眼科门诊病例书写

眼科门诊记录门诊记录姓名冯立章性别男年龄15门诊号910903初诊记录1991-9-3右眼红、痛、畏光、流泪3天。患儿3天前晨起感右眼疼痛，似有异物，疑为‘红眼睛〃，自滴“消炎眼药水〃无好转，眼痛逐渐加重，伴畏光、流泪。病前4-5天曾患“感冒〃。体检远视力右眼左眼近视力右眼左眼右眼睑痉挛，皮肤正常，球结膜混合充血++，角膜颞下方灰白色混浊，略呈树株状，1^+，如右图。KP，Tyn，瞳孔圆，稍小，对光反应灵敏。 一一左眼外眼。 Y诊断树枝状角膜炎，右眼祝雷诊断树枝状角膜炎，右眼祝雷%碘酊烧灼右眼角膜溃疡面，即%阿托品眼膏+%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即3.碘甙（疱疹净）滴眼液10m1x2,滴右眼，1/h新霉素滴眼液10ml，滴右眼，4/日.复方疱疹净眼膏2g，临睡前涂右眼.维生素C片、20，日.复方维生素B片#40，#23/日片x20，3/日复诊记录1991-9-6右眼树枝状角膜炎患者，经门诊用药治疗3天，右眼疼痛较前减轻。体检右眼球结膜充血+，角膜混浊，染色范围较前缩小，KP，Tyn，瞳孔散大约6mm。处理%碘酊烧灼溃疡面，即%阿托品眼膏+%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即3.其他治疗同前祝雷急诊记录（一）姓名冯求贤性别女年龄18门诊号9109171991-9-1715：25右眼疼痛睁不开约20分钟。20分钟前患者粉刷墙壁失慎，石灰浆溅入右眼，即感右眼剧痛、流泪、睁不开，用自来水冲洗后即来院急诊。体检视力右眼左眼右眼睑痉挛，球结膜混合充血++，下部球结膜水肿，部分呈苍白色。下穹窿部少量白色粉沫状物，上穹窿未见异物存留。角膜下方大片上皮脱落，F1（+），如右图。瞳孔大小正常。处理 诊断%硼酸液冲洗右眼结膜囊，即 角膜结膜碱烧伤，右眼2.维生素C注射液1ml：右眼结膜下注射，即%阿托品眼膏+%金霉素眼膏涂右眼，即.去痛片#10,痛时服1片.维生素B25mgx20,10mg3/日.维生素AD#40,#23/日.明晨门诊复查 祝雷急诊记录（二）姓名陈瑶琴性别女年龄60门诊号910917初诊记录1991-9-1720：10右眼胀痛、视力剧减，伴右侧头痛、恶心、呕吐12小时。今日清晨因家事心情不快，8时起右眼发胀、疼痛、视物模糊，自服去痛片2片，并滴消炎眼药水，无好转。午后起眼痛加剧，并感右侧头痛，不思饮食，恶心，曾呕吐两次。又服胃舒平、多酶片、去痛片各2片，症状仍不减，即来院急诊。以往在阅读报刊或看电视稍久后，常感右眼酸胀、视物不清、额部轻痛，休息后症状消失。无糖尿病、药物过敏史及不洁食物史。体检视力：右眼手动1m左眼右眼睑稍肿，球结膜中度混合充血，角膜雾状混浊，前房很浅，虹膜纹理不清，瞳孔中度散大，约5x6mm，呈竖椭圆形，对光反应消失，晶状体皮质楔形混浊，眼底不能窥见。左眼结膜不充血，角膜透明，前房浅，瞳孔圆形，直径约3mm，对光反应灵敏，晶状体皮质楔形混浊，视盘色泽正常，边界清楚，C/D=，视网膜动脉反光增强，动、静脉比例正常，黄斑区。测眼压（修兹眼压计）右眼0,75/=左眼=处理%葡萄糖液60mlIVstat.乙酰唑胺250mgx20,q6h，首剂加倍.氯化钾x20,氯氮（利眠宁）10mgx20,tid5.甲氧氯普胺（灭吐灵）10mgx1,1Mstat诊断.原发性闭角型青光眼，双眼急性发作期，右眼临床前期，左眼.老年性白内障，膨胀期，双眼。祝雷%匹罗卡品滴眼液10m1x2,滴右眼，q15m，2h后改q1/2h；左眼qid祝雷复诊记录1991-9-18急性发作期青光眼老人，昨经治疗后眼痛减轻，视物稍清楚，无头痛、恶心。体检视力右眼右眼球结膜混合充血+，角膜轻度水肿，前房较浅，瞳孔缩小，约为3x.测眼压：右眼=左眼=处理%匹罗卡品眼药水滴双眼，tid2.其他口服药物同前。祝雷（韩志明朱莉奚寿增修订）急诊记录（三）姓名张银生性别男年龄58门诊号920217初诊记录1992-2-2721：00左眼被柴爿击伤左眼，即感左眼疼痛，流泪、视物不清，并有少量和血水流出，片刻后眼睑青肿，经当地卫生院诊治，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给予三七药片及去痛片口服，服药后自觉眼痛减轻，午后起感左眼胀痛逐渐加剧，伴左侧头痛、恶心、呕吐2次，再服去痛片后疼痛不减，再去卫生院复诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵，安定后转至本院。体检视力右眼左眼指数/10cm右眼外眼无特殊，晶体皮质轻度混浊，眼底见视盘正常，视网膜动脉变细，反光增强，A：V=1：2，并有交叉压迹，视网膜无出血及渗出。左眼上、下睑青紫肿胀，皮肤无破损，球结膜下大片出血，颞下方球结膜弧形裂伤和约8mm，角膜呈雾状混浊，颞下方条状上皮擦伤，前房下1/3积血，上半部稍深，房水呈血性混浊。上方虹膜可见细微震颤，虹膜根部12点〜2点处离断，瞳孔中度数散大呈D形，颞侧瞳孔缘有锯齿状缺口，睫状体区压痛明显，瞳孔区见晶体向鼻下方移位，玻璃体前部有少量积血，眼底不能窥及。指测眼压T+2。处理立即入院初步诊断左眼部钝挫伤1.继发性青光眼2.前房积血（++）3.晶体半脱位4.虹膜根部断离5.玻璃体积血6.角膜擦伤7.球结膜裂伤，结膜下出血8.上下睑皮下出血李建出院小结1992-3-17患者因左眼被柴爿击伤后15小时，感左眼疼痛、视力下降，伴头痛、恶心呕吐，于今年2月7日午夜急诊入院。当时左眼视力10cm指数，球结膜裂伤长约8mm，角膜条状上皮擦伤，角膜上皮层水肿，前房下部1/3积血，上部虹膜震颤，虹膜根部12~2点处断离，瞳孔变形，晶体向鼻下方移位，玻璃体前部有少量积血，眼底不能窥及，指测眼压T+2。入院后即将结膜伤口缝合，全身应用降眼压药物及止血剂，因眼压控制不理想，于3月7日在局麻下行左眼晶体冷冻摘除术及小梁切除术，手术经过顺利，术后眼压正常，眼痛、头痛消失，视力提高。目前左眼视力1m指数，+-2,滤枕弥漫隆起，角膜透明，前房稍深，房水清，瞳孔药物性散大，玻璃体下部可见絮状混浊，眼底未见异常。据此决定出院治疗。今日出院，共住院19日。出院诊断.挫伤，左眼（1）青光眼，继发性（2）前房积血（++）（3）晶体半脱位（4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂（5）虹膜睫状体炎，外伤性（6）玻璃体积血（7）角膜擦伤（8）球结膜裂伤及结膜下出血（9）皮下出血，上下睑.砂眼口+，砂眼性角膜血管翳，双眼.白内障，老年性，初发期，双眼.老视，右眼.高血压病口期，原发性；视网膜动脉硬化口级，双眼。.残冠15，龋病6|嘱咐1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼，4/d%阿托品眼液滴左眼，1/d3.安妥碘1/dC3/d5.避免剧烈运动，1周后复诊李如初/祝雷复诊记录1992-3-24左眼挫伤，晶体半脱位及继发性青光眼，行晶体摘除及小梁切除术后出院一周复查，左