脾破裂的护理查房课件

脾破裂护理查房

脾破裂护理查房

1查房流程汇报病例

护理查房

相关知识

查房流程汇报病例2男，26岁主诉：外伤后胸腹部疼痛不适伴呼吸困难两小时现病史：患者于两小时前不慎发生车祸，致胸部、腹部受伤。伤后即感伤处疼痛，程度剧烈，呈刀割样难以忍受，不向肩部及腰背部放射，伴呼吸困难，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无呕血、黑便，无里急后重感。伤后在十堰市西菀医院行肝胆脾B超检查示：1.脾破裂2.腹腔积液。未行处理，急到我院，门诊以：“1.腹痛待查：脾破裂2.肋骨骨折3.创伤性湿肺。”收住我科。病史汇报男，26岁病史汇报3生命体征：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压132/89mmHg入院体检：胸廓无畸形。挤压征阳性，胸背部按压疼痛，皮肤无破溃。腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛明显，肝脾肋下未及，未扪及明显包块，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。四肢活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。体格检查生命体征：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血4辅助检查全腹部CT检查示：脾破裂并腹腔积液（血）。胸部CT检查示：1.左侧第10-11后肋骨折。

2.右肺纤维化病灶。3.双侧胸腔少量积液。

心电图示：窦性心律实验室检查：血常规：白细胞16.47（正常值：3.5-9.5）血生化：总蛋白57.9（正常值：65-85）白蛋白30.5（正常值：45-55）

辅助检查5于2013-5-29-19:30在全麻下行“脾脏切除术”，于22:45返回病房，胃管流出白色液体2ml，腹腔引流管引流出淡红色血性液体5ml，尿管引流出淡色尿液400ml。行胸带外固定。给予抗炎，补液，止血，对症支持治疗。今日术后第8天，伤口敷料清洁干燥，胃管，尿管，腹腔引流管已拔除。于2013-5-29-19:30在全麻下行“脾脏切6◆营养失调：低于机体需要量与术后禁食，手术创伤组织修复需要量增加有关◆疼痛与伤口疼痛、肋骨骨折有关◆活动无耐力与手术创伤有关◆清理呼吸道低效与切口疼痛有关◆潜在并发症：出血、感染、创伤性湿肺、血栓◆焦虑与意外创伤所致的疼痛，担心预后有关护理问题◆营养失调：低于机体需要量与术后禁食，手术创伤组织修复需7护理措施术前护理交叉配血试验留置胃管、导尿管迅速补充血容量严格观察生命体征行急诊手术护理措施术前护理交叉配血试验留置胃管、导尿管迅速补充血容量严8营养失调：低于机体需要量护理措施：1.禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡。2.待患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予低脂、高热量的食物，少食多餐。3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。4.遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况。营养失调：低于机体需要量护理措施：9疼痛：与手术创伤有关

护理措施：1.生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。2.做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛。3.若患者使用镇痛泵，应定时观察镇痛泵的运行效果，必要时遵医嘱使用止痛药物。4.使用胸带外固定，定时更换毛巾，保持皮肤清洁干燥。疼痛：与手术创伤有关

护理措施：10活动无耐力：与手术创伤有关护理措施：1.加强生活护理2.给予营养支持3.根据病人的情况，协助病人进行床上活动，室内活动。

活动无耐力：与手术创伤有关护理措施：11清理呼吸道低效：与切口疼痛有关

护理措施：1.鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。2.将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。3.必要时，遵医嘱给予雾化吸入。4.可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。清理呼吸道低效：与切口疼痛有关护理措施：12潜在并发症：出血护理要点：1.术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率>120次/min，应及时报告医生。2.保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液>100ml/h，颜色鲜红，应及时报告医生。潜在并发症：出血护理要点：13潜在并发症：感染护理措施：1.保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通畅。2.观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，严格执行无菌操作，经常挤压，以防阻塞。3.术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能。4.遵医嘱使用抗生素。5.做好基础护理，加强营养支持。潜在并发症：感染护理措施：14潜在并发症：创伤性湿肺护理要点：1.鼓励患者有效咳嗽，雾化吸入4-6次/天。2.控制输液速度，注意患者尿量的变化，保持出入平衡。潜在并发症：创伤性湿肺护理要点：15潜在并发症：血栓护理要点：1.术后早期活动四肢关节。2.术后6小时后协助病人翻身，每2小时一次。3.遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500×109遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。4.观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。潜在并发症：血栓护理要点：16焦虑护理措施：1.做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者焦虑心理。2.帮助其树立战胜疾病的信心，并积极参与和配合治疗。3.鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，互相支持，增强其战胜疾病的信心。焦虑护理措施：17

脾破裂

18基本概述脾脏深藏在左上腹腔，虽有胸壁及肋骨的保护，仍居腹腔脏器损伤的首位。据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的40%-50%，所以脾外伤的诊断与治疗在外科中占有重要地位。基本概述脾脏深藏在左上腹腔，虽有胸壁及肋骨的保护，19病因开放性损伤多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤等，战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。闭合性损伤多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。病因开放性损伤20分类脾破裂分类被膜下破裂真性破裂中央型破裂分类脾破裂分类被膜下破裂真性破裂中央型破裂21脾脏损伤程度分级1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾损伤长度≤5cm，深度≤1cm。2级：脾裂伤总长度5cm，深度≥1cm，但脾门未累及，或脾段血管受损。3级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。脾脏损伤程度分级1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术22临床表现1.闭合性脾破裂a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明显。临床表现1.闭合性脾破裂23临床表现2.开放性脾破裂左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死亡率极高。临床表现2.开放性脾破裂24辅助检查1.腹部X线检查：脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透视可见左侧膈肌升高，活动受限制。2.超声波检查：可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断，是首选的检查方法。辅助检查1.腹部X线检查：253.诊断性腹腔穿刺术：疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。辅助检查3.诊断性腹腔穿刺术：辅助检查26辅助检查4.实验室检查：

红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋势，而白细胞计数可稍增高。5.选择性腹腔动脉造影：属侵袭性检查，具有高度的特异性及准确性。对诊断脾破裂的准确率达100%，因其有一定的危险性，故仅用于难以确诊的病例。6.CT检查:对脾包膜下血肿和脾实质损伤有特殊的诊断意义。辅助检查4.实验室检查：27处理原则1.非手术治疗病人护理对病情发展平稳、无腹腔内脏器合并伤的病人可暂不手术。观察内容：①呼吸、脉率和血压；

②腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；

③检查血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化；

④B超检查；

⑤必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术；⑥CT、血管造影等检查。处理原则1.非手术治疗病人护理28处理原则非手术治疗治疗指征：并非每一列脾外伤患者均适合非手术治疗，选择好指征是成功的关键。目前，多数学者认为脾损伤的非手术治疗指征包括：1.入院时患者血流动力学稳定2.CT或B超证实为1-2级脾损伤3.诊断明确的闭合性单纯性脾外伤，确认无腹内其他脏器损伤4.病情轻且稳定或临床症状逐渐好转5.与脾外伤相关的输血量＜800ml6.无凝血机制障碍7.患者神志清楚有利于观察腹部体征变化8.有连续检测条件9.非老年患者，年龄≤55岁

处理原则非手术治疗治疗指征：并非每一列脾外伤患者均29观察期间特别注意：

①不要随便搬动伤者，以免加重伤情；②不注射止痛剂(诊断明确者例外)，以免掩盖伤情。治疗措施包括：

①

输血补液，防治休克；

②应用广谱抗生素；

③禁食，胃肠减压；

④营养支持。

观察期间特别注意：30处理原则2．手术治疗

对已确定脾破裂者，应及时进行手术治疗。对于非手术治疗者，经观察仍不能排除脾脏损伤，或在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术。

处理原则2．手术治疗

对已确定脾破裂者，应及时进行31手术指征：

①腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者；②肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；③全身情况有恶化趋势；④红细胞计数进行性下降者；

⑤血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者；

⑥腹腔穿刺抽出不凝血液。手术指征：

①腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者；32肋骨骨折肋骨骨折33定义肋骨的连续性或完整性部分甚至全部中断，称为肋骨骨折，在胸部创伤病人中的发生率为35%-40%，为最常见的胸部外伤。定义肋骨的连续性或完整性部分甚至全部中断，称为肋骨骨34解剖特点肋骨共有12对，左右对称，连接胸椎和胸骨而组成胸廓，对胸部脏器起着保护作用。第1-3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨的保护，较少发生骨折；第4～7肋骨较长且固定，最易发生骨折；第8～10肋骨虽长，但借第七肋骨间接与胸骨相连而构成肋弓，弹性较大，不易折断；第11～12肋前缘游离，也称“浮肋”，弹性都较大，不易骨折。解剖特点肋骨共有12对，左右对称，连接胸椎和胸骨而组成胸廓，35病因造成肋骨骨折的暴力通常有两种形式：

直接暴力外来暴力间接暴力混合暴力病理因素肌肉收缩病因361.外来暴力1.1直接暴力

骨折发生于暴力直接作用的部位，常呈横断或粉碎型，骨折片多向内移位，易刺伤肺脏，造成气胸、血胸。如拳棒打击、车撞等（如下图）。个别病例发生张力性气胸，如不及时处理，将导致病人死亡。1.外来暴力371.2间接暴力

胸廓受到前后方对挤的暴力，往往在腋中线段附近发生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮肤造成开放性骨折，如塌方或心脏体外按摩时用力不当等。亦有因暴力打击前胸致后肋骨折，或打击后胸而前肋骨折者。骨折多为斜形。

1.2间接暴力

胸廓受到前后方对挤的暴力，往往在腋中38

1.3混合暴力

直接暴力使局部骨折，余力未尽而成间接暴力，造成该肋的另处骨折（多段骨折），此骨折常造成胸内损伤。1.3混合暴力

直接暴力使局部骨折，余力未392.病理因素肌肉收缩

严重咳嗽、喷嚏时偶发肋骨骨折，一般发生在体质弱，骨质疏松者。如产妇、百日咳病人及长期脱钙的病人。2.病理因素40病理生理单根或数根肋骨单处骨折时，对呼吸影响不大；但若尖锐的肋骨断端内移刺破壁胸膜和肺组织时，可导致气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等；若刺破肋间隙血管，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，可引起大量出血，导致病情迅速恶化。病理生理单根或数根肋骨单处骨折时，对呼吸影响不大；但若尖锐的41多根、多处肋骨骨折，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化。吸气时因胸腔内负压增加而使胸廓向内凹陷；呼气时因胸腔内负压减低而使胸廓向外凸出，正好与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸。多根、多处肋骨骨折，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化。吸气42胸壁软化区的反常呼吸运动胸壁软化区的反常呼吸运动43诊断病史；临床表现；体征；实验室检查；诊断病史；44症状骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重；部分病人可有咯血。多根肋骨骨折者可出现气促、呼吸困难、发绀或休克。体征受伤胸壁肿胀；可有畸形；局部压痛；有时可触及骨折断端和骨摩擦感；多根肋骨骨折者，伤处可有反常呼吸运动；部分病人可有皮下气肿。临床表现症状骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重；部分病45闭合性肋骨骨折

（1）固定胸廓:目的是限制肋骨断端活动，减轻疼痛。（2）止痛（3）处理并发症：处理反常呼吸。（4）建立人工气道（5）应用抗菌药物，预防感染。处理原则闭合性肋骨骨折46处理原则开放性肋骨骨折此类病人除经上述相关处理外，还需及时处理伤口。（1）清创与固定：彻底清洁胸壁骨折处伤口，分层缝合后包扎固定。（2）胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者。（3）预防感染：应用敏感的抗菌药物。

处理原则开放性肋骨骨折此类病人除经上述相关处理外，还需47常见护理诊断/问题1、气体交换受损与肋骨骨折导致疼痛、胸廓运动受损、反常呼吸运动有关2、疼痛与胸部组织损伤有关3、潜在并发症：肺部和胸腔感染常见护理诊断/问题1、气体交换受损与肋骨骨折导致疼痛、胸48护理措施1、维持有效气体交换(1)现场急救：采取紧急措施对危及生命的病人给予急救。(2)清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物和血性痰，对气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸者，加强呼吸道护理，包括吸痰和湿化。(3)密切观察生命体征、神志以及气促、发绀、呼吸困难等情况。若有异常，及时报医生并协助处理。护理措施1、维持有效气体交换49护理措施2、减轻疼痛（1）遵医嘱行胸带固定，应用镇痛、镇静药物（一般不用吗啡）；（2）护士应主动与病人交谈采用分散注意力、保持舒适体位等方法提高痛阈。（3）病人咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁。有吸烟者，劝其戒烟。（4）遵医嘱予雾化吸入。护理措施2、减轻疼痛50护理措施3、预防感染（1）密切观察体温，若体温超过38.5℃，应通知医生及时处理。（2）鼓励并协助病人有效咳痰。（3）对开放性损伤者，及时更换创面敷料，保持敷料洁净干燥和引流管通畅。（4）遵医嘱合理使用抗菌药。护理措施3、预防感染51肋骨骨折合并血气胸的护理肋骨骨折合并血气胸的患者病情危急，急救及处理目的是迅速恢复胸膜腔的密闭性和负压状态。首先抽出气体或行胸腔闭式引流，对于胸腔闭式引流，血气胸者一次性引流不超过800mI，以防胸膜腔内压骤降，出现纵隔摆动，刺激迷走神经，引起心跳骤停。对于胸部有开放性伤口，应用无菌纱布或消毒凡士林纱布在患者呼气终末时堵住伤口，并用绷带包扎或上好胸带固定，防止漏气。有出血性休克者应立即开放静脉通道快速输血输液，同时给氧、止痛肋骨骨折合并血气胸的护理肋骨骨折合并血气胸的患者病情危急，急52肋骨骨折合并血气胸的护理严密监测生命体征：肋骨骨折合并气血胸多有气短、呼吸困难症状。此时，护理人员要加强巡视，每1h巡视病房1次，严密监测患者生命体征，特别注意观察呼吸、血压、神志及瞳孔，并监测血氧饱和度变化，根据血氧饱和度来调节氧流量，使血氧饱和度维持在95以上，病情严重时应及时报告医生待病情稳定后可改为每2h1次，同时还应警惕继发迟发性血胸。肋骨骨折合并血气胸的护理严密监测生命体征：肋骨骨折合并气血胸53胸腔闭式护理行胸腔闭式引流术，一方面有利于引流，另一方面也利于患者呼吸，其装置主要利用胸腔内压力增高使气体或液体排出。帮助患者翻身时要注意保持引流管的通畅，防止受压、扭曲、滑脱及阻塞，及时观察引流物的性质、量及颜色，水柱波动情况。引流过程中如有鲜红色血液流出，每小时超过100mL时，应警惕胸腔内有活动性出血，以免引起失血性休克或因插管时误伤肋问动脉。胸腔闭式护理行胸腔闭式引流术，一方面有利于引流，另一方面也利54气胸患者若引流瓶气泡增多，并在咳嗽时冒气明显增多，而患者呼吸困难仍未缓解，应注意有无支气管断裂或较深的肺挫裂伤。当患者症状改善，呼吸音逐渐恢复，24h内引流量<5OmL或无气泡逸出，经床旁胸部x线证明肺已经复张，一般先行夹管24h后如无胸闷、进行性气急后即可拔管。拔管后24h内应严密观察有无呼吸困难、皮下气肿等。若局部有渗血、渗液应及时报告医生处理，对全身伴有皮下气肿的患者，做皮肤减压切口时，应严格消毒，以无菌敷料覆盖，防止切口感染。胸腔闭式护理气胸患者若引流瓶气泡增多，并在咳嗽时冒气明显增多，而患者呼吸55

创伤性湿肺

56概念创伤性湿肺是指胸部损伤所引起的肺组织充血、间质水肿或出血的综合性病变。主要见于受创侧的肺组织，亦可见于对侧肺组织（即对冲伤）。为常见的肺实质损伤，多为迅猛钝性伤所致，例如车祸、撞击、挤压和坠落等。发生率约占胸部钝性伤的30％～75％。概念创伤性湿肺是指胸部损伤所引起的肺组织充血、间质水肿或出血57强大的暴力作用于胸壁胸腔容积缩小通气和换气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力产增高增高的胸内压力迫肺脏肺泡和毛细血管损伤、出血及间质性肺水肿变形的胸廓弹回外力消除↓创伤性湿肺发病机制示意图加重原损伤区的损伤急性呼吸衰竭强大的暴力作用于胸壁胸腔容积缩小通气和换气功能障碍，增高的胸58临床表现

由于创伤性湿肺的严重程度和范围大小不同，临床表现有很大的差异。(一)胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰，轻者听诊有散在啰音。X线胸片上有斑片状阴影（常报告为创伤性湿肺）、1～2天即可完全吸收。血气可正常。（二）呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。严重者听诊有广泛啰音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音。动脉血气分析有低血氧症在胸片尚未能显示之前具有参考价值。临床表现 由于创伤性湿肺的严重程度和范围大小不同，临床表现有59实验室检查X线胸片是诊断创伤性湿肺的重要手段。

实验室检查X线胸片是诊断创伤性湿肺的重要手段。60治疗要点轻型创伤性湿肺无需特殊治疗。重型创伤性湿肺是引起胸部伤后急性呼吸衰竭的最常见因素，维护呼吸和循环功能以及适当处理合并伤。当出现急性呼吸衰竭的先兆时即应及时给予机械通气治疗。对伴有低血容量休克者，需要及时补充血容量，合理搭配晶体与胶体液比例，保持正常的胶体渗透压和总渗透压，以后则保持液体负平衡，每日量1600～1800毫升。治疗要点轻型创伤性湿肺无需特殊治疗。61治疗措施1、吸氧，必要时使用呼吸机辅助通气！2、保持呼吸道通畅3、充分有效镇痛4、肋骨骨折者行胸壁固定5、控制输液速度和晶体液的输入，适当增加胶体液输入，避免加重肺水肿，加速肺水肿吸收6、合理使用激素和利尿药7、积极治疗合并伤8、用抗生素预防或控制感染治疗措施1、吸氧，必要时使用呼吸机辅助通气！62新进展创伤性湿肺总量及滴数控制输液速度和晶体液的输入：补充液体量宜少忌多，一般输液量每天不超过1000～1500ｍl。严重肺挫伤者对晶体液十分敏感，输注过多或过快易引起肺水肿，所以输液应以胶体液为主，以提高胶体渗透压，加速肺水肿的吸收。滴速﹤40d/min新进展创伤性湿肺总量及滴数63问题一外伤性脾破裂是腹部外科中的常见急诊，脾破裂所致的急性和慢性失血性休克，如果诊治不及时，将危及患者性命，在这方面，接诊护士应注意什么？腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。开放性损伤着，腹壁均有伤口，比较容易发现内脏损伤；而闭合性损伤者，由于体表无伤口，有时很难确定是否伴有内脏损伤。因此，接诊护士尤应注意闭合性腹部损伤患者的观察和诊治。说明：临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部损伤，称医源性损伤自发性脾破裂：充血性脾大的脾、痢疾脾等有病变的脾，肿大明显且包膜薄弱，髓质较脆，当腹内压增大或脾脏受到患者未加注意的震荡后，如咳嗽，急转身、提重物等，可发生破裂常称为自发性脾破裂。问题一64问题二：

患者来诊时护士进行护理体格检查的重点是什么？1.掌握患者生命体征情况2.检查神志、瞳孔3.了解损伤经过、受伤部位和已接受的治疗处置4.及时了解体格检和辅助检查结果5.了解患者对疼痛和受伤的心里反应问题二：

患者来诊时护士进行护理体格检查的重点是什么？65PPT制作思路及技巧66PPT制作思路及技巧6666调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题67调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑67学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现68学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明68PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式69PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理69PPT的逻69PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案70PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案70PPT的逻70讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。71PPT的逻辑性讨论：小要求：71PPT的逻辑性71PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？72PPT的逻辑性PPT：72PPT的逻辑性72目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考73PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解73PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122374PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员74工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况75PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况375金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴76PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C76金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具77PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三77时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！78PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看78地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！79举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！79举79三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！80举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！80举80PPT内容完整的基本格式总分总81PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总81PPT的逻辑性81小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲82PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲882PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版83PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计83PPT的美观性83关键页设计封面目录页过渡页正文页封底84PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底84PPT的美观性84关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫85PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作85封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。86关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；86关键86①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型123487关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型123487关键页设计封面PPT的美观性8788关键页设计封面PPT的美观性88关键页设计封面PPT的美观性88人力资源部1致谢2作者信息89关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息89关键89封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。90关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；90关键页设904①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型12391关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型12391关键页设计封底PPT的美观性913页码2页面标识1目录92关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录92关键页设计目录页PPT的美观92传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录93关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录93关键页设计93传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。94关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。94关键页设计94图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。95关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。95关键页设计95图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。96关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。96关键页设计96创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。97关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。97关键页设计97目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。98关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标98方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。99关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。99关键页设计目99方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。100关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。100关键页设计100PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。101关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1011022章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性1022章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过102103一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性103一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过103104123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性104123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1041051一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性1051一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标105106标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性106标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1061071传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性1071传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页107108关键页设计

标题栏PPT的美观性108关键页设计标题栏PPT的美观性108109请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏109请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页109110如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性110如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素110111如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性111如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；111112边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性112边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性112113模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性113模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素113114左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性114左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP114115PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计115PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1151.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1161.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1171.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1181.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用119另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”1202.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图1212.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩122弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为123不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过124125请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。125请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。125要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大126要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少126脾破裂护理查房

脾破裂护理查房

127查房流程汇报病例

护理查房

相关知识

查房流程汇报病例128男，26岁主诉：外伤后胸腹部疼痛不适伴呼吸困难两小时现病史：患者于两小时前不慎发生车祸，致胸部、腹部受伤。伤后即感伤处疼痛，程度剧烈，呈刀割样难以忍受，不向肩部及腰背部放射，伴呼吸困难，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无呕血、黑便，无里急后重感。伤后在十堰市西菀医院行肝胆脾B超检查示：1.脾破裂2.腹腔积液。未行处理，急到我院，门诊以：“1.腹痛待查：脾破裂2.肋骨骨折3.创伤性湿肺。”收住我科。病史汇报男，26岁病史汇报129生命体征：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压132/89mmHg入院体检：胸廓无畸形。挤压征阳性，胸背部按压疼痛，皮肤无破溃。腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛明显，肝脾肋下未及，未扪及明显包块，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。四肢活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。体格检查生命体征：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血130辅助检查全腹部CT检查示：脾破裂并腹腔积液（血）。胸部CT检查示：1.左侧第10-11后肋骨折。

2.右肺纤维化病灶。3.双侧胸腔少量积液。

心电图示：窦性心律实验室检查：血常规：白细胞16.47（正常值：3.5-9.5）血生化：总蛋白57.9（正常值：65-85）白蛋白30.5（正常值：45-55）

辅助检查131于2013-5-29-19:30在全麻下行“脾脏切除术”，于22:45返回病房，胃管流出白色液体2ml，腹腔引流管引流出淡红色血性液体5ml，尿管引流出淡色尿液400ml。行胸带外固定。给予抗炎，补液，止血，对症支持治疗。今日术后第8天，伤口敷料清洁干燥，胃管，尿管，腹腔引流管已拔除。于2013-5-29-19:30在全麻下行“脾脏切132◆营养失调：低于机体需要量与术后禁食，手术创伤组织修复需要量增加有关◆疼痛与伤口疼痛、肋骨骨折有关◆活动无耐力与手术创伤有关◆清理呼吸道低效与切口疼痛有关◆潜在并发症：出血、感染、创伤性湿肺、血栓◆焦虑与意外创伤所致的疼痛，担心预后有关护理问题◆营养失调：低于机体需要量与术后禁食，手术创伤组织修复需133护理措施术前护理交叉配血试验留置胃管、导尿管迅速补充血容量严格观察生命体征行急诊手术护理措施术前护理交叉配血试验留置胃管、导尿管迅速补充血容量严134营养失调：低于机体需要量护理措施：1.禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡。2.待患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予低脂、高热量的食物，少食多餐。3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。4.遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况。营养失调：低于机体需要量护理措施：135疼痛：与手术创伤有关

护理措施：1.生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。2.做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛。3.若患者使用镇痛泵，应定时观察镇痛泵的运行效果，必要时遵医嘱使用止痛药物。4.使用胸带外固定，定时更换毛巾，保持皮肤清洁干燥。疼痛：与手术创伤有关

护理措施：136活动无耐力：与手术创伤有关护理措施：1.加强生活护理2.给予营养支持3.根据病人的情况，协助病人进行床上活动，室内活动。

活动无耐力：与手术创伤有关护理措施：137清理呼吸道低效：与切口疼痛有关

护理措施：1.鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。2.将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。3.必要时，遵医嘱给予雾化吸入。4.可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。清理呼吸道低效：与切口疼痛有关护理措施：138潜在并发症：出血护理要点：1.术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率>120次/min，应及时报告医生。2.保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液>100ml/h，颜色鲜红，应及时报告医生。潜在并发症：出血护理要点：139潜在并发症：感染护理措施：1.保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通畅。2.观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，严格执行无菌操作，经常挤压，以防阻塞。3.术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能。4.遵医嘱使用抗生素。5.做好基础护理，加强营养支持。潜在并发症：感染护理措施：140潜在并发症：创伤性湿肺护理要点：1.鼓励患者有效咳嗽，雾化吸入4-6次/天。2.控制输液速度，注意患者尿量的变化，保持出入平衡。潜在并发症：创伤性湿肺护理要点：141潜在并发症：血栓护理要点：1.术后早期活动四肢关节。2.术后6小时后协助病人翻身，每2小时一次。3.遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500×109遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。4.观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。潜在并发症：血栓护理要点：142焦虑护理措施：1.做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者焦虑心理。2.帮助其树立战胜疾病的信心，并积极参与和配合治疗。3.鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，互相支持，增强其战胜疾病的信心。焦虑护理措施：143

脾破裂

144基本概述脾脏深藏在左上腹腔，虽有胸壁及肋骨的保护，仍居腹腔脏器损伤的首位。据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的40%-50%，所以脾外伤的诊断与治疗在外科中占有重要地位。基本概述脾脏深藏在左上腹腔，虽有胸壁及肋骨的保护，145病因开放性损伤多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤等，战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。闭合性损伤多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。病因开放性损伤146分类脾破裂分类被膜下破裂真性破裂中央型破裂分类脾破裂分类被膜下破裂真性破裂中央型破裂147脾脏损伤程度分级1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾损伤长度≤5cm，深度≤1cm。2级：脾裂伤总长度5cm，深度≥1cm，但脾门未累及，或脾段血管受损。3级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。脾脏损伤程度分级1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术148临床表现1.闭合性脾破裂a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明显。临床表现1.闭合性脾破裂149临床表现2.开放性脾破裂左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死亡率极高。临床表现2.开放性脾破裂150辅助检查1.腹部X线检查：脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透视可见左侧膈肌升高，活动受限制。2.超声波检查：可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断，是首选的检查方法。辅助检查1.腹部X线检查：1513.诊断性腹腔穿刺术：疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。辅助检查3.诊断性腹腔穿刺术：辅助检查152辅助检查4.实验室检查：

红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋势，而白细胞计数可稍增高。5.选择性腹腔动脉造影：属侵袭性检查，具有高度的特异性及准确性。对诊断脾破裂的准确率达100%，因其有一定的危险性，故仅用于难以确诊的病例。6.CT检查:对脾包膜下血肿和脾实质损伤有特殊的诊断意义。辅助检查4.实验室检查：153处理原则1.非手术治疗病人护理对病情发展平稳、无腹腔内脏器合并伤的病人可暂不手术。观察内容：①呼吸、脉率和血压；

②腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；

③检查血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化；

④B超检查；

⑤必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术；⑥CT、血管造影等检查。处理原则1.非手术治疗病人护理154处理原则非手术治疗治疗指征：并非每一列脾外伤患者均适合非手术治疗，选择好指征是成功的关键。目前，多数学者认为脾损伤的非手术治疗指征包括：1.入院时患者血流动力学稳定2.CT或B超证实为1-2级脾损伤3.诊断明确的闭合性单纯性脾外伤，确认无腹内其他脏器损伤4.病情轻且稳定或临床症状逐渐好转5.与脾外伤相关的输血量＜800ml6.无凝血机制障碍7.患者神志清楚有利于观察腹部体征变化8.有连续检测条件9.非老年患者，年龄≤55岁

处理原则非手术治疗治疗指征：并非每一列脾外伤患者均155观察期间特别注意：

①不要随便搬动伤者，以免加重伤情；②不注射止痛剂(诊断明确者例外)，以免掩盖伤情。治疗措施包括：

①

输血补液，防治休克；

②应用广谱抗生素；

③禁食，胃肠减压；

④营养支持。

观察期间特别注意：156处理原则2．手术治疗

对已确定脾破裂者，应及时进行手术治疗。对于非手术治疗者，经观察仍不能排除脾脏损伤，或在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术。

处理原则2．手术治疗

对已确定脾破裂者，应及时进行157手术指征：

①腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者；②肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；③全身情况有恶化趋势；④红细胞计数进行性下降者；

⑤血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者；

⑥腹腔穿刺抽出不凝血液。手术指征：

①腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者；158肋骨骨折肋骨骨折159定义肋骨的连续性或完整性部分甚至全部中断，称为肋骨骨折，在胸部创伤病人中的发生率为35%-40%，为最常见的胸部外伤。定义肋骨的连续性或完整性部分甚至全部中断，称为肋骨骨160解剖特点肋骨共有12对，左右对称，连接胸椎和胸骨而组成胸廓，对胸部脏器起着保护作用。第1-3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨的保护，较少发生骨折；第4～7肋骨较长且固定，最易发生骨折；第8～10肋骨虽长，但借第七肋骨间接与胸骨相连而构成肋弓，弹性较大，不易折断；第11～12肋前缘游离，也称“浮肋”，弹性都较大，不易骨折。解剖特点肋骨共有12对，左右对称，连接胸椎和胸骨而组成胸廓，161病因造成肋骨骨折的暴力通常有两种形式：

直接暴力外来暴力间接暴力混合暴力病理因素肌肉收缩病因1621.外来暴力1.1直接暴力

骨折发生于暴力直接作用的部位，常呈横断或粉碎型，骨折片多向内移位，易刺伤肺脏，造成气胸、血胸。如拳棒打击、车撞等（如下图）。个别病例发生张力性气胸，如不及时处理，将导致病人死亡。1.外来暴力1631.2间接暴力

胸廓受到前后方对挤的暴力，往往在腋中线段附近发生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮肤造成开放性骨折，如塌方或心脏体外按摩时用力不当等。亦有因暴力打击前胸致后肋骨折，或打击后胸而前肋骨折者。骨折多为斜形。

1.2间接暴力

胸廓受到前后方对挤的暴力，往往在腋中164

1.3混合暴力

直接暴力使局部骨折，余力未尽而成间接暴力，造成该肋的另处骨折（多段骨折），此骨折常造成胸内损伤。1.3混合暴力

直接暴力使局部骨折，余力未1652.病理因素肌肉收缩

严重咳嗽、喷嚏时偶发肋骨骨折，一般发生在体质弱，骨质疏松者。如产妇、百日咳病人及长期脱钙的病人。2.病理因素166病理生理单根或数根肋骨单处骨折时，对呼吸影响不大；但若尖锐的肋骨断端内移刺破壁胸膜和肺组织时，可导致气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等；若刺破肋间隙血管，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，可引起大量出血，导致病情迅速恶化。病理生理单根或数根肋骨单处骨折时，对呼吸影响不大；但若尖锐的167多根、多处肋骨骨折，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化。吸气时因胸腔内负压增加而使胸廓向内凹陷；呼气时因胸腔内负压减低而使胸廓向外凸出，正好与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸。多根、多处肋骨骨折，局部胸壁因失去完整肋骨的支撑而软化。吸气168胸壁软化区的反常呼吸运动胸壁软化区的反常呼吸运动169诊断病史；临床表现；体征；实验室检查；诊断病史；170症状骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重；部分病人可有咯血。多根肋骨骨折者可出现气促、呼吸困难、发绀或休克。体征受伤胸壁肿胀；可有畸形；局部压痛；有时可触及骨折断端和骨摩擦感；多根肋骨骨折者，伤处可有反常呼吸运动；部分病人可有皮下气肿。临床表现症状骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重；部分病171闭合性肋骨骨折

（1）固定胸廓:目的是限制肋骨断端活动，减轻疼痛。（2）止痛（3）处理并发症：处理反常呼吸。（4）建立人工气道（5）应用抗菌药物，预防感染。处理原则闭合性肋骨骨折172处理原则开放性肋骨骨折此类病人除经上述相关处理外，还需及时处理伤口。（1）清创与固定：彻底清洁胸壁骨折处伤口，分层缝合后包扎固定。（2）胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者。（3）预防感染：应用敏感的抗菌药物。

处理原则开放性肋骨骨折此类病人除经上述相关处理外，还需173常见护理诊断/问题1、气体交换受损与肋骨骨折导致疼痛、胸廓运动受损、反常呼吸运动有关2、疼痛与胸部组织损伤有关3、潜在并发症：肺部和胸腔感染常见护理诊断/问题1、气体交换受损与肋骨骨折导致疼痛、胸174护理措施1、维持有效气体交换(1)现场急救：采取紧急措施对危及生命的病人给予急救。(2)清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物和血性痰，对气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸者，加强呼吸道护理，包括吸痰和湿化。(3)密切观察生命体征、神志以及气促、发绀、呼吸困难等情况。若有异常，及时报医生并协助处理。护理措施1、维持有效气体交换175护理措施2、减轻疼痛（1）遵医嘱行胸带固定，应用镇痛、镇静药物（一般不用吗啡）；（2）护士应主动与病人交谈采用分散注意力、保持舒适体位等方法提高痛阈。（3）病人咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁。有吸烟者，劝其戒烟。（4）遵医嘱予雾化吸入。护理措施2、减轻疼痛176护理措施3、预防感染（1）密切观察体温，若体温超过38.5℃，应通知医生及时处理。（2）鼓励并协助病人有效咳痰。（3）对开放性损伤者，及时更换创面敷料，保持敷料洁净干燥和引流管通畅。（4）遵医嘱合理使用抗菌药。护理措施3、预防感染177肋骨骨折合并血气胸的护理肋骨骨折合并血气胸的患者病情危急，急救及处理目的是迅速恢复胸膜腔的密闭性和负压状态。首先抽出气体或行胸腔闭式引流，对于胸腔闭式引流，血气胸者一次性引流不超过800mI，以防胸膜腔内压骤降，出现纵隔摆动，刺激迷走神经，引起心跳骤停。对于胸部有开放性伤口，应用无菌纱布或消毒凡士林纱布在患者呼气终末时堵住伤口，并用绷带包扎或上好胸带固定，防止漏气。有出血性休克者应立即开放静脉通道快速输血输液，同时给氧、止痛肋骨骨折合并血气胸的护理肋骨骨折合并血气胸的患者病情危急，急178肋骨骨折合并血气胸的护理严密监测生命体征：肋骨骨折合并气血胸多有气短、呼吸困难症状。此时，护理人员要加强巡视，每1h巡视病房1次，严密监测患者生命体征，特别注意观察呼吸、血压、神志及瞳孔，并监测血氧饱和度变化，根据血氧饱和度来调节氧流量，使血氧饱和度维持在95以上，病情严重时应及时报告医生待病情稳定后可改为每2h1次，同时还应警惕继发迟发性血胸。肋骨骨折合并血气胸的护理严密监测生命体征：肋骨骨折合并气血胸179胸腔闭式护理行胸腔闭式引流术，一方面有利于引流，另一方面也利于患者呼吸，其装置主要利用胸腔内压力增高使气体或液体排出。帮助患者翻身时要注意保持引流管的通畅，防止受压、扭曲、滑脱及阻塞，及时观察引流物的性质、量及颜色，水柱波动情况。引流过程中如有鲜红色血液流出，每小时超过100mL时，应警惕胸腔内有活动性出血，以免引起失血性休克或因插管时误伤肋问动脉。胸腔闭式护理行胸腔闭式引流术，一方面有利于引流，另一方面也利180气胸患者若引流瓶气泡增多，并在咳嗽时冒气明显增多，而患者呼吸困难仍未缓解，应注意有无支气管断裂或较深的肺挫裂伤。当患者症状改善，呼吸音逐渐恢复，24h内引流量<5OmL或无气泡逸出，经床旁胸部x线证明肺已经复张，一般先行夹管24h后如无胸闷、进行性气急后即可拔管。拔管后24h内应严密观察有无呼吸困难、皮下气肿等。若局部有渗血、渗液应及时报告医生处理，对全身伴有皮下气肿的患者，做皮肤减压切口时，应严格消毒，以无菌敷料覆盖，防止切口感染。胸腔闭式护理气胸患者若引流瓶气泡增多，并在咳嗽时冒气明显增多，而患者呼吸181

创伤性湿肺

182概念创伤性湿肺是指胸部损伤所引起的肺组织充血、间质水肿或出血的综合性病变。主要见于受创侧的肺组织，亦可见于对侧肺组织（即对冲伤）。为常见的肺实质损伤，多为迅猛钝性伤所致，例如车祸、撞击、挤压和坠落等。发生率约占胸部钝性伤的30％～75％。概念创伤性湿肺是指胸部损伤所引起的肺组织充血、间质水肿或出血183强大的暴力作用于胸壁胸腔容积缩小通气和换气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力产增高增高的胸内压力迫肺脏肺泡和毛细血管损伤、出血及间质性肺水肿变形的胸廓弹回外力消除↓创伤性湿肺发病机制示意图加重原损伤区的损伤急性呼吸衰竭强大的暴力作用于胸壁胸腔容积缩小通气和换气功能障碍，增高的胸184临床表现

由于创伤性湿肺的严重程度和范围大小不同，临床表现有很大的差异。(一)胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰，轻者听诊有散在啰音。X线胸片上有斑片状阴影（常报告为创伤性湿肺）、1～2天即可完全吸收。血气可正常。（二）呼吸困难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。严重者听诊有广泛啰音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音。动脉血气分析有低血氧症在胸片尚未能显示之前具有参考价值。临床表现 由于创伤性湿肺的严重程度和范围大小不同，临床表现有185实验室检查X线胸片是诊断创伤性湿肺的重要手段。

实验室检查X线胸片是诊断创伤性湿肺的重要手段。186治疗要点轻型创伤性湿肺无需特殊治疗。重型创伤性湿肺是引起胸部伤后急性呼吸衰竭的最常见因素，维护呼吸和循环功能以及适当处理合并伤。当出现急性呼吸衰竭的先兆时即应及时给予机械通气治疗。对伴有低血容量休克者，需要及时补充血容量，合理搭配晶体与胶体液比例，保持正常的胶体渗透压和总渗透压，以后则保持液体负平衡，每日量1600～1800毫升。治疗要点轻型创伤性湿肺无需特殊治疗。187治疗措施1、吸氧，必要时使用呼吸机辅助通气！2、保持呼吸道通畅3、充分有效镇痛4、肋骨骨折者行胸壁固定5、控制输液速度和晶体液的输入