临床医学检验主管技师考试辅导267

最新修正版最新修正版分析前质量保证分析前阶段质量保证的主要内容为：保证检验项目申请的科学、合理性；根据临床医师的检验要求，患者的正确准备；原始样本的正确采集及运送。临床实验室向临床提供的信息主要有：诊断信息。治疗信息。患者病情转归的信息。预防信息。人体健康状况评估的信息。其他。向临床提供本实验室开展检验项目的清单。其内容至少应包括：检验项目名称。英文缩写。采用的方法。标本类型。参考区间(生物参考区间)。主要临床意义。结果回报时间。其他。检验项目选择的原则针对性主要是应根据所需提供何种信息来确定检验项目的选择。如对糖尿病患者显然检查血糖、糖化血红蛋白、尿糖十分重要；治疗过程中的监测用末梢血及血糖仪进行床旁监测是完全可以的，但要用于确诊就不一定合适。有效性主要应考虑该项检验对某病诊断的敏感度及特异度。由于敏感度和特异度都有一定的限度，因此在不同情况下，侧重点可能有所不同。如人群筛查时，应考虑敏感度较高的检验项目，以避免漏诊，为了确诊，则应选用特异度较高的试验，以避免误诊。 时效性强调及时性。特殊情况下应有补充措施。T或T或I检测，但同时应作定量测定;经济性应从成本/效益关系来考虑。主要要从总体考虑患者的经济支出。这里有两方面的问题要解决：一是过渡检查，做一些不必要的检查，造成患者检查费用的增加；另一种情况是选用一些质量不太可靠的项目或应该做的检查项目而没有全部申请检验，暂时的检查费用少了，但延长了诊疗时间，患者整个医疗费用可能更增加了。检验项目有时进行“组合”，合理、科学的“组合”对向临床医师提供较全面的信息是必要的，同时也使申请检验的步骤简化。“组合”通常有下列几种情况：为提高敏感度而形成的“组合”。paralleltest ）分析方法如几种肿瘤标志物的联合应用，这时应考虑对结果的分析是采用平行试验(paralleltest ）分析方法还是序列试验（serialtest）分析方法。前者提高了敏感度但降低了特异度；后者提高了特异度但降低了敏感度，这是应该注意的。为了解某器官不同功能情况或从不同角度了解某一疾病病情有关信息而形成的不同“组合”。如肝功、肾功、乙肝血清标志物（俗称“两对半”）等。为正确、及时诊断而形成的“组合”。如心肌酶谱、肌钙蛋白的组合等。初诊时，为了解患者多方面信息而形成的“组合”。如尿十项检测、生化检测的一些“组合”等。为临床医师选用合理的治疗药物而形成的“组合”。如抗生素药敏试验等。这些“组合”对早期诊断及治疗是非常必要的， 但“组合”必须合理、科学，防止不必要的大“组合”。有时有的患者只需作某1〜2项试验，就不一定选用“组合”。申请单至少应提供以下信息：患者姓名、住院号（门诊号或其他标识号）、患者性别、出生年月、送检科室、病室、床号、诊断、送检标本类型、申请检验项目、申请医师姓名、申请日期；当送检时应注明采样时间及采样人。外送标本还必须注明本单位名称及联系方式。所谓“标本流”指的是从标本的采集开始，经保存、输送、分析前处理、分析、分析后留验直至处理的整个过程。临床实验室的活动，主要的就是和标本打交道，所以“标本流”的管理是质量管理中的核心问题之一。患者状态是影响检验结果的内在的生物因素，包括固定的和可变的两个方面。固定的因素如年龄、性别、民族等等，他们参考区间是不同的。分析前阶段的质量保证工作考虑的主要不是这方面的因素。可变的因素如患者的情绪、运动、生理节律变化等为内在因素；饮食、药物的影响等为外源性的因素。其他甚至如采取血标本时体位、止血带绑扎时间等都可能影响检验结果。患者处于/、（1） 情绪：首先患者对采集标本时的恐惧、紧张，有时造成标本采集的失败。有研究指出，激动、兴奋、恐惧状态时，可使血红蛋白、白细胞增高。患者处于/、（2） 运动：可使谷-丙转氨酶（ALT、谷-草转氨酶（AST、乳酶脱氢酶（LDH、肌酸激酶（CK等一时升高；还可引起血中钾、钠、钙、白蛋白、血糖等成分的变化。劳累或受冷、热空气刺激，往往可见白细胞的增高。（3） 昼夜生理变化：见下表。部分血液成分昼夜生理变化分析物峰值时间谷值时间范围（日均值的%钾14〜1623〜15〜10铁14〜182〜450〜70磷酸盐2〜48〜1230〜40血红蛋白6〜1822〜248〜15「SH20〜27〜135〜15「48〜12J.23〜310〜20生长素(21〜231〜21300〜400

泌乳素5〜710〜1280〜100醛固酮2〜412〜1460〜80（4）体位：体位从立位到卧位时 Hgb下降4%Het下降6%K下降1%Ca下降4%Alt下降7%AST下降9%ALP下降9%IgG下降7%IgA下降7%IgM下降5%;TG下降6%T4下降11%（5）饮食（含饮料、抽烟）： 一顿标准餐后，可使血中 TG增高50%GLU增高15%进食高碳水化合物食物，可引起GLU增高；进食高蛋白或高核酸食物，可引起血中 BUN及UA的增高；进食高脂肪食物，可引起TG的大幅度增高。餐后采集的血液标本，其血清常出现乳糜状，可影响到许多检验测定的正确性。 饮料如咖啡可使AMYASTALT、ALP、TSHGlu等升高。酒可使Glu降低，使TGGGTHDL-Ch升高。抽烟可使儿茶酚胺、胃泌素、皮质醇、生长激素、碳氧血红蛋白、血细胞比容、癌胚抗原升高；使免疫球蛋白降低。（6） 药物的影响：这是一个复杂的问题，因为药物众多，每种药物对每项检验结果的影响的研究还不可能完全做到，中药方面知道的则更少。如下表列举了一些常用药物对检验结果的影响。如表：维生素C对部分检验结果的影响增高1降低CrChUATGBilLDHALTASTGlu尿Cr1影响血糖测定的某些药物使测定值增高的药物使测定值降低的药物右旋糖酐红霉素维生素D林可霉素烟酸盐酸丙咪嗪对氨基水杨酸钠硫酸苯丙胺苯妥英钠阿托品氯丙嗪丙硫舒盐酸吗啡哌乙啶哌替啶双香豆素保泰松盐酸异丙嗪利舍平雄激素甲基多巴黄体酮咖啡因胰岛素及其他降糖药物可乐定呋塞米依他尼酸氨基喋啶续表:

乙酰唑胺氯噻酮促肾上腺皮质激素皮质类甾醇雌激素甲状腺素丙基硫脲嘧啶甲硫咪唑肾上腺素氢化可的松醋酸泼尼松醋酸地塞米松口服避孕药6-硫基嘌呤抗生素和镇静药对某些检验结果的影响WBCHgbPLT)|altASTALPCKLDHCHGluBUN青霉素G钾tt一一一一一t羧苄青霉素一ttttt一一一头孢嗪肟三嗪一一一ttt一一一一一硫酸链霉素tt一一t一一硫酸庆大霉素一一一ttt一t一一t红霉素一ttt一一一林可霉素一一7tt一一一异烟肼ttt一一#一地西泮一一一一t??一一一氯氮一一tt??一一一苯巴比妥ttt??一一一奋乃静一一一一一??一一一苯妥英钠一一t??tt一氯丙嗪???t一一??一一一(7)溶血溶血标本对若干常用检测结果的影响见下表项目红细胞/血浆溶血标本/正常标本Cl0.501.05Na0.110.81K22.71.91P0.78—2.64Ca0.100.96ALT16.7 1|2.2

AST40.03.59LDH180.08.04CK014.08Cr1.631.94UA0.550.5Glu0.820.91BUN0.821.14脂血其产生的影响主要有：被分析物分布非均一性。血清/血浆中水分被取代，有时可达 10%左右。对吸光度的干扰。物理化学机制的干扰。如标本中的脂蛋白可整合亲脂成分， 降低与抗体的结合，并影响电泳和层析。送检标本的质量是否符合要求基于两个基本原则：必须满足检测结果正确性的各项要求；检测结果必须能真实、客观地反映患者当前病情。因此应尽可能避免一切干扰因素，因当这些干扰因素存在时，可以是影响检测结果的正确性，也可以是检验结果并不反映患者当前病情。采样时间的控制最佳采样时间的选择最具“代表性”的时间血液标本原则上晨起空腹时采集标本。其理由是:1)1)2)3)4)患者一般处于平静、休息状态，减少患者由于运动带来的影响。减少饮食的影响。参考区间通常是根据正常健康人空腹血标本测定值确定的，因此易于与参考区间作比较。检出阳性率最高的时间：如尿常规宜采取晨尿，由于肾脏浓缩功能，易发现病理成分；细菌培养应尽量争取在抗生素使用前采集标本等。对诊断最有价值的时间：如急性心肌梗死患者查CTnT或I在发病后4〜6小时采样较好；病毒性感染抗体的检测，在急性期及恢复期采取双份血清检查对诊断意义较大。采取具代表性的标本如大便检查应取粘液、血液部分；痰液检查应防止唾液混入；末梢血采取时防止组织液的混入；骨髓穿刺、脑脊液穿刺应防止外伤性血液的渗入；输液的患者输液完毕至少 1小时后方可采取血液标本送检。静脉采血时患者应取坐位或卧位，止血带使用后 1分钟内采血，回血后立即松开。采取最合乎要求的标本抗凝剂、防腐剂的正确应用。防溶血、防污染。容器洁净度或无菌程度(如 24小时或12小时尿中某成分分析需加防腐剂，而细菌培养的容器绝对不能有防腐剂；微量元素测定对容器洁净度的要求要远高于其他检测)。防止过失性的采样(如边输液边采血)。采集标本运送间隔时间及运送条件。唯一性标志标本容器的标签上至少应注明下列内容：(1)送检科别及病床号。

（2（2）（3）（4）（5）采集标本的时间。临床实验室应向临床科室提供《检验标本采集指南》（或《检验标本采集手册》）一类书面文件，以规范标本的采集及输送、保存。检验项目名称。采集何种标本。检验项目名称。采集何种标本。采集最佳时间。标本采集量。是否抗凝？如需抗凝，用何种抗凝剂？抗凝剂的用量及与标本的比例。是否需防腐？如需防腐，用何种防腐剂？防腐剂的用量如用专用采集容器，应注明用何种容器（如静脉采血时用何种采血管；细菌培养时用何种无菌容（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）器或传选培养基等）。（8） 标本保存方法（室温或需冷藏等）。（9） 标本采集后输送至实验室间隔时间。（10） 检验工作室名称。（11） 其他注意事项。标本从采集部门输送到临床实验室应注意下列问题：专人输送。该人员必须经专业培训、具备相应知识（如运输途中保证标本质量不受影响、保证标本送达实验室的及时性，标本输送过程中的安全性及发生意外时的处理措施等），并经该实验室负责人授权。保证标本输送途中的安全性，防止过度震荡、防止标本容器的破损、防止标本被污染、防止标本及唯一性标志的丢失和混淆、防止标本对环境的污染、水分蒸发等。对于疑有高危害致病病原微生物的标本，应按《病原微生物实验室管理条例》的相关要求输送。保证输送的及时性标本采集后应及时送检，有些检测项目的标本（如血气分析等）应立即送检。原始标本在室温中的稳定时间项目稳定时间项目稳定时间项目稳定时间肌红蛋白1hpH（血浆）<15min杆状核中性粒细胞2h肌钙蛋白T8hpc6（血浆）<15min分叶核中性粒细胞3h全血匍萄糖10minpO（血浆）<15min嗜酸性粒细胞9h总胆红素不稳定氯1d单核细胞2h结合胆红素不稳定钾1h淋巴细胞3h续表顷目稳定时间项目稳定时间项目稳定时间凝血酶原时间8h无机磷1h血沉2h部分凝血活酶时间锌30min纤维蛋白原l8h氨15min纤维蛋白降解产物不稳定离子钙15minC31h铁C4标本送至实验室后应有专人验收，验收基本程序和内容是(1)(2)(3)(4)唯一性标志是否正确无误。申请检验项目与标本是否相符。标本容器是否正确、有无破损。检查标本的外观及标本量，其中标本外观包括有无溶血，血清有无乳糜状、抗凝血中有无凝块等;细菌培养的标本有无被污染的可能。(5)检查标本采集时间到接收时间之间的间隔。遇到下列情况可以拒收唯一性标志错误或不清楚的；脱落、丢失的。用错标本容器的(如用错真空采血管)；容器破损难以补救者。溶血、脂血严重者。抗凝血中有凝块；该抗凝未加抗凝剂者；或与抗凝剂比例不正确者(如血沉、标本量不足者。该加防腐剂未加防腐剂者导致标本腐败者。不应接触空气的接触了空气。细菌培养被污染者。输血、输液中采集的标本。采集标本离送检间隔过长者。建立和健全分析前阶段质量保证体系分析前阶段的质量保证工作的特点这一阶段的特点有:PT等等)。影响因素的复杂性：以送检标本为例，其质量受到许多因素的影响，如患者的情绪、状态、饮食、药物、采集标本的时间，甚至采静脉血时患者的体位、止血带都会带来影响，而且患者还有昼夜生理的变异，因此影响因素多而复杂。质量缺陷的隐蔽性：较明显的溶血、乳糜血、标本量不足、采错标本尚可能发现，其他的就很难发现。即使如最常见的是否空腹抽血，如果血液未呈乳糜状，就难以发现；用了抗生素再采集标本作细菌培养也屡见不鲜。必须充分认识到标本验收往往只是外部质量，内在的影响必须在分析后阶段通过检测结果的分析才可能有所发现。质量保证工作并非检验人员完全可以控制： 无论患者准备、标本采集和输送，不是检验人员所能完全控制的，需要各职能部门的重视、配合和协调、各临床医师、护士甚至患者的配合。责任难确定性的问题：造成责任不强或责任不清的现象。解决方法向临床科室提供“检验标本采集指南(或规范)”一类书面文件，作为送检标本采集、输送、保存的指南，也是规范化管理的依据。检验人员特别是学科带头人应向全院医护人员进行宣讲，