PETCT在食管癌治疗中价值

内容在诊断和临床分期上价值监测疗效和评估预后方面的价值在指导放疗计划设计方面的价值原发病灶靶区确定转移淋巴结的确定第1页/共24页M分期价值敏感性67%特异性97%骨转移高敏感性肺和肝脏转移：高度特异性脑转移：敏感性低第2页/共24页分期标准治疗5年生存疗效Stage0TisN0M0手术>90%StageIT1N0M0手术>70%StageIIaT2-3N0M0手术、化放疗或综合15-30StageIIbT2-3N0M0T1-2N1M0手术、化放疗或综合10-30StageIIIT1-2N2M0T3N1M0T4N0-3M0化放疗综合±手术10-25StageIVT1-4N0-3M1放疗±±化疗很少治疗方法选择参考因素：1）一般情况；２）病期；３）组织学类型;４）病变范围；５）病变部位第3页/共24页参数变量相对诊断危险度比P值组织学类型研究者所在国家样本大小PET检测的时间PET机型PET结果的评价方法组织学评价标准研究质量总体评分鳞癌Vs腺癌美国Vs其他国家>50Vs≦50诱导治疗结束前Vs后PET/CTVsPET残留肿瘤细胞数目<10%Vs其他>60%Vs≦60%4.18(0.27,65.39)0.23(0.07,0.81)1.31(0.33,5.26)2.34(0.48,11.33)0.41(0.11,1.50)3.42(0.77,15.16)3.60(0.96,13.53)5.04(1.40.18.12).2733.0242.6854.2709.1667.0999.0568.0164第4页/共24页评价项目好的评分1、进入临床研究的病人是否进行过选择2、选择标准是否明确3、黄金标准是否客观4、是否所有样本或随机选择的样本均与黄金标准比较？5、是否所有样本均采用统一的黄金标准6、黄金标准独立于所检测的指标7、检测项目描述是否明确以便于可重复性8、黄金标准描述是否完整和准确以便于重复9、检测结果评价是否独立于黄金标准？10、黄金标准确定是否独立于检测指标？11、是否所有临床基本资料齐全？12、是否报道了无法解释和中间检测结果？13、是否有病人退出了临床研究？14、相互比较时需要避免偏倚？15、检测结果评价个体差异性？1、仅局部晚期患者进入本研究2、在新辅助治疗前、中和后如何如何选择病人的标准明确3、手术后组织病理学检查为标准4、是的5、是的6、FDG检测结果不参与黄金标准的确定7、PET检测细节要描述清楚（扫描机型，数据获取方式，重建方式，扫描时间，药物剂量，注射药物到扫描间割时间，分析方法）8、是的9、在不知道组织病理学结果下评价PET检测结果10、在不知道PET结果下确定组织学检测结果11、资料包括新辅助治疗前年龄、性别、临床分期和临床症状12、所有检测结果均要报道13、所有进入临床研究病人的状况需要报道14、假如有PET图像外的图像参与评价是，评价需要相互独立15、PET检测结果需要有2名或更多人员参与评价，并且要计算评价一致性水平第5页/共24页所有治疗结束后2-12周进行：优点：可以避免治疗相关性PET反应缺点：失去治疗的调整机会放化疗治疗过程进行：优点：有机会调整治疗策略缺点：可能受治疗相关性因素影响在治疗前、中、后各进行一次：第6页/共24页三项对食管腺癌患者的研究：化疗前和第一疗程化疗结束后两周进行PET或PET/CT扫描，以SUV平均值下降35%为阈值可以预测患者的疗效[1-3]。存在问题：

1、评价的时间点？（如在第一周期化疗后4周评估）可以导致完全相反的结果[4]。

2、持续数周到数月的放疗相关性损伤是否造成对PET检测结果有影响？

Ribi等[5]报道了一项多中心试验的结果，66例进展期食管癌在同步放化疗结束后进行第二次FDG-PET扫描，以SUV平均值下降40%来预测组织病理学缓解的敏感性为70%，特异性仅为50%。

[1]JClinOncol.2001;19:3058-65.[2]JClinOncol.2006;24:4692-98.[3]LancetOncol.2007;8:797–805.[4]EurJNuclMedMolImaging.2008[5]JClinOncology.2007;25(suppl):219S第7页/共24页145例50Gy/25F+3-4周期化疗GTV：（CT和EUS）CTV:GTV上下2cmGTV前后左右1cmPTV:CTV上下1cmCTV前后左右0.5cm不做淋巴结预防ButtonMRetal.redjournal.2009,73:818英国wales大学：局部照射就足够的（回顾性分析）中位生存：15月照射野内失败：55例远处转移（或合并局部复发）：27例野外区域复发：3例通过对根治性化放疗同步治疗后首发失败部位的分析来评价食管癌放疗外放范围是否适合？结论：依据以上布野原则，边界外放是足够的。今后需要重点处理GTV复发和远处转移问题。第8页/共24页GTV确定方法食管片内窥镜（包括腔内超声）CT扫描PET/CT第9页/共24页目的：比较不同方法测定病变长度与术后病理标本所示差异。材料和方法：食管癌病变长度的黄金标准为手术切除食管癌标本经过10%福尔马林固定24小时，沿纵轴解剖手术标本并肉眼确定肿瘤边界（按照该单位先期研究10%福尔马林固定的回缩比例反推）。CT上所显示食管肿瘤病灶标准：含气：大于5mm，不含气：大于10mm结果：74例患者，胸部CT、食管吞钡造影和食管内窥镜检查所获得病变长度与病理长度比较符合率分别为42%,55%和73%。结论：内窥镜镜检长度和吞钡造影长度与食管癌实际病灶长度接近，但CT测量食管癌病灶长度与实际的差距甚大。常常过长的估计了食管癌病变长度。肿瘤预防与治疗杂志200859-61不同方法测量食管癌病变长度的一致性分析

第10页/共24页ImprovingObserverVariabilityinTargetDelineationForGastro-oesophagealCancer-theRoleof18FDGPositronEmissionTomography/ComputedTomographyClinicalOncology200820:631-8观察指标：病变长度，体积（排除累及淋巴结），不同时间或不同人勾画的体积空间重合度第11页/共24页结论：PET信息参与显著提高了靶区勾画的一致性。第12页/共24页研究背景SUV值的不确定性

设备特异性空间分辨率图像采集方式衰减校正方法图像重建方法个体特异性肿瘤的代谢活性细胞密度血管密度肿瘤大小周围组织的代谢活性第13页/共24页研究技术线路图患者入组常规分期检查18FDG-PET/CT检查（包括局部CT增强扫描）能手术不能手术剔除术后病理检查术后2-3周行放疗体位下CT扫描临床病理对照分析，勾画靶区食管癌根治术+三野淋巴结清扫(标记)第14页/共24页观察指标(1)

原发灶长度LCT,L20,L40,L2.5,L40%和Lsurg不同方法评价的原发灶长度与手术信息所确定的原发灶长度比较的融合指数。即：

CI’CT&surg=L²CT&surg/(LCT*Lsurg)CI’20&surg=L²20&surg/(L20*Lsurg)CI’40&surg=L²40&surg/(L40*Lsurg)CI’2.5&surg=L²2.5&surg/(L2.5*Lsurg)CI’40%&surg=L²40%&surg/(L40%*Lsurg)

CI’=B2/(A*C)A=LxB=IntersectionC=LsurgABC第15页/共24页观察指标(2)

原发灶体积GTVCT,GTV20,GTV40,GTV2.5,GTV40%和GTVsurg不同方法评价的原发灶体积与手术信息所确定的原发灶体积比较的融合指数。即：

CICT&surg=GTV²CT&surg/(GTVCT*GTVsurg)CI20&surg=GTV²20&surg/(GTV20*GTVsurg)CI40&surg=GTV²40&surg/(GTV40*GTVsurg)CI2.5&surg=GTV²2.5&surg/(GTV2.5*GTVsurg)CI40%&surg=GTV²40%&surg/(GTV40%*GTVsurg)

CABCI=B2/(A*C)A=GTVxB=IntersectionC=GTVsurg第16页/共24页不同方法勾画原发灶GTV的长轴范围差异GTVCTGTV20GTV40GTV2.5GTV40%GTVsurg第17页/共24页综合考虑长轴范围和总体积，GTV20法(SUVbgd+20%(SUVmax(slice)-SUVbgd)为阈值)可能是最准确反映肿瘤原发病灶信息的方法。但因无法获得食管癌横断面黄金标准，故建议在勾画食管癌原发病灶GTV时应综合参照GTV20和CT的横断面信息。结论RadiotherOncol.2009,93(3):441-6第18页/共24页淋巴结CT诊断依据：淋巴结短径是否>10mm正常和转移淋巴结的大小范围存在交叉，故这一标准正确与否尚存争议准确度：45~88%EUS诊断依据：满足以下条件中两个及以上：边界清、圆形、不均质低回声、大于10mm主观标准，易出现诊断误差有报道1/3的食管癌患者因探头无法通过狭窄处而不可能进行完整的肿瘤分期，使用受限准确度：58~81%第19页/共24页敏感性％特异性％准确性％阳性预测值％阴性预测值％PET/CT93.9092.0692.4475.4998.31PET81.7187.3086.1562.6294.83P值0.0320.0670.0060.0630.037敏感性83.3-95.5%，特异性62.5-93.7%，准确性86.7-92.8%，在敏感性、准确性上较PET和CT都更胜一筹PET/CT:第20页/共24页16例食管癌患者手术后肿瘤状态列表共摘除淋巴结144组(452个)，其中有9例患者的21组(33个)淋巴结出现转移NO.pT分期pN分期pM分期原发灶长度(cm)X线分型摘除淋巴结组数（组）摘除淋巴结个数（个）以组为单位的转移度以个为单位的转移度1T2N1M1b3.2溃疡8330.500.152T1N0M08.4糜烂12400.000.003T3N1M05.6溃疡12360.170.194T4N1M05.6溃疡10290.300.215T3N1M09.2溃疡12370.170.056T3N1M1b4.8溃疡11230.360.227T2N0M05.6溃疡5100.000.008T1N0M03.2溃疡8300.000.009T2N0M04.0隆起9220.000.0010T2N0M1b1.6蕈伞8230.130.0411T4N0M1b10.4溃疡9260.110.0412T2N0M