胸主动脉夹层诊治进展课件

胸主动脉夹层诊治进展

内蒙古医科大学附属医院心脏大血管外科1胸主动脉夹层诊治进展内蒙古医科大学附属医院11761年Morgagni首次描述主动脉夹层特点：外膜下血肿；1819年ReneLaennec，法国医生，听诊器发明者冠名“DissectingAneurysm1822年Shekelton发现主动脉夹层的“双桶”现象；1933年Kellogg报道65％主动脉夹层病例死于瘤体破裂；1935年Gurin用右髂动脉开窗术治疗主动脉夹层获成功；历史回顾21761年Morgagni首次描述主动脉夹层特点：外膜下1954年DeBakey采用主动脉弓降部切除治疗主动脉夹层；1958年Bahason成功施行升主动脉替换术；1965年DeBakey胸腹主动脉替换获得成功；1968年Bentall成功施行Bentall手术治疗主动脉夹层；1981年Carpentier旷置主动脉夹层和将降主动脉血流逆转的血栓旷置术；1982年Crawford提出主动脉夹层分期手术；1993年Massimo提出对主动脉夹层进行I期全主动脉置换术。历史回顾31954年DeBakey采用主动脉弓降部切除治疗主动脉夹发病率：

美国：根据大组尸检结果，估计发病率为0.2％～0.8％，年发病率为20～30／100万人口,大约每年9000例，50～70岁多见，男>女。中国：尚未见确切统计数字，未治高血压上升，发病更年轻。

4发病率：美国：根据大组尸检结果，估计发病率为0.2％～0.

诸多因素可导致主动脉夹层，包括高血压、Marfan’s综合征、主动脉缩窄、先天性主动脉狭窄、妊娠、动脉硬化、主动脉炎性疾病、外伤等。病因：5诸多因素可导致主动脉夹层，包括高血压、Marfan’s综合发病机制：以主动脉中层变性为病理改变，使动脉壁的承受能力减少，其中以升主动脉和弓降部转折处变化最明显，造成动脉内膜破裂，血流进入血管壁间形成夹层。6发病机制：以主动脉中层变性为病理改变，使动脉壁的承受能力减少有以下几种情形：一个破口，血流不断进入，假腔逐渐扩大，压迫真腔，甚至使真腔完全闭合，下半身缺血，疼痛明显。一个破入口，并有一个或多个出口，疼痛可缓解。弓降部夹层逆行撕裂至升主动脉（StanfordB型→StanfordA型）。夹层压迫或撕裂冠状动脉开口，造成急性心梗。动脉壁间血肿。渗血：心包积液、胸水。夹层穿破血管外膜：纵隔血肿。发病机制：7有以下几种情形：发病机制：7主动脉内膜破口位置:98例中5例有两处破口发病机制：8主动脉内膜破口位置:98例中5例有两处破口发病机制：8分型：

发病时间：<2周为急性；>2周为慢性。9分型：发病时间：<2周为急性；>2周为慢性。9主动脉夹层的预后极差：

A型：50％在发病后48h内死亡；

70％在1周内死亡；

90％在3个月内死亡。

B型：情况复杂。自然病程：10主动脉夹层的预后极差：自然病程：10临床表现和诊断：

突发剧烈胸痛

EKG、酶

CT、UCG

明确诊断11临床表现和诊断：突发剧烈胸痛

EKG、酶

CT、UC内科保守治疗：降压、镇痛、镇静、吸氧等。手术指征：急诊手术：所有急性A型；心包填塞；器官缺血；主动脉关闭不全。

B型手术时间尚有争议。治疗：12内科保守治疗：治疗：12手术方式的选择：HowMuchisEnough?

手术原则：首先考虑救治病人，其次考虑是否再手术。危险因素：高血压、少尿、昏迷、血管畸形。。治疗：13手术方式的选择：HowMuchisEnough?治疗

单纯升主动脉替换：

破口明确在升主动脉，主动脉瓣环正常，根据情况可在不停循环下手术，血管远端用“三明治”法进行吻合。手术方式：14单纯升主动脉替换：手术方式：14手术方式：

半弓替换：停循环、开放吻合，术中需探查远端破口。15手术方式：半弓替换：15手术方式：

全弓替换：单纯全弓替换16手术方式：全弓替换：单纯全弓替换16手术方式：

全弓替换：象鼻干手术17手术方式：全弓替换：象鼻干手术17手术方式：

全弓替换：三支分别吻合18手术方式：全弓替换：三支分别吻合18手术方式(支架象鼻手术）19手术方式(支架象鼻手术）19手术方式：主动脉根部处理很重要，保留主动脉瓣的手术有“三明治”法和David手术。“三明治”法David术20手术方式：主动脉根部处理很重要，保留主动脉瓣的手术有“三明治手术方式：

Bentall手术。术中如发现冠状动脉开口撕裂可进行直接缝合或CABG。21手术方式：Bentall手术。21体外循环的选择：

要考虑到深低温停循环；腋动脉或股动脉插管；上下腔静脉插管。22体外循环的选择：要考虑到深低温停循环；22DeBakeyI型主动脉夹层或II型主动脉夹层累及主动脉弓需同期处理时，必须在脑保护的措施下手术。目前普遍采用的脑保护方法包括：药物冰帽降温脑灌注：顺灌或逆灌术中脑保护：23DeBakeyI型主动脉夹层或II型主动脉夹层累及主动脉弓严格控制血压；吻合口缝合严密，运用毛毡条或生物胶可有助于减少出血；输血小板可改善凝血功能；纤维蛋白原或凝血酶复合物的应用。止血措施：24严格控制血压；止血措施：24呼吸机支持：预防术后急性呼吸功能衰竭；纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。术后处理：25呼吸机支持：术后处理：25急性A型主动脉夹层：手术死亡率：5％～27％；术后1年生存率：91％；术后5年生存率：75％；术后随访中，15％～30％患者又出现新的破口，需终身随访，严格控制血压。预后：26急性A型主动脉夹层：预后：26

神经系统并发症；急性肾功能衰竭；急性呼吸功能衰竭；急性心功能衰竭；出血等。手术并发症：27神经系统并发症；手术并发症：27目前基本共识急性A型夹层尽早手术手术方式个体化主动脉瓣尽量保留脑保护：顺灌或逆灌是有效的杂交技术的应用28目前基本共识急性A型夹层尽早手术28

主动脉夹层细化分型

及其应用

29主动脉夹层细化分型

及其应用29阜外医院完成主动脉手术1782例1994年1月1日～2006年7月31日1782例(3.09%)939387261562242%54%4%3.03%3.89%2.02%30阜外医院完成主动脉手术1782例1994年1月1日～2006完成主动脉夹层手术977例1994年1月1日～2006年7月31日572293679977例(3.89%)手术时机手术方式判定预后基本方法治疗策略细化分型62%38%2.39%4.83%31完成主动脉夹层手术977例1994年1月1日～2006年7月我国主动脉夹层的特点总体发病率高青壮年发病多高血压病发病率高知晓率、控制率低经济水平有限卫生资源的分布不合理慢性主动脉夹层合并巨大和广泛的主动脉瘤预期寿命长于西方国家

32我国主动脉夹层的特点总体发病率高青壮年发病多32主动脉疾病中常见的灾难性病变手术治疗是唯一有效手段急性期手术死亡率高（IRAD统计）总围手术期25.1%非稳定病例31.4%稳定病例16.7%StanfordA型夹层细化分型33主动脉疾病中常见的灾难性病变StanfordA型夹层细化分分型依据—根部病变的程度StanfordA型夹层细化分型34分型依据—根部病变的程度StanfordA型夹层细化分型3A1型窦部正常型

病理改变窦管交界和其近端正常无主动脉瓣关闭不全手术时机病情较缓手术方式升主动脉及其远端的替换预后方法简单容易操作围术期风险较小不用抗凝长期效果好StanfordA型夹层细化分型35A1型窦部正常型病理改变StanfordA型夹层细化A1型：升主动脉及其远端的替换近端吻合口位于窦管交界上方StanfordA型夹层细化分型36A1型：升主动脉及其远端的替换近端吻合口位于窦管交界上方A2型根部中度受累型病理改变主动脉窦部直径小于3.5厘米夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻—中度主动脉瓣关闭不全StanfordA型夹层细化分型37A2型根部中度受累型病理改变StanfordA型夹层细手术时机出现并发症需急诊手术心包积血—心脏压塞—低心排冠状动脉受累—急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭手术方式主动脉窦或瓣成形David手术预后手术难度大技术操作复杂手术风险较大不用抗凝生存质量较高有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险A2型根部中度受累型StanfordA型夹层细化分型38手术时机出现并发症需急诊手术A2型根部中度受累型StaA2型根部成形StanfordA型夹层细化分型39A2型根部成形StanfordA型夹层细化分型39StanfordA型夹层细化分型David手术（A2型）40StanfordA型夹层细化分型David手术（A2型）4病理改变窦部直径大于5厘米或3.5—5厘米但窦管交界结构破坏有严重主动脉瓣关闭不全A3型根部重度受累型StanfordA型夹层细化分型41病理改变A3型根部重度受累型StanfordA型夹层细手术时机大多需急诊手术心包积血—心脏压塞—低心排冠状动脉受累—急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭手术方式Bentall手术预后手术风险相对较小需长期抗凝生存质量相对较差A3型根部重度受累型StanfordA型夹层细化分型42手术时机大多需急诊手术A3型根部重度受累型StanfoA3型—主动脉根部替换术StanfordA型夹层细化分型43A3型—主动脉根部替换术StanfordA型夹层细化分型4分型依据—弓部病变

C型—ComplexType（符合下列任意一项者）1、原发内膜破口在弓部或其远端夹层逆行剥离2、弓部或其远端有动脉瘤形成3、头臂动脉有夹层剥离4、病因为马凡综合征

S型—SimpleType内膜破口在升主动脉不合并以上情况StanfordA型夹层细化分型44分型依据—弓部病变C型—ComplexType（符StanfordA型夹层细化分型S型—部分弓部替换45StanfordA型夹层细化分型S型—部分弓部替换45C型－支架象鼻手术StanfordA型夹层细化分型46C型－支架象鼻手术StanfordA型夹层细化分型46自膨胀特性封闭内膜破口扩大真腔挤压消灭假腔促进血栓形成容易置入中期随访胸降主动脉重塑支撑型人工血管“象鼻”的优点

StanfordA型夹层细化分型47自膨胀特性封闭内膜破口支撑型人工血管“象鼻”的优点StStanfordA型夹层细化分型全弓替换+象鼻手术术前术后48StanfordA型夹层细化分型全弓替换+象鼻手术术前术A型主动脉夹层根部手术临床资料A

型夹层手术临床资料49A型主动脉夹层根部手术临床资料A型夹层手术临床资料49A型主动脉夹层弓部手术临床资料（601例）A

型夹层手术临床资料50A型主动脉夹层弓部手术临床资料（601例）A型夹层手术临床StanfordA型主动脉夹层手术分析StanfordA夹层弓部病变升主动脉替换S型根部病变A3C型合并胸腹主动脉扩张根部替换术根部成形术保留根部全弓替换支架象鼻A2A1全主动脉替换次全弓替换或51StanfordA型主动脉夹层手术分析Stanford结论StanfordA型夹层的改良分型有助于选择手术时机和适应证指导制定手术方案对判断预后亦有指导意义StanfordA型夹层细化分型52结论StanfordA型夹层的改良分型有助于Stanfor传统治疗策略内科保守治疗出现并发症外科手术存在问题外科手术死亡率高32.1%内科保守长期随访结果不理想15年生存率20%新技术应用改变治疗策略介入治疗StanfordB型夹层53传统治疗策略StanfordB型夹层53如何改善B型夹层预后积极的干预治疗急性期治疗策略内科保守介入治疗外科手术确定介入、手术治疗的指征StanfordB型夹层54如何改善B型夹层预后积极的干预治疗StanfordB型夹层降主动脉的扩张部位主动脉弓部有无受累StanfordB型夹层细化分型分型依据55降主动脉的扩张部位StanfordB型夹层细化分型分型依据根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型

B1型（降主动脉近端型）降主动脉近端扩张中—远端直径接近正常B2型（全胸降主动脉型）整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常B3型（全胸降主动脉、腹主动脉型）胸降主动脉和腹主动脉都扩张StanfordB型夹层细化分型56根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型B1型（降主动脉近端型分型依据—弓部有无受累C型—ComplexType夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部

S型—SimpleType远端主动脉弓部未受累夹层位于左锁骨下动脉开口远端StanfordB型夹层细化分型57分型依据—弓部有无受累C型—ComplexTypeStStanfordB型主动脉夹层手术结果单纯手术介入治疗支架象鼻49%367例(2.39%)153522186301994年1月1日～2006年7月31日42%9%1.06%3.16%6.25%58StanfordB型主动脉夹层手术结果单纯手术介入治疗支StanfordB型主动脉夹层手术分析StanfordB夹层BS胸降替换支架象鼻全胸降主动脉替换胸腹主动脉替换B2SB3SBCB1CB2CB3CB1S主动脉腔内修复术合并根升部病变全弓替换支架象鼻全弓替换支架象鼻全主动脉替换胸腹主动脉替换或59StanfordB型主动脉夹层手术分析Stanford临床意义（1）—确定治疗手段B1S型介入治疗其余手术治疗StanfordB型夹层细化分型术前术后60临床意义（1）—确定治疗手段B1S型介入治疗Stanfor临床意义（2）—选择手术方法B1C型部分胸降主动脉替换术部分胸降主动脉替换术＋远端支架植入术B2（C）型部分胸降主动脉替换＋远端血管成形术血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术B3（C）型全胸降主动脉及腹主动脉替换术StanfordB型夹层细化分型61临床意义（2）—选择手术方法B1C型StanfordB型部分胸降主动脉替换术StanfordB型夹层细化分型部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术B1型62部分胸降主动脉替换术StanfordB型夹层细化分型部分胸StanfordB型夹层细化分型B1型—部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术术前术后63StanfordB型夹层细化分型B1型—部分胸降主动脉替换StanfordB型夹层细化分型B2型—全胸降主动脉替换术64StanfordB型夹层细化分型B2型—全胸降主动脉替换术B3型—胸腹主动脉替换术StanfordB型夹层细化分型65B3型—胸腹主动脉替换术StanfordB型夹层细化分型6临床意义（3）—选择体外循环方法BC、B3型深低温停循环B1S、B2S型常温单纯阻断加“血泵法血液回收动/静脉输入技术”股－股转流技术StanfordB型夹层细化分型66临床意义（3）—选择体外循环方法BC、B3型StanfordB型主动脉夹层手术临床资料B

型夹层手术临床资料67B型主动脉夹层手术临床资料B型夹层手术临床资料67结论StanfordB型夹层应积极干预治疗StanfordB型夹层的改良分型指导治疗方法的选择—介入？手术？决定手术方式和体外循环方法StanfordB型夹层细化分型68结论StanfordB型夹层应积极干预治疗StanforStanfordA型夹层根部病变的程度A1、A2、A3弓部病变C型、S型根据实际情况排列组合如A1CStanfordB型夹层降主动脉的扩张部位B1、B2、B3主动脉弓部有无受累C型、S型根据实际情况排列组合如B1C小结69StanfordA型夹层小结69谢谢70谢谢70知识回顾KnowledgeReview祝您成功！知识回顾KnowledgeReview祝您成功！胸主动脉夹层诊治进展

内蒙古医科大学附属医院心脏大血管外科72胸主动脉夹层诊治进展内蒙古医科大学附属医院11761年Morgagni首次描述主动脉夹层特点：外膜下血肿；1819年ReneLaennec，法国医生，听诊器发明者冠名“DissectingAneurysm1822年Shekelton发现主动脉夹层的“双桶”现象；1933年Kellogg报道65％主动脉夹层病例死于瘤体破裂；1935年Gurin用右髂动脉开窗术治疗主动脉夹层获成功；历史回顾731761年Morgagni首次描述主动脉夹层特点：外膜下1954年DeBakey采用主动脉弓降部切除治疗主动脉夹层；1958年Bahason成功施行升主动脉替换术；1965年DeBakey胸腹主动脉替换获得成功；1968年Bentall成功施行Bentall手术治疗主动脉夹层；1981年Carpentier旷置主动脉夹层和将降主动脉血流逆转的血栓旷置术；1982年Crawford提出主动脉夹层分期手术；1993年Massimo提出对主动脉夹层进行I期全主动脉置换术。历史回顾741954年DeBakey采用主动脉弓降部切除治疗主动脉夹发病率：

美国：根据大组尸检结果，估计发病率为0.2％～0.8％，年发病率为20～30／100万人口,大约每年9000例，50～70岁多见，男>女。中国：尚未见确切统计数字，未治高血压上升，发病更年轻。

75发病率：美国：根据大组尸检结果，估计发病率为0.2％～0.

诸多因素可导致主动脉夹层，包括高血压、Marfan’s综合征、主动脉缩窄、先天性主动脉狭窄、妊娠、动脉硬化、主动脉炎性疾病、外伤等。病因：76诸多因素可导致主动脉夹层，包括高血压、Marfan’s综合发病机制：以主动脉中层变性为病理改变，使动脉壁的承受能力减少，其中以升主动脉和弓降部转折处变化最明显，造成动脉内膜破裂，血流进入血管壁间形成夹层。77发病机制：以主动脉中层变性为病理改变，使动脉壁的承受能力减少有以下几种情形：一个破口，血流不断进入，假腔逐渐扩大，压迫真腔，甚至使真腔完全闭合，下半身缺血，疼痛明显。一个破入口，并有一个或多个出口，疼痛可缓解。弓降部夹层逆行撕裂至升主动脉（StanfordB型→StanfordA型）。夹层压迫或撕裂冠状动脉开口，造成急性心梗。动脉壁间血肿。渗血：心包积液、胸水。夹层穿破血管外膜：纵隔血肿。发病机制：78有以下几种情形：发病机制：7主动脉内膜破口位置:98例中5例有两处破口发病机制：79主动脉内膜破口位置:98例中5例有两处破口发病机制：8分型：

发病时间：<2周为急性；>2周为慢性。80分型：发病时间：<2周为急性；>2周为慢性。9主动脉夹层的预后极差：

A型：50％在发病后48h内死亡；

70％在1周内死亡；

90％在3个月内死亡。

B型：情况复杂。自然病程：81主动脉夹层的预后极差：自然病程：10临床表现和诊断：

突发剧烈胸痛

EKG、酶

CT、UCG

明确诊断82临床表现和诊断：突发剧烈胸痛

EKG、酶

CT、UC内科保守治疗：降压、镇痛、镇静、吸氧等。手术指征：急诊手术：所有急性A型；心包填塞；器官缺血；主动脉关闭不全。

B型手术时间尚有争议。治疗：83内科保守治疗：治疗：12手术方式的选择：HowMuchisEnough?

手术原则：首先考虑救治病人，其次考虑是否再手术。危险因素：高血压、少尿、昏迷、血管畸形。。治疗：84手术方式的选择：HowMuchisEnough?治疗

单纯升主动脉替换：

破口明确在升主动脉，主动脉瓣环正常，根据情况可在不停循环下手术，血管远端用“三明治”法进行吻合。手术方式：85单纯升主动脉替换：手术方式：14手术方式：

半弓替换：停循环、开放吻合，术中需探查远端破口。86手术方式：半弓替换：15手术方式：

全弓替换：单纯全弓替换87手术方式：全弓替换：单纯全弓替换16手术方式：

全弓替换：象鼻干手术88手术方式：全弓替换：象鼻干手术17手术方式：

全弓替换：三支分别吻合89手术方式：全弓替换：三支分别吻合18手术方式(支架象鼻手术）90手术方式(支架象鼻手术）19手术方式：主动脉根部处理很重要，保留主动脉瓣的手术有“三明治”法和David手术。“三明治”法David术91手术方式：主动脉根部处理很重要，保留主动脉瓣的手术有“三明治手术方式：

Bentall手术。术中如发现冠状动脉开口撕裂可进行直接缝合或CABG。92手术方式：Bentall手术。21体外循环的选择：

要考虑到深低温停循环；腋动脉或股动脉插管；上下腔静脉插管。93体外循环的选择：要考虑到深低温停循环；22DeBakeyI型主动脉夹层或II型主动脉夹层累及主动脉弓需同期处理时，必须在脑保护的措施下手术。目前普遍采用的脑保护方法包括：药物冰帽降温脑灌注：顺灌或逆灌术中脑保护：94DeBakeyI型主动脉夹层或II型主动脉夹层累及主动脉弓严格控制血压；吻合口缝合严密，运用毛毡条或生物胶可有助于减少出血；输血小板可改善凝血功能；纤维蛋白原或凝血酶复合物的应用。止血措施：95严格控制血压；止血措施：24呼吸机支持：预防术后急性呼吸功能衰竭；纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。术后处理：96呼吸机支持：术后处理：25急性A型主动脉夹层：手术死亡率：5％～27％；术后1年生存率：91％；术后5年生存率：75％；术后随访中，15％～30％患者又出现新的破口，需终身随访，严格控制血压。预后：97急性A型主动脉夹层：预后：26

神经系统并发症；急性肾功能衰竭；急性呼吸功能衰竭；急性心功能衰竭；出血等。手术并发症：98神经系统并发症；手术并发症：27目前基本共识急性A型夹层尽早手术手术方式个体化主动脉瓣尽量保留脑保护：顺灌或逆灌是有效的杂交技术的应用99目前基本共识急性A型夹层尽早手术28

主动脉夹层细化分型

及其应用

100主动脉夹层细化分型

及其应用29阜外医院完成主动脉手术1782例1994年1月1日～2006年7月31日1782例(3.09%)939387261562242%54%4%3.03%3.89%2.02%101阜外医院完成主动脉手术1782例1994年1月1日～2006完成主动脉夹层手术977例1994年1月1日～2006年7月31日572293679977例(3.89%)手术时机手术方式判定预后基本方法治疗策略细化分型62%38%2.39%4.83%102完成主动脉夹层手术977例1994年1月1日～2006年7月我国主动脉夹层的特点总体发病率高青壮年发病多高血压病发病率高知晓率、控制率低经济水平有限卫生资源的分布不合理慢性主动脉夹层合并巨大和广泛的主动脉瘤预期寿命长于西方国家

103我国主动脉夹层的特点总体发病率高青壮年发病多32主动脉疾病中常见的灾难性病变手术治疗是唯一有效手段急性期手术死亡率高（IRAD统计）总围手术期25.1%非稳定病例31.4%稳定病例16.7%StanfordA型夹层细化分型104主动脉疾病中常见的灾难性病变StanfordA型夹层细化分分型依据—根部病变的程度StanfordA型夹层细化分型105分型依据—根部病变的程度StanfordA型夹层细化分型3A1型窦部正常型

病理改变窦管交界和其近端正常无主动脉瓣关闭不全手术时机病情较缓手术方式升主动脉及其远端的替换预后方法简单容易操作围术期风险较小不用抗凝长期效果好StanfordA型夹层细化分型106A1型窦部正常型病理改变StanfordA型夹层细化A1型：升主动脉及其远端的替换近端吻合口位于窦管交界上方StanfordA型夹层细化分型107A1型：升主动脉及其远端的替换近端吻合口位于窦管交界上方A2型根部中度受累型病理改变主动脉窦部直径小于3.5厘米夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻—中度主动脉瓣关闭不全StanfordA型夹层细化分型108A2型根部中度受累型病理改变StanfordA型夹层细手术时机出现并发症需急诊手术心包积血—心脏压塞—低心排冠状动脉受累—急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭手术方式主动脉窦或瓣成形David手术预后手术难度大技术操作复杂手术风险较大不用抗凝生存质量较高有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险A2型根部中度受累型StanfordA型夹层细化分型109手术时机出现并发症需急诊手术A2型根部中度受累型StaA2型根部成形StanfordA型夹层细化分型110A2型根部成形StanfordA型夹层细化分型39StanfordA型夹层细化分型David手术（A2型）111StanfordA型夹层细化分型David手术（A2型）4病理改变窦部直径大于5厘米或3.5—5厘米但窦管交界结构破坏有严重主动脉瓣关闭不全A3型根部重度受累型StanfordA型夹层细化分型112病理改变A3型根部重度受累型StanfordA型夹层细手术时机大多需急诊手术心包积血—心脏压塞—低心排冠状动脉受累—急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭手术方式Bentall手术预后手术风险相对较小需长期抗凝生存质量相对较差A3型根部重度受累型StanfordA型夹层细化分型113手术时机大多需急诊手术A3型根部重度受累型StanfoA3型—主动脉根部替换术StanfordA型夹层细化分型114A3型—主动脉根部替换术StanfordA型夹层细化分型4分型依据—弓部病变

C型—ComplexType（符合下列任意一项者）1、原发内膜破口在弓部或其远端夹层逆行剥离2、弓部或其远端有动脉瘤形成3、头臂动脉有夹层剥离4、病因为马凡综合征

S型—SimpleType内膜破口在升主动脉不合并以上情况StanfordA型夹层细化分型115分型依据—弓部病变C型—ComplexType（符StanfordA型夹层细化分型S型—部分弓部替换116StanfordA型夹层细化分型S型—部分弓部替换45C型－支架象鼻手术StanfordA型夹层细化分型117C型－支架象鼻手术StanfordA型夹层细化分型46自膨胀特性封闭内膜破口扩大真腔挤压消灭假腔促进血栓形成容易置入中期随访胸降主动脉重塑支撑型人工血管“象鼻”的优点

StanfordA型夹层细化分型118自膨胀特性封闭内膜破口支撑型人工血管“象鼻”的优点StStanfordA型夹层细化分型全弓替换+象鼻手术术前术后119StanfordA型夹层细化分型全弓替换+象鼻手术术前术A型主动脉夹层根部手术临床资料A

型夹层手术临床资料120A型主动脉夹层根部手术临床资料A型夹层手术临床资料49A型主动脉夹层弓部手术临床资料（601例）A

型夹层手术临床资料121A型主动脉夹层弓部手术临床资料（601例）A型夹层手术临床StanfordA型主动脉夹层手术分析StanfordA夹层弓部病变升主动脉替换S型根部病变A3C型合并胸腹主动脉扩张根部替换术根部成形术保留根部全弓替换支架象鼻A2A1全主动脉替换次全弓替换或122StanfordA型主动脉夹层手术分析Stanford结论StanfordA型夹层的改良分型有助于选择手术时机和适应证指导制定手术方案对判断预后亦有指导意义StanfordA型夹层细化分型123结论StanfordA型夹层的改良分型有助于Stanfor传统治疗策略内科保守治疗出现并发症外科手术存在问题外科手术死亡率高32.1%内科保守长期随访结果不理想15年生存率20%新技术应用改变治疗策略介入治疗StanfordB型夹层124传统治疗策略StanfordB型夹层53如何改善B型夹层预后积极的干预治疗急性期治疗策略内科保守介入治疗外科手术确定介入、手术治疗的指征StanfordB型夹层125如何改善B型夹层预后积极的干预治疗StanfordB型夹层降主动脉的扩张部位主动脉弓部有无受累StanfordB型夹层细化分型分型依据126降主动脉的扩张部位StanfordB型夹层细化分型分型依据根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型

B1型（降主动脉近端型）降主动脉近端扩张中—远端直径接近正常B2型（全胸降主动脉型）整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常B3型（全胸降主动脉、腹主动脉型）胸降主动脉和腹主动脉都扩张StanfordB型夹层细化分型127根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型B1型（降主动脉近端型分型依据—弓部有无受累C型—ComplexType夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部

S型—SimpleType远端主动脉弓部未受累夹层位于左锁骨下动脉开口远端StanfordB型夹层细化分型1