%%-100%）高于胃溃疡患儿（20%）。提示胃溃疡患儿的病因更趋向于继发性。而且这种溃疡一般不会慢性化或者反复发作。

消化性溃疡儿童感染了Hp发生慢性胃炎，但是很少进展到胃溃疡81消化性溃疡临床表现各种各样，不同的年龄症状差异较大。婴幼儿期：此期患儿以急性起病多见，烦躁不安，食欲差，突然呕血、黑便，前期可能有食欲减退、反复呕吐和腹痛，生长发育迟缓等。学龄前期：此期腹痛症状明显，多位于脐周呈间歇性发作，与饮食关系不明确，恶心、呕吐反酸、贫血与上消化道出血也较常见。学龄期：随着年龄递增临床表现与成人接近，症状以上腹痛、脐周腹痛为主，有时有夜间痛，或反酸、嗳气或慢性贫血，少数人表现无痛性黑便、昏厥，甚至休克。根除Hp使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是可彻底治愈。消化性溃疡82HP感染与再发性腹痛又叫复发性腹痛，是指儿童在3个月以内至少有3次的腹痛发作。约10%-15%学龄前期和学龄期儿童发生RAP。临床上可分为功能性和器质性两大类。器质性再发性腹痛占10%，常见的疾病有慢性便秘、肠道寄生虫病、过敏性腹痛、幽门螺旋杆菌感染。有文献报道54%RAP患儿HP阳性，抗HP治疗可使RAP症状缓解HP感染与再发性腹痛又叫复发性腹痛，是指儿童在3个月以内至少83功能性再发性腹痛的特点

多见于5岁以上儿童，男女之比为3：5，此类患儿性格忧虑，情绪紧张、压抑、渴望被爱护；腹痛反复发作可每周、每月发作1～2次，可自行缓解，腹痛发作以晨起多见，常于空腹或进餐时突然加重；疼痛部位主要在脐周，也可在腹部其他部位，腹痛为痉挛性或绞痛性，同时伴有恶心、呕吐、出汗、食欲不振、便秘或腹泻等症状，常影响小儿正常活动，在发作间隙期则表现正常；体检腹部多无压痛，或不固定压痛，无腹膜刺激征；化验血、尿、粪及肝功能等均无异常；常规解痉止痛治疗得不到理想疗效。功能性再发性腹痛的特点

多见于5岁以上儿童，男女之比为3：584胃癌

HP感染在胃癌发生过程中作用，已被证，HP感染使患胃癌的危险增加了2.7-12倍，如果没有HP感染，至少有35%-89%的胃癌不会发生。

Hp感染 胃炎 萎缩性胃炎 肠上皮化生 不典型增生 胃癌 胃癌HP感染在胃癌发生过程中作用，已被证，85

HP感染与胃MALT淋巴瘤

MALT淋巴瘤可以发生于胃部、眼眶、肠道、肺、甲状腺、腮腺、皮肤、软组织、膀胱、肾和中枢神经系统。它有时以新生的肿块为表现，在常规影像学检查中被发现，或表现为一些局部症状诸如胃部淋巴瘤的上腹部不适。胃MALT淋巴瘤是一种低度恶性肿瘤，根除Hp后可获得完全应答。根除Hp已成为Hp阳性低级别胃MALT淋巴瘤的一线治疗。

HP感染与胃MALT淋巴瘤

86HP感染与肠道外疾病

贫血一些难治性的缺铁性贫血，根除HP感染后贫血得到纠正。

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可能是由于HP感染引起的胃、十二指肠溃疡合并消化道出血;

▲HP感染引起的萎缩性胃炎可使胃酸分泌减少，从而影响铁的吸收和转运;

▲HP在生长过程中需要消耗铁质，造成铁的相对不足，引起缺铁性贫血。。HP感染与肠道外疾病

贫血一些难治性的缺铁性贫血，根除HP感87HP感染与肠道外疾病

特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、荨麻疹尤其发疹时伴有腹痛或平时有腹痛者，有可能HP感染是诱发本病的主要原因之一。

幽门螺杆菌本身和其代谢产物的慢性持续性刺激，会激发机体产生一系列免疫反应，出现过敏性紫癜的临床症状，同时幽门螺杆菌感染也会削弱胃黏膜屏障功能，增加机体与消化道内食物、药物、病原体等变应原的接触机会，放大过敏反应的程度。HP感染与肠道外疾病

特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、88儿童幽门螺旋杆菌感染中西医结合诊治新进展课件89大多数HP感染儿童是无症状的，正常儿童中HP检出率为30%不推荐对Hp感染患者的无症状配偶和家庭成员，包括儿童进行治疗大多数HP感染儿童是无症状的，正常儿童中HP检出率为30%90根除治疗-铋剂四联疗法123铋剂枸橼酸铋220mgBid早晚饭前服PPI奥美拉唑20mg

Bid早晚饭前服2种抗菌药物饭后服鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效

故推荐的疗程为10d或14d，放弃7d方案。

根除治疗-铋剂四联疗法123铋剂PPI2种抗菌药物鉴于铋剂四91铋剂因铋可有少量吸收，故不宜长期使用，一般用药时间不超过8周为宜。由于过量胶态铋剂能引起急性肾功能衰竭，故严重肾功能不全忌用该药。临床应用时需注意铋剂剂量、疗程和禁忌证。铋剂安全性的荟萃分析表明，在根除Hp治疗中，含铋剂方案与不含铋剂方案的不良反应相比，仅粪便黑色（铋剂颜色）有差异，提示短期（1-2周）服用铋剂有相对高的安全性。对铋剂有禁