大三下-课件外科学chest injury

李志明胸部损伤诊治及进展

西南医科大学附属医院胸心外科当代胸伤伤因特点特点1：时代性1949-1966，经济欠发达，和平1960-1969，越战/文革胸伤特点，火器/钝器伤1970-1983，和平/经济落后/社会安定、胸伤较少1983-1990，经济发展/社会活跃，创伤增加1990-now，车祸、建筑业和乡村工业、治安环境特点2：社会性1990~，交通事故、工伤事故、治安事件构成胸伤原因的85%特点3：严重性三高：发病率升高,高能量致伤,多发伤比例高

返回胸伤总论分类病生急救胸伤范畴扩展范畴（多发伤观点）横膈损伤和胸腹联合伤头胸合并伤全身多发伤除外胸段脊柱伤上肢带（肩胛与锁骨）基本范畴颈根-肋缘之间两肩关节之内病例思考2015-9-14，23:00pm,急诊室电话，胸伤会诊。26岁,男，15分钟前某地酒后斗殴，被大砍刀砍伤左胸背。BP60/40mmHg,HR150/分。苍白意识模糊烦躁。呼吸急促鼻翼扇动大张大合但鼻孔呼吸气流微弱，上衣浸透血液及凝块。左腋后胸壁巨大裂口直通胸内、肺萎陷，膈大幅度上下抽动，随呼吸大量气体从伤口内扑面而来伴血液溢出。立即急诊室内以大纱垫数张填塞胸壁缺损、1分钟内完成气管插管人工呼吸。撤除伤口纱垫，见肩胛下角断裂、成排肋骨横断、胸壁哆开、戴无菌手套胸内触探，左下肺断裂脱落、心包裂开、心脏萎缩尚跳动、心尖少量喷血。返回问题致伤原因？生命体征是否稳定？有无威胁生命的问题需紧急处理？循环还是呼吸问题？如何急救处理？胸壁、胸膜腔、胸内脏、腹部有何损伤？如何梳理思路？组织这些诊断？从而合理、系统地安排治疗？涉及到——治疗结果？胸伤的分类按病因分类按伤道分类按部位分类常见伤因示例分类2：按伤道分类开放伤vs.闭合伤开放伤：胸膜腔借胸壁与外界交通类比：开放性骨折要点主语：胸膜腔伤道：经胸壁与否（壁层胸膜-皮肤）意义：生理学、细菌学区别和联系：钝性和穿入伤：强调原因闭合伤-开放伤的特点和区别闭合伤Closed—胸腔-外界交通非经胸壁损伤机制复杂、诊断困难多为挫伤、挫裂伤损伤面广，合并伤多见多有肋骨折危害因素：钝伤所致水肿伤情恢复较慢（天）多不需手术死亡较晚，循环呼吸衰竭开放伤Open—胸腔借胸壁通向外界损伤机制清楚、诊断较易 多为组织器官裂伤损伤面窄，合并伤较少可无肋骨折危害因素：裂伤所致出血伤情进展快（小时）需手术者相对多 死亡早，失血性休克分类3：按损伤器官分类胸伤每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分：骨折Fracture——左右何肋、单根/多根、单处/多处挫伤Contusion—胸壁软组织、肺、心肌挫伤裂伤rupture——皮肤软组织挫/裂伤、肺裂伤、支气管断裂、心脏破裂或乳头肌-腱索断裂、膈破裂穿孔perforation/rupture—室间隔穿孔从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领）不会遗漏、逻辑清楚、身临其境胸壁损伤胸膜腔损伤胸部脏器损伤返回其他器官心内结构破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳头肌断裂心脏破裂（血心包）心脏损伤支气管断裂或破裂肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震肺脏损伤胸器官伤血胸气胸胸腔损伤胸骨折肋骨折骨性胸廓伤裂伤挫伤软组织损伤胸壁损伤部位分类小量中量大量；单纯性/进行性闭合性、开放性、张力性按损伤部位对诊断内容条理化原因分类伤道分类部位分类主动脉损伤、食管穿孔膈肌损伤等……病理学病理解剖学：器官病理病理生理学：四大改变器官病理1：胸壁伤胸壁软组织伤：挫伤挫裂伤骨性胸廓损伤肋骨折：单侧:单根单处、多根单处、多根多处(梿枷胸)双侧和双测多发性胸骨折：血胸定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上）计量：~400cc~1500cc~时间进程：早期(单纯/活动性)-后期(凝固性)-晚期(机化)血气胸：=血胸+气胸器官病理2：胸膜腔损伤上野肋膈角-膈顶肺门平面壁层胸膜1,胸膜顶2,肋胸膜3,纵隔胸膜4,膈胸膜气胸定义：气体漏入密闭胸膜腔脏层-壁层胸膜分离负压减少/消除/逆转计量：~30%~60%~分类：单纯-开放-张力器官病理3：胸内脏器伤肺损伤肺挫裂伤(肺实质）照片图支气管裂伤（肺间质）示意图心脏损伤-挫/裂伤（昔称血心包）心外壁损伤（心脏破裂）分期（时间进程）：亚临床期subclinical临床期（分型）濒死期心内结构损伤乳头肌/腱索断裂、室间隔穿孔失血休克型心包填塞型器官病理4：胸伤合并多发伤膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝）膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。其中胸腹多发伤/胸腹联合伤—定义问题、出血问题头胸多发伤——呼吸困难问题胸伤伴长骨折——早期接骨避免肺脂肪栓附注：概念纠正：多发伤与复合伤多发伤：一定伤因:多个区域损伤。胸腹多发伤复合伤：不同伤因:多种性质损伤。烧冲复合伤FES：长骨折及髓腔内固定的严重并发症，发病率1%，发病快无预兆，病死率20%，急性期过后恢复佳，常无后遗症。关键是预防和早期诊治。原因：骨髓腔压增高，使髓腔内脂等成分溢入血循环造成栓塞，累及肺脑。避免髓腔高压能预防。预防：骨折后早期外固定，当日内固定可减少脂滴释放中空/免扩髓的髓内针/开槽的假体柄必须扩髓时，髓腔挫每进3-4cm即拔出，负压抽吸溢脂创伤后脂肪栓综合征FES返回暴力高温振动暴力多发伤复合伤概念，区别多发伤vs复合伤返回创伤指数分值13561受伤部位四肢背部胸部头颈、腹2创伤类型撕裂伤挫伤刺伤钝器伤、子弹伤3循环状态a、外出血有B血压60-97＜60测不到C脉搏（次/分）100-140﹥140﹤504、呼吸状态胸痛呼吸困难发钳无呼吸5、意识状态嗜睡恍惚浅昏迷深昏迷修正的创伤记分分值（GNS）43210呼吸10-29﹥296-91-50收缩压﹥8976-895-751-450病理生理变化基本改变胸壁软化负压变化（单/双侧）原因:胸壁软化/开放胸腔气液表现:负压减低(负压)

负压消失(零压)

负压逆转(正压)肺部变化心脏变化病生要点胸壁浮动肺部压缩纵隔扑动残气对流静脉回流心包填塞（阻流）创伤性窒息（逆流）肺挫伤心包填塞诊断方法1症状体征：胸痛（100%）多无特殊诊断价值，但为紧急处理的导向呼吸困难，咯血压痛。挤压征、骨擦感伤口和吸吮音。探测伤道、内脏投影区皮下气肿。早期部位胸壁浮动。气管偏移。奇脉、Becks’三联征外伤史症状体征诊断性胸穿(+辅检?)诊断方法2辅助检查CXR目的：肋骨-肋膈角-肺野-心影局限性：体位和盲区、off-supervisionUltrasound用于心包-心脏伤、胸液早期价值不大、off-supervisionDiagnosticPuncture（重点）迅速准确、经济可反复不搬动、under-supervision诊断方法3特殊的针对性检查超声TTE/TEE：血胸、心血管损伤肌钙蛋白cTnI/T：心肌挫伤血管影像DSA/CTA/MRA：损伤性主动脉瘤支气管碘油/内镜：支气管断裂检查禁忌早期伤员，尽量不要外送检查不稳定者，绝对避免外送检查胸伤急救有无威胁生命的问题存在？如有——抢救程序ABC心肺复苏CPR&急诊室剖胸术有无病情不稳定，诊察思路（流程图）救治初定、后续处理（穿刺引流手术）ERT急救程序(A-B-C-)A-airway,开通呼吸道清理气道气管插管B-breath,恢复胸壁完整性和/呼吸动作关闭伤口，将开放伤变为闭合伤紧急减压、内外固定人工呼吸C-circulation,维持循环心脏复苏（必要时ERT）补充容量，抗休克NeedleThoracotomy返回心肺复苏技术要点胸外复苏头部过伸，开口捏鼻口对口人工呼吸胸外心脏按摩（图）开胸复苏/ERT胸内心脏按摩气管插管内通气疗效判定返回急诊室剖胸术ERT,EmergencyRoomThoracotomy指征胸心刀伤濒死/胸伤失血休克(sBP<80mmHg)要点气管插管和消毒切开同时进行切口选择左四肋隙，前外侧切口主要任务解除填塞、心肺复苏控制出血、回收补充返回1.胸穿：thoracicaccupuncture（1）指征诊穿（疑有气液）治疗（较多气液、急性脓胸<1000ml/d）（2）部位：锁中线II肋隙、腋中线VII肋隙（3）步骤：常规消毒铺巾，局麻，肋隙中间穿刺（4）注意事项：①胸膜反应、②肺损伤、③术后观察 返回2.胸腔引流

thoracicwater-sealeddrainage（1）指征：气液量多、胸穿无效、需持续排除脓胸(>1000ml/d)、支气管胸膜瘘、食道吻合瘘剖胸术后（2）部位：锁中线II肋隙、腋中线VII肋隙（3）步骤：消毒铺巾局麻、肋隙中间分离、插管固定连接（4）装置：单瓶、双瓶、三瓶（落差、动度、调压）返回闭式引流操作胸腔引流管：护理&拨管指征护理原则：观察：1是否通畅，2标记液面，3记录液量、性状护理：1理顺管路，2疏通管口换瓶：1无菌操作，2防止漏气拨管指征：引流完成（24~48Hr后气液流尽或液体<50ml/d，术后48Hr）肺扩张良好（X光、查体、夹管试验）拨管方法3.剖胸探查：指征和步骤

ThoracicExploration(Lapartory)指征进行性胸腔出血胸内异物：形态、位置大量持续漏气—肺裂伤大，支气管断裂心前区外伤—疑伤心脏严重胸壁骨折须内固定胸腹联合伤目的-方法-步骤(针对指征)止血异物清除修补/切除内脏心壁修补—心内损伤常II期CPB修补引流（心包、胸腔）肋内固定，皮I-II期缝合返回前文病例（续）立即延长心包裂口、心尖止血褥式缝合1针。室颤、手握心脏按摩，快速输液电除颤，复苏成功。并感觉手指从膈表面滑入腹腔。予以压迫脾动脉，填压肋间动脉断端，转手术室。正规清创消毒铺巾，延长胸壁、膈肌伤口，修补心肌、逐一缝扎肋间动脉、经膈切除破裂脾脏，缝合肺断面、清理胸腹腔并引流。清点纱布器械关膈。肋骨钻孔钢丝固定，逐层关胸。术毕2小时清醒，生命稳定，9天拆线出院。返回胸伤各论胸壁损伤——肋骨折&连枷胸胸腔损伤——气胸

&胸腔出血胸脏器伤——心脏穿入伤胸多发伤——膈损伤和胸腹联合伤返回肋骨折、胸骨折、连枷胸返回肋骨折好发部位-结构力学12条肋骨分为真、假、浮肋1~3肋粗短深藏。暴力骨折常累及锁、肩胛、颈、腋血管神经、胸内脏器4~7肋细长固定无缓冲易折。累及肋间血管、肺8~12肋前端可以缓冲不易折。折则常伴胸脏器伤、膈伤胸骨不易折。折则常伴心挫伤肋骨骨折（ribfracture）肋骨骨折（ribfracture）材料力学tissue&injury胶质钙质—年龄—绿枝骨折病变损害—肿瘤、结核侵蚀应力-应变strength&injury

（受力方式）间接受力—远处外突骨折直接受力—局部内陷骨折肋间血管、肺刺伤。血、气胸肋骨骨折类型单肋骨折单肋单处（单纯/简单肋骨折）如无并发症，无须处理单肋多处（少见）多肋骨折多肋单处（多发性肋骨折）多肋多处（连枷胸）连枷胸壁、连枷胸骨连枷胸壁多肋多处骨折所致侧胸壁浮动反常呼吸、纵隔扑动、残气对流肺部挫伤（ARDS、创伤性湿肺）连枷胸骨胸骨折伴多发肋软骨-胸骨脱位所致胸骨内陷，前胸壁浮动反常呼吸心脏挫伤、大血管损伤可能连枷胸意义：不但胸壁伤重，而且影响心肺胸壁浮动纵隔摆动残气对流FlailChest浮动胸壁ParadoxResp.反常呼吸Pendelluft?残气对流?Mediastin.Flutter纵隔扑动阐述有关争议？CIBACollection1980：Pendulluft：图文Maloney：浮动胸壁的低氧血症由实质挫伤所致。蒋耀光：1980s,实验证明不存在摆动气流何鹏《重症胸部创伤救治》2002年P90”低氧血症”文字“摆动气”2002七年制教材：P.443,Fig.38-2第38章2节肋骨折—胸壁软化反常呼吸图肋骨折—胸壁软化反常呼吸图更多残气对流争议和现行教材肋骨折—症状和并发症肋骨折刺激肋间神经—疼痛压痛骨擦感呼吸浅、分泌物多，肺不张肺组织、刺裂或挫伤、咯血气胸血胸、通气↓、肺受压胸壁浮动—反常呼吸、通气↓、纵膈摆动肋间血管失血血胸、通气↓、肺受压腹内脏器(肝脾)、失血性休克则须相关处理如有并发症诊断（Diagnosis）确切的胸痛确切的压痛固定痛点、胸廓挤压试验、骨擦音胸X-ray（CXR）价值：阳性即有确诊价值例外：阴性可无排除价值肋软骨、肋弓、心后治疗（Treatment）基本处理止痛、固定（方法2类6种）如无并发症，肋骨折无需固定特殊处理肋骨折并发症：对症处理（略）肋骨外固定：压迫法和牵引法压迫固定法平卧固定叠瓦状胶布固定多头带全胸壁加压局部加压包扎牵引固定法滑轮支架（卧床）胸壁支架（可活动）肋骨内固定法1手术内固定法剖胸止血后进行肋骨钻孔穿钢丝钢板或克氏针经皮克氏针固定肋骨内固定法2呼吸机内固定指征大块胸壁软化双侧反常呼吸严重肺挫伤呼吸衰竭固定前是否需要复位无需复位的直接固定一般，肋骨折固定不必复位，可畸形愈合某些情况，骨折需要复位固定手术时，内固定可先行复位非手术，外固定某些需要复位锁骨折（方法如图）胸骨折（方法如图）心前区内陷性肋骨折锁骨复位固定术返回胸骨折复位方法返回连枷胸—肺挫伤—呼吸窘迫征连枷胸、肺挫伤、急性呼吸窘迫综合征ARDS密切相关前二者是发生ARDS的重要原因骨性胸廓受损程度与肺挫伤程度正相关因此，有无骨性胸廓受损？是判断是否发生ARDS的重要标志治疗存在争论，需临床/研究中更深探讨连枷胸钝性胸伤中，多肋多段/胸骨折，连枷胸，死亡率>10%特征——胸壁浮动+反常呼吸：呼吸困难的重要原因早期不明显。疼痛肌痉挛，易延诊1~10天，延误率20%病生和治疗存在争议胸壁浮动生理和治疗上的争议多数学者：连枷胸不存在“摆动气”，呼吸窘迫与缺氧的原因不是摆动气流而是肺挫伤≠开放性气胸“摆动气”不存在争议双方：呼吸困难由肺挫伤引起，是呼吸窘迫与低氧血症的原因临床部分呼吸窘迫-低氧血症，与肺挫伤程度不一致，而与反常呼吸程度一致因此不否认大范围胸壁软化时，反常呼吸可减少肺通气量，成为呼吸窘迫与低氧血症的重要原因因此，连枷胸治疗争议固定胸壁。连枷胸重要手段：牵引固定与内固定。实验/临床证明，胸壁稳定可明显改善通气纠正缺氧，内固定患者早期下床，减少并发症缩短住院时间。非固定法。这类作者以连枷胸不存在“摆动气”，认为反常呼吸的强弱决定于肺挫伤程度，而呼吸窘迫-低氧血症是肺挫伤所致。机械通气。目的是纠正缺氧而非内固定。当呼吸困难加重，吸氧后PaO2<6.67KPa考虑ARDS,单纯连枷胸不必呼吸机内固定，效果不明显。创伤性窒息traumaticasphyxia创伤性窒息traumaticasphyxia伤因：钝性暴力：胸闭合伤（高坠/塌方/倒塌/挤压）其他原因：静脉高压-偶见机理：强力挤压-胸压骤增声门突闭-胸压骤增-心脉压迫-静脉无瓣-血液逆流-毛管破裂表现：表现在外、危害在内外：上腔区皮肤粘膜内：颅内静脉、肺内静脉下腔静脉系静脉有瓣膜创伤性窒息机理驱逐创伤性窒息体征创伤性窒息合并症观察处理表现/意义。上半身:皮肤瘀斑/粘膜血点神经系：眼底、失聪、烦躁脑水肿肌痉挛呼吸系：肺挫伤缺氧发绀ARDS单纯创伤窒息：观察,对症=半卧+吸氧+限液皮肤粘膜淤斑：无须处理,2~3周消退合并伤抗休克+血气胸+开颅剖腹肺挫伤=无需治疗/呼衰维护呼吸循环偶有压力移除后心跳骤停，抢救气胸和血胸返回气胸（Pneumothorax）概述气体来源肺破裂、气管支气管破裂胸壁破裂食管破裂气胸分类按积气位置分：游离气胸、包裹气胸（胸膜粘连）案胸内压力分：闭合性、开放性、张力性气胸分型和各型要点闭合性开放性张力性气体来源经肺漏气经胸壁/肺经支气管/肺破口状态肺塌瘘闭漏气停止瘘口持续开放气体自由交通破口形成活瓣漏气只进不出胸内压力负压减弱负压消失负压逆转为正压肺部塌陷部分塌陷完全萎缩完全压闭继发病生气管偏移纵隔摆动,残气对流心肺受压,心跳骤停症状特点轻度或无呼吸困难,吸吮音憋气胸胀,皮下气肿处理要点胸穿抽气堵抽引流,清创修补紧急减压,引流/手术闭合性气胸CXR返回闭合性气胸CXR开放性气胸CXR返回Multipleribsfractureswith

Chestopenbyalargewound张力性气胸

C

X

R返回血胸Hemothorax血胸来自三系、预后相关肺血管出血血压低可自止—引流法治愈率50%体循环出血血压高难自止—常需手术（ORT）心脏大血管出血压力高管腔大出血凶猛迅速出现失血性休克循环衰竭必须立即破胸手术抢救（ERT）返回血胸：病理生理循环系统——血容量丧失——失血性休克（单纯/进行）呼吸系统——肺部受压，通气障碍胸腔积血——凝固极化感染血胸分期（下页）血胸分期出血期（急性血胸）早期单纯（静止）性血胸进行（活跃）性血胸凝固机化期凝固期血胸（后期）机化期血胸（晚期）血胸感染—脓胸血胸分型类型的概念：单纯性血胸，含义，来源进行性血胸，含义，来源，特征量的概念（不精确）少~中~大量肋膈角园钝-膈顶-肺门-上肺野血胸的计量<400–1500->1500血胸表现胸伤史症状体征失血体征呼吸体征循环体征血胸CXR急症情况下，慎用表现肋隔角变化胸腔透光度变化气液面位置、低位站位-肋膈角、气液面平卧-脊旁沟、不易显示单纯血胸伴气胸张力性血胸诊断实务–需要回答的问题急诊期。是否血胸——诊断性穿刺早期。是否活跃出血（重点）——

体征：HR、P、BP，进行性/反复性下降化验：HbCt进行性降低

X光：阴影/液面，进行性扩大引流：200l×3Hr或3~4ml/（kg·h)

后期。是否感染——

时间长短体温有无 血象高低（红白比例：由500:1升到100:1） 胸穿查常规及培养进行性血胸表现体征：血胸者血压脉搏不稳定，进行性恶化化验：Hb,RBC,进行性下降检查：X-Ray胸腔液体/阴影范围持续增大治疗反应：输血输液无法维持/或反复下降引流：200mlX3Hr，3~4ml/(kg.h)血胸治疗指征胸穿指征：——小量，静止性引流指征：——中量，静止性手术指征：——大量、进行性进行性血胸出血（早期）凝固性血胸清除（后期）脓胸引流——纤维剥除（晚期）方法：剖胸探查、清创引流电视胸腔镜:凝固性血胸、感染性血胸胸部脏器伤肺部损伤心脏损伤肺部损伤的分类肺实质损伤肺挫伤（以及ARDS）肺裂伤（以及气胸）肺间质损伤气管断裂支气管断裂肺挫伤肺挫伤意义：多为强大暴力，故常伴多发伤广泛肺挫伤，死率14%~40%。蒋耀光：成人5%~25%特征：咯血胸片云雾状斑片影严重者ARDS肺挫伤——发病机理与病理生理发病机理：强大暴力--胸壁下陷胸径缩小胸压增高----肺出血水肿减压瞬间----胸内负压----肺重复损伤病理生理：ALI&ARDS肺挫伤----血浆与细胞渗出----创伤性湿肺顺应性↓--弥散距离↑---换气障碍----低氧血症。损伤肺泡与正常肺泡混杂分布，气压伤保护性肺通气肺挫伤：早期诊断胸伤史+表现+胸片浮动胸壁提示肺挫伤三大特征：呼吸困难，咯血，湿啰伴随症状：缺氧紫绀心速、低血压胸片肺野斑点—浸润融合，或双侧大量浸润肺挫伤治疗——处理并发症呼吸窘迫征ARDS,adultresp.distresssyndrome诊断：呼吸困难＋换气障碍的血气异常处理：限晶补胶、利尿、激素、呼吸机深入讨论连枷胸肺挫伤ARDS肺挫伤:治疗肺挫伤治疗，现未统一看法肺挫伤非单一病变，治疗应有所偏重。偏谁？连枷胸？ARDS？肺挫伤的本身？肺本身局限挫伤：无需特殊；合并伤威胁生命应早处理广泛挫伤：消除肺水、处理并发症：低氧/ARDS并发症处理肺挫伤：治疗总原则有效止痛—利于咳嗽清除气道，早作气切机械通气：PEEP促复肺张、改善供氧广泛连枷胸无肺挫伤无需呼吸机补血容消肺水：限钠保胶+强心利尿液量：失血量-尿量-BP-CVP-湿啰，动态调整肺泡消炎+激素活化呼吸窘迫综合征ARDSARDS是继发性的特殊呼衰发于休克、重伤、感染、心肺再灌注过程伤后48Hr出现的急性呼衰换气障碍的呼衰：进行性呼吸困难，顽固低氧血症，肺顺应性降低，双肺浸润伤死者中ARDS构成比1/3伴感染时ARDS发生率38%~78%ARDS:主要病理生理（略）毛血管内皮损伤，透性增加，肺表面活性物质减少，肺顺应性降低。肺泡萎缩，弥散降低，换气障碍。功能分流，肺毛细血管流经时间缩短（正常0.7秒），肺泡静脉血得不到充分氧合，加之支气管阻力加大，肺解剖分流----静脉血掺杂，导致肺氧储减少。肺间质与肺泡水肿：细胞积聚释放氧自由基、蛋白酶、脂代产物—肺泡—毛血管透性增加。肺表面活性物减少或失活，肺顺应性降低，肺泡萎缩，肺水肿，出血，而产生大片肺不张。ARDS治疗机械通气作用：呼吸支持、改善通气，保证氧供。指征（ARDS出现心肺脑症状）：呼吸困难,副呼吸肌肉活跃（肺）微循环障碍，四肢厥冷和紫绀（心）中枢抑制，烦燥昏迷（脑）ARDS:机械通气方法间隙指令通气（IMV）+PEEPIMV-锻练呼吸肌PEEP-保肺扩张保护性通气：低潮气+PEEP既预防肺不张又减少通气肺泡伤—急性肺损伤ALI概念俯卧通气。每2小时仰、俯卧交替临床常见：背部啰音，呼吸音差俯卧：提高背部肺通气，利于排痰，增加功能残气量，减少肺内分流，改善缺氧。其他：反比通气，液体通气等ARDS:其他治疗控制液量，排出肺水液体略欠，总量<1500ml，早期利尿。大量激素，早用早撤抗生素感染=ARDS高危首因，病死率高。早防早抗：排痰、肺部体疗、早撤各种插管、预防褥疮菌种药敏、联合用药：静滴10~14日至体温症状消除其他治疗营养支持：肠道补充，静脉补充维持心功：肺楔压监测——适当补液维持心排电解质监测与纠正多巴胺、强心剂改善微循环，防止DIC。血管扩张剂早用有效:PG-E1、山莨菪碱做好监测。因为理论上降低肺阻力，改善肺灌流；实际上减轻外周阻力，加大肺分流和外因分流有效抗凝，观察出血ARDS:其他治疗（续）胸部气管、支气管损伤胸伤气管支气管损伤较少，国外发生率3%~6%，国内报道为1%~2%。由于对本病认识不足或合并危重病情而延缓诊断，导致伤后早期死亡文献报道仅30%的气管支气管伤在伤后24小时内确诊并救治存活，所以提高认识，及时诊断，正确救治，对挽救生命，减少肺功能损失有重要影响返回伤因及机制伤因：胸贯通伤、闭合伤、医源性损伤解剖：支气管伤，80%距隆凸2.5cm多为完全断裂，不伴肺及脏器伤机制：未明剪力。环状软骨—气管隆凸固定，肺悬垂两侧。胸廓遇压或肺回弹，隆突气管剪切折断压力。受伤时反射性声门紧闭-气道压高；膈收缩-胸内压高；膈上升动力致支气管断裂病理生理1气管损伤部位？纵隔胸膜破口？隆突以上，常为小裂伤，气入纵隔气管外：气入纵隔—纵隔/皮下气肿—静脉回流—心排下降气管内：血块/组织覆盖破口—保持通气—后期肉芽瘢痕痰液—肺炎肺不张肺纤维化隆突以下：常伴纵隔胸膜破裂—气入胸腔气入胸腔——张力性气胸——心肺障碍病理生理2完全断裂两端错位，远端堵塞——肺不张形成假道——保持通气——后期肉芽瘢痕——肺不张肺纤维化部分断裂保持通气——后期肉芽瘢痕病理生理3因此，形成病程分期急性期：受伤至一月，治外伤，漏本伤慢性期：病程>1月为慢性气管支气管断裂气管、支气管损伤病人在渡过急性期、进入慢性期，逐渐发病部分病人伤后数年才诊为气管支气管断裂临床表现外伤史车祸，挤压、坠落伤，医源伤史症状急性气道梗阻，呼吸困难咳痰带血。或无咯血但咳嗽无力管-肺不连：失气枪咳嗽无力，失连续血痰难排张力性气胸，纵隔/皮下气肿完全性支气管断裂者尤为明显气管损伤（trachealinjury）钝伤颈暴力→喉分离/气管断裂/软骨环破坏胸骨折断端后移→胸内气管撕裂穿透伤刎颈→气管部分/完全断裂合并颈椎、甲状腺、食管、大血管损伤气管损伤的临床表现钝性气管损伤原发伤：胸骨骨折/颈部挫伤漏气：咳喘、窒息、嘶哑、气肿(颈/纵隔)出血：咯血穿透性气管损伤原发伤道：颈胸伤道/弹道漏气：吸吮气体、气肿(颈/纵隔)出血：咯血气管损伤的治疗紧急气管插管,阻止坠积，恢复气道断端回缩，颈部低位横切，钳住远端插入插管困难，纤镜引导血痰未尽，忌用肌松修补吻合管壁挫伤，切除2~4气管环，再作吻合支气管断裂（单侧）分型Ⅰ型：主支气管，裂口通胸腔，立即气胸Ⅱ型：主支气管，裂口在纵隔，无气胸难以早诊。约占1/3无气胸Ⅲ型：支气管断裂支气管胸膜瘘、脓气胸狗尾续貂支气管断裂诊断1X线检查纵隔气肿颈胸椎侧位，椎前透光带，最早最可靠张力气胸肺下垂征失去支气管悬吊，肺萎垂于心膈角/胸低位一般气胸，肺萎于肺门区气影折断CT支气管角扭曲、气柱中断，管周积气支气管断裂诊断2漏气不止胸引持续大量溢气；负压吸引呼吸困难加重纤镜定位确诊和定位价值，治疗主要依据，尽快镜检慢性断裂病史回顾支气管狭窄-肺炎-肺不张CXR-CT-纤镜-碘油支气管断裂的救治急救处置保持呼吸道通畅胸膜腔和纵膈减压经上述处理较小裂口<1厘米，可渐停止漏气而自愈否则手术治疗首先需保持呼吸道通畅、纠正休克和缓解张力性气胸。支气管断裂的急诊手术指征张力性气胸，引流-吸引，缺氧加重插管通气，张力性气胸、皮下/纵膈气肿加重胸腔引流持续大量溢气。时机：及时开胸，寻找修复支气管断裂早期手术可迅速恢复生理功能，远期效好可免晚期瘢痕狭窄-感染-断端回缩粘连支气管断裂的手术步骤麻醉麻醉前行胸腔闭式引流。双腔气管插管开左胸可选细长单腔管直至右主支气管术中保持呼吸通畅和供氧，观察呼吸循环体位和切口侧卧断裂侧或气胸侧后外切口第5-6肋床进胸支气管断裂的修补吻合探查发现纵隔气肿，破口冒气、鼓肺增多、扪及断端纵切胸膜、显露破口、断端断端修剪、修复吻合裂口断端，间断缝合/对端吻合，粘膜对齐吻合口处理避免扭曲、张力；带蒂胸膜片包埋伴广泛肺挫裂，肺叶/全肺切除支气管断裂术后治疗保持呼吸道通畅及时排痰，气管内湿化和用药肺不张，可行纤支镜检吸痰保持引流通畅，促进肺复张抗生素防治感染慢性支气管断裂的治疗适时手术切除狭窄、重建气道、使肺复张成功关键残端显露与游离肺能否复张吻合技术心脏损伤心肌挫伤和挫裂伤心脏破裂或心脏刀伤心内结构损伤心肌挫伤原因车祸、高坠等发生率车祸致胸闭合伤中，心肌挫伤达16%~76%返回心肌挫伤的临床表现临床症状和并发症无症状、或心悸胸痛心绞痛近期并发症：隐匿/致命性心律失常，潜伏2~3天心力衰竭远期并发症：数天~数年后出现心悸萎缩、坏死、瘢痕化、室壁瘤心肌-心包粘连心肌挫伤：诊断和监护诊断方法心电图 血清酶学 心肌核素显像TTE/TEE 单光子发射计算机断层监测ICU内监测ECG、血流动力学、酶学共24hr。如为（--）24小时后停监测（+）作UCG或心肌核素，至确诊或稳定（?）冠心病史者持续监测，至酶学除外心梗心肌挫伤：治疗处理心肌挫伤本身，并无特殊治疗按照症状，对症处理纠正缺氧、低血压及低血容量心脏压塞者，作心包穿刺或剑突下开窗引流活跃出血者，剖胸探查止血度过40～72小时后，应长期随访心脏挫裂伤(钝性心脏破裂)发生率心脏破裂/车祸伤=10%～15%破裂部位最常见右房，依次为左房-右室-左室少数多心腔破裂。心耳破裂最常见（壁薄）存活率右心破裂78%，左心25%伴心包破裂者，存活率更低返回心脏挫裂伤(钝性心脏破裂)警惕：严重低血压与损伤不符；扩容效果不显著；胸管提示活动性出血；CVP升高20cmH2O；胸片示心影扩大纵隔增宽者。均应警惕。预后：钝伤心破裂常现场死亡，但存活30分钟以上者，快速诊治可能存活。休克10分钟内救活者可完全康复，30分钟以上者常遗留脑损害。临床表现心脏填塞/大出血（视心包完整与否）多发伤可掩盖心脏伤剖胸手术（ERT/ORT）出血引流量大者，立即剖胸止血、修补心脏心脏填塞者，先作心包开窗约10%的心脏破裂需体外循环修补心脏挫裂伤(钝性心脏破裂)心脏刀刺伤heartstab

锐器伤心脏破裂penetratingrupture穿透性心脏损伤penetratingcardiacinjury返回致伤原因火器（贯通伤）、锐器（盲管伤）医源性损伤好发的穿透部位右室、左室、右房、左房、间隔、瓣膜影响因素临床表现取决于：裂口大小、时间长短。心包裂口大小引流情况∝出血速度心包填塞型失血休克型伤后时间长短∝出血量亚临床期(型)→临床期→濒死期(型)临床型=传统分型临床期表现心包填塞型：致伤物和致伤动能较小，心包裂口较小Beck三联征。静脉压升高、心音遥远心搏微弱、动脉压降低脉压差小解除心脏压塞，控制心脏出血，能成功挽救病人生命失血休克型：致伤物和致伤动能较大，心包裂口较大失血性休克。裂口不易凝块阻塞，血液大量流入胸腔即使解压控制出血，也难纠正休克，抢救成功率较低补充分型1：亚临床期表现亚临床型心脏破裂概念：时间短、表现轻意义：失察而延误，放回而贻误要点：避免失察、留下观察、少去检查、适时探查相关处理观察剑突下探查亚临床期——剑突下心包探查术指征亚临床型心脏刀伤方法手术室局麻下进行术后疑心包填塞监护室内床旁进行补充分型2：濒死期表现濒死型（濒死≠死亡）生命体征极其微弱、部分消失、刚刚消失刻不容缓已无时间送手术室相关处理分秒必争ERT急诊室剖胸术ERT指征1（此点共识）胸心刀伤，濒死/重度休克(sBP<70mmHg)要点气管插管、消毒切开，同时进行切口选择左四肋隙，前外侧切口主要任务解除填塞、心肺复苏控制出血、回收补充心脏破裂分期分型时间—程度—类型关系亚临床期（早期，交通便捷）变异:迟发型临床期失血休克型心包填塞型濒死期各期各型心脏刀伤-抢救配套心脏刀伤三期四型亚临床期（型）临床期失血休克型心包填塞型濒死期（型）分型抢救对应措施警惕、观察、SPWORTERT心内结构损伤间隔穿孔腱索乳头肌断裂返回胸伤合并全身多发伤多发伤：头胸合并伤、胸腹合并伤胸腹联合伤=胸腹合并伤+膈破裂返回创伤性膈肌破裂分类开放—多为穿透伤：上腹部—前5后8肋闭合—暴力同时冲击胸腹腔+压力差，造成典型症状：伤后，一侧胸痛，向肩放射合并伤：（漏诊膈伤）胸腹联合伤胸腹多发伤膈疝—膈破裂的并发症膈破裂后因呼吸运动不能自愈，常发膈疝疝：内脏经异常通道进入另一体腔胸腹压差+肠胃肝脾游移性=隔疝。85%绞窄早期诊断处理，减少并发症和死亡率膈疝临床特点、诊断要点1位置。胸腹交界部前5后8肋—脐，钝锐火器伤症状。胸腹伤后，单侧胸痛，向肩放射体征。胸腹钝性伤者：单胸膨隆、气管移位、胸内肠鸣舟状腹，肠梗阻或绞窄症状穿入伤者：胸腹交界部刀口，伤道走向膈疝临床特点、诊断要点2检查X光：伤膈升高模糊，膈上肠影钡餐确诊（钡到降结肠，胃管照胸片）B超：膈中断，胸内肝脾影CT、肝核素术中常为探查发现。故，胸腹伤术中常规探查膈肌胸穿。疑绞窄膈疝，胸穿抽出胃液残渣膈疝CXR膈疝手术图膈肌损伤治疗：术前准备确诊均需手术多发伤先处理致命伤，膈肌处理要简单有效术前置管（顺序）胃管——胃肠减压，有利于修补膈肌裂口胸管——闭式引流。防插管后张力性气胸气管——插管全麻膈肌损伤治疗：手术步骤手术径路右膈（慢疝）经胸刀伤经胸还纳方法经腹探膈疝，轻柔缓慢，顺序还纳避免肺水肿腹腔引流关膈前。避免腹间隙积液。膈肌修补7-10号丝线，间断褥式，全层缝合膈缘缺如，缝合高位肋间肌，隔针绕肋膈张力高，8-10切肋胸改。阔筋膜/涤纶片修补陈旧膈裂，裂缘修剪术后处理，抗菌药物，营养支持膈肌修补缝合术END结束胸壁疾病

李志明泸州医学医学院

第一节

漏斗胸

漏斗胸是胸骨、肋软骨及一部分肋骨向脊柱凹陷的畸形，形如漏斗故称漏斗胸。其解剖学变化多自第3肋软骨开始到第7肋软骨向内凹陷变形，在胸骨剑突的上方凹陷最深，剑突的前端向前方翘起。临床表现婴儿期症状轻常未被注意常体形瘦弱，患上呼吸道感染，活动受限心脏向左移动和顺时钟方向旋转X线侧位片可见下段胸骨向后凹陷治疗早期手术效果好，3～4岁后即可手术矫治手术原则①充分游离胸骨、剑突和肋软骨背面②切断下陷软骨与肋骨、胸骨连接处③在胸骨柄与胸骨连接处切断④抬起下陷部分5.Nas’S术（近来潮流微创）第二节

非特异性肋软骨炎

一般认为非特异性肋软骨炎是一种非化脓性肋软骨肿大。女性发病略多。多位于第2~4肋软骨，单侧较多。症状体征局部肋软骨轻度肿大隆起，表面光滑，皮肤正常。局部有压痛，咳嗽、上肢活动或转身时疼痛加剧。病程长短不一，可自数月至数年不等，时轻时重，反复发作。有的时久后肿大缩小，疼痛消退。预后良好。诊断检查

X线片因肋软骨不能显影．故对诊断无帮助，但可排除胸内病变、肋骨结核或骨髓炎等。治疗方案一般采用对症治疗，如局部利多卡因加氢化可的松封闭或于肋软骨肿大处骨膜刺孔减张等，有一定效果。一般对理疗和抗生素疗效不明显。若长期应用各种治疗无效，且症状较重或不能排除肿瘤可能时，可将肋软骨切除。第三节

胸壁结核

胸壁结核是指继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变。病理

胸壁结核绝大多数为继发性感染。最常见的原发病变是肺结核、胸膜结核或纵隔淋巴结核。

原发病灶侵入胸壁组织途径：

1.由肺或胸膜的原发病灶经淋巴侵入胸壁组织

2.肺或纵隔的结核病灶穿破胸膜后进入胸壁

3.结核菌经血循环侵入胸壁组织

临床表现

早期症状，起初胸壁结核没有明显可为不红无热的脓肿，亦可能有轻微疼痛，但无急性炎症征象。在按压时可能有波动感，穿刺可抽出乳白色脓液或少量干酪样物质，涂片或普通培养无化脓细菌可见。病变继续发展，肿块逐渐长大、变软、穿破皮肤，形成久不愈合的慢性窦道，长期流脓

。

治疗首先应注意全身治疗；有活动性结核时不可进行手术治疗。手术治疗原则

彻底切除病变组织，包括受侵的肋骨、淋巴结和有病变的胸膜，切开所有窦道，彻底刮除坏死组织和肉芽组织，用肌瓣充填残腔，并预防感染。第四节

胸壁肿瘤胸壁肿瘤分原发性与继发性两类原发性良性肿瘤以脂肪瘤、纤维瘤、软骨瘤和骨软骨瘤多见原发性恶性肿瘤以软骨肉瘤、纤维肉瘤、骨髓瘤和神经肉瘤多见继发性胸壁肿瘤是由其他部位的恶性肿瘤转移而来，主要是转移癌诊断

良性生长慢明显，边界清楚、表面光滑、可活动

恶性生长迅速，疼痛瘤边界不清，外形不规则，较固定

X线可明确肿瘤的位置与胸腔的关系活组织检查，可以确定肿瘤的性质治疗原发胸壁肿瘤在条件许可均作切除治疗转移性肿瘤若原发病变已被治疗.亦可手术治疗恶性肿瘤应作彻底的胸壁整块切除切除后胸壁缺损面积大者应同期作修补放疗和化疗作为综合治疗的一部分END结束食管疾病

李志明

泸州医学院

第一节

食管癌

发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤全世界每年约30万人死于食管癌男多于女，年龄＞40岁我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约15万人流行病学

男性31.66/10万女性15.93/10万占各部位癌死亡第二位仅次于胃癌1.食管癌发病率2.食管癌高发区国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民国内:江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东

河南居全国之最国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民林县国内:河南居全国之最

江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东

2.食管癌的病因1）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等2)生物性病因：黄曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：钼、铁、锌等4）维生素类缺乏：VitA、B2、C等5)不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等6)遗传易感因素病理

临床分段颈段：入口或环状软骨下缘→胸骨柄上缘平面胸段：分胸上、中、下三段

胸上段：胸骨柄上缘→气管分叉平面胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半胸下段包括食管腹段1.食管的分段及长度25cm颈段胸段上段中段下段腹段2.好发部位及发病率3.病理类型

鳞癌（多见）腺癌（少见）4.病理形态髓质型

管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块蕈伞型

卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平溃疡型

瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻缩窄型

瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞5.扩散和转移1）直接扩散：最先向粘膜下层扩散2）淋巴转移(主要)

颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结胸顶纵隔淋巴结胸段：食管旁淋巴结气管、支气管、肺门贲门周围的膈下、胃3）血行转移：发生晚6.病理分期(1）国内临床病理分期：

分期长度范围转移

早期0

不规定限于粘膜（原位癌）（－）

I<3cm

侵及粘膜下层（早侵）（－）

中期II3～5cm

侵及部分肌层（－）

Ⅲ>5cm

侵及肌层或外侵局淋（＋）

晚期Ⅳ>5cm

明显外侵远处淋（＋）

(2)国际TNM分期（国际抗癌联盟，UICC）

Tis:原位癌

T1:肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层

T2:肿瘤侵及肌层

T3:肿瘤侵及食管外膜

T4:肿瘤侵及临近器官

N0:无区域淋巴结转移

N1:有区域淋巴结转移

M0:无远处转移

M1:有远处转移

Stage0：TisN0M0

StageI：T1N0M0

Stage

IIa:T2N0M0,T3N0M0

Stage

IIb:T1N1M0，T2N1M0

StageⅢ:T3N1M0，T4any

NM0

Stage

IV:anyT、anyN、butM1TumorstagesT1N0M0

T2N0M0

或T3N0M0T1N1M0或T2N1M0T3N1M0或T4anyNM0ⅣanyT、anyN、butM1临床表现早期表现1.梗噎感2.胸骨后烧灼感3.异物感症状时重时轻进展期表现1.进行性吞咽困难（典型症状）2.常吐粘液样痰3.逐渐消瘦、脱水、无力晚期表现1.侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳2.神经受累：声音嘶哑、Horner综合征3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移：黄疸、腹水、昏迷诊断1.病史2.食道钡餐X线检查3.内窥镜检查4.食管拉网检查5.CT检查6.超声内镜检查早期X线表现1.粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断2.局限性管壁僵硬、蠕动中断3.小的充盈缺损4.小的龛影中、晚期X线表现

明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。内窥镜检查目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：

a.直观

b.可以活检

c.早期癌阳性率高食管镜下染色检查

肿瘤组织正常组织2％甲苯胺蓝食管镜下染色检查

癌变组织正常组织3％Lugol碘溶液食管拉网特点：a.简便（可用于普查）

b.早期癌阳性率＞90%c.分段拉网鉴别诊断

早期(无吞咽困难者)1.食管炎2.食管憩室3.食管静脉曲张进展期(有吞咽困难者)贲门失弛缓症食管良性狭窄食管良性肿瘤预防

对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率。措施：1.病因学预防：改良引水、改变不良习惯。2.发病学预防：积极治疗食管上皮增生、处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。3.在高发区人群作普查、筛选。治疗

手术治疗Operativetherapy

放射治疗Radiotherapy

化学治疗Chemotherapy

综合治疗Others(一）手术治疗治疗食管癌首选方法适应证⑴全身情况好⑵无远处转移⑶颈段癌长度＜3cm，胸上段＜4cm,

下段＜5cm

瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好，可先放疗，后手术。2.手术禁忌证

(1)全身情况差，已呈恶病质

(2)病变侵犯范围大，有外侵或穿孔

(3)有明显外侵或转移3.手术径路常用左胸切口中段切除有时候用右胸切口

胸腹联合切口颈胸腹三切口4.切除原则

(1)切除食管大部分

(2)长度应距癌瘤上、下5～8cm以上

(3)范围包括肿瘤周围纤维组织和淋巴结5.吻合部位

颈部中段或上段主动脉弓上下段

胃代食管

结肠代食管6.术后并发症

(1)吻合口瘘

(2)吻合口狭窄经食管裂孔钝性剥除食管癌适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸并发喉返神经麻痹和食管床大出血可用电视胸腔镜替代

对于晚期患者，可作姑息减状手术，食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术。(二）放射治疗1.放射和手术综合治疗（1）术前辅助：提高手术切除率

术前2～3周放疗（2）术后辅助：术中切除不彻底者术后3～6周开始2.单纯放射疗法（1）多用于颈段、胸上段食