AMI定位和梗死相关动脉的ECG分析课件

AMI定位和梗死相关动脉的ECG分析

辽宁医学院附属一院心血管病研究所

刘仁光AMI定位和梗死相关动脉的ECG分析

辽宁医学院附属一院心血1

随着AMI冠状动脉造影和PCI广泛应用，使心电图不仅能对MI做出分期、定位诊断，并且可对IRA做出分析。有助了解AMI对心功能和预后的影响，为治疗选择提供依据。随着AMI冠状动脉造影和PCI广泛应用2

主要讨论内容一、AMI定位诊断的进展二、冠状动脉的解剖与心脏供血三、IRA心电图分析研究近况主要讨论内容3AMI定位诊断的进展AMI定位诊断的进展4主要依据坏死图形（病理Q波）出现的导联

前间壁MI：V1、V2（V3）前壁MI：V3、V4（V5）

前侧壁：V5、V6（Ⅰ、aVL）

高侧壁：Ⅰ、aVL（V5、V6）

下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF

后壁：V7-V9右室：V3R-V6R导联等

传统定位诊断依据主要依据坏死图形（病理Q波）出现的导联传统定位诊断依据5图1常见MI部位示意图

图1常见MI部位示意图6坏死性Q波

早期再灌注治疗使40%ST段抬高型AMI不出现坏死性Q波再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性Q波平均要在9h才出现不宜做早期诊断和定位的依据定位诊断依据的演进坏死性Q波定位诊断依据的演进7损伤性ST段抬高

在再灌注治疗广泛应用的今天，2个或2个以上相邻导联ST段异常抬高不仅是AMI早期诊断、分类和指导治疗的重要依据，也是最佳定位诊断依据。必须指出ST段抬高是AMI早期的重要心电图表现，但不是AMI的同意语，还应注意鉴别。损伤性ST段抬高8AMI定位与IRA

AMI部位与冠状动脉分支供血区域有关通过AMI心电图与冠状动脉造影对照研究证实心电图可无创的分析IRA分析IRA必须明确冠状动脉的解剖和心脏各部位的供血

AMI定位与IRA9冠状动脉的解剖和心脏供血冠状动脉的解剖和心脏供血10冠状动脉解剖

冠状动脉分为左冠脉系统和右冠脉系统

左冠脉主干（LM）短粗分为左前降支和左旋支临床常将LAD、LCX和右冠脉（RCA）视为三大主支

冠状动脉解剖11左冠状动脉主干

起于左冠脉窦、长约2-3cm，分为前降支和左旋支左冠状动脉主干12左前降支

沿前室间沟下行至心尖部，并可转到后室间沟与后降支吻合主要分支

间隔支、对角支（左室前支）和右室前支

间隔支：5-10条，由前室间沟→室间隔，供血室间隔前上2/3

对角支：1-3条前室间沟→左游离壁，供血前壁、前侧壁

右室前支：短细。和园锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁

左前降支13左旋支

沿左房室沟环行向后室间沟主要分支左房支，钝缘支。左优势型，进入后室间沟形成后降支

左房支：近端发出向上走行，供血左房（和窦房结占40%）

钝缘支：向左室侧壁走行，供血左室高侧壁、后侧壁

后降支：左优势型延伸到后室间沟，供血下壁、后壁、室间隔后下1/3左旋支14右冠状动脉

起源右冠脉窦，行于右房室沟

发出圆锥支，窦房结动脉、右室支、锐缘支，进入后室间沟（右优势型）形成后降支，并向左分出左室后侧支（PL），向左前上发出房室结支。

右冠状动脉15圆锥支：走向左前上，右室前上方和肺动脉圆锥部窦房结动脉：起于近端，走向窦房结，窦房结和右房右室支（1-数支）：向左前下，右室前壁锐缘支：向左下走行，右室侧壁后降支：沿后室间沟下行，给左、右室下壁、后间隔及后壁

左室后（侧）支：在左房室沟内分支，左室后、下壁

房室结支：左前上方走行，供血给房室结、His束、左束支、左后分支圆锥支：走向左前上，右室前上方和肺动脉圆锥部16冠脉的优势型

冠脉优势型主要是以后降支和后侧支的归属命名

85%为右优势型8%属左优势型7%为均衡型冠脉的优势型17AMI定位和梗死相关动脉的ECG分析课件18AMI定位和梗死相关动脉的ECG分析课件19AMI定位和梗死相关动脉的ECG分析课件20AMI定位和梗死相关动脉的ECG分析课件21右室的血液供应

主要来自RCA右室支—右室前壁锐缘支—右室侧壁后降支—右室后、下壁园锥支—右室流出道和肺动脉园锥部部分右间隔旁区可来自LAD（右室前支）

冠状动脉与心脏各部分的供血关系右室的血液供应主要来自RCA冠状动脉与心脏各部分的供血22左室的血液供应

前间壁、前壁—LAD

前侧壁—LAD（对角支）和LCX（钝缘支）

后侧壁—LCX（RCA)

下壁—多为RCA（后降支），亦可为LCX，偶有部分来源LAD

后壁—RCA（左室后侧支）和/或LCX

室间隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA

左室的血液供应23自律传导系统血液供应

窦房结—60%为RCA（窦房结动脉），40%LCX（左房支）

房室结—90%为RCA（房室结支），10%LCX

房室束—多为RCA和LAD双重供血

左束支主干—LAD、RCA等多源供血

右束支—LAD（第1间隔支）

左前分支—LAD（第1间隔支）

左后分支—LCX和RCA双重供血

自律传导系统血液供应24梗死相关动脉心电图分析梗死相关动脉心电图分析25

病情凶险，休克发生率达77.8%，接受再灌注治疗死亡率仍高达44%-70%。占AMI急诊PCI0.8%-1.1%，心电图分析资料尚少报道。王乐丰等观察1343例急诊PCILM的11例，广泛前壁AMI10例，非ST段抬高AMI1例（AVR、V1导联ST↑其它大多数导联ST↓)。

冠状动脉左主干闭塞病情凶险，休克发生率达77.8%，接受再灌注治疗死亡率仍高26

可引起前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧壁AMI前壁AMI预测LAD为IRA可靠（敏感性90%，特异性95%）

左前降支及其分支闭塞左前降支及其分支闭塞27

前壁MI伴aVL、Ⅰ导联ST抬高，Ⅲ、aVF导联ST段压低，多在LAD近端（或远端并第1对角支病变）前壁AMI伴Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST抬高，则多为LAD远端病变

前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞，或侧壁导联原有Q波消失，多见于LAD近端（第1间隔支水平）

前降支闭塞水平的分析

常以LAD第一对角支（或第一间隔支）水平分为近端和远端，近端梗死面积大，预后差12

28aVL导联ST段抬高的分析可见于LAD近端，对角支或钝园支闭塞同时存在V2-V5导联ST段↑，提示LAD近端闭塞V2和aVL导联ST↑（无V3-V5导联ST↑）支持第一对角支aVL、Ⅰ导联ST↑，V2导联ST段压低，多为第一钝支闭塞

aVL导联ST段抬高的分析可见于LAD近端，对角支或钝园支闭29V1-V3（V5）导联ST段抬高分析

多见于LAD闭塞致前壁AMI；亦可见于右冠状动脉近端闭塞引起大面积右室AMI后者特点：V1-V3（可至V5）ST段抬高幅度逐次减低多无前壁AMI的QRS改变有右室和下壁AMI的ECG和临床表现冠状动脉造影示RCA近端闭塞，LAD正常

V1-V3（V5）导联ST段抬高分析30STV1的特殊性

以往认为V1导联ST抬高是LAD近端闭塞的表现但近年来研究表示前室间隔右侧正常由LAD第一间隔支和RCA园锥支双重供血当圆锥支较大保证了该区供血，V1导联可无ST段抬高ST段抬高预示园锥较小未能达到该区STV1的特殊性以往认为V1导联ST抬高是LAD近端闭塞的31V3R和V4R导联ST段抬高分析

多与下壁AMI并存，示RCA近端闭塞引起右室并下壁AMI

偶见与广泛前壁AMI并存，且V1、V3R、V4R的ST段抬高的程度逐次降低，可能为LAD近端闭塞的特殊表现（圆锥支小、右室前支或间隔支影响）

V3R和V4R导联ST段抬高分析

多与下壁AMI并存，32解剖变异度较大及侧支循环影响，预测符合率低（56%）

钝缘支闭塞可出现：高侧壁（后侧壁）

非优势型LCX近端闭塞：侧后壁AMI可向心尖扩展

优势型近端闭塞：侧后壁、下壁AMI，并左后分支阻滞优势型远端闭塞：下壁AMI（不伴右室MI）左旋支及分支闭塞解剖变异度较大及侧支循环影响，预测符合率33

下壁和右室AMI，可伴房室阻滞（AVB）、左束支阻滞（LBBB）和左后分支阻滞。右冠脉及其分支闭塞下壁和右室AMI，可伴房室阻滞（AVB）34右冠脉闭塞部位分析

RCA近端（右室支发出之前）：大面积右室（V3R-V8R）及下壁AMI，临床常出现右心衰竭、血压下降

中段（右室支发出之后—十字交叉之前）：常有一定右室缺血、坏死（V6R、V7R）和下壁AMI

远端（后降支）闭塞：下壁AMI

右冠脉闭塞部位分析35下壁AMI的梗死相关动脉分析

多为（80%-90%）由RCA闭塞，亦可为LCX闭塞引起，少数为LAD闭塞引起注意分析STⅢ/STⅡ侧壁导联Ⅰ、aVL前壁导联STV1-V3、STV3/STⅢ和STV2与STaVF关系右胸导联和侧后壁导联间隔性Q波等均有助诊断

下壁AMI的梗死相关动脉分析多为（80%-36Ⅱ与Ⅲ导联ST段抬高

STⅢ/STⅡ＞1（伴Ⅰ导联ST压低）多为RCA病变；STⅢ/STⅡ≤1，多为LCX病变。Anderson等在一组MI死亡患者进行病理研究中发现，在下壁AMI中STⅡ≥1mm伴Ⅲ/Ⅱ＞1，诊断右室MI的敏感性63%，特异性88%，阳性预测值91%，阴性预测值54%。RCA近端致右室AMI，使反映右下电活动的STⅢ抬高明显，其抬高的程度与右室受累的程度和范围相关。

Ⅱ与Ⅲ导联ST段抬高37侧壁Ⅰ、aVL导联ST段Ⅰ、aVL导联ST段↓多见于RCA闭塞，其诊断敏感性97.5%，特异性93.9%无下移或抬高者，多见于LCX闭塞，诊断敏感性54.5%，特异性75%

侧壁Ⅰ、aVL导联ST段38下、后壁AMI趋于产生“镜像”性V1-V3导联ST段压低RVI趋于使心前导联ST段抬高下壁AMI伴RVI时使V1-3导联压低幅度减小，甚至可抬高STV2下移/STaVF抬高≤50%，对诊断RCA近端闭塞的敏感性78%，特异性91%胸前导联STV1-3及与下壁导联ST抬高的关系Lew等研究指出:下、后壁AMI趋于产生“镜像”性V1-V3导联ST段压低胸前39Tsuka等指出下壁AMI患者V1导联ST段抬高支持RCA近端闭塞伴RMI。V3导联ST段压低与Ⅲ导联ST段抬高的比值是判断下壁AMI相关动脉的良好指标：LCX闭塞时最高（＞1.2），RCA远端闭塞时次之（1.2-0.5），RCA近端闭塞时最低（＜0.5），其敏感性分别为84%、84%、91%，特异性分别为95%、93%、91%。

Tsuka等指出40右胸导联和后侧壁导联

V3R-V8R的6个右胸导联ST段抬高≥1mm对诊断下壁AMI并RVI均有价值右室外侧导联V5R-V7R优于右中胸导联V3R、V4R（预测值达100%）

V4R导联ST段抬高≥1mm提示右室心肌损害超过25%，对判断RCA近端病变有重要价值（敏感性100%，特异性82%，准确性92%）

伴侧壁V5、V6ST段抬高或后壁V7-V9导联ST段抬高（V4R压低）支持左旋支病变

右胸导联和后侧壁导联41

间隔性Q波减小或消失

近年研究表明间隔性Q波（即Ⅰ、aVL、V5、V6的q波）消失，对下壁AMI并RVI有一定诊断意义，是预示RCA近端病变的良好指标。

间隔性Q波减小或消失42并缓慢性心律失常

窦房结的供血60%、房室结90%来自RCA，当下壁AMI并房室阻滞、窦房阻滞和窦性停搏时，多为RCA病变。

并缓慢性心律失常43图例分析

图例分析44

例1患者男，71岁。广泛前壁AMI。V1-V5、Ⅰ、aVL导联ST↑，Ⅲ、aVF导联ST↓。--LAD近端例1患者男，71岁。广泛前壁AMI。V1-V5、Ⅰ45

例2患者女，30岁。可卡因中毒引起前间壁、下壁AMI。V1-V4、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST↑。冠造：LAD完全性血栓闭塞，成形术后显露LAD较长，绕过心尖供应下壁大部分例2患者女，30岁。可卡因中毒引起前间壁、下壁46

例3患者男，48岁，侧壁AMI。Ⅰ、Ⅱ、V5、V6导联ST↑、V1-V3导联ST↓。急诊PTCA—钝缘支闭塞

例3患者男，48岁，侧壁AMI。Ⅰ、Ⅱ、V547

例4患者男，45岁，下壁、右室AMI。STⅢ↑＞STⅡ↑；STⅠ、aVL↓；STV1-V3↑逐减。--RCA（右室支开口）

例4患者男，45岁，下壁、右室AMI。STⅢ↑＞S48

例5患者男，82岁，下壁、后侧壁AMI。STⅢ↑＞STⅡ↑；STⅠ、V4-V6↑；RV1-V3↑。--LCX（优势）例5患者男，82岁，下壁、后侧壁AMI。STⅢ↑＞49

例6患者男，82岁，下壁、侧后壁AMI。STⅢ↑＞STⅡ↑，STaVL↓，STV5、V6↑--RCA（优势）例6患者男，82岁，下壁、侧后壁AMI。STⅢ↑＞50

例7患者男，37岁，下、后侧壁、右室AMI。STⅡ、Ⅲ、aVF↑（Ⅲ＞Ⅱ），STV4R、V1↑，STV5、V6↑（RV2、3↑），STⅠ、aVL↓--RCA近端（优势）

例7患者男，37岁，下、后侧壁、右室AMI。STⅡ51

例8患者女，79岁，非ST↑型AMI。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2-V6导联ST↓，aVR↑→左主干次全闭塞

例8患者女，79岁，非ST↑型AMI。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、52

例9患者，男性，58岁，急性下壁、侧后壁、右室MI（右冠脉优势近段病变）例9患者，男性，58岁，急性下壁、侧后壁、右室MI53

右冠状动脉近段95%狭窄（右冠脉优势，左室后支粗大）右冠状动脉近段病变处植入支架后右冠状动脉近段95%狭窄右冠状动脉近段病变处植入54

例10患者，男，41岁患者，急性前壁、右室MI（前降支近段病变）例10患者，男，41岁患者，急性前壁、右室MI（前55

前降支近段99%狭窄（前降支与回旋支分别开口左冠状动脉窦）右冠状动脉大致正常前降支近段病变处植入支架后前降支近段99%狭窄（前降支与回56

冠状动脉闭塞部位与心肌梗死定位间有良好的相关性，可以用心电图无创分析IRAIRA心电图分析时要求：必须熟练掌握AMI的心电图、冠脉解剖及供血有关知识在分析中应注意：MI区内导联间的相互关系（如Ⅱ与Ⅲ，V1-V3，V1-V4R等ST段抬高）对远离区的影响（如下壁AMI时—Ⅰ、aVL及V1-V3导联ST段）各部位之间的连带关系和有特殊意义的心电图改变（间隔性q波的消失、过缓性心律失常）等均有助IRA分析。结语冠状动脉闭塞部位与心肌梗死定位间有良57要客观对待分析结果：

冠脉血管及其分支分布和相对优势个体差异较大，侧支循环和多支病变相互影响均会影响分析的准确性，要客观的对待分析结果。

要客观对待分析结果：58AMI定位和梗死相关动脉的ECG分析课件59PPT制作技巧PPT制作技巧60开始之前……Stop开始之前……Stop61何谓PowerPoint？PowerPoint通俗讲就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻灯片的软件；用途：创建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重点何谓PowerPoint？PowerPoint通俗讲就是Mi62何为优秀的幻灯片？1母版2文字3素材4动画何为优秀的幻灯片？1母版2文字3素材4动画63一、幻灯片中的母版幻灯片母版通俗讲就是一种套用格式，通过插入占位符来设置格式。占位符母板的优点1节约设置格式的时间2便于整体风格的修改一、幻灯片中的母版幻灯片母版通俗讲就是一种套用格式64如何制作幻灯片母版新建一个空白文件Step1Step2视图-母版-幻灯片模版Step3选择适当图片作为背景Step4设置字体格式保存成为母版如何制作幻灯片母版新建一个Step1Step2视图-母65打开一个空白母版挑选一张满意背景福耀集团分隔线标志单位制作幻灯片母版实例2010.04.29日期打开一个空白母版挑选一张满意背景福耀集团分隔线标志单66幻灯片设计幻灯片设计67二、幻灯片中的文字1文字内容要简洁、突出重点2要采用合适的字体、字号与字形3文字和背景的颜色搭配要合理文字要少公式要少字体要大二、幻灯片中的文字1文字内容要简洁、突出重点2要采用合适的字68案例：小小标签，一波三折客户投诉：11071648单出错案例流程图：小刘小张查核投诉确认发货出错联系北京外场紧急处理联系北京办事处找到发错货物联系发货客户外场发运再次出错紧急联系北京顺义事业部，务必赶上中班发货客户提货，要求赔偿损失赔偿损失，总结经验教训案例：小小标签，一波三折客户投诉：11071648单出错案例69案例1：提炼关键词

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让他做做看；做得好，夸奖他；

做不好，再改善；反复做，成习惯。实践…说给他听；实践…88反复做，成习惯…反复做，成习惯…89PPT常见问题解决方案1Q1Q2如何让我的图片和文本更整齐？巧用Shift、Ctrl键视图网格和参考线屏幕上显示网格屏幕左下角绘图调整选中图片PPT常见问题解决方案1Q1Q2如何让我的图片和文本更整齐？90PPT常见问题解决方案2Q3我的PPT缺少图片怎么办？Q4我的PPT有很多图片怎么办？整理思路将文件变成关系图尽量将文字精简并加上背景分清楚图片的主次关系用不同的动画显示图片PPT常见问题解决方案2Q3我的PPT缺少图片怎么办？Q4我91PPT常见问题解决方案3Q6我应该选择深色还是浅色背景？纯属个人喜好，根据经验来看，浅色背景更易配色Q5我的配色感很差怎么办？尽量使用设计中的配色方案使用经典的对比色，即反色PPT常见问题解决方案3Q6我应该选择深色还是浅色背景？纯属92PPT常见问题解决方案4Q8如何将插入文件视频一同复制？将要添加的视频文件和PPT文档放置在同一个文件夹下面，换电脑时及时更新路径Q7我的PPT为什么尺寸一直很大？1、对照片进行压缩处理2、检查图片是否带有大量数据PPT常见问题解决方案4Q8如何将插入文件视频一同复制？将要93PPT常见问题解决方案5Q9大量图片处理时，有没有简便方法？Q10针对网上各种PPT模板如何取舍？插入-图片-新建相册，进行批量图片整理。可信但不可全信，善于总结归纳可用但不可全用，突出自己风格PPT常见问题解决方案5Q9大量图片处理时，有没有简便方法？94AMI定位和梗死相关动脉的ECG分析

辽宁医学院附属一院心血管病研究所

刘仁光AMI定位和梗死相关动脉的ECG分析

辽宁医学院附属一院心血95

随着AMI冠状动脉造影和PCI广泛应用，使心电图不仅能对MI做出分期、定位诊断，并且可对IRA做出分析。有助了解AMI对心功能和预后的影响，为治疗选择提供依据。随着AMI冠状动脉造影和PCI广泛应用96

主要讨论内容一、AMI定位诊断的进展二、冠状动脉的解剖与心脏供血三、IRA心电图分析研究近况主要讨论内容97AMI定位诊断的进展AMI定位诊断的进展98主要依据坏死图形（病理Q波）出现的导联

前间壁MI：V1、V2（V3）前壁MI：V3、V4（V5）

前侧壁：V5、V6（Ⅰ、aVL）

高侧壁：Ⅰ、aVL（V5、V6）

下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF

后壁：V7-V9右室：V3R-V6R导联等

传统定位诊断依据主要依据坏死图形（病理Q波）出现的导联传统定位诊断依据99图1常见MI部位示意图

图1常见MI部位示意图100坏死性Q波

早期再灌注治疗使40%ST段抬高型AMI不出现坏死性Q波再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性Q波平均要在9h才出现不宜做早期诊断和定位的依据定位诊断依据的演进坏死性Q波定位诊断依据的演进101损伤性ST段抬高

在再灌注治疗广泛应用的今天，2个或2个以上相邻导联ST段异常抬高不仅是AMI早期诊断、分类和指导治疗的重要依据，也是最佳定位诊断依据。必须指出ST段抬高是AMI早期的重要心电图表现，但不是AMI的同意语，还应注意鉴别。损伤性ST段抬高102AMI定位与IRA

AMI部位与冠状动脉分支供血区域有关通过AMI心电图与冠状动脉造影对照研究证实心电图可无创的分析IRA分析IRA必须明确冠状动脉的解剖和心脏各部位的供血

AMI定位与IRA103冠状动脉的解剖和心脏供血冠状动脉的解剖和心脏供血104冠状动脉解剖

冠状动脉分为左冠脉系统和右冠脉系统

左冠脉主干（LM）短粗分为左前降支和左旋支临床常将LAD、LCX和右冠脉（RCA）视为三大主支

冠状动脉解剖105左冠状动脉主干

起于左冠脉窦、长约2-3cm，分为前降支和左旋支左冠状动脉主干106左前降支

沿前室间沟下行至心尖部，并可转到后室间沟与后降支吻合主要分支

间隔支、对角支（左室前支）和右室前支

间隔支：5-10条，由前室间沟→室间隔，供血室间隔前上2/3

对角支：1-3条前室间沟→左游离壁，供血前壁、前侧壁

右室前支：短细。和园锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁

左前降支107左旋支

沿左房室沟环行向后室间沟主要分支左房支，钝缘支。左优势型，进入后室间沟形成后降支

左房支：近端发出向上走行，供血左房（和窦房结占40%）

钝缘支：向左室侧壁走行，供血左室高侧壁、后侧壁

后降支：左优势型延伸到后室间沟，供血下壁、后壁、室间隔后下1/3左旋支108右冠状动脉

起源右冠脉窦，行于右房室沟

发出圆锥支，窦房结动脉、右室支、锐缘支，进入后室间沟（右优势型）形成后降支，并向左分出左室后侧支（PL），向左前上发出房室结支。

右冠状动脉109圆锥支：走向左前上，右室前上方和肺动脉圆锥部窦房结动脉：起于近端，走向窦房结，窦房结和右房右室支（1-数支）：向左前下，右室前壁锐缘支：向左下走行，右室侧壁后降支：沿后室间沟下行，给左、右室下壁、后间隔及后壁

左室后（侧）支：在左房室沟内分支，左室后、下壁

房室结支：左前上方走行，供血给房室结、His束、左束支、左后分支圆锥支：走向左前上，右室前上方和肺动脉圆锥部110冠脉的优势型

冠脉优势型主要是以后降支和后侧支的归属命名

85%为右优势型8%属左优势型7%为均衡型冠脉的优势型111AMI定位和梗死相关动脉的ECG分析课件112AMI定位和梗死相关动脉的ECG分析课件113AMI定位和梗死相关动脉的ECG分析课件114AMI定位和梗死相关动脉的ECG分析课件115右室的血液供应

主要来自RCA右室支—右室前壁锐缘支—右室侧壁后降支—右室后、下壁园锥支—右室流出道和肺动脉园锥部部分右间隔旁区可来自LAD（右室前支）

冠状动脉与心脏各部分的供血关系右室的血液供应主要来自RCA冠状动脉与心脏各部分的供血116左室的血液供应

前间壁、前壁—LAD

前侧壁—LAD（对角支）和LCX（钝缘支）

后侧壁—LCX（RCA)

下壁—多为RCA（后降支），亦可为LCX，偶有部分来源LAD

后壁—RCA（左室后侧支）和/或LCX

室间隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA

左室的血液供应117自律传导系统血液供应

窦房结—60%为RCA（窦房结动脉），40%LCX（左房支）

房室结—90%为RCA（房室结支），10%LCX

房室束—多为RCA和LAD双重供血

左束支主干—LAD、RCA等多源供血

右束支—LAD（第1间隔支）

左前分支—LAD（第1间隔支）

左后分支—LCX和RCA双重供血

自律传导系统血液供应118梗死相关动脉心电图分析梗死相关动脉心电图分析119

病情凶险，休克发生率达77.8%，接受再灌注治疗死亡率仍高达44%-70%。占AMI急诊PCI0.8%-1.1%，心电图分析资料尚少报道。王乐丰等观察1343例急诊PCILM的11例，广泛前壁AMI10例，非ST段抬高AMI1例（AVR、V1导联ST↑其它大多数导联ST↓)。

冠状动脉左主干闭塞病情凶险，休克发生率达77.8%，接受再灌注治疗死亡率仍高120

可引起前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧壁AMI前壁AMI预测LAD为IRA可靠（敏感性90%，特异性95%）

左前降支及其分支闭塞左前降支及其分支闭塞121

前壁MI伴aVL、Ⅰ导联ST抬高，Ⅲ、aVF导联ST段压低，多在LAD近端（或远端并第1对角支病变）前壁AMI伴Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST抬高，则多为LAD远端病变

前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞，或侧壁导联原有Q波消失，多见于LAD近端（第1间隔支水平）

前降支闭塞水平的分析

常以LAD第一对角支（或第一间隔支）水平分为近端和远端，近端梗死面积大，预后差12

122aVL导联ST段抬高的分析可见于LAD近端，对角支或钝园支闭塞同时存在V2-V5导联ST段↑，提示LAD近端闭塞V2和aVL导联ST↑（无V3-V5导联ST↑）支持第一对角支aVL、Ⅰ导联ST↑，V2导联ST段压低，多为第一钝支闭塞

aVL导联ST段抬高的分析可见于LAD近端，对角支或钝园支闭123V1-V3（V5）导联ST段抬高分析

多见于LAD闭塞致前壁AMI；亦可见于右冠状动脉近端闭塞引起大面积右室AMI后者特点：V1-V3（可至V5）ST段抬高幅度逐次减低多无前壁AMI的QRS改变有右室和下壁AMI的ECG和临床表现冠状动脉造影示RCA近端闭塞，LAD正常

V1-V3（V5）导联ST段抬高分析124STV1的特殊性

以往认为V1导联ST抬高是LAD近端闭塞的表现但近年来研究表示前室间隔右侧正常由LAD第一间隔支和RCA园锥支双重供血当圆锥支较大保证了该区供血，V1导联可无ST段抬高ST段抬高预示园锥较小未能达到该区STV1的特殊性以往认为V1导联ST抬高是LAD近端闭塞的125V3R和V4R导联ST段抬高分析

多与下壁AMI并存，示RCA近端闭塞引起右室并下壁AMI

偶见与广泛前壁AMI并存，且V1、V3R、V4R的ST段抬高的程度逐次降低，可能为LAD近端闭塞的特殊表现（圆锥支小、右室前支或间隔支影响）

V3R和V4R导联ST段抬高分析

多与下壁AMI并存，126解剖变异度较大及侧支循环影响，预测符合率低（56%）

钝缘支闭塞可出现：高侧壁（后侧壁）

非优势型LCX近端闭塞：侧后壁AMI可向心尖扩展

优势型近端闭塞：侧后壁、下壁AMI，并左后分支阻滞优势型远端闭塞：下壁AMI（不伴右室MI）左旋支及分支闭塞解剖变异度较大及侧支循环影响，预测符合率127

下壁和右室AMI，可伴房室阻滞（AVB）、左束支阻滞（LBBB）和左后分支阻滞。右冠脉及其分支闭塞下壁和右室AMI，可伴房室阻滞（AVB）128右冠脉闭塞部位分析

RCA近端（右室支发出之前）：大面积右室（V3R-V8R）及下壁AMI，临床常出现右心衰竭、血压下降

中段（右室支发出之后—十字交叉之前）：常有一定右室缺血、坏死（V6R、V7R）和下壁AMI

远端（后降支）闭塞：下壁AMI

右冠脉闭塞部位分析129下壁AMI的梗死相关动脉分析

多为（80%-90%）由RCA闭塞，亦可为LCX闭塞引起，少数为LAD闭塞引起注意分析STⅢ/STⅡ侧壁导联Ⅰ、aVL前壁导联STV1-V3、STV3/STⅢ和STV2与STaVF关系右胸导联和侧后壁导联间隔性Q波等均有助诊断

下壁AMI的梗死相关动脉分析多为（80%-130Ⅱ与Ⅲ导联ST段抬高

STⅢ/STⅡ＞1（伴Ⅰ导联ST压低）多为RCA病变；STⅢ/STⅡ≤1，多为LCX病变。Anderson等在一组MI死亡患者进行病理研究中发现，在下壁AMI中STⅡ≥1mm伴Ⅲ/Ⅱ＞1，诊断右室MI的敏感性63%，特异性88%，阳性预测值91%，阴性预测值54%。RCA近端致右室AMI，使反映右下电活动的STⅢ抬高明显，其抬高的程度与右室受累的程度和范围相关。

Ⅱ与Ⅲ导联ST段抬高131侧壁Ⅰ、aVL导联ST段Ⅰ、aVL导联ST段↓多见于RCA闭塞，其诊断敏感性97.5%，特异性93.9%无下移或抬高者，多见于LCX闭塞，诊断敏感性54.5%，特异性75%

侧壁Ⅰ、aVL导联ST段132下、后壁AMI趋于产生“镜像”性V1-V3导联ST段压低RVI趋于使心前导联ST段抬高下壁AMI伴RVI时使V1-3导联压低幅度减小，甚至可抬高STV2下移/STaVF抬高≤50%，对诊断RCA近端闭塞的敏感性78%，特异性91%胸前导联STV1-3及与下壁导联ST抬高的关系Lew等研究指出:下、后壁AMI趋于产生“镜像”性V1-V3导联ST段压低胸前133Tsuka等指出下壁AMI患者V1导联ST段抬高支持RCA近端闭塞伴RMI。V3导联ST段压低与Ⅲ导联ST段抬高的比值是判断下壁AMI相关动脉的良好指标：LCX闭塞时最高（＞1.2），RCA远端闭塞时次之（1.2-0.5），RCA近端闭塞时最低（＜0.5），其敏感性分别为84%、84%、91%，特异性分别为95%、93%、91%。

Tsuka等指出134右胸导联和后侧壁导联

V3R-V8R的6个右胸导联ST段抬高≥1mm对诊断下壁AMI并RVI均有价值右室外侧导联V5R-V7R优于右中胸导联V3R、V4R（预测值达100%）

V4R导联ST段抬高≥1mm提示右室心肌损害超过25%，对判断RCA近端病变有重要价值（敏感性100%，特异性82%，准确性92%）

伴侧壁V5、V6ST段抬高或后壁V7-V9导联ST段抬高（V4R压低）支持左旋支病变

右胸导联和后侧壁导联135

间隔性Q波减小或消失

近年研究表明间隔性Q波（即Ⅰ、aVL、V5、V6的q波）消失，对下壁AMI并RVI有一定诊断意义，是预示RCA近端病变的良好指标。

间隔性Q波减小或消失136并缓慢性心律失常

窦房结的供血60%、房室结90%来自RCA，当下壁AMI并房室阻滞、窦房阻滞和窦性停搏时，多为RCA病变。

并缓慢性心律失常137图例分析

图例分析138

例1患者男，71岁。广泛前壁AMI。V1-V5、Ⅰ、aVL导联ST↑，Ⅲ、aVF导联ST↓。--LAD近端例1患者男，71岁。广泛前壁AMI。V1-V5、Ⅰ139

例2患者女，30岁。可卡因中毒引起前间壁、下壁AMI。V1-V4、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST↑。冠造：LAD完全性血栓闭塞，成形术后显露LAD较长，绕过心尖供应下壁大部分例2患者女，30岁。可卡因中毒引起前间壁、下壁140

例3患者男，48岁，侧壁AMI。Ⅰ、Ⅱ、V5、V6导联ST↑、V1-V3导联ST↓。急诊PTCA—钝缘支闭塞

例3患者男，48岁，侧壁AMI。Ⅰ、Ⅱ、V5141

例4患者男，45岁，下壁、右室AMI。STⅢ↑＞STⅡ↑；STⅠ、aVL↓；STV1-V3↑逐减。--RCA（右室支开口）

例4患者男，45岁，下壁、右室AMI。STⅢ↑＞S142

例5患者男，82岁，下壁、后侧壁AMI。STⅢ↑＞STⅡ↑；STⅠ、V4-V6↑；RV1-V3↑。--LCX（优势）例5患者男，82岁，下壁、后侧壁AMI。STⅢ↑＞143

例6患者男，82岁，下壁、侧后壁AMI。STⅢ↑＞STⅡ↑，STaVL↓，STV5、V6↑--RCA（优势）例6患者男，82岁，下壁、侧后壁AMI。STⅢ↑＞144

例7患者男，37岁，下、后侧壁、右室AMI。STⅡ、Ⅲ、aVF↑（Ⅲ＞Ⅱ），STV4R、V1↑，STV5、V6↑（RV2、3↑），STⅠ、aVL↓--RCA近端（优势）

例7患者男，37岁，下、后侧壁、右室AMI。STⅡ145

例8患者女，79岁，非ST↑型AMI。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2-V6导联ST↓，aVR↑→左主干次全闭塞

例8患者女，79岁，非ST↑型AMI。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、146

例9患者，男性，58岁，急性下壁、侧后壁、右室MI（右冠脉优势近段病变）例9患者，男性，58岁，急性下壁、侧后壁、右室MI147

右冠状动脉近段95%狭窄（右冠脉优势，左室后支粗大）右冠状动脉近段病变处植入支架后右冠状动脉近段95%狭窄右冠状动脉近段病变处植入148

例10患者，男，41岁患者，急性前壁、右室MI（前降支近段病变）例10患者，男，41岁患者，急性前壁、右室MI（前149

前降支近段99%狭窄（前降支与回旋支分别开口左冠状动脉窦）右冠状动脉大致正常前降支近段病变处植入支架后前降支近段99%狭窄（前降支与回150

冠状动脉闭塞部位与心肌梗死定位间有良好的相关性，可以用心电图无创分析IRAIRA心电图分析时要求：必须熟练掌握AMI的心电图、冠脉解剖及供血有关知识在分析中应注意：MI区内导联间的相互关系（如Ⅱ与Ⅲ，V1-V3，V1-V4R等ST段抬高）对远离区的影响（如下壁AMI时—Ⅰ、aVL及V1-V3导联ST段）各部位之间的连带关系和有特殊意义的心电图改变（间隔性q波的消失、过缓性心律失常）等均有助IRA分析。结语冠状动脉闭塞部位与心肌梗死定位间有良151要客观对待分析结果：

冠脉血管及其分支分布和相对优势个体差异较大，侧支循环和多支病变相互影响均会影响分析的准确性，要客观的对待分析结果。

要客观对待分析结果：152AMI定位和梗死相关动脉的ECG分析课件153PPT制作技巧PPT制作技巧154开始之前……Stop开始之前……Stop155何谓PowerPoint？PowerPoint通俗讲就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻灯片的软件；用途：创建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重点何谓PowerPoint？PowerPoint通俗讲就是Mi156何为优秀的幻灯片？1母版2文字3素材4动画何为优秀的幻灯片？1母版2文字3素材4动画157一、幻灯片中的母版幻灯片母版通俗讲就是一种套用格式，通过插入占位符来设置格式。占位符母板的优点1节约设置格式的时间2便于整体风格的修改一、幻灯片中的母版幻灯片母版通俗讲就是一种套用格式158如何制作幻灯片母版新建一个空白文件Step1Step2视图-母版-幻灯片模版Step3选择适当图片作为背景Step4设置字体格式保存成为母版如何制作幻灯片母版新建一个Step1Step2视图-母159打开一个空白母版挑选一张满意背景福耀集团分隔线标志单位制作幻灯片母版实例2010.04.29日期打开一个空白母版挑选一张满意背景福耀集团分隔线标志单160幻灯片设计幻灯片设计161二、幻灯片中的文字1文字内容要简洁、突出重点2要采用合适的字体、字号与字形3文字和背景的颜色搭配要合理文字要少公式要少字体要大二、幻灯片中的文字1文字内容要简洁、突出重点2要采用合适的字162案例：小小标签，一波三折客户投诉：11071648单出错案例流程图：小刘小张查核投诉确认发货出错联系北京外场紧急处理联系北京办事处找到发错货物联系发货客户外场发运再次出错紧急联系北京顺义事业部，务必赶上中班发货客户提货，要求赔偿损失赔偿损失，总结经验教训案例：小小标签，一波三折客户投诉：11071648单出错案例163案例1：提炼关键词

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