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文档简介

护理程序病历分析及讨论

主讲人

制作者

周玉婷蒋杨梅文丹唐晨曦喻婷婷陈瑜

临床资料患者男，35岁主诉：上腹部疼痛一年，加重三天现病史：患者1年前开始间断性出现上腹部疼痛，呈钝痛，空腹时加重，进食后可缓解，无夜间痛，同时伴有反酸、嗳气、烧心，未服药。3天前饮酒后腹痛加重，呈绞痛，向后背部放散，伴有恶心，无呕吐，行胃镜示十二指肠球部溃疡，为求进一步诊治入院。

辅助检查胃镜：食道黏膜光滑；胃窦、胃体黏膜光滑，色泽红白相间，以红为主；十二指肠球部前壁可见1.0cm×1.2cm大小的溃疡，底覆厚白苔，周边充血水肿明显。

护理诊断？如何运用护理程序进行护理?护理评估一般资料

姓名，性别，年龄等此次入院情况病史

生活状况及自理程度

健康检查

神经系统：神清语明皮肤黏膜：皮肤黏膜未见异常呼吸系统：双肺呼吸音清晰循环系统：浅表淋巴结未触及肿大，心率84次/分，节律规整，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。消化系统：腹痛加重，呈绞痛，向后背部放散，伴有恶心，无呕吐肌肉骨骼肌系统：肌紧张认知感受型态：上腹部压痛，无反跳痛护理计划疼痛：腹痛与胃、十二指肠溃疡有关

护理目标：病人能描述和避免引起疼痛的因素；能应用了解疼痛的方法和技巧，使疼痛减轻或消失。护理措施：

1）、病情观察：了解病人的疼痛的规律和特点

2）、一般护理休息：活动期或合并症时应卧床休息，有规律的生活，避免劳累紧张饮食：定时进食，少食多餐；食物温软、易于消化，减少对溃疡面的刺激；富于营养，保证热量；避免刺激性饮食，减少胃液分泌。

保持心情舒畅，避免不良刺激，引起溃疡病的复发。

护理评价1.病人心理状况，恐惧、焦虑减轻程度，情绪是否稳定。2.病人疼痛是否得到缓解，疼痛主诉是否减少。3.病人营养状况有无改善，水、电解质是否维持平衡。4.并发症是

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