营养支持的并发症及防治课件

营养支持的并发症及防治26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊营养支持的并发症及防治营养支持的并发症及防治26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊营养支持的并发症及防治

1920’s静脉输液1960’s糖脂双能源进食1980’s代谢支持1970’s静脉高营养1990’s肠内营养回归2000’s肠内营养大发展一、语文阅读课堂本真需学生自主探究语文教学应当永远都姓“语”，这是真理。语文教学应当永远必须考虑语文工具性与人文性的统一，也是我们当今所无可非议的。虽然有人对语文的工具性和人文性的行踪特征颇有微词，但在语文教育界还没有形成科学的界定。阅读是师生双边的活动，在实施新课程标准的当下，我们的教学活动其侧重点应当考虑在学生的学上。学生的学，不能老是教师的灌，而应当是学生自主的学。新教育积极倡导者朱永新教授提倡理想的智育必须把以学生为主体贯穿于教学的始终，这应当是我们本真课堂构建的必须体现。因此，在阅读教学的文字意义、文学价值和文化意识的探讨上，笔者力求将探究的时空还给学生，直接让学生获取对文本的感悟，教者不再去做肢解教材文本的无用功。学生介入整体教材文本的实践让我们感到这样的介入文本，学生能够比较充分而又实在地感悟文本内涵。我们提倡让学生去联系上下文，那么就应当让学生去整体把握。这样的介入文本，学生能够自主探究，可以在姹紫嫣红的园圃里神游，也完全可以挖掘出更多的资源，汲取到更多的精神营养。学生自主探究语文实践，应当成为本真课堂构建的首要需求，它是合作、创新探究学习方式形成的唯一基础。二、语文阅读课堂本真需学生创新探究有人说过，我们所需要的未来人标准可以有许多条，也可以从多个角度去说，作为我们语文老师则必须从阅读成就学生的人生视角去看待，让学生从阅读创新的角度形成更加鲜明的创新意识和比较强的创造能力，为未来的创业奠实良好的精神和能力基础。对此，语文阅读教学的本真课堂必须求得学生的创新探究。现在的阅读教学相对而言比过去的渠道开阔了许许多多，阅读学习资源的日益丰富，让学生能够张开双臂去尽情地拥抱。但同时这也给学生的创新阅读带来一定的负面影响，尤其是滋生着学生创新阅读的惰性。由此，实现课堂教学本真不得不考虑的问题是怎样在新形势和新条件下促进学生的创新阅读和阅读的创新。只要真正依靠和相信学生，其创新阅读的策略总是多于困难的。在平时的阅读教学中，笔者总是极力让学生去发现，鼓励学生发现，充分利用学生的能力解决问题，进而达到创新阅读的效果和目的。譬如，教学《最后一课》，有学生不能从当时的社会背景去同情韩麦尔先生，去赞扬最底层的教师，反而说其麻木，尤其认为其不把学生带出去游行是一种懦弱。应当说学生这样的感悟不很正确，但学生能够去主动发现则很不简单。于是，在充分肯定学生的基础上，告诉学生，文学作品多于当今形势有所区别的，因为那是些已然的事实，我们必须站在一定已然的历史时代去揣摩作品，学生便从特殊的历史时代正确地感悟出作品的文学和文化意义，这也告诉我们，学生的阅读感悟，没有其本真意义上的探究，是感悟不出什么阅读方面的名堂来的。三、语文阅读课堂本真需学生合作探究学生的阅读感悟，有无创新性应当说完全凭着个人的智慧是不可能的，因为人的智慧需要自身与他人思维的碰撞，没有相互之间激烈的甚至是十分强烈的碰撞，自身的思维也获取不到真正意义上的发展，有时极有可能就是进入思维的死胡同，反而使得自身思维的僵化。从一定意义上讲，初中学生还未曾完全去认识这方面的道理。如果课堂教学不去让学生做些这方面的实践，那学生既意识不到，又获取不到。所以，课堂教学的始终既要让学生去独立思维，又要让学生去互动探究。学生之间的互动，必须建立的形式应当是首先给学生以自由表达的机会，所表达的又应当是学生的自有之心声。学生的自有心声比较鲜活而又真实，容易引起同伴的思维激荡。学生的自由表达也极易引起学生的愉悦，无论是获取同伴的认可，还是引起学生的反驳，对于任何一个学生都可以去形成这样的思考：只要积极思维，总能发现。只要阅读有所发现，那就证明自己已经在阅读的路上迈实了属于自己的第一步。只要日积月累，肯定是可以厚积薄发的。譬如有学生在学习《木兰辞》时，认为作者太夸张了，尤其是许许多多的数据都是整十整十的，这种令人难以置信的数据，消弱了作品对人物的表现力。刚入初中的学生能有这样的发现，能用具体的话语挑剔流传于今的古诗文，着实是一种胆量。对于说得是否有道理，那“解铃还须系铃人”。笔者将此交由学生去探究，学生还真是灵验，他们从诸多文学作品中发现古代的数词特别是三、九、十之类的都是些虚指。“铃”就这样被学生顺利解开，我们从学生的顺利解铃，看到学生合作学习的真谛。在新的时代条件下，小学数学教学不能仅仅停留在传统的传授基本数学知识的层面上，而应把侧重点放在培养学生的学习兴趣、形成有效的学习方法和逻辑思维能力的层面上.因此，小学数学教学要从数学学科自身的特性和小学生的可接受性出发，重视教学环节的创新，以便提高小学数学教学质量.一、创新情景环节心理学告诉我们，自由能使人的潜能得到最大的发挥.传统的教育中，由于师道尊严，紧张的课堂气氛让学生前怕狼，后怕虎，不敢想、不敢说，这种现象显然极不利于创新个性的张扬.因此，现代教师要注重培养学生的自信力.在小学数学教学中，师生之间应当建立起一种亲切、和谐的关系，营造和谐的学习气氛，相信学生能够学、思、疑、问、答.让学生在没有心理压力的情况下，个个跃跃欲试，自信地发表自己意见.教师给予大力表扬，及时鼓励和引导，为学生在课堂上说、想、最大限度发挥潜能创造条件，进而树立学习自信心.教育学家苏霍姆林斯基说：“如果老师不想法使学生产生情绪高昂和智力震动的内心状态，就急于传授知识，不动情感的脑力劳动就会带来疲倦，没有欢欣鼓舞的心情，没有学习兴趣，学习就会成为学生的沉重负担.”教师不仅要教给学生知识，更要保护学生的自信，对学生的新发现，哪怕是一些微小的见解也要及时地给予褒扬.要尊重学生的发言权，允许学生出错，并鼓励学生敢于对老师的见解发表不同意见.只有在这样的教学环境中，才能最大限度地调动学生的积极性，激发学生的潜能和创造欲望.随着数学教学的不断升级，数学学科自身的单调、抽象的特征逐渐显示出来.因此，在小学数学教学中增强学生的兴趣，让学生主动参与体验，成为小学数学教学应解决的首要环节.如何因课制宜，创设适合小学生接受能力，并且能激发出他们所喜欢的具体的教学“情境”，是小学数学课堂设计的起点.二、创设引导环节荷兰数学家费赖登塔尔提出数学教学“再创造”的教学理论，他强调在学习数学的方法中比较适合的方法是让学生独立地进行再创造，也就是重新构建，要求学生本人把所学的数学知识用自己的思维方法重新创造出来，而教师仅仅是去引导和帮助学生，而不是将知识直接输入给学生.因此，在小学数学教学过程中应侧重以下两个方面的引导：１.新课的过渡过程的引导.要讲究“近”和“简”，所谓“近”是指所过渡的内容和所学的知识之间要有紧密的联系，能达到激发学生学习兴趣的目的和作用；所谓“简”是指所过渡的内容要简洁明了，找到与新知识最佳而有效的连接点.２.解题思路的引导和启发.做练习是小学数学教学一个重要的环节，通过一定数量的练习，可以使学生牢固掌握大纲教材所规定的基础知识，形成熟练的技能、技巧.教师要善于挖掘知识中的潜在因素，合理、恰当、巧妙、灵活地设计一些题目.这些题目通常具有不固定的解题思维方法，答案不固定或者条件欠缺的特征，能给学生提供充分的思维空间，便于巩固和提高知识、开拓和深化思维.而且能使学生对所学内容产生浓厚的兴趣，使学生积极思考，尽力去探索和创新.这样就可以帮助学生拓宽思路，激发学生潜在的学习能力，达到培养学生的创新能力的目的.数学的难点在于有些题目的解答往往因为叙述方式的不同迷惑学生，易造成学生理解思路障碍.教师可以通过补充条件和改变叙述方式的办法，采用图示或构造相关的模型，提高学生解决疑难问题的兴趣，形成独立思考的习惯和能力.三、创新设疑一个没有问题的学生是难有创造力的.小学数学应着力培养学生质疑问难的意识和能力，要求教师善于设计一些有价值的问题，让学生去发现和探索，激发学生求知的欲望，找到解决问题的有效办法和途径.创新设计应注意以下两点：１.立足小学数学学科特性，善于发现知识联系的关节点来设问.教学中要适时地运用一些对比方法，促进学生理解和掌握知识之间的内在联系并发现其规律性，增强记忆，运用灵活，达到融会贯通的目的.２.立足小学生自身的认知特点，进行集体设问并让学生讨论解答.围绕教学内容在班上展开提问比赛，对教学内容恰当分层.一方面把教学内容根据知识发生、发展的规律设计为有着密切的内在联系的几组题，使知识由浅入深，由单个知识点到综合运用；另一方面是每组题围绕一个中心知识点设计低、中、高三个档次的小题，题与题之间，题组与题组之间要环环紧扣、步步升高，形成一个有机结合的知识链.通过多层次的教学，使各类学生都得到发展，从而达到较高要求.教师的肯定和小结可以培养学生的问题习惯和提问勇气，便于老师及时、准确掌握学生的学习和自己的教学效果.俗话说，教无定法.勤于思考，勇于创新，相信广大的同行在数学课堂教学上有更新的突破和成功的经验.数学教学是利于培养学生的创新精神，往往是创新个性的隐含表现.因此，在小学数学教学中，教师首先要具有创新的精神，抓住新课程改革的契机，发挥数学的教学功能，不失时机地培养学生的创新精神，为学生的终身发展奠定坚实的基础.营养支持的并发症及防治26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但1营养支持的并发症及防治

营养支持的并发症及防治

21920’s静脉输液1960’s糖脂双能源进食1980’s代谢支持1970’s静脉高营养1990’s肠内营养回归2000’s肠内营养大发展1920’s1960’s进食1980’s1970’s20003肠外与肠内营养应用比例的变化ENPN20%80%70年代ENPN20%80%90年代ENPN10%90%现在肠外与肠内营养应用比例的变化ENPN20%80%70年代EN4二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环fromSabistonTextbookofSurgery

二十世纪医学的重要成就营养支持5一危重疾病状态下的代谢改变

创伤感染严重应激

细胞因子神经介质激素

糖代谢异常脂肪分解蛋白质消耗免疫炎性介质TNFIL-1、IL-6神经介质儿茶酚胺内分泌介质糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素一危重疾病状态下的代谢改变创伤感染细胞因子糖代谢异常脂6应激

激活补体巨噬细胞多形核细胞释放炎症介质、细胞因子损伤靶器官肠道（肠功能障碍）心血管(休克）肺(ARDS)肾(肾功能不全)肝(休克肝)多器官功能障碍综合征

(MODS)对脏器功能的影响F应激激活补体释放炎症介质、细胞因子损伤靶器官肠道（肠功能障7营养不良的发生率危重症实施营养支持有必要危重症患者存在营养代谢改变这些改变导致不良转归恰当营养支持改善重症患者转归营养不良的发生率危重症实施营养支持有必要8

忽视术前营养，依赖术后营养忽视肠内营养，依赖静脉营养不配制三升袋，不注意输入速度不观察并发症，不监测营养效果二营养中常见原则错误忽视术前营养，依赖术后营养二营养中常见原则错误9重病人营养支持的难点？：分解代谢>

合成代谢能量消耗大代谢紊乱内稳态失常重病人营养支持的难点？：分解代谢>合成代谢101肠内营养：首选营养途径肠外营养：营养不良，又不能进行肠内营养的病人，必须肠外营养肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养静脉补液：营养良好，7-10天内能恢复正常饮食的病人，补液即可三营养的途径1肠内营养：首选营养途径三营养的途径111肠内营养实施的难点肠道运动功能的限制肠道消化功能的限制肠道吸收功能的限制1肠内营养实施的难点肠道运动功能的限制122TPN实施的难点感染并发症：导管感染和肠源性感染淤胆与肝功能损害代谢并发症2TPN实施的难点感染并发症：导管感染和肠源性感染133营养支持的时机脏器功能正常水电介质、酸碱平衡正常去除病因：感染：综合抗感染措施疼痛失眠：镇痛镇静力月西+芬太尼

贫血、低蛋白：输血、补充具备实施的条件3营养支持的时机脏器功能正常14四肠内营养常见并发症及处理

对肠内营养不耐受：腹胀、腹泻

胃潴留、呕吐、误吸

高血糖其他：呼吸系统并发症四肠内营养常见并发症及处理对肠内营养不耐受：腹胀、腹泻15肠道功能状态、长度和消化液小肠对脂肪或乳糖不耐受低蛋白血症导致肠道水肿输注速度营养液温度、浓度无菌1对肠内营养不耐受：腹胀、腹泻肠道功能状态、长度和消化液1对肠内营养不耐受：腹胀、腹16加热器控制速度逐渐加大浓度保证无菌、不变质消化液回输、添加消化酶加热器控制速度逐渐加大浓度保证无菌、不变质消化液回输、添加消172胃潴留、呕吐、误吸胃运动不良者应用胃动力药物尽量经空肠营养床头抬高30度以上2胃潴留、呕吐、误吸胃运动不良者应用胃动力药物183高血糖适当制剂整蛋白、低糖配方控制输注速度匀速（必要时减少热卡摄入）添加空肠给予降糖药胰岛素3高血糖适当制剂控制输注速度添加胰岛素19置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他：RefeedingSyndrome

五全肠外营养并发症置管并发症五全肠外营养并发症201与置管有关的并发症栓塞空气栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透静脉炎,血栓形成和栓塞气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿穿刺部位的副损伤心律失常1与置管有关的并发症212感染并发症局部感染容易发现，处理简单全身感染现称catheter—relatedsepsis（CRC），应及时拔除冰进一步处理发生率1%—3%1972年，美国疾病控制中心报告TPN2078例，CRS17%；1974年，Ryan报告11%，Sitzmann报告5.7%2感染并发症223代谢并发症高血糖——高渗性非酮症性昏迷低血糖停TPN10分钟左右氨基酸：血浆AA谱不平衡高氨血症脂肪：EFAD肉毒碱缺乏脂肪超载电解质：低钾、磷、镁血症等微量元素：缺乏维生素：缺乏3代谢并发症234脏器并发症

一类主要以器官系统功能损害为特征的并发症淤胆和肝胆功能异常肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌易位）代谢性骨病免疫系统功能抑制

4脏器并发症241】淤胆和肝胆功能异常8.6-84%表现为AKP、r-GT、SGPT、胆红素增加，胆囊胀大，胆泥形成、胆囊炎症、结石等，TPN停止后这些表现可逐步消退预防减少非蛋白的热量2抗生素促进胆囊排空及胃肠道正常功能治疗1尽早终止TPN：设法EN2药物：思美泰500mg，2次/d3手术：引流术/切除术1】淤胆和肝胆功能异常8.6-84%减少非蛋白的热量252】肠萎缩和屏障功能障碍长期禁食状态导致肠上皮绒毛萎缩

肠壁变薄，屏障功能减退与细菌移位、淤胆、导管感染等有关含谷氨酰胺（Gln）制剂等的作用2】肠萎缩和屏障功能障碍263】其他代谢性骨病：TPN》3月，表现为骨软化，肌病，骨病，严重者可致病理性骨折再灌食综合症（RefeedingSyndrom）指在TPN或TEN时发生的严重的体液和电解质移动，严重者可致命预防：TPN从小量开始监测:电解质、脉搏3】其他代谢性骨病：TPN》3月，表现为骨软化，肌病，骨27危重病人营养支持中应注意的问题避免过度喂养根据具体情况及时调整营养治疗方案严格控制血糖于理想水平密切监测可能出现的并发症安全使用肠内营养重视营养素的药理作用危重病人营养支持中应注意的问题避免过度喂养28谢谢营养支持的并发症及防治课件29END16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿

17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克

18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云

19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋

20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃END16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿30营养支持的并发症及防治26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊营养支持的并发症及防治营养支持的并发症及防治26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊营养支持的并发症及防治

1920’s静脉输液1960’s糖脂双能源进食1980’s代谢支持1970’s静脉高营养1990’s肠内营养回归2000’s肠内营养大发展一、语文阅读课堂本真需学生自主探究语文教学应当永远都姓“语”，这是真理。语文教学应当永远必须考虑语文工具性与人文性的统一，也是我们当今所无可非议的。虽然有人对语文的工具性和人文性的行踪特征颇有微词，但在语文教育界还没有形成科学的界定。阅读是师生双边的活动，在实施新课程标准的当下，我们的教学活动其侧重点应当考虑在学生的学上。学生的学，不能老是教师的灌，而应当是学生自主的学。新教育积极倡导者朱永新教授提倡理想的智育必须把以学生为主体贯穿于教学的始终，这应当是我们本真课堂构建的必须体现。因此，在阅读教学的文字意义、文学价值和文化意识的探讨上，笔者力求将探究的时空还给学生，直接让学生获取对文本的感悟，教者不再去做肢解教材文本的无用功。学生介入整体教材文本的实践让我们感到这样的介入文本，学生能够比较充分而又实在地感悟文本内涵。我们提倡让学生去联系上下文，那么就应当让学生去整体把握。这样的介入文本，学生能够自主探究，可以在姹紫嫣红的园圃里神游，也完全可以挖掘出更多的资源，汲取到更多的精神营养。学生自主探究语文实践，应当成为本真课堂构建的首要需求，它是合作、创新探究学习方式形成的唯一基础。二、语文阅读课堂本真需学生创新探究有人说过，我们所需要的未来人标准可以有许多条，也可以从多个角度去说，作为我们语文老师则必须从阅读成就学生的人生视角去看待，让学生从阅读创新的角度形成更加鲜明的创新意识和比较强的创造能力，为未来的创业奠实良好的精神和能力基础。对此，语文阅读教学的本真课堂必须求得学生的创新探究。现在的阅读教学相对而言比过去的渠道开阔了许许多多，阅读学习资源的日益丰富，让学生能够张开双臂去尽情地拥抱。但同时这也给学生的创新阅读带来一定的负面影响，尤其是滋生着学生创新阅读的惰性。由此，实现课堂教学本真不得不考虑的问题是怎样在新形势和新条件下促进学生的创新阅读和阅读的创新。只要真正依靠和相信学生，其创新阅读的策略总是多于困难的。在平时的阅读教学中，笔者总是极力让学生去发现，鼓励学生发现，充分利用学生的能力解决问题，进而达到创新阅读的效果和目的。譬如，教学《最后一课》，有学生不能从当时的社会背景去同情韩麦尔先生，去赞扬最底层的教师，反而说其麻木，尤其认为其不把学生带出去游行是一种懦弱。应当说学生这样的感悟不很正确，但学生能够去主动发现则很不简单。于是，在充分肯定学生的基础上，告诉学生，文学作品多于当今形势有所区别的，因为那是些已然的事实，我们必须站在一定已然的历史时代去揣摩作品，学生便从特殊的历史时代正确地感悟出作品的文学和文化意义，这也告诉我们，学生的阅读感悟，没有其本真意义上的探究，是感悟不出什么阅读方面的名堂来的。三、语文阅读课堂本真需学生合作探究学生的阅读感悟，有无创新性应当说完全凭着个人的智慧是不可能的，因为人的智慧需要自身与他人思维的碰撞，没有相互之间激烈的甚至是十分强烈的碰撞，自身的思维也获取不到真正意义上的发展，有时极有可能就是进入思维的死胡同，反而使得自身思维的僵化。从一定意义上讲，初中学生还未曾完全去认识这方面的道理。如果课堂教学不去让学生做些这方面的实践，那学生既意识不到，又获取不到。所以，课堂教学的始终既要让学生去独立思维，又要让学生去互动探究。学生之间的互动，必须建立的形式应当是首先给学生以自由表达的机会，所表达的又应当是学生的自有之心声。学生的自有心声比较鲜活而又真实，容易引起同伴的思维激荡。学生的自由表达也极易引起学生的愉悦，无论是获取同伴的认可，还是引起学生的反驳，对于任何一个学生都可以去形成这样的思考：只要积极思维，总能发现。只要阅读有所发现，那就证明自己已经在阅读的路上迈实了属于自己的第一步。只要日积月累，肯定是可以厚积薄发的。譬如有学生在学习《木兰辞》时，认为作者太夸张了，尤其是许许多多的数据都是整十整十的，这种令人难以置信的数据，消弱了作品对人物的表现力。刚入初中的学生能有这样的发现，能用具体的话语挑剔流传于今的古诗文，着实是一种胆量。对于说得是否有道理，那“解铃还须系铃人”。笔者将此交由学生去探究，学生还真是灵验，他们从诸多文学作品中发现古代的数词特别是三、九、十之类的都是些虚指。“铃”就这样被学生顺利解开，我们从学生的顺利解铃，看到学生合作学习的真谛。在新的时代条件下，小学数学教学不能仅仅停留在传统的传授基本数学知识的层面上，而应把侧重点放在培养学生的学习兴趣、形成有效的学习方法和逻辑思维能力的层面上.因此，小学数学教学要从数学学科自身的特性和小学生的可接受性出发，重视教学环节的创新，以便提高小学数学教学质量.一、创新情景环节心理学告诉我们，自由能使人的潜能得到最大的发挥.传统的教育中，由于师道尊严，紧张的课堂气氛让学生前怕狼，后怕虎，不敢想、不敢说，这种现象显然极不利于创新个性的张扬.因此，现代教师要注重培养学生的自信力.在小学数学教学中，师生之间应当建立起一种亲切、和谐的关系，营造和谐的学习气氛，相信学生能够学、思、疑、问、答.让学生在没有心理压力的情况下，个个跃跃欲试，自信地发表自己意见.教师给予大力表扬，及时鼓励和引导，为学生在课堂上说、想、最大限度发挥潜能创造条件，进而树立学习自信心.教育学家苏霍姆林斯基说：“如果老师不想法使学生产生情绪高昂和智力震动的内心状态，就急于传授知识，不动情感的脑力劳动就会带来疲倦，没有欢欣鼓舞的心情，没有学习兴趣，学习就会成为学生的沉重负担.”教师不仅要教给学生知识，更要保护学生的自信，对学生的新发现，哪怕是一些微小的见解也要及时地给予褒扬.要尊重学生的发言权，允许学生出错，并鼓励学生敢于对老师的见解发表不同意见.只有在这样的教学环境中，才能最大限度地调动学生的积极性，激发学生的潜能和创造欲望.随着数学教学的不断升级，数学学科自身的单调、抽象的特征逐渐显示出来.因此，在小学数学教学中增强学生的兴趣，让学生主动参与体验，成为小学数学教学应解决的首要环节.如何因课制宜，创设适合小学生接受能力，并且能激发出他们所喜欢的具体的教学“情境”，是小学数学课堂设计的起点.二、创设引导环节荷兰数学家费赖登塔尔提出数学教学“再创造”的教学理论，他强调在学习数学的方法中比较适合的方法是让学生独立地进行再创造，也就是重新构建，要求学生本人把所学的数学知识用自己的思维方法重新创造出来，而教师仅仅是去引导和帮助学生，而不是将知识直接输入给学生.因此，在小学数学教学过程中应侧重以下两个方面的引导：１.新课的过渡过程的引导.要讲究“近”和“简”，所谓“近”是指所过渡的内容和所学的知识之间要有紧密的联系，能达到激发学生学习兴趣的目的和作用；所谓“简”是指所过渡的内容要简洁明了，找到与新知识最佳而有效的连接点.２.解题思路的引导和启发.做练习是小学数学教学一个重要的环节，通过一定数量的练习，可以使学生牢固掌握大纲教材所规定的基础知识，形成熟练的技能、技巧.教师要善于挖掘知识中的潜在因素，合理、恰当、巧妙、灵活地设计一些题目.这些题目通常具有不固定的解题思维方法，答案不固定或者条件欠缺的特征，能给学生提供充分的思维空间，便于巩固和提高知识、开拓和深化思维.而且能使学生对所学内容产生浓厚的兴趣，使学生积极思考，尽力去探索和创新.这样就可以帮助学生拓宽思路，激发学生潜在的学习能力，达到培养学生的创新能力的目的.数学的难点在于有些题目的解答往往因为叙述方式的不同迷惑学生，易造成学生理解思路障碍.教师可以通过补充条件和改变叙述方式的办法，采用图示或构造相关的模型，提高学生解决疑难问题的兴趣，形成独立思考的习惯和能力.三、创新设疑一个没有问题的学生是难有创造力的.小学数学应着力培养学生质疑问难的意识和能力，要求教师善于设计一些有价值的问题，让学生去发现和探索，激发学生求知的欲望，找到解决问题的有效办法和途径.创新设计应注意以下两点：１.立足小学数学学科特性，善于发现知识联系的关节点来设问.教学中要适时地运用一些对比方法，促进学生理解和掌握知识之间的内在联系并发现其规律性，增强记忆，运用灵活，达到融会贯通的目的.２.立足小学生自身的认知特点，进行集体设问并让学生讨论解答.围绕教学内容在班上展开提问比赛，对教学内容恰当分层.一方面把教学内容根据知识发生、发展的规律设计为有着密切的内在联系的几组题，使知识由浅入深，由单个知识点到综合运用；另一方面是每组题围绕一个中心知识点设计低、中、高三个档次的小题，题与题之间，题组与题组之间要环环紧扣、步步升高，形成一个有机结合的知识链.通过多层次的教学，使各类学生都得到发展，从而达到较高要求.教师的肯定和小结可以培养学生的问题习惯和提问勇气，便于老师及时、准确掌握学生的学习和自己的教学效果.俗话说，教无定法.勤于思考，勇于创新，相信广大的同行在数学课堂教学上有更新的突破和成功的经验.数学教学是利于培养学生的创新精神，往往是创新个性的隐含表现.因此，在小学数学教学中，教师首先要具有创新的精神，抓住新课程改革的契机，发挥数学的教学功能，不失时机地培养学生的创新精神，为学生的终身发展奠定坚实的基础.营养支持的并发症及防治26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但31营养支持的并发症及防治

营养支持的并发症及防治

321920’s静脉输液1960’s糖脂双能源进食1980’s代谢支持1970’s静脉高营养1990’s肠内营养回归2000’s肠内营养大发展1920’s1960’s进食1980’s1970’s200033肠外与肠内营养应用比例的变化ENPN20%80%70年代ENPN20%80%90年代ENPN10%90%现在肠外与肠内营养应用比例的变化ENPN20%80%70年代EN34二十世纪医学的重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环fromSabistonTextbookofSurgery

二十世纪医学的重要成就营养支持35一危重疾病状态下的代谢改变

创伤感染严重应激

细胞因子神经介质激素

糖代谢异常脂肪分解蛋白质消耗免疫炎性介质TNFIL-1、IL-6神经介质儿茶酚胺内分泌介质糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素一危重疾病状态下的代谢改变创伤感染细胞因子糖代谢异常脂36应激

激活补体巨噬细胞多形核细胞释放炎症介质、细胞因子损伤靶器官肠道（肠功能障碍）心血管(休克）肺(ARDS)肾(肾功能不全)肝(休克肝)多器官功能障碍综合征

(MODS)对脏器功能的影响F应激激活补体释放炎症介质、细胞因子损伤靶器官肠道（肠功能障37营养不良的发生率危重症实施营养支持有必要危重症患者存在营养代谢改变这些改变导致不良转归恰当营养支持改善重症患者转归营养不良的发生率危重症实施营养支持有必要38

忽视术前营养，依赖术后营养忽视肠内营养，依赖静脉营养不配制三升袋，不注意输入速度不观察并发症，不监测营养效果二营养中常见原则错误忽视术前营养，依赖术后营养二营养中常见原则错误39重病人营养支持的难点？：分解代谢>

合成代谢能量消耗大代谢紊乱内稳态失常重病人营养支持的难点？：分解代谢>合成代谢401肠内营养：首选营养途径肠外营养：营养不良，又不能进行肠内营养的病人，必须肠外营养肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养静脉补液：营养良好，7-10天内能恢复正常饮食的病人，补液即可三营养的途径1肠内营养：首选营养途径三营养的途径411肠内营养实施的难点肠道运动功能的限制肠道消化功能的限制肠道吸收功能的限制1肠内营养实施的难点肠道运动功能的限制422TPN实施的难点感染并发症：导管感染和肠源性感染淤胆与肝功能损害代谢并发症2TPN实施的难点感染并发症：导管感染和肠源性感染433营养支持的时机脏器功能正常水电介质、酸碱平衡正常去除病因：感染：综合抗感染措施疼痛失眠：镇痛镇静力月西+芬太尼

贫血、低蛋白：输血、补充具备实施的条件3营养支持的时机脏器功能正常44四肠内营养常见并发症及处理

对肠内营养不耐受：腹胀、腹泻

胃潴留、呕吐、误吸

高血糖其他：呼吸系统并发症四肠内营养常见并发症及处理对肠内营养不耐受：腹胀、腹泻45肠道功能状态、长度和消化液小肠对脂肪或乳糖不耐受低蛋白血症导致肠道水肿输注速度营养液温度、浓度无菌1对肠内营养不耐受：腹胀、腹泻肠道功能状态、长度和消化液1对肠内营养不耐受：腹胀、腹46加热器控制速度逐渐加大浓度保证无菌、不变质消化液回输、添加消化酶加热器控制速度逐渐加大浓度保证无菌、不变质消化液回输、添加消472胃潴留、呕吐、误吸胃运动不良者应用胃动力药物尽量经空肠营养床头抬高30度以上2胃潴留、呕吐、误吸胃运动不良者应用胃动力药物483高血糖适当制剂整蛋