社区获得性肺炎课件(同名55)

1社区获得性肺炎

Community-AcquiredPneumonia1社区获得性肺炎

Community-Acqu2

概念社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

2概念社区获得性肺炎(communityacquire3WHO统计，感染占世界人口死因的三分之一，其中急性呼吸道感染(主要是肺炎)为各类感染之首（1/4~1/3）。1993年加拿大首先制定了CAP指南。以后各国先后制定了CAP诊治指南(ATS、BTS、IDSA等)。美国最新CAP治疗指南(IDSA2003年12月)

我国呼吸病学会于1998年颁布CAP诊断治疗指南。3WHO统计，感染占世界人口死因的三分之一，其中急性呼吸道感4CAP何以如此受人关注?原因有三:CAP对人群健康危害性大；CAP的病原微生物极其复杂，且不易检出，临床表现也多样化，难以推断其病原；CAP早期不易获得病原诊断，抗生素的选择应很好斟酌，新的药物和治疗方案也不断出现。4CAP何以如此受人关注?原因有三:5CAP的流行病学美国每年有200万－300万CAP患者，每年有50万病人住院，45000人死亡，相应的有1000万名内科医师。

目前，CAP在美国是导致患者死亡的第六大疾病大多数CAP是由肺炎链球菌引起

5CAP的流行病学美国每年有200万－300万CAP患者，每6CAP年发病率为5～11/1000（英国，芬兰和北美）需住院CAP的年发病率为1.1～2.7/1000（美国，加拿大，西班牙）门诊需用抗生素的下呼吸道感染中，CAP仅占5～12％

（英国）6CAP年发病率为5～11/1000（英国，芬兰和北美）7不同人群年发病率：16～59岁为6/1000，>60岁为20/1000，>75岁为34/1000（芬兰）1-11.6/1000，>65岁25-44/1000，>65岁68-114/1000（美国）CAP中15％～50％需要住院（美国，英国，西班牙）住院CAP中5％～10％需入ICU（英国，西班牙）7不同人群年发病率：16～59岁为68病死率总体：1～3％门诊治疗：<1%（

美国：<1～5％）需要住院：4～14％

（美国：6～24%，平均12%）入住ICU

50％（英国）

35％（法国）

22～36％（西班牙）

22～57%，接近40%（美国）8病死率9AssociatedMortalitybyAgeandTreatmentAge Mortality18-64yr 10%-15%65-74yr 20%75-84yr 30%>85yr 40%Untreated 50%-90%9AssociatedMortalitybyAgea10治疗

CAP的费用（美国）

年总支出84亿美元–

80亿为110万住院病人，仅4亿花在门诊病人–

药物费用占住院费用的

12%–

其中65岁以上的老年人用去48亿美元最大的花费增长是在住院病人10治疗CAP的费用（美国）年总支出84亿美元11我国CAP诊治现状CAP患病数2.5百万人/年，死亡12万5千人/年（实际数字可能为其5~10倍）上海市CAP现状调查分析——上海瑞金医院李敏选取上海市13个区的1、2、3级医院50家，发放问卷给内科系统呼吸专业和非专业医生，包括不同技术职称。回收问卷，对有效问卷总结、分析。11我国CAP诊治现状CAP患病数2.5百万人/年，死亡12121、对诊治指南的了解程度

熟悉指南者占49%，呼吸专业医生明显高于非呼吸专业医生（73%vs37%）。熟悉指南高级职称人员（88%）高于中级与初级职称人员（

60%，

54%）。非专业组中，三级医院不了解指南占22%，高于一、二级医院。121、对诊治指南的了解程度熟悉指南者占49%，呼吸专业医132、CAP的诊断依据情况

符合诊断指南规范者占83.6%，其中以临床诊断为依据者57%。3级、2甲医院只有约1/3医生同时考虑临床诊断和病原学诊断。基层医院的医生更多依据临床诊断2乙（76%）>2甲(54%)>3级(50%)仍有少数（12%）不符合诊断规范132、CAP的诊断依据情况符合诊断指南规范者占83.6%143、病原学检查情况初治前行病原学检查占40.9%，专业组高于非专业组(52%vs34%)。3级医院比例较高（65%）。疗效不佳时行病原学检查明显增加(41%-78.6%)，专业组明显高于非专业组(93.3%vs71%)。1级医院、2乙医院比例仍低。病原学检查比例低。基层医院医生认识和应用尚未普及。143、病原学检查情况初治前行病原学检查占40.9%，专业组154、经验治疗最常首选抗生素门诊患者：青霉素类、喹诺酮类、第一代头孢、大环内酯和林可霉素类。住院患者：青霉素+酶抑制剂类、第二代头孢、喹诺酮类、第三代头孢。住ICU患者：第三代头孢菌素、青霉素+酶抑制剂类、喹诺酮类、第二代头孢菌素、大环内酯类。154、经验治疗最常首选抗生素门诊患者：青霉素类、喹诺酮类、165、治疗轻中度肺炎的给药方式93%以上医生用静脉给药，其中静脉-口服序贯63%，全程静脉31%。3级医院较2级医院更多应用静脉全程（41.8%vs19.2%）。高级职称非静脉用药（12.9%）高于初中级（1.3%）职称。165、治疗轻中度肺炎的给药方式93%以上医生用静脉给药，其176、初始经验治疗后因疗效不佳需要换药率换药率<20%者，专业组略高于非专业组且各级医院差别大。换药率<40%，专业组高于非专业组(55.8%vs49.7%)。换药率>60%，主要在1，2级医院。换药率<20%者，高级职称（41%）明显高于中级（22%）和初级（15%）176、初始经验治疗后因疗效不佳需要换药率换药率<20%者，187、停用抗生素的依据

绝大多数医生(95%)依据临床和影象学。依据临床表现+x线明显吸收，专业组高于非专业组(77%vs63%)。依据临床表现+x线完全吸收，非专业组较高(33%)，其中1级和2乙医院更高（37%、43%）。以x线完全吸收作为停用抗生素依据，导致部分病人疗程不适当延长。187、停用抗生素的依据绝大多数医生(95%)依据临床和影19CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)湿性罗音。4.WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。19CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸205.胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。205.胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴21CAP的病原学诊断门诊病人CAP的病原体构成肺炎链球菌

20~60%流感嗜血杆菌3~10%卡他莫拉菌

?金葡菌

~10%肠杆菌科

~10%绿脓杆菌

<4%军团菌

~10%21CAP的病原学诊断门诊病人CAP的病原体构成22肺炎支原体

~10%肺炎衣原体

~10%病毒

~10%20～70％原因不明。某些人群如患有心肺疾病、肝肾疾病、神经疾病、糖尿病、癌症，肠源性革兰阴性杆菌增加22肺炎支原体 ~10%23哪些CAP需要病原学检查？积累当地的病原学流行病学资料需要住院的中度病情的肺炎需要住ICU的重症肺炎必须做诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳是否耐药菌感染：绿脓杆菌，MRSA……是否特殊病原感染：结核，真菌，肺吸虫……23哪些CAP需要病原学检查？积累当地的病原学流行病学资料24病原体检查的标本和方法痰液、下呼吸道采样、支气管肺泡灌洗液(BALF)、血液、胸液、鼻咽试子等革兰氏染色PPD：精制蛋白衍化物（结核）FA：荧光抗体染色（军团菌、病毒等）IFA：间接荧光抗体法（军团菌）EIA：酶免疫测定法（军团菌、衣原体、病毒）24病原体检查的标本和方法痰液、下呼吸道采样、支气管肺泡灌洗25KOH：氢氧化钾（真菌）

ID：免疫弥散法（真菌等）HE：苏木素伊红染色（真菌等）

GMS：Gomori乌洛托品银染色（真菌、肺孢子虫等）CF：补体结合试验（衣原体、病毒)

MIF：微量免疫荧光试验（衣原体)

LA：乳胶凝集试验（病毒）25KOH：氢氧化钾（真菌）26注意的几个问题：痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理

检测结果(通常细菌、非典型病原体)诊断意义的判断26注意的几个问题：痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理27CAP的治疗要重视初始治疗KingDE,PippinHJJr.强调:医生选择初始的抗生素治疗时,必须知道肺炎的流行病学及临床情况,抗生素的耐药性和新的抗生素。讨论：是继续用青霉素呢，还是用大环内酯类，或者用新的喹诺酮类?

27CAP的治疗要重视初始治疗28CAP的初始经验性抗菌治疗建议

—社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)

中华医学会呼吸病学分会1998年5月1.青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。

28CAP的初始经验性抗菌治疗建议

292.老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。

社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)

292.老年人或有基础疾病患者：社区获得性肺炎诊断和治疗指南303.需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。抗菌药物选择：①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；②头孢噻肟或头孢曲松单用,或联合大环内酯类；③新喹诺酮类或新大环内酯类；④青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)

303.需要住院患者：社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)

314.重症患者：常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：①大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；③碳青霉烯类；④青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)

314.重症患者：社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)

321.初治后48～72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应——体温下降，呼吸道症状改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。如症状改善显著，可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服胃肠外给药；原来健康状况良好者可以出院服药。社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)

CAP初始治疗后评价和处理321.初治后48～72h应对病情和诊断进行评价。社区获得332.初始治疗72h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理：(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)

332.初始治疗72h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为34(2)特殊病原体感染如结核杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。34(2)特殊病原体感染如结核杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒35(3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)。应进一步检查和确认，进行相应的处理。(4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查，以便确诊。35(3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿36IDSA2003年12月新版指南,

建议按照病人分类来选择经验性治疗方案ＣＡＰ病人住院病人门诊病人普通病房ＩＣＵ老年之家以往健康有基础病怀疑有吸入流感以后发生细菌二重感染36IDSA2003年12月新版指南,

建议按照病人分类来37病人首选治疗方法门诊病人

既往健康

无近期抗菌药物治疗史大环内酯类或多西环素

有近期抗菌药物治疗史呼吸氟喹诺酮或新大环内酯类＋大剂量阿莫西林或大剂量阿莫西林/克拉维酸

有合并症

无近期抗菌药物治疗史新大环内酯类或呼吸氟喹诺酮

有近期抗菌药物治疗史呼吸氟喹诺酮或新大环内酯类＋β内酰胺类

疑为吸入性感染阿莫西林/克拉维酸或克林霉素

流感后出现细菌性重叠感染β内酰胺类或呼吸氟喹诺酮表1免疫功能正常成年人中疑为细菌性CAP者的初始经验性治疗

37病人首选治疗方法门诊病人

既往健康

无近期抗菌药38

住院病人

普通病房

无近期抗菌药物治疗史呼吸氟喹诺酮或新大环内酯＋β内酰胺类

有近期抗菌药物治疗史新大环内酯＋β内酰胺类或呼吸氟喹诺酮

ＩＣＵ

没有铜绿假单胞菌感染β内酰胺类＋新大环内酯／呼吸氟喹诺酮呼吸氟喹诺酮±克林霉素

没有铜绿假单胞菌感染,但对β内酰胺类过敏抗铜绿假单胞菌药物＋环丙沙星或抗铜绿假单胞菌药物＋氨基糖苷类＋呼吸氟喹诺酮/大环内酯类

有铜绿假单胞菌感染氨曲南＋左氧氟沙星或氨曲南＋莫西沙星／加替沙星

有铜绿假单胞菌感染，对β内酰胺类过敏±氨基糖苷类

老人之家

在老人之家接受治疗呼吸氟喹诺酮或阿莫西林／克拉维酸＋新大环内酯

住院同内科病房和ＩＣＵ38住院病人普通病房

无近期抗菌药物治疗39近年来国外医学文献有不少对CAP有效的抗生素的介绍，特别是大环内酯类及喹诺酮类。阿齐霉素、甲红霉素(Clrithromycin克拉霉素)、红霉素，美国胸科协会(ATS)推荐用于社区获得性肺炎的门诊病人,无合并症的60岁以下的病人。Telithromycin(泰利霉素)对社区获得性的上、下呼吸道感染有效。半衰期长,每天口服一次,是一种有前途的抗生素。

39近年来国外医学文献有不少对CAP有效的抗生素的介绍，特别40Levofloxacin(左氧氟沙星)GrepafloxacinTrovafloxacin(曲氟沙星)，有较高的抗革兰阳性菌活性，尤其对肺炎链球菌作用显著。半衰期长，可每日一次给药，肾功能不全者不需调整剂量

。加替沙星

莫西沙星

40Levofloxacin(左氧氟沙星)41

CAP的疗效和疗程问题

无论是CAP，还是医院获得性肺炎(HAP)包括呼吸机相关肺炎(VAP)，经验性治疗一般持续1〜2周，标准疗程通常为２周。治疗２周，病人不一定会获得更好的疗效，但医师感到这样更安全、更有把握。41CAP的疗效和疗程问题无论是CAP，还是医院获得性肺42医师都很关注细菌耐药问题。减少抗菌药物的应用总量，可使耐药性选择压力、耐药率、不良反应发生率和治疗费用都降低。减少抗菌药物使用的做法有２种，一是减少每次用量，二是使用相同剂量或增加每次用药剂量但缩短疗程。氟喹诺酮类是剂量依赖性药物，因此大剂量使用是一个更好的选择。已经有多项研究显示短疗程大剂量疗法有益。42医师都很关注细菌耐药问题。减少抗菌药物的应用总量，可使耐43DUNBAR报告左氧氟沙星大剂量短程疗法。528例CAP病人，比较左氧氟沙星750mggd静滴序贯口服５天与左氧氟沙星500mggd静滴序贯口服10天。结果显示，两组之间疗效相似，治疗７天内致病菌被清除，感染指标消失。治疗第３天，高剂短程组比常规治疗组有更高比例病人的发热、咳痰等症状缓解。43DUNBAR报告左氧氟沙星大剂量短程疗法。44氟喹诺酮类短疗程大剂量给药的理论基础是：本类药物为浓度依赖性药物，临床疗效与AUC／MIC密切相关，增加左氧氟沙星用药剂量可以提高肺上皮衬液中的药物浓度（该药物浓度与肺部感染的疗效相关）；增加左氧氟沙星用药剂量，可以使杀菌作用更快和更彻底。

44氟喹诺酮类短疗程大剂量给药的理论基础是：本类药物为浓度依45社区获得性肺炎

Community-AcquiredPneumonia1社区获得性肺炎

Community-Acqu46

概念社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

2概念社区获得性肺炎(communityacquire47WHO统计，感染占世界人口死因的三分之一，其中急性呼吸道感染(主要是肺炎)为各类感染之首（1/4~1/3）。1993年加拿大首先制定了CAP指南。以后各国先后制定了CAP诊治指南(ATS、BTS、IDSA等)。美国最新CAP治疗指南(IDSA2003年12月)

我国呼吸病学会于1998年颁布CAP诊断治疗指南。3WHO统计，感染占世界人口死因的三分之一，其中急性呼吸道感48CAP何以如此受人关注?原因有三:CAP对人群健康危害性大；CAP的病原微生物极其复杂，且不易检出，临床表现也多样化，难以推断其病原；CAP早期不易获得病原诊断，抗生素的选择应很好斟酌，新的药物和治疗方案也不断出现。4CAP何以如此受人关注?原因有三:49CAP的流行病学美国每年有200万－300万CAP患者，每年有50万病人住院，45000人死亡，相应的有1000万名内科医师。

目前，CAP在美国是导致患者死亡的第六大疾病大多数CAP是由肺炎链球菌引起

5CAP的流行病学美国每年有200万－300万CAP患者，每50CAP年发病率为5～11/1000（英国，芬兰和北美）需住院CAP的年发病率为1.1～2.7/1000（美国，加拿大，西班牙）门诊需用抗生素的下呼吸道感染中，CAP仅占5～12％

（英国）6CAP年发病率为5～11/1000（英国，芬兰和北美）51不同人群年发病率：16～59岁为6/1000，>60岁为20/1000，>75岁为34/1000（芬兰）1-11.6/1000，>65岁25-44/1000，>65岁68-114/1000（美国）CAP中15％～50％需要住院（美国，英国，西班牙）住院CAP中5％～10％需入ICU（英国，西班牙）7不同人群年发病率：16～59岁为652病死率总体：1～3％门诊治疗：<1%（

美国：<1～5％）需要住院：4～14％

（美国：6～24%，平均12%）入住ICU

50％（英国）

35％（法国）

22～36％（西班牙）

22～57%，接近40%（美国）8病死率53AssociatedMortalitybyAgeandTreatmentAge Mortality18-64yr 10%-15%65-74yr 20%75-84yr 30%>85yr 40%Untreated 50%-90%9AssociatedMortalitybyAgea54治疗

CAP的费用（美国）

年总支出84亿美元–

80亿为110万住院病人，仅4亿花在门诊病人–

药物费用占住院费用的

12%–

其中65岁以上的老年人用去48亿美元最大的花费增长是在住院病人10治疗CAP的费用（美国）年总支出84亿美元55我国CAP诊治现状CAP患病数2.5百万人/年，死亡12万5千人/年（实际数字可能为其5~10倍）上海市CAP现状调查分析——上海瑞金医院李敏选取上海市13个区的1、2、3级医院50家，发放问卷给内科系统呼吸专业和非专业医生，包括不同技术职称。回收问卷，对有效问卷总结、分析。11我国CAP诊治现状CAP患病数2.5百万人/年，死亡12561、对诊治指南的了解程度

熟悉指南者占49%，呼吸专业医生明显高于非呼吸专业医生（73%vs37%）。熟悉指南高级职称人员（88%）高于中级与初级职称人员（

60%，

54%）。非专业组中，三级医院不了解指南占22%，高于一、二级医院。121、对诊治指南的了解程度熟悉指南者占49%，呼吸专业医572、CAP的诊断依据情况

符合诊断指南规范者占83.6%，其中以临床诊断为依据者57%。3级、2甲医院只有约1/3医生同时考虑临床诊断和病原学诊断。基层医院的医生更多依据临床诊断2乙（76%）>2甲(54%)>3级(50%)仍有少数（12%）不符合诊断规范132、CAP的诊断依据情况符合诊断指南规范者占83.6%583、病原学检查情况初治前行病原学检查占40.9%，专业组高于非专业组(52%vs34%)。3级医院比例较高（65%）。疗效不佳时行病原学检查明显增加(41%-78.6%)，专业组明显高于非专业组(93.3%vs71%)。1级医院、2乙医院比例仍低。病原学检查比例低。基层医院医生认识和应用尚未普及。143、病原学检查情况初治前行病原学检查占40.9%，专业组594、经验治疗最常首选抗生素门诊患者：青霉素类、喹诺酮类、第一代头孢、大环内酯和林可霉素类。住院患者：青霉素+酶抑制剂类、第二代头孢、喹诺酮类、第三代头孢。住ICU患者：第三代头孢菌素、青霉素+酶抑制剂类、喹诺酮类、第二代头孢菌素、大环内酯类。154、经验治疗最常首选抗生素门诊患者：青霉素类、喹诺酮类、605、治疗轻中度肺炎的给药方式93%以上医生用静脉给药，其中静脉-口服序贯63%，全程静脉31%。3级医院较2级医院更多应用静脉全程（41.8%vs19.2%）。高级职称非静脉用药（12.9%）高于初中级（1.3%）职称。165、治疗轻中度肺炎的给药方式93%以上医生用静脉给药，其616、初始经验治疗后因疗效不佳需要换药率换药率<20%者，专业组略高于非专业组且各级医院差别大。换药率<40%，专业组高于非专业组(55.8%vs49.7%)。换药率>60%，主要在1，2级医院。换药率<20%者，高级职称（41%）明显高于中级（22%）和初级（15%）176、初始经验治疗后因疗效不佳需要换药率换药率<20%者，627、停用抗生素的依据

绝大多数医生(95%)依据临床和影象学。依据临床表现+x线明显吸收，专业组高于非专业组(77%vs63%)。依据临床表现+x线完全吸收，非专业组较高(33%)，其中1级和2乙医院更高（37%、43%）。以x线完全吸收作为停用抗生素依据，导致部分病人疗程不适当延长。187、停用抗生素的依据绝大多数医生(95%)依据临床和影63CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)湿性罗音。4.WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。19CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸645.胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。205.胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴65CAP的病原学诊断门诊病人CAP的病原体构成肺炎链球菌

20~60%流感嗜血杆菌3~10%卡他莫拉菌

?金葡菌

~10%肠杆菌科

~10%绿脓杆菌

<4%军团菌

~10%21CAP的病原学诊断门诊病人CAP的病原体构成66肺炎支原体

~10%肺炎衣原体

~10%病毒

~10%20～70％原因不明。某些人群如患有心肺疾病、肝肾疾病、神经疾病、糖尿病、癌症，肠源性革兰阴性杆菌增加22肺炎支原体 ~10%67哪些CAP需要病原学检查？积累当地的病原学流行病学资料需要住院的中度病情的肺炎需要住ICU的重症肺炎必须做诊断有疑难或抗菌治疗反应不佳是否耐药菌感染：绿脓杆菌，MRSA……是否特殊病原感染：结核，真菌，肺吸虫……23哪些CAP需要病原学检查？积累当地的病原学流行病学资料68病原体检查的标本和方法痰液、下呼吸道采样、支气管肺泡灌洗液(BALF)、血液、胸液、鼻咽试子等革兰氏染色PPD：精制蛋白衍化物（结核）FA：荧光抗体染色（军团菌、病毒等）IFA：间接荧光抗体法（军团菌）EIA：酶免疫测定法（军团菌、衣原体、病毒）24病原体检查的标本和方法痰液、下呼吸道采样、支气管肺泡灌洗69KOH：氢氧化钾（真菌）

ID：免疫弥散法（真菌等）HE：苏木素伊红染色（真菌等）

GMS：Gomori乌洛托品银染色（真菌、肺孢子虫等）CF：补体结合试验（衣原体、病毒)

MIF：微量免疫荧光试验（衣原体)

LA：乳胶凝集试验（病毒）25KOH：氢氧化钾（真菌）70注意的几个问题：痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理

检测结果(通常细菌、非典型病原体)诊断意义的判断26注意的几个问题：痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理71CAP的治疗要重视初始治疗KingDE,PippinHJJr.强调:医生选择初始的抗生素治疗时,必须知道肺炎的流行病学及临床情况,抗生素的耐药性和新的抗生素。讨论：是继续用青霉素呢，还是用大环内酯类，或者用新的喹诺酮类?

27CAP的治疗要重视初始治疗72CAP的初始经验性抗菌治疗建议

—社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)

中华医学会呼吸病学分会1998年5月1.青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。

28CAP的初始经验性抗菌治疗建议

732.老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：第二代头孢菌素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。

社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)

292.老年人或有基础疾病患者：社区获得性肺炎诊断和治疗指南743.需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。抗菌药物选择：①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；②头孢噻肟或头孢曲松单用,或联合大环内酯类；③新喹诺酮类或新大环内酯类；④青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)

303.需要住院患者：社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)

754.重症患者：常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：①大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；③碳青霉烯类；④青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)

314.重症患者：社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)

761.初治后48～72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应——体温下降，呼吸道症状改善。白细胞恢复和X线病灶吸收一般出现较迟。凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。如症状改善显著，可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服胃肠外给药；原来健康状况良好者可以出院服药。社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)

CAP初始治疗后评价和处理321.初治后48～72h应对病情和诊断进行评价。社区获得772.初始治疗72h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效，其原因和处理：(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗菌药物，并重复病原学检查。社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)

332.初始治疗72h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为78(2)特殊病原体感染如结核杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。34(2)特殊病原体感染如结核杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒79(3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)。应进一步检查和确认，进行相应的处理。(4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查，以便确诊。35(3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿80IDSA2003年12月新版指南,

建议按照病人分类来选择经验性治疗方案ＣＡＰ病人住院病人门诊病人普通病房ＩＣＵ老年之家以往健康有基础病怀疑有吸入流感以后发生细菌二重感染36IDSA2003年12月新版指南,

建议按照病人分类来81病人首选治疗方法门诊病人

既往健康

无近期抗菌药物治疗史大环内酯类或多西环素

有近期抗菌药物治疗史呼吸氟喹诺酮或新大环内酯类＋大剂量阿莫西林或大剂量阿莫西林/克拉维酸

有合并症

无近期抗菌药物治疗史新大环内酯类或呼吸氟喹诺酮

有近期抗菌药物治疗史呼吸氟喹诺酮或新大环内酯类＋β内酰胺类

疑为吸入性感染阿莫西林/克拉维酸或克林霉素

流感后出现细菌性重叠感染β