医疗质量管理办法学习与落实课件

医疗质量管理办法学习医疗质量管理办法学习121世纪是“质量的世纪”•

美国质量管理专家J.M.Juran曾经预言：

20世纪将以“生产力的世纪”载入史册，

21世纪是“质量的世纪”•

在新世纪中，质量以其超严的要求为标志，其超严的要求就是“零缺陷”•

本质上讲医疗质量“零缺陷”是无法达到的，但它是目标，是理想！21世纪是“质量的世纪”•美国质量管理专家J.M.Jur2

它山之石•

美国首席医疗质量监控官•

CQO（Chief

Quality

Officer）•

任职要求：最好是有医疗背景、懂信息技术、行动迅速、懂管理•üüü职责：确定实施举措，改善病人治疗和护理质量找出隐患，制定整改措施，预防医疗事故，完善基础设施检查医务人员执业情况构建关注质量、效率、效益，有共同责任感的团队，创建以品质为核心的医疗文化，打造医疗机构质量竞争力ü

建设数据驱动的信息环境，建立质控制度，监控质量 它山之石•职责：ü建设数据驱动的信息环境，建立质控制度，3

关于做好2016-2017年度提升医疗

质量相关工作的通知•

2016.7.22国家卫计委发布•

进一步完善医疗质量管理与控制组织体系，以病

理、检验、影像、医院感染、病案等专业为重点

，加强质量管理与控制••••加强疾病分级诊疗过程中医疗质量连续化管理加强重点病种及医疗技术质量管理和费效比控制加强日间手术质量精细化管理提升县医院和民营医院医疗质量安全水平 关于做好2016-2017年度提升医疗•加强疾病分级诊疗过4《办法》的制定•

2014.5.8

《医疗质量管理办法（征求意见稿）》公开征求意见《办法》的制定•2014.5.8《医疗质量管理办法（征5•

《医疗质量管理办法》已于2016年7月26

日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过•

2016年10月14日以中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号发布•

2016年11月1日起施行《办法》的制定•《医疗质量管理办法》已于2016年7月26生和计划生育6同时发布•

2016年10月14日医疗质量管理办法解读•

解读中重点解读3个问题：ü

为什么要制定《医疗质量管理办法》？ü

《医疗质量管理办法》主要内容是什么？ü

18项医疗质量安全核心制度分别是什么？医疗质量管理工具包括哪些？同时发布•2016年10月14日医疗质量管理办法解读ü7医疗安全患者安全：在医疗过程中不发生允许范围以外的的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。医疗不安全：患者在医疗过程中，凡是因为医疗系统的低能状态或医疗过失等原因，给患者造成允许范围以外的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。医疗安全患者安全：在医疗过程中不发生允许范围以外的的生理、机8什么是医疗质量？•

医疗质量：n

本办法所称医疗质量，是指在现有医疗技术水平及条件、能

力下，在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范

要求，给予患者医疗照顾的程度（摘自：征求意见稿）•

指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构

及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业

道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。什么是医疗质量？•医疗质量：n本办法所称医疗质量，是指9•

医疗质量管理：•

指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要

求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、

过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系

统改进、持续改进的过程。n

本办法所称医疗质量管理，是指按照医疗质量形成的规律

和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗

服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量

系统改进、持续改进的活动过程。（摘自：征求意见稿）什么是医疗质量管理？•医疗质量管理：•指按照医疗质量形成的规律和有关法律10为什么要制定《医疗质量管理办法》？•

医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受•

持续改进质量，保障医疗安全，是卫生事业改革和发展的重要内容和基础•

对当前构建分级诊疗体系等改革措施的落实和医改目标的实现具有重要意义为什么要制定《医疗质量管理办法》？•医疗质量直接关系到人11《医疗质量管理办法》主要内容是什么？•

《办法》共分8章48条一．总则二．组织机构职责三．医疗质量保障四．医疗质量持续改进五．医疗安全风险防范六．监督管理七．法律责任八．附则《医疗质量管理办法》主要内容是什么？•《办法》共分8章412第一章总则•

第一条

为加强医疗质量管理，规范医疗服

务行为，保障医疗安全，根据有关法律法

规，制定本办法。•

第二条

本办法适用于各级卫生计生行政部

门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工

作。第一章总则•第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服13第一章总则•

第三条

国家卫生计生委负责全国医疗机构

医疗质量管理工作。

县级以上地方卫生计生行政部门负责

本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。

国家中医药管理局和军队卫生主管部

门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机

构医疗质量管理工作。第一章总则•第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构14第一章总则•

第四条

医疗质量管理是医疗管理的核心，各

级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任

主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改

进医疗质量，保障医疗安全。

第五条

医疗质量管理应当充分发挥卫生行业

组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为

卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。第一章总则•第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各15第一章总则•

建立国家医疗质量管理与控制制度。•

确定各级卫生计生行政部门依托专业组织开

展医疗质量管控的工作机制•

明确医疗质量管理的责任主体、组织形式、

工作机制和重点环节第一章总则•建立国家医疗质量管理与控制制度。16第二章

组织机构职责•

国家卫生计生委Ø

制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南（制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求）Ø

指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作Ø

建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制•

省级卫生计生行政部门Ø

制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案Ø

省级和有条件的地市级组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作•

县级以上地方卫生计生行政部门Ø

监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度第二章组织机构职责•国家卫生计生委Ø制订医疗质量17第二章

组织机构职责•

医疗机构医疗质量管理Ø实行院、科两级责任制（医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人；科室主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人）Ø成立医疗质量管理专门部门（二级以上医院应当设立医疗质量管理委员会）第二章组织机构职责•医疗机构医疗质量管理Ø实行院、科18第二章

组织机构职责•

医疗质量管理委员会的主要职责1.

制订本机构医疗质量管理制度并组织实施2.

质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈；发布本机构质量管理信息3.

制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施4.

制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施5.

建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律

、法规、规章制度、技术规范的培训制度，

制订培训计划并监督实施第二章组织机构职责•医疗质量管理委员会的主要职责1.19•

科室医疗质量管理工作小组Ø

组长：科室主要负责人担任；质控员：负责日常具体工作ü

贯彻执行法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度ü

制订本科室年度质量控制实施方案；本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施ü

定期对科室医疗质量进行分析和评估，提出整改措施并组织实施ü

对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度

、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育ü

按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息第二章

组织机构职责•科室医疗质量管理工作小组Ø组长：科室主要负责人担任；20•

各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度第二章

组织机构职责•各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理21第三章

医疗质量保障•

责任主体：医疗机构1.

加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患

者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康2.

严格按照登记的诊疗科目执业3.

依法依规使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动4.

加强医疗技术临床应用管理5.

加强药学部门建设和药事质量管理6.

加强护理质量管理，持续改善护理质量7.

加强医技质量管理，覆盖检查、检验全过程的质量管理制度8.

完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理9.

加强医院感染管理，减少院内感染10.

加强病历质量管理，客观、真实、准确、及时、完整、规范11.

加强中医医疗质量管理第三章医疗质量保障•责任主体：医疗机构1.加强22第三章

医疗质量保障•

责任主体：医务人员1.

恪守职业道德2.

遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定3.

卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质4.

规范临床诊疗行为，遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作5.

合理检查、合理用药、合理治疗6.

尊重患者的权力（医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权）第三章医疗质量保障•责任主体：医务人员1.恪守职23第四章

医疗质量持续改进1.

全员参与的医疗质量管理与控制制度2.

及时、准确地上报医疗质量安全相关数据信息

3.

熟练运用医疗质量管理工具开展管理与自我评价，形成本机构医疗质量基础数据4.

推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式5.

加强单病种质量管理与控制6.

开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受第四章医疗质量持续改进1.全员参与的医疗质量管理与控制24第四章

医疗质量持续改进7.

开展全过程成本精确管理，努力提高医疗资源利用效率8.

开展对科室医疗质量的现场检查和抽查，建立内部公示制度9.

医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规

、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关

内容的培训和考核10.

将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。11.

将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据12.

强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，保障信息安全13.

对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对医疗质量问题和

医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并

评估干预效果，促进医疗质量的持续改进第四章医疗质量持续改进7.开展全过程成本精确管理，25第五章

医疗安全风险防范•

医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件•

建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度信息采集、记录和报告相关制度•

提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系•

落实患者安全目标•

利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益•

制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的

发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。第五章医疗安全风险防范•医疗机构应当建立医疗质量（安26第五章

医疗安全风险防范•

落实患者安全目标•

患者安全目标是倡导和推动患者安全活动最有效的方式之一，是绝大多数国家的通行做法。•

我国积极响应世界卫生组织世界患者安全联盟工作，中国医院协会从2006年起连续发布《患者安全目标》。

•

2017版是在历年患者安全目标的基础上，结合当前我国医院

质量与安全管理工作实际，使之简明化、标识化，更具操作

性。•

2016.11.18发布《中国医院协会患者安全目标（2017版）》p

身份识别、用药安全、临床实验室“危急值”报告制度、主

动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全、手

卫生与院感、医务人员沟通、手术安全一直是核心的内容第五章医疗安全风险防范•落实患者安全目标•患者安27

第五章

医疗安全风险防范•

落实患者安全目标

★

★

★

★

★

★

★

★★★ 第五章医疗安全风险防范★28第六章

监督管理•

县级以上地方卫生计生行政部门•

第三方评估•

各级质控组织ü

负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查；建立医疗机构医疗质量管理评估制度ü

重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督ü

各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制ü

建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案ü

纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合ü

考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理第六章监督管理•县级以上地方卫生计生行政部门•29第七章

法律责任•

县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理•

处罚对象（医疗机构）Ø诊疗活动超出登记范围Ø使用非卫生技术人员从事诊疗工作Ø违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术Ø使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材第七章法律责任•县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有30第七章

法律责任•

由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的

，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有

责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分•

处罚对象（医疗机构）（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；

（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；

（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；

（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；

（六）其他违反本办法规定的行为。

第七章法律责任•由县级以上卫生计生行政部门责令限期改31第七章

法律责任•

县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、

《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯

罪的，依法追究刑事责任•

处罚对象（医生/护士）（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；

（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；

（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；

（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；

（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；

（七）其他违反本办法规定的行为。

第七章法律责任•县级以上地方卫生计生行政部门依据《执32第七章

法律责任•

处罚对象（县级以上地方卫生计生行政部门）•

县级以上地方卫生计生行政部门未

按照本办法规定履行监管职责，造

成严重后果的，对直接负责的主管

人员和其他直接责任人员依法给予

行政处分。第七章法律责任•处罚对象（县级以上地方卫生计生行政部门33第八章

附则第八章附则341.

首诊负责制度2.

三级查房制度3.

会诊制度4.

分级护理制度5.

值班和交接班制度6.

疑难病例讨论制度7.

急危重患者抢救制度8.

术前讨论制度9.

死亡病例讨论制度10.查对制度11.手术安全核查制度12.手术分级管理制度13.新技术和新项目准入制度14.危急值报告制度15.病历管理制度16.抗菌药物分级管理制度17.临床用血审核制度18.信息安全管理制度等

第八章

附则医疗质量安全核心制度：1.首诊负责制度10.查对制度 第八章附则35十八项核心制度：有个病人来了（首诊负责制），有点重，请上级一起看（三级查房制度），上级也觉得重，请其他科一起看（会诊制度），大家都觉得很重，是个疑难病人（疑难危重病历会诊讨论制度），大家商量一下，要抢救啊（危重病人抢救制度），要手术啊，谁做（手术分级管理制度），怎么做（术前讨论制度），这个手术是新开展的手术，打个电话给医务科（新技术、新项目准入制度）常规备血（临床用血审核制度），术前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌素分级管理制度），护士姐姐来打针（查对制度），送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术（手术安全核查制度），楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（分级护理制度），化验室帅锅又打电话来了危急值啊！（危急值报告制度），可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊！肋骨骨折了（不良事件上报制度），遗憾的病人还是挂了（死亡病历讨论制度），这个时候天亮了，交班了（交接班制度），交完班还得写病历（病历书写规范和管理制度）。看看病历是否保存了（信息安全管理制度）十八项核心制度：有个病人来了（首诊负责制），有点重，请上级一36•

医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管

理目标和持续改进所采用的措施、方法和

手段ü全面质量管理（TQC）ü质量环（PDCA循环）ü品管圈（QCC）ü疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价ü单病种管理ü临床路径管理ü……..第八章

附则•医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管ü全面质量管理（T37医疗质量管理工具：PDCA管理循环PDCA管理循环（Plan，Do，Check

and

Action

Circle）是管理学中的一个通用模型，由休哈特博士于1930年提出相关构想，1950年由美国质量管理专家戴明博士再度挖掘出来，运用于产品/服务质量的持续改善。PDCA管理循环是全面质量管理体系运转的科学程序和基本方法。全面质量管理的实施实际上就是PDCA循环，即计划（

Plan

），实施（Do），检查（

Check

），和处置（

Action

）。医疗质量管理工具：PDCA管理循环PDCA管理循环（Plan38医疗质量管理工具：PDCA管理循环注：质量管理就是以数据为基础，通过PDCA

Circle

周而复始地持续改进。计划

Plan

实施

Do

处置Action

检查

Check医疗质量管理工具：PDCA管理循环注：质量管理就是以数据为基39医疗质量管理工具：PDCA管理循环PDCA管理循环案例中山大学附属第一医院血液净化中心利用PDCA降低住院患者“血液透析相关性低血压发生率”。计划（Plan）：血液透析相关性低血压为最常见急性并发症，发生率13.08%（34/260）。原因，超滤速度过快；患者在血液透析过程中进食不当；患者体重评估不准确。措施，医护人员培训；患者饮食宣教；患者体重准确测量。实施（Do）：实施相关措施，医护人员培训计划；患者饮食专项宣教计划和患者体重准确测量。检查（Check）：干预措施的落实。处置（Action）：效果评价，血液透析相关性低血压发生率从13.08%（34/260）降低到3.85%（11/286）；制定“血液透析相关性低血压预防流程”，持续改进医疗质量。医疗质量管理工具：PDCA管理循环PDCA管理循环案例中山大40医疗质量管理办法学习医疗质量管理办法学习4121世纪是“质量的世纪”•

美国质量管理专家J.M.Juran曾经预言：

20世纪将以“生产力的世纪”载入史册，

21世纪是“质量的世纪”•

在新世纪中，质量以其超严的要求为标志，其超严的要求就是“零缺陷”•

本质上讲医疗质量“零缺陷”是无法达到的，但它是目标，是理想！21世纪是“质量的世纪”•美国质量管理专家J.M.Jur42

它山之石•

美国首席医疗质量监控官•

CQO（Chief

Quality

Officer）•

任职要求：最好是有医疗背景、懂信息技术、行动迅速、懂管理•üüü职责：确定实施举措，改善病人治疗和护理质量找出隐患，制定整改措施，预防医疗事故，完善基础设施检查医务人员执业情况构建关注质量、效率、效益，有共同责任感的团队，创建以品质为核心的医疗文化，打造医疗机构质量竞争力ü

建设数据驱动的信息环境，建立质控制度，监控质量 它山之石•职责：ü建设数据驱动的信息环境，建立质控制度，43

关于做好2016-2017年度提升医疗

质量相关工作的通知•

2016.7.22国家卫计委发布•

进一步完善医疗质量管理与控制组织体系，以病

理、检验、影像、医院感染、病案等专业为重点

，加强质量管理与控制••••加强疾病分级诊疗过程中医疗质量连续化管理加强重点病种及医疗技术质量管理和费效比控制加强日间手术质量精细化管理提升县医院和民营医院医疗质量安全水平 关于做好2016-2017年度提升医疗•加强疾病分级诊疗过44《办法》的制定•

2014.5.8

《医疗质量管理办法（征求意见稿）》公开征求意见《办法》的制定•2014.5.8《医疗质量管理办法（征45•

《医疗质量管理办法》已于2016年7月26

日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过•

2016年10月14日以中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号发布•

2016年11月1日起施行《办法》的制定•《医疗质量管理办法》已于2016年7月26生和计划生育46同时发布•

2016年10月14日医疗质量管理办法解读•

解读中重点解读3个问题：ü

为什么要制定《医疗质量管理办法》？ü

《医疗质量管理办法》主要内容是什么？ü

18项医疗质量安全核心制度分别是什么？医疗质量管理工具包括哪些？同时发布•2016年10月14日医疗质量管理办法解读ü47医疗安全患者安全：在医疗过程中不发生允许范围以外的的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。医疗不安全：患者在医疗过程中，凡是因为医疗系统的低能状态或医疗过失等原因，给患者造成允许范围以外的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。医疗安全患者安全：在医疗过程中不发生允许范围以外的的生理、机48什么是医疗质量？•

医疗质量：n

本办法所称医疗质量，是指在现有医疗技术水平及条件、能

力下，在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范

要求，给予患者医疗照顾的程度（摘自：征求意见稿）•

指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构

及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业

道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。什么是医疗质量？•医疗质量：n本办法所称医疗质量，是指49•

医疗质量管理：•

指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要

求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、

过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系

统改进、持续改进的过程。n

本办法所称医疗质量管理，是指按照医疗质量形成的规律

和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗

服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量

系统改进、持续改进的活动过程。（摘自：征求意见稿）什么是医疗质量管理？•医疗质量管理：•指按照医疗质量形成的规律和有关法律50为什么要制定《医疗质量管理办法》？•

医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受•

持续改进质量，保障医疗安全，是卫生事业改革和发展的重要内容和基础•

对当前构建分级诊疗体系等改革措施的落实和医改目标的实现具有重要意义为什么要制定《医疗质量管理办法》？•医疗质量直接关系到人51《医疗质量管理办法》主要内容是什么？•

《办法》共分8章48条一．总则二．组织机构职责三．医疗质量保障四．医疗质量持续改进五．医疗安全风险防范六．监督管理七．法律责任八．附则《医疗质量管理办法》主要内容是什么？•《办法》共分8章452第一章总则•

第一条

为加强医疗质量管理，规范医疗服

务行为，保障医疗安全，根据有关法律法

规，制定本办法。•

第二条

本办法适用于各级卫生计生行政部

门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工

作。第一章总则•第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服53第一章总则•

第三条

国家卫生计生委负责全国医疗机构

医疗质量管理工作。

县级以上地方卫生计生行政部门负责

本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。

国家中医药管理局和军队卫生主管部

门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机

构医疗质量管理工作。第一章总则•第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构54第一章总则•

第四条

医疗质量管理是医疗管理的核心，各

级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任

主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改

进医疗质量，保障医疗安全。

第五条

医疗质量管理应当充分发挥卫生行业

组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为

卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。第一章总则•第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各55第一章总则•

建立国家医疗质量管理与控制制度。•

确定各级卫生计生行政部门依托专业组织开

展医疗质量管控的工作机制•

明确医疗质量管理的责任主体、组织形式、

工作机制和重点环节第一章总则•建立国家医疗质量管理与控制制度。56第二章

组织机构职责•

国家卫生计生委Ø

制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南（制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求）Ø

指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作Ø

建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制•

省级卫生计生行政部门Ø

制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案Ø

省级和有条件的地市级组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作•

县级以上地方卫生计生行政部门Ø

监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度第二章组织机构职责•国家卫生计生委Ø制订医疗质量57第二章

组织机构职责•

医疗机构医疗质量管理Ø实行院、科两级责任制（医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人；科室主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人）Ø成立医疗质量管理专门部门（二级以上医院应当设立医疗质量管理委员会）第二章组织机构职责•医疗机构医疗质量管理Ø实行院、科58第二章

组织机构职责•

医疗质量管理委员会的主要职责1.

制订本机构医疗质量管理制度并组织实施2.

质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈；发布本机构质量管理信息3.

制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施4.

制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施5.

建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律

、法规、规章制度、技术规范的培训制度，

制订培训计划并监督实施第二章组织机构职责•医疗质量管理委员会的主要职责1.59•

科室医疗质量管理工作小组Ø

组长：科室主要负责人担任；质控员：负责日常具体工作ü

贯彻执行法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度ü

制订本科室年度质量控制实施方案；本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施ü

定期对科室医疗质量进行分析和评估，提出整改措施并组织实施ü

对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度

、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育ü

按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息第二章

组织机构职责•科室医疗质量管理工作小组Ø组长：科室主要负责人担任；60•

各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度第二章

组织机构职责•各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理61第三章

医疗质量保障•

责任主体：医疗机构1.

加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患

者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康2.

严格按照登记的诊疗科目执业3.

依法依规使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动4.

加强医疗技术临床应用管理5.

加强药学部门建设和药事质量管理6.

加强护理质量管理，持续改善护理质量7.

加强医技质量管理，覆盖检查、检验全过程的质量管理制度8.

完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理9.

加强医院感染管理，减少院内感染10.

加强病历质量管理，客观、真实、准确、及时、完整、规范11.

加强中医医疗质量管理第三章医疗质量保障•责任主体：医疗机构1.加强62第三章

医疗质量保障•

责任主体：医务人员1.

恪守职业道德2.

遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定3.

卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质4.

规范临床诊疗行为，遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作5.

合理检查、合理用药、合理治疗6.

尊重患者的权力（医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权）第三章医疗质量保障•责任主体：医务人员1.恪守职63第四章

医疗质量持续改进1.

全员参与的医疗质量管理与控制制度2.

及时、准确地上报医疗质量安全相关数据信息

3.

熟练运用医疗质量管理工具开展管理与自我评价，形成本机构医疗质量基础数据4.

推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式5.

加强单病种质量管理与控制6.

开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受第四章医疗质量持续改进1.全员参与的医疗质量管理与控制64第四章

医疗质量持续改进7.

开展全过程成本精确管理，努力提高医疗资源利用效率8.

开展对科室医疗质量的现场检查和抽查，建立内部公示制度9.

医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规

、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关

内容的培训和考核10.

将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。11.

将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据12.

强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，保障信息安全13.

对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对医疗质量问题和

医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并

评估干预效果，促进医疗质量的持续改进第四章医疗质量持续改进7.开展全过程成本精确管理，65第五章

医疗安全风险防范•

医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件•

建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度信息采集、记录和报告相关制度•

提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系•

落实患者安全目标•

利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益•

制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的

发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。第五章医疗安全风险防范•医疗机构应当建立医疗质量（安66第五章

医疗安全风险防范•

落实患者安全目标•

患者安全目标是倡导和推动患者安全活动最有效的方式之一，是绝大多数国家的通行做法。•

我国积极响应世界卫生组织世界患者安全联盟工作，中国医院协会从2006年起连续发布《患者安全目标》。

•

2017版是在历年患者安全目标的基础上，结合当前我国医院

质量与安全管理工作实际，使之简明化、标识化，更具操作

性。•

2016.11.18发布《中国医院协会患者安全目标（2017版）》p

身份识别、用药安全、临床实验室“危急值”报告制度、主

动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全、手

卫生与院感、医务人员沟通、手术安全一直是核心的内容第五章医疗安全风险防范•落实患者安全目标•患者安67

第五章

医疗安全风险防范•

落实患者安全目标

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★★★ 第五章医疗安全风险防范★68第六章

监督管理•

县级以上地方卫生计生行政部门•

第三方评估•

各级质控组织ü

负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查；建立医疗机构医疗质量管理评估制度ü

重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督ü

各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制ü

建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案ü

纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合ü

考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理第六章监督管理•县级以上地方卫生计生行政部门•69第七章

法律责任•

县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理•

处罚对象（医疗机构）Ø诊疗活动超出登记范围Ø使用非卫生技术人员从事诊疗工作Ø违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术Ø使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材第七章法律责任•县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有70第七章

法律责任•

由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的

，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有

责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分•

处罚对象（医疗机构）（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；

（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；

（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；

（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；

（六）其他违反本办法规定的行为。

第七章法律责任•由县级以上卫生计生行政部门责令限期改71第七章

法律责任•

县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、

《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯

罪的，依法追究刑事责任•

处罚对象（医生/护士）（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；

（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；

（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；

（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；

（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；

（七）其他违反本办法规定的行为。

第七章法律责任•县级以上地方卫生计生行政部门依据《执72第七章

法律责任•

处罚对象（县级以上地方卫生计生行政部门）•

县级以上地方卫生计生行政部门未

按照本办法规定履行监管职责，造

成严重后果的，对直接负责的主管

人