利尿剂在难治性心力衰竭中的应用课件

利尿剂在难治性心力衰竭中的应用利尿剂在难治性心力衰竭中的应用高血压性心脏病冠心病心肌炎、心肌病糖尿病甲亢性心脏病、心律失常等心脏瓣膜病先天性心脏病心力衰竭是各种心血管病的最后战场高血压性心脏病冠心病心肌炎、心肌病糖尿病甲亢性心脏病2难治性心力衰竭缺血性心脏病EF<30%风湿性心脏病重度瓣膜病变扩张性心肌病晚期临终状态低血压肾功能不全难治性心力衰竭水钠潴留难治性心力衰竭缺血性心脏病风湿性心脏病扩张性心肌病晚期临终状33项最强的独立预测因素

1)BUN≥15.35mmol/L2)SBP<115mmHg3)Cr≥243.1mmol/L2项阳性，病死率13.2%高危组中高危组中危组和中低危组低危组3项阴性，2.3%1项阳性，病死率5.7%3项阳性，住院病死率约20%住院危险分层3项最强的独立预测因素2项阳性，病死率13.24SmithGL,LichtmanJH,BrackenMB,Renalimpairmentandoutcomesinheartfailure:systematicreviewandmeta-analysis.JAmCollCardiol.2006May16;47(10):1987-96.

死亡率肾小球滤过率（GFR）小于60ml/min是入院治疗慢性心衰的一个强大的全因死亡率的独立预测因子15%7%血肌酐GFR0.5mg/dl10ml/min肾功能与心力衰竭死亡率SmithGL,LichtmanJH,Bracken5预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的BUN的最佳分界点为27.3mg/dl，其中敏感性为63.9%，特异性为70.3%。与其他肾功能指标相比，基线BUN是急性心力衰竭患者住院期间总死亡率，特别是心源性死亡最有预测价值的预测指标，因此，在急性心力衰竭入院患者管理中应更好的利用BUN水平进行终点事件的预测。

ESC2011血尿素氮比其他肾功能指标能更好预测急性心力衰竭患者的心血管事件ATTEND注册研究肾功能与心力衰竭死亡率预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的BUN的最佳分界点为26120-139mmHg<120mmHgOPTIMIZE-HF研究显示急性心力衰竭时，收缩压是一个独立的预测死亡的危险因子入院时收缩压低，死亡率高住院期间死亡率7.2%住院期间死亡率3.6%住院期间死亡率2.5%140-160mmHg收缩压降低，病死率升高收缩压与心力衰竭死亡率120-139mmHg<120mmHgOPTIMIZE-HF7心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗8利尿剂至今仍是急、慢性心力衰竭标准治疗方案中必不可少的药物，是心力衰竭治疗的基石。利尿剂至今仍是急、慢性心力衰竭标准治疗方案中必不可少的药物，9HF药物的适应症？？？？？HF药物的适应症？？？？？10目录利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗中的地位及作用33概述31病例分享5目录利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗11作用部位代表药物作用特点髓袢升支粗段呋塞米、托拉塞米利尿效果迅速、强大远曲小管远端和集合管阿米洛利、螺内酯、氨苯蝶啶利尿效果温和、持久远曲肾小管氢氯噻嗪肾脏集合管的V2受体托伐普坦纠正低钠血症ADHV2-Receptor托伐普坦不同利尿剂的作用机制与位点作用部位代表药物作用特点髓袢升支粗段呋塞米、托拉塞米利尿效果12作用机制作用机制13作用机制改善症状为主作用机制改善症状为主14目录利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗中的地位及作用33概述31病例分享5目录利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗153)Cr≥243.病例中什么是心衰加重的(LevelofEvidence:C)Atleastdaily间断补充白蛋白，纠正顽固低蛋白血症有症状而无严重肺动脉高压时进行患者李某，男性，65岁在抗凝或严重的心力衰竭时检查正常与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类药物与袢利尿剂联合应用，更有效，而且副作用更小。利尿剂在心衰治疗中的地位及作用2项阳性，病死率13.CK-MBcTnT/cTnIESC2011血尿素氮比其他肾功能指标能更好预测急性心力衰竭患者的心血管事件2006May16;47(10):1987-96.病例中什么是心衰加重的血浆BNP或NT-proBNP静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在AHF患者应首选应用预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的BUN的最佳分界点为27.利尿剂用于体循环容量负荷过重的AHF患者Determineaftervoidinginthemorning2012ESC心力衰竭指南急性心力衰竭处理流程3)Cr≥243.2012ESC心力衰竭指南162012ESC心力衰竭指南慢性心力衰竭处理流程2012ESC心力衰竭指南172013ACCF/AHAHeartFailureGuideline2013ACCF/AHAHeartFailureGu18指南2013ACCF/AHAHeartFailureGuidelineDiureticsarerecommendedinpatientswithHFrEFwithfluidretentionDiureticsshouldbeusedforreliefofsymptomsduetovolumeoverloadHFrEFHFpEFStageCClassILevelofEvidence:C指南2013ACCF/AHAHeartFailure19利尿剂的临床应用利尿剂用于体循环容量负荷过重的AHF患者给予负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，小剂量联合应用更有效，而且副作用更小。与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类药物与袢利尿剂联合应用，更有效，而且副作用更小。静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在AHF患者应首选应用

ClassI，levelB指南2008ESC利尿剂的临床应用静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在A20指南DiureticsinHospitalizedPatients2013ACCF/AHAHeartFailureGuideline(LevelofEvidence:B)(LevelofEvidence:C)(LevelofEvidence:B)指南DiureticsinHospitalizedPa212008ESC指南推荐的监测指标FrequencyValueSpecificsAtleastdailyWeightDetermineaftervoidinginthemorningAtleastdailyFluidintakeandoutputAccountforpossibleincreasedfoodintakeduetoimprovedappetiteAtleastdailyVitalsignsIncludingorthostaticbloodpressureMorethandailySignsEdema

Ascites

Pulmonaryrales

Hepatomegaly

Increasedjugularvenous

HepatojugularrefluxLivertendernessAtleastdailySymptomsOrthopnea

Paroxysmalnocturnaldyspnea

Nocturnalcough

DyspneaAtleastdailyElectrolytesPotassium、SodiumAtleastdailyRenalfunctionBUN、Serumcreatinine2008ESC指南推荐的监测指标FrequencyValue22利尿剂在心衰治疗中地位和作用首选唯一联合缓解症状利尿剂在心衰治疗中地位和作用首选唯一联合缓解症状23目录利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗中的地位及作用33概述31病例分享5目录利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗24利尿剂临床应用策略利尿剂临床应用策略25利尿剂的选择首选利尿剂的选择首选26利尿剂的选择首选2009ACC/AHA,2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南利尿剂的选择首选2009ACC/AHA,2010年中国急性27利尿剂合理使用大剂量用量不足合理使用利尿剂治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一利尿剂合理使用大剂量用量不足合理使用利尿剂治疗心力衰竭药物取2832PaCO240mmHgPaO250mmHgBE-8.难治性心力衰竭的治疗策略间断补充白蛋白，纠正顽固低蛋白血症Increasedjugularvenous有症状而无严重肺动脉高压时进行3)Cr≥243.2013ACCF/AHAHeartFailureGuideline2项阳性，病死率13.1umol/LNa+120.AtleastdailyHF具有不同的临床特点和治疗策略CK-MBcTnT/cTnI心功能Ⅳ级（stageD）病例中什么是心衰加重的监测血浆K+,Na+和肾功能（每1-2天一次）利尿剂至今仍是急、慢性心力衰竭标准治疗方案中必不可少的药物，是心力衰竭治疗的基石。监测血浆K+,Na+和肾功能（每1-2天一次）06mmol/LCr227.(LevelofEvidence:B)预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的BUN的最佳分界点为27.利尿剂在心衰治疗中的地位及作用监测血浆K+,Na+和肾功能（每1-2天一次）补充K+和Mg2+的损失每日体重的变化利尿剂临床应用32PaCO240mmHgPaO250mmHg29利尿剂不良作用利尿剂不良作用30低钠血症心衰进行性恶化钠水均有潴留，水潴留多于钠潴留高容量性尿少而比重低治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。大量利尿后容量减少性体位性低血压，尿少而比重高治疗应予补充钠盐利尿剂不良作用低钠血症心衰进行性恶化大量利尿后利尿剂不良作用31托伐普坦适应症治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度＜125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)的患者作用机理有效性与肾脏的V2受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水排出能有效纠正血钠，无论是短期（7天）和长期（2年）的试验都是有效的，能减轻患者的高容量（水肿）状况口服后2~4小时开始起效，排水能力超过呋塞米（速尿）新型利尿剂下丘脑垂体激素及其类似物血管加压素II型受体拮抗剂（V2受体拮抗剂）托伐普坦适应症治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（32目录利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗中的地位及作用33概述31病例分享5目录利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗33相关指南HF具有不同的临床特点和治疗策略导致HF的基础心脏疾病不同、危险度分层不同、合并症情况不同复杂性最新进展我国临床实际结合难治性心力衰竭的治疗策略相关指南HF具有不同的临床特点和治疗策略导致HF的基础心脏疾34现病史既往史主诉主诉：间断胸闷、喘息20年，下肢水肿3年，加重1周20年前出现间断胸闷、喘息，劳力后为著，诊为风湿性心脏病，未规律治疗。3年前上述症状加重伴下肢水肿，肝脾肿大，腹水，诊为心功能不全，口服药物治疗。1周前受凉后喘息明显，伴腹胀、纳差、少尿，全身浮肿高脂血症10年高血压病20年否认糖尿病史患者李某，男性，65岁病例现病史既往史主诉主诉：间断胸闷、喘息20年，下肢水肿3年，加35T36.8℃，P96次/分，R25次/分，BP85/60mmHg被动体位，恶液质，颈静脉怒张，口唇紫绀，黄疸（+）双肺呼吸音弱，双肺散在干湿啰音心界两侧扩大，右心扩大为主，HR96bpm，律不齐，心音低钝，心尖部可闻舒张期及收缩期杂音，三尖瓣可闻及舒张期杂音

腹膨隆，肝肋下10cm、剑下15cm，重度腹水可见脐疝双下肢水肿（++++）病例T36.8℃，P96次/分，R25次/分，BP85/60mm36血细胞计数，血小板计数检查WBC4.83×109/LNE86.6%RBC4.36×1012/LHGB105g/LPLT189×109/LINR在抗凝或严重的心力衰竭时检查正常CRP检查52.54mg/LD-二聚体1.2ug/mlNaK尿素血肌酐血糖检查BUN20.06mmol/L

Cr227.1umol/L

Na+120.4mmol/LK+5.67mmolCl-84.8mmol/lGlu9.08mmol/LCK-MBcTnT/cTnI检查CK-MB46U/LTnT0.2ng/ml

动脉血气分析在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查PH7.32PaCO240mmHgPaO250mmHgBE-8.7mmol/L。转氨酶检查ALT249U/LAST284U/LALB23.8g/LALP367U/L尿常规应考虑检查无明显异常血浆BNP或NT-proBNP应考虑检查BNP4500pg/ml结合指南要求进行实验室检查血细胞计数，血小板计数检查WBC4.83×109/L37心电图心电图38胸片检查胸片检查39病例中什么是心衰加重的低蛋白血症有症状而无严重肺动脉高压时进行结合指南要求进行实验室检查纠正稀释性低钠血症，监测电解质变化Renalfunction1项阳性，病死率5.1)BUN≥15.肾功能与心力衰竭死亡率心界两侧扩大，右心扩大为主，HR96bpm，律不齐，心音低钝，心尖部可闻舒张期及收缩期杂音，三尖瓣可闻及舒张期杂音入院时收缩压低，死亡率高导致HF的基础心脏疾病不同、危险度分层不同、合并症情况不同ClassILevelofEvidence:CElectrolytes(LevelofEvidence:C)结合指南要求进行实验室检查2006May16;47(10):1987-96.2013ACCF/AHAHeartFailureGuideline超声心动图病例中什么是心衰加重的超声心动图40超声心动图超声心动图41超声心动图超声心动图42超声心动图超声心动图43关于诊断风湿性心脏病全心衰竭心功能Ⅳ级（stageD）心律失常心房颤动I型呼吸衰竭慢性肾功能不全氮质血症期心源性肝硬变低蛋白血症电解质紊乱-低钠、低氯血症关于诊断风湿性心脏病44病例特点①中老年男性，风湿性心脏病晚期②重度二尖瓣狭窄导致双房明显扩大，顽固右心衰竭，低血压。③心源性肝硬变，肝大，腹水，高度水肿，消瘦，贫血。④稀释性低钠血症，低蛋白血症。⑤心肾综合征，少尿，肾功能不全。⑥长期口服利尿剂及地高辛治疗，不能改善症状。病例特点①中老年男性，风湿性心脏病晚期45人工瓣膜置换术适应症适应症严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全者手术时机有症状而无严重肺动脉高压时进行严重的肺动脉高压增加手术的风险！！人工瓣膜置换术适应症适应症严重的肺动脉高压增加手术的风险！！46稀释性低钠血症难治性水肿问题心源性肝硬变，心肾综合症病例中什么是心衰加重的始动因素哪些情况是顽固心衰难以纠正的病理生理状态如何寻找治疗的突破点稀释性难治性水肿问题心源性肝硬变，心肾综合症病例中什么是47利尿剂如何使用稀释性低钠血症如何补钠提高血浆渗透压如何补充白蛋白稀释性低钠血症难治性水肿心源性肝硬变，心肾综合症问题利尿剂如何使用稀释性低钠血症提高血浆渗透压稀释性难治性水肿48严格限制输液量(<250ml/day)，积极静脉应用托拉塞米或呋塞米（剂量据尿量调整用药剂量）纠正稀释性低钠血症，监测电解质变化间断补充白蛋白，纠正顽固低蛋白血症除外风湿活动，洋地黄中毒，抗凝，抗感染等治疗策略严格限制输液量(<250ml/day)，治疗策略4924小时左右尿量由10ml/h增加至60ml/h，48小时尿量100ml/h，72小时150ml/h，HR维持在85次/分。两周内浮肿逐渐消退，腹水减少。血浆肌酐降至175umol/L临床症状改善，可高枕位，床旁活动。治疗严格限制输液量(<250ml/day)，3%氯化钠10ml/h；间断补充白蛋白，纠正严重低蛋白血症及电解质失调；每天记录体重，出入量，电解质，肾功能呋塞米静脉负荷40mg后200-600mg持续泵入氨茶碱0.5/日持续静脉泵入24小时左右尿量由治疗严格限制输液量(<250ml/day)50利尿剂在难治性心力衰竭中的应用课件51利尿剂在难治性心力衰竭中的应用利尿剂在难治性心力衰竭中的应用高血压性心脏病冠心病心肌炎、心肌病糖尿病甲亢性心脏病、心律失常等心脏瓣膜病先天性心脏病心力衰竭是各种心血管病的最后战场高血压性心脏病冠心病心肌炎、心肌病糖尿病甲亢性心脏病53难治性心力衰竭缺血性心脏病EF<30%风湿性心脏病重度瓣膜病变扩张性心肌病晚期临终状态低血压肾功能不全难治性心力衰竭水钠潴留难治性心力衰竭缺血性心脏病风湿性心脏病扩张性心肌病晚期临终状543项最强的独立预测因素

1)BUN≥15.35mmol/L2)SBP<115mmHg3)Cr≥243.1mmol/L2项阳性，病死率13.2%高危组中高危组中危组和中低危组低危组3项阴性，2.3%1项阳性，病死率5.7%3项阳性，住院病死率约20%住院危险分层3项最强的独立预测因素2项阳性，病死率13.255SmithGL,LichtmanJH,BrackenMB,Renalimpairmentandoutcomesinheartfailure:systematicreviewandmeta-analysis.JAmCollCardiol.2006May16;47(10):1987-96.

死亡率肾小球滤过率（GFR）小于60ml/min是入院治疗慢性心衰的一个强大的全因死亡率的独立预测因子15%7%血肌酐GFR0.5mg/dl10ml/min肾功能与心力衰竭死亡率SmithGL,LichtmanJH,Bracken56预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的BUN的最佳分界点为27.3mg/dl，其中敏感性为63.9%，特异性为70.3%。与其他肾功能指标相比，基线BUN是急性心力衰竭患者住院期间总死亡率，特别是心源性死亡最有预测价值的预测指标，因此，在急性心力衰竭入院患者管理中应更好的利用BUN水平进行终点事件的预测。

ESC2011血尿素氮比其他肾功能指标能更好预测急性心力衰竭患者的心血管事件ATTEND注册研究肾功能与心力衰竭死亡率预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的BUN的最佳分界点为257120-139mmHg<120mmHgOPTIMIZE-HF研究显示急性心力衰竭时，收缩压是一个独立的预测死亡的危险因子入院时收缩压低，死亡率高住院期间死亡率7.2%住院期间死亡率3.6%住院期间死亡率2.5%140-160mmHg收缩压降低，病死率升高收缩压与心力衰竭死亡率120-139mmHg<120mmHgOPTIMIZE-HF58心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物治疗59利尿剂至今仍是急、慢性心力衰竭标准治疗方案中必不可少的药物，是心力衰竭治疗的基石。利尿剂至今仍是急、慢性心力衰竭标准治疗方案中必不可少的药物，60HF药物的适应症？？？？？HF药物的适应症？？？？？61目录利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗中的地位及作用33概述31病例分享5目录利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗62作用部位代表药物作用特点髓袢升支粗段呋塞米、托拉塞米利尿效果迅速、强大远曲小管远端和集合管阿米洛利、螺内酯、氨苯蝶啶利尿效果温和、持久远曲肾小管氢氯噻嗪肾脏集合管的V2受体托伐普坦纠正低钠血症ADHV2-Receptor托伐普坦不同利尿剂的作用机制与位点作用部位代表药物作用特点髓袢升支粗段呋塞米、托拉塞米利尿效果63作用机制作用机制64作用机制改善症状为主作用机制改善症状为主65目录利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗中的地位及作用33概述31病例分享5目录利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗663)Cr≥243.病例中什么是心衰加重的(LevelofEvidence:C)Atleastdaily间断补充白蛋白，纠正顽固低蛋白血症有症状而无严重肺动脉高压时进行患者李某，男性，65岁在抗凝或严重的心力衰竭时检查正常与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类药物与袢利尿剂联合应用，更有效，而且副作用更小。利尿剂在心衰治疗中的地位及作用2项阳性，病死率13.CK-MBcTnT/cTnIESC2011血尿素氮比其他肾功能指标能更好预测急性心力衰竭患者的心血管事件2006May16;47(10):1987-96.病例中什么是心衰加重的血浆BNP或NT-proBNP静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在AHF患者应首选应用预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的BUN的最佳分界点为27.利尿剂用于体循环容量负荷过重的AHF患者Determineaftervoidinginthemorning2012ESC心力衰竭指南急性心力衰竭处理流程3)Cr≥243.2012ESC心力衰竭指南672012ESC心力衰竭指南慢性心力衰竭处理流程2012ESC心力衰竭指南682013ACCF/AHAHeartFailureGuideline2013ACCF/AHAHeartFailureGu69指南2013ACCF/AHAHeartFailureGuidelineDiureticsarerecommendedinpatientswithHFrEFwithfluidretentionDiureticsshouldbeusedforreliefofsymptomsduetovolumeoverloadHFrEFHFpEFStageCClassILevelofEvidence:C指南2013ACCF/AHAHeartFailure70利尿剂的临床应用利尿剂用于体循环容量负荷过重的AHF患者给予负荷量后持续静脉滴注比单一弹丸式给药更有效噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，小剂量联合应用更有效，而且副作用更小。与增加利尿剂剂量相比，多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类药物与袢利尿剂联合应用，更有效，而且副作用更小。静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在AHF患者应首选应用

ClassI，levelB指南2008ESC利尿剂的临床应用静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在A71指南DiureticsinHospitalizedPatients2013ACCF/AHAHeartFailureGuideline(LevelofEvidence:B)(LevelofEvidence:C)(LevelofEvidence:B)指南DiureticsinHospitalizedPa722008ESC指南推荐的监测指标FrequencyValueSpecificsAtleastdailyWeightDetermineaftervoidinginthemorningAtleastdailyFluidintakeandoutputAccountforpossibleincreasedfoodintakeduetoimprovedappetiteAtleastdailyVitalsignsIncludingorthostaticbloodpressureMorethandailySignsEdema

Ascites

Pulmonaryrales

Hepatomegaly

Increasedjugularvenous

HepatojugularrefluxLivertendernessAtleastdailySymptomsOrthopnea

Paroxysmalnocturnaldyspnea

Nocturnalcough

DyspneaAtleastdailyElectrolytesPotassium、SodiumAtleastdailyRenalfunctionBUN、Serumcreatinine2008ESC指南推荐的监测指标FrequencyValue73利尿剂在心衰治疗中地位和作用首选唯一联合缓解症状利尿剂在心衰治疗中地位和作用首选唯一联合缓解症状74目录利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗中的地位及作用33概述31病例分享5目录利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗75利尿剂临床应用策略利尿剂临床应用策略76利尿剂的选择首选利尿剂的选择首选77利尿剂的选择首选2009ACC/AHA,2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南利尿剂的选择首选2009ACC/AHA,2010年中国急性78利尿剂合理使用大剂量用量不足合理使用利尿剂治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一利尿剂合理使用大剂量用量不足合理使用利尿剂治疗心力衰竭药物取7932PaCO240mmHgPaO250mmHgBE-8.难治性心力衰竭的治疗策略间断补充白蛋白，纠正顽固低蛋白血症Increasedjugularvenous有症状而无严重肺动脉高压时进行3)Cr≥243.2013ACCF/AHAHeartFailureGuideline2项阳性，病死率13.1umol/LNa+120.AtleastdailyHF具有不同的临床特点和治疗策略CK-MBcTnT/cTnI心功能Ⅳ级（stageD）病例中什么是心衰加重的监测血浆K+,Na+和肾功能（每1-2天一次）利尿剂至今仍是急、慢性心力衰竭标准治疗方案中必不可少的药物，是心力衰竭治疗的基石。监测血浆K+,Na+和肾功能（每1-2天一次）06mmol/LCr227.(LevelofEvidence:B)预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的BUN的最佳分界点为27.利尿剂在心衰治疗中的地位及作用监测血浆K+,Na+和肾功能（每1-2天一次）补充K+和Mg2+的损失每日体重的变化利尿剂临床应用32PaCO240mmHgPaO250mmHg80利尿剂不良作用利尿剂不良作用81低钠血症心衰进行性恶化钠水均有潴留，水潴留多于钠潴留高容量性尿少而比重低治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。大量利尿后容量减少性体位性低血压，尿少而比重高治疗应予补充钠盐利尿剂不良作用低钠血症心衰进行性恶化大量利尿后利尿剂不良作用82托伐普坦适应症治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度＜125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH)的患者作用机理有效性与肾脏的V2受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水排出能有效纠正血钠，无论是短期（7天）和长期（2年）的试验都是有效的，能减轻患者的高容量（水肿）状况口服后2~4小时开始起效，排水能力超过呋塞米（速尿）新型利尿剂下丘脑垂体激素及其类似物血管加压素II型受体拮抗剂（V2受体拮抗剂）托伐普坦适应症治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（83目录利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗中的地位及作用33概述31病例分享5目录利尿剂的作用特点2临床应用方案注意事项4利尿剂在心衰治疗84相关指南HF具有不同的临床特点和治疗策略导致HF的基础心脏疾病不同、危险度分层不同、合并症情况不同复杂性最新进展我国临床实际结合难治性心力衰竭的治疗策略相关指南HF具有不同的临床特点和治疗策略导致HF的基础心脏疾85现病史既往史主诉主诉：间断胸闷、喘息20年，下肢水肿3年，加重1周20年前出现间断胸闷、喘息，劳力后为著，诊为风湿性心脏病，未规律治疗。3年前上述症状加重伴下肢水肿，肝脾肿大，腹水，诊为心功能不全，口服药物治疗。1周前受凉后喘息明显，伴腹胀、纳差、少尿，全身浮肿高脂血症10年高血压病20年否认糖尿病史患者李某，男性，65岁病例现病史既往史主诉主诉：间断胸闷、喘息20年，下肢水肿3年，加86T36.8℃，P96次/分，R25次/分，BP85/60mmHg被动体位，恶液质，颈静脉怒张，口唇紫绀，黄疸（+）双肺呼吸音弱，双肺散在干湿啰音心界两侧扩大，右心扩大为主，HR96bpm，律不齐，心音低钝，心尖部可闻舒张期及收缩期杂音，三尖瓣可闻及舒张期杂音

腹膨隆，肝肋下10cm、剑下15cm，重度腹水可见脐疝双下肢水肿（++++）病例T36.8℃，P96次/分，R25次/分，BP85/60mm87血细胞计数，血小板计数检查WBC4.83×109/LNE86.6%RBC4.36×1012/LHGB105g/LPLT189×109/LINR在抗凝或严重的心力衰竭时检查正常CRP检查52.54mg/LD-二聚体1.2ug/mlNaK尿素血肌酐血糖检查BUN20.06mmol/L

Cr227.1umol/L

Na+120.4mmol/LK+5.67mmolCl-84.8mmol/lGlu9.08mmol/LCK-MBcTnT/cTnI检查CK-MB46U/LTnT0.2ng/ml

动脉血气分析在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查PH7.32PaCO240mmHgPaO250mmHgBE-8.7mmol/L。转氨酶检查ALT249U/LAST284U/LALB23.8g/LALP367U/L尿常规应考虑检查无明显异常血浆BNP或NT-proBNP应考虑检查BNP4500pg/ml结合指南要求进行实验室检查血细胞计数，血小板计数检查WBC4.83×109/L88心电