危重患儿的营养支持

关于危重患儿的营养支持第一页，共六十九页，2022年，8月28日前言急性应激高分解状态营养素需要增加摄入不足丢失过多第二页，共六十九页，2022年，8月28日危重疾病使体内代谢率明显增高，营养储备迅速耗竭，再加上摄入不足，故常常发生营养不良，而使疾病进一步恶化或是愈合迟缓，增加抢救成功的困难。60%的危重病儿（病前营养状况正常）血浆蛋白低下，内脏蛋白储备耗尽，因此营养支持是危重患儿综合治疗的重要组成部分。第三页，共六十九页，2022年，8月28日危重患儿能量短缺的因素能量不足的因素有以下几种：1、饥饿和禁食：胃纳极差，摄入不足，存在饥饿状态。2、感染：体温升高1C0,基础代谢率增加13%,败血症25-50%，重者60-74%。3、损伤：4、特殊疾病因素心肝肾衰竭、恶性肿瘤晚期均是营养不良的重要组成部分。第四页，共六十九页，2022年，8月28日营养状况的估计1、讯问病史：食欲、摄入量、丢失情况。2、体格检查3、氮平衡试验4、血浆蛋白:血清白蛋白<21g/L、转铁蛋白<2.2g/L都提示重度营养不良,前白蛋白<0.2g/L也是营养不良指标之一,半衰期为2天.5、免疫功能第五页，共六十九页，2022年，8月28日前言急性蛋白质营养不良(PEM)：住院患儿：30-40％

PICU：16-20％患儿48小时内存在营养不良

60％危重患儿存在低蛋白血症第六页，共六十九页，2022年，8月28日前言临床营养支持已发展为现代医学的重要分支公认为21世纪十大医学进展之一第七页，共六十九页，2022年，8月28日危重患儿的代谢特点急性应激性高代谢分解状态

——神经内分泌反应临床上以高耗氧量，基础代谢率增加和尿中含氮排泄物增加为特点，称为高代谢综合征。第八页，共六十九页，2022年，8月28日单纯饥饿与应激状态下的代谢特征第九页，共六十九页，2022年，8月28日应激状态下三大营养物质代谢一、糖代谢（应激性高血糖）儿茶酚胺、胰高血糖素、糖皮质激素，甲状腺素糖原分解和糖异生增强胰岛素抵抗糖的利用率下降血糖升高的程度与病情的严重程度及预后呈正相关，血糖浓度的变化可作为判断预后的指标．第十页，共六十九页，2022年，8月28日应激状态下三大营养物质代谢

二、蛋白质代谢蛋白质分解速度加快（主要是肌肉蛋白）支链氨基酸是主要的氧化供能物质尿氮排泄量增加，机体处于负氮平衡。第十一页，共六十九页，2022年，8月28日三、脂肪代谢脂肪分解代谢增加应激时脂肪组织成为重要的能源，其酯解作用可减少糖异生，保存蛋白质，对危重患儿有利。应激状态下三大营养物质代谢第十二页，共六十九页，2022年，8月28日危重病儿的营养评价和监测体重—较能直接反映营养状况、最易监测且可靠的数据：评定标准：实际体重/理想体重（既往体重）肥胖：＞120%

轻度营养不良：80~90%

中度营养不良：60~80%

重度营养不良：＜60%第十三页，共六十九页，2022年，8月28日危重病儿的营养评价和监测与营养关系密切的蛋白质：血清白蛋白：半衰期长(16~20d)，正常值

35~48g/L

前白蛋白：半衰期2~3d,方法简便、灵敏，常用。正常值88~226mg/L，运铁蛋白：半衰期8天，正常值1.8～2.5g/L视黄醇结合蛋白：半衰期12小时，

27~76mg/L

第十四页，共六十九页，2022年，8月28日危重病儿的营养评价和监测反映骨骼肌分解程度：尿3-甲基组氨酸评价脂肪储存量：腹壁皮下脂肪厚度、三头肌皮褶厚度等。测定免疫功能：全淋巴细胞计数等

3个月以内：＞25003个月以后：＞1800第十五页，共六十九页，2022年，8月28日氮平衡氮平衡=24小时蛋白摄入量(g)/6.25-24小时尿总氮(g)-(2~4g/天)正氮平衡≥2g/天，等氮平衡-1g~+1g/天，负氮平衡≤-2g/天危重病儿的营养评价和监测第十六页，共六十九页，2022年，8月28日营养支持的方法完全胃肠外营养（TPN)完全胃肠内营养（EN)部分胃肠外营养（PPN)第十七页，共六十九页，2022年，8月28日营养支持选择原则优先选择肠内营养(EN)优先选择外周静脉肠外营养(PN)肠内营养不足时,可用肠外营养补充营养需要高或希望短期改善营养时用PN需要较长时间营养支持时,应设法应用EN第十八页，共六十九页，2022年，8月28日营养支持方法的选择第十九页，共六十九页，2022年，8月28日

肠外营养（ParenteralNutrition)

定义:指通过静脉途径连续供给机体所需要的全部营养物质,包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素、矿物质、微量元素以及水。肠外营养第二十页，共六十九页，2022年，8月28日适于不能随意进食，却已有营养不良或具有发生营养不良危险的病儿。①重症感染伴中毒性肠麻痹②消化道出血③重度营养不良④严重的消化道疾病（坏死性肠炎、肠瘘、急性胰腺炎、肠管吸收不良综合症等）⑤多脏器功能衰竭肠外营养适应证肠外营养第二十一页，共六十九页，2022年，8月28日肠外营养的途径周围静脉：操作简单，并发症少，适于短期内营养支持（2周内）或不能用中心静脉肠外营养成的患儿。中心静脉：经颈内外或锁骨下静脉送入上腔静脉行中心静脉置管。操作复杂，并发症多。适用于较长时间（＞2周）静脉营养，单位时间内可提供较高热卡和较大量液体。肠外营养第二十二页，共六十九页，2022年，8月28日胃肠外营养成分液体

肠外营养第二十三页，共六十九页，2022年，8月28日胃肠外营养成分热量体温增高1℃，热量增加12%；大手术增加20~30%败血症增加40~50%

肠外营养第二十四页，共六十九页，2022年，8月28日胃肠外营养成分葡萄糖葡萄糖8～20g/(kg/d)输注速度为5-8mg/(kg.min)糖浓度输注允许值：外周静脉<12.5%

中心静脉<35%糖过多可致02耗量和CO2生成增加，加重呼吸、循环负担，也可造成脂肪肝。肠外营养第二十五页，共六十九页，2022年，8月28日胃肠外营养成分葡萄糖

注意其渗透压的影响

5%GS250mol/L10%GS500mol/L20%GS1000mol/L肠外营养第二十六页，共六十九页，2022年，8月28日胃肠外营养成分脂肪容积小，含能高（1g产热约9Kcal）为等渗溶液，与葡萄糖、氨基酸一同输入，可降低总渗透压。提供大量必需脂肪酸，脂溶性维生素的载体，有利于人体吸收、利用脂溶性维生素。不经肾脏排泄，改善氮平衡。肠外营养第二十七页，共六十九页，2022年，8月28日脂肪长链脂肪酸（LCT）中长链脂肪酸（MCT/LCT）

MCT能迅速氧化供能,利用不受肝功能的影响,有增进氮贮留和明显的节氮作用。10%脂肪乳剂1.1cal/1ml

20%脂肪乳剂2kcal/1ml。（含磷量低，有助于早产儿用）肠外营养胃肠外营养成分第二十八页，共六十九页，2022年，8月28日

脂肪日需量：小儿为2~2.5g/kg.d用法：从0.5g/（kg.d）开始，逐渐增加至2-4g/（kg.d）速度为0.15g/kg/h.全天量在16～24h内完成最好采用全营养液混合输注方式。胃肠外营养成分肠外营养第二十九页，共六十九页，2022年，8月28日脂肪禁忌证：

严重肝病出血倾向或凝血功能障碍高胆红素血症严重高脂血症急性胰腺炎严重感染肠外营养胃肠外营养成分第三十页，共六十九页，2022年，8月28日蛋白质必需氨基酸比例应为60%左右对新生儿而言，组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸应算作必需氨基酸，因其在体内转换不足，或对应激反应和大脑的发肓有重要的意义。小儿肾功能不成熟，氨基酸溶液中芳香族比例宜低（苯丙氨酸、甘氨酸）胃肠外营养成分肠外营养第三十一页，共六十九页，2022年，8月28日氨基酸注射液15-AA液18-AA液：全AA液：（包括Gln，Asn）肝功能衰竭：高BCAA，低芳（AAA）肾功能衰竭：高EAA（8种EAA）小儿氨基酸制剂：专用配方：力肽

临床肠外营养肠外营养胃肠外营养成分第三十二页，共六十九页，2022年，8月28日蛋白质需要量低体重儿为3-4g/（kg.d）足月儿及婴幼儿为2-3g/（kg.d）年长儿为1.0～2.5g/（kg.d）严重应激应适当增加.用法：应从0.5～1.0g/kg/d开始逐日增加肠外营养胃肠外营养成分第三十三页，共六十九页，2022年，8月28日为维持体液平衡及营养需要，合理的液体和热能的需要量比例为100mL/100kcal/d.三大营养素热能的合理分配为：蛋白质15%

葡萄糖50%

脂肪35%肠外营养胃肠外营养成分第三十四页，共六十九页，2022年，8月28日一般推荐非蛋白热卡/氮比例为150-200/1.（１克氮＝６.２５克蛋白质）此时体内各营养素的利用率最高，储氮的效果最好，蛋白质不会作为能源燃烧.肠外营养胃肠外营养成分第三十五页，共六十九页，2022年，8月28日电解质肠外营养胃肠外营养成分第三十六页，共六十九页，2022年，8月28日电解质肠外营养胃肠外营养成分第三十七页，共六十九页，2022年，8月28日微量元素安达美:用于儿童和成人，10ml/d，体重<10kg

者1ml/kg.d。

派达益儿:用于新生儿和婴儿，用量为4ml/kg.d短期营养支持可用、可不用；长期营养支持必需用肠外营养胃肠外营养成分第三十八页，共六十九页，2022年，8月28日维生素4种脂溶性维生素：维生素A、D、E、K；9种水溶性维生素：B1、B2、B6、B12、C、泛酸、烟酸、叶酸及生物素；静脉常用水溶性维生素：水乐维他、九维他；静脉常用的脂溶性维生素：维他力匹特肠外营养胃肠外营养成分第三十九页，共六十九页，2022年，8月28日输注原则由单到多由淡到浓停用PN时应先降低剂量，先停脂肪乳，后停氨基酸。肠外营养第四十页，共六十九页，2022年，8月28日营养液的配制全合一的营养液配制方法：先将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液中；再加入氨基酸溶液；将脂溶性维生素加入脂肪乳中，再加入营养袋中，边加边轻轻混合均匀。肠外营养第四十一页，共六十九页，2022年，8月28日TPN监测指标每天监测呼吸、脉搏、体温体重，记录24小时出入量。每天监测尿糖、血糖、酸碱平衡。定期监测尿至素氮、肌酐，第1周每天一次，第二周后每周2次。胆红素、肝功、白蛋白、甘油三脂第1周每天一次，第2周后每周一次。肠外营养第四十二页，共六十九页，2022年，8月28日（1）操作技术所致：主要是损伤和栓塞,如气胸、血胸、外渗。晚期并发症以血栓形成（20%）、栓塞、导管腐蚀血管，局部坏死和溃疡等。

（2）感染：可达15%左右。

导管性感染，持续发热24~48小时而又未发现感染灶时要权衡是否拔除导管。尖端2cm部要送培养。

肠内细菌移位静脉营养的并发症肠外营养第四十三页，共六十九页，2022年，8月28日（3）与葡萄糖代谢有关

①高血糖及高渗状态：输入高渗葡萄糖或速度过快所致。调节糖速，血糖＞11.1~16.5mmol/L时，可加用胰岛素。

②低血糖：停止输液后反应性低血糖,或与

胰岛素过量有关。

③高碳酸血症：高浓度葡萄糖可使CO2↑.

有严重肺部疾患患儿应减少葡萄糖浓度.肠外营养静脉营养的并发症第四十四页，共六十九页，2022年，8月28日⑶与氨基酸代谢有关

①高氨血症和高氨基酸血症：血氨＞117.4μmol/L.用成人氨基酸所致，用精氨酸纠正。

②高氯性代谢性酸中毒与氨基酸液氯含量过高及添加氯化物过高有关。肠外营养静脉营养的并发症第四十五页，共六十九页，2022年，8月28日⑷与脂肪代谢有关①高脂血症：输入过量或过快所致，总甘油三脂＞2.3mmol/L②脂肪超载综合症：发热、黄疸、肝脾肿大、白细胞升高、贫血、血小板计数下降、自发性出血、凝血酶元时间延长、肝脏损害等。③肝功能异常和胆汁淤积:多发生在3周后肠外营养静脉营养的并发症第四十六页，共六十九页，2022年，8月28日

完全胃肠内营养

（ENenteralnutrition)肠内营养是以口服或管饲等方式经道提供代谢所需热量和营养基质的法。肠内营养第四十七页，共六十九页，2022年，8月28日临床营养“第二次革命”

只要胃肠道还有功能，就应采用肠内营养。

IFGUTWORKS，USEIT.肠内营养第四十八页，共六十九页，2022年，8月28日四种“屏障学说”机械屏障—维持肠黏膜细胞的正常结构生物屏障—维持肠道固有菌丛正常生长免疫屏障—有助于肠道细胞正常分泌IgA化学屏障—刺激胃酸及胃蛋白酶分泌肠内营养第四十九页，共六十九页，2022年，8月28日肠内营养的优点营养素可以刺激和维护肠道粘膜结构和功能的完整性；保护胃肠粘膜屏障，防止细菌移位；营养素→肠道→门静脉→机体利用高；营养代谢耗能低于肠外营养EN/PN=1/1.2；减少感染和代谢性并发症；技术、设备、使用和管理费用低于肠外营养；肠内营养方便、经济，效益高于肠外营养。肠内营养第五十页，共六十九页，2022年，8月28日肠内营养制剂一般管喂流质饮食、匀浆、混合奶要素膳食非要素膳食组件膳：蛋白质组件、脂肪组件、糖组件特殊疾病制剂：肾病、肝病小儿制剂有：小纽纯、小百肽、小安素肠内营养第五十一页，共六十九页，2022年，8月28日混合奶以牛奶为主，加入肉汁、菜汁、果汁、鸡蛋、糖类、植物油等混合物不平衡饮食适于留置胃管或胃造瘘患者肠内营养第五十二页，共六十九页，2022年，8月28日匀浆饮食(聚合膳)天然食物磨碎后，制成糊状营养液平衡饮食，可长期单独使用适用于患神经系统疾病需长期机械通气者,如格林-巴利综合征.肠内营养第五十三页，共六十九页，2022年，8月28日匀浆饮食组成（一）热能分配：蛋白质12~18%，脂肪30~40%，碳水化物40~60%非蛋白热能比为150kcal：1g氮蛋白质：酪蛋白、乳清蛋白、鸡蛋白等碳水化物：淀粉及其水解产物肠内营养第五十四页，共六十九页，2022年，8月28日匀浆饮食组成（二）脂肪：植物油，如玉米、向日葵籽等加入维生素和矿物质渗透压：300~450mOsm/L热能：1kcal/ml肠内营养第五十五页，共六十九页，2022年，8月28日特殊要素饮食肝功能衰竭用含40~50%的BCAA，含AAA较低肾功能衰竭用含9种EAA，少量的脂肪及电解质肠内营养第五十六页，共六十九页，2022年，8月28日肠内营养的方式口服管喂饮食：经口、鼻置胃管，或经胃、空肠造瘘置管。持续输注、间歇性输注肠内营养第五十七页，共六十九页，2022年，8月28日第五十八页，共六十九页，2022年，8月28日部分胃肠外营养

（PPN，partialparenteralmutrition)PPN是指所需营养部分来自静脉途径，部分来自胃肠途径。是临床上最常用、最好的方法。危重病人病情好转，体内代谢环境稳定后，即应由PN过渡到PPN。第五十九页，共六十九页，2022年，8月28日生态免疫营养常规的营养支持并不能改变危重患儿应激状态下的高分解代谢，近年来提出了“代谢调理”的概念，即通过某些药物和生物制剂来调理应激后的物质代谢反应，降低分解代谢，并促成合成代谢，防止肠源性感染。生态免疫营养已成为本世纪营养学的研究一个焦点。第六十页，共六十九页，2022年，8月28日免疫营养