肠内及肠外营养简化课件

糖作为单一能量系统的缺点高血糖肝脏的脂肪浸润产生大量的CO2消耗大量的02--尤其是败血症患者必需脂肪酸的缺乏

.糖作为单一能量系统的缺点高血糖.1肠内营养

.肠内营养

.2肠内营养的优点改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特别是肠道的血液灌注与氧的供给增进肠蠕动促进肠道激素与免疫球蛋白的释放利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌内毒素移位.肠内营养的优点改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特别是3..4..5..6..7..8..9..10..11..12..13..14..15..16..17..18..19..20..21..22..23..24..25全胃肠道外营养

（TotalParenteralNutrition，TPN）肠内营养(EnteralNutrition,EN)目标：TPN到PN+EN最后ENPN到EN的过渡4阶段：

1.PN+管饲

2.单纯管饲

3.管饲+经口摄食

4.正常EN营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质.全胃肠道外营养

（TotalParenteralNutr26院内肠外营养强适应征胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人中重急性胰腺炎严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）.院内肠外营养强适应征胃肠道梗阻.27院内肠外营养中适应征大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）中度应激状态肠瘘肠道炎性疾病妊娠剧吐或神经性拒食需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）入院后7-10内不能建立充足的肠内营养炎性粘连性肠梗阻.院内肠外营养中适应征大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道28院内肠外营养弱的适应征营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间.院内肠外营养弱的适应征营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，29院内肠外营养支持的禁忌症无治疗价值而继续盲目治疗者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者胃肠道功能正常或能肠内营养者短期肠外营养预计时间小于5天者原发病需急诊手术者肠外营养并发症的危险性大于益处者.院内肠外营养支持的禁忌症无治疗价值而继续盲目治疗者.30并发症—糖代谢异常高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖>33.3mmol/L（600mg/dL）很少<22.2mmol/L（400mg/dL）血Na>145mmol/L,血BUN明显升高，渗透压>350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。低血糖.并发症—糖代谢异常高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖31并发症—蛋白质代谢异常高血氨（与氨基酸输入速度有关）高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程.并发症—蛋白质代谢异常高血氨（与氨基酸输入速度有关）.32并发症—脂肪代谢异常必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kg·day，占总热量70%）.并发症—脂肪代谢异常必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏.33脂肪乳剂的禁忌症应用脂肪乳剂的禁忌症---组织正常氧运输得不到保障时不宜应用

1.糖尿病昏迷

2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒

3.急性肝坏死

4.急性重症肝炎

5.任何类型的休克.脂肪乳剂的禁忌症应用脂肪乳剂的禁忌症---组织正常氧运输得不34并发症—代谢方面电解质代谢异常代谢性骨病与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。.并发症—代谢方面电解质代谢异常.35并发症—肝脏胆道肝脏酶谱升高：4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能：

1.热卡过高

2.热氮比过高

3.必需脂肪酸缺乏

4.防腐剂的肝毒性

5.胆汁淤积.并发症—肝脏胆道肝脏酶谱升高：4-20天开始，一般6天。达峰36并发症—肝脏胆道胆汁淤积（直接胆红素>34.2μmol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。胆囊炎，胆泥，胆结石形成.并发症—肝脏胆道胆汁淤积（直接胆红素>34.2μmol/L或37危重病人糖代谢特点胰岛素↓胰高血糖素↑糖原分解及糖异生↑血糖↑若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。.危重病人糖代谢特点胰岛素↓.38营养代谢---基本概念基础能量代谢(BEE)静息能量消耗(REE)代谢能量消耗(MEE)总能量消耗(TEE)基础代谢率(BMR)TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊动力作用）.营养代谢---基本概念基础能量代谢(BEE).39BEE的计算-Harris-Benedict多元回归公式男性BEE（kcal/d）=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A女性BEE（kcal/d）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756AW-体重（kg，以理想体重计算合理）

H-身高（cm）；A-年龄（岁）举例：男，60岁，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal.BEE的计算-Harris-Benedict多元回归公式男40BEE的计算—估算体重50Kg---1300Kcal/d体重60Kg---1500Kcal/d体重70Kg---1700Kcal/d体重80Kg---1900Kcal/d.BEE的计算—估算体重50Kg---1300Kcal/d.41营养代谢-REE的计算方法REE=BEE*应激系数应激因素应激系数无并发症的大手术1.0-1.1中等创伤：中等腹膜炎1.25严重损伤/感染/器官衰竭1.3-1.6烧伤面积>=体表面积的40%2.0.营养代谢-REE的计算方法REE=BEE*应激系数应激因素应42估算所需热量所需热量=REE*（活动，发热等因子）活动，发热等因子

1.肌肉做功活动（如下床、行走、搏斗或躁动）热量增加10-25%2.发热增加所需热量为每天每度5-10%.估算所需热量所需热量=REE*（活动，发热等因子）.43各种营养物质的热卡葡萄糖1G=4Kcal脂肪乳10%250ML=250Kcal20%250ML=500Kcal30%250ML=500Kcal能全力500ML=500Kcal蛋白质1G=4Kcal.各种营养物质的热卡葡萄糖1G=4Kcal.44过度营养（overfeeding）脂肪过量肺内沉积及高血脂糖过量呼吸商增加，二氧化碳储留，脂肪肝，血糖>300mg/dL时会抑制免疫功能.过度营养（overfeeding）脂肪过量.45危重病人的代谢支持策略底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成降低NPC中糖的热卡比，40%由脂肪供给提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d，降低热氮比至100kcal：1gN.危重病人的代谢支持策略底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成.46PN时的注意事项降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼吸商多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用，不应过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态，减轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和营养素的供给。应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。.PN时的注意事项降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，47脂肪廓清实验.脂肪廓清实验.48水婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml/kg.d充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠丢失时增加。.水婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml/49糖胰岛素：应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿童≤0.25~0.4g/kg.h，成人从0.25g/kg.h开始。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至25~30%。若配成40~50%，会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800mOsm/L）。.糖胰岛素：.50糖果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，但肝损害大。理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物，渗透压低，能与氨基酸配伍。.糖果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，但肝损害大。.51应用碳水化合物的原则葡萄糖是首选来源需要时应用胰岛素仍以结合静脉脂乳供能.应用碳水化合物的原则葡萄糖是首选来源.52脂肪目的提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。特点容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗，可外周输入。组成红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270~380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。.脂肪目的提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。.53脂肪乳---使用由0.5~1g/kg.d起，每1~2天提高0.5g/kg，总量不超过3~4g/kg.d输注时间>4小时占总热卡的20~40%，最好<50%。（最佳比例无定论）输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法（Y型接头）。.脂肪乳---使用由0.5~1g/kg.d起，每1~2天提高054脂肪乳-禁忌症休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬化症（心肌梗死和中风）；暴发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。（低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的禁忌）脂乳静脉给药将严重抑制微循环系统的说法已经过时。.脂肪乳-禁忌症休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高55脂肪乳—肝功的影响肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争议。目前有肝内淤胆（可逆），酶暂时升高，嗜酸粒增多症，肝内脂肪积聚。肝功轻中异常，短期输脂乳安全有效。对胆红素代谢影响游离脂肪酸（FFAs）与白蛋白摩尔比≥4时，其与胆红素或药物竞争结合，置换出胆红素。TBIL≥3mg/dl时脂乳输入≤1g/kg.d，MCT无影响。.脂肪乳—肝功的影响肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争56脂肪乳—呼吸功能影响输脂乳致暂时高脂血症影响气体交换，推测与脂类包被红细胞膜，沉积致肺泡间隔增厚及血粘度增加有关脂肪沉积后发生肺栓塞缓慢输注扩血管，抗炎。快速输注缩血管，分泌炎症介质。ARDS可引起肺动脉压和分流暂时增加，停脂乳4h返回正常。.脂肪乳—呼吸功能影响输脂乳致暂时高脂血症影响气体交换，推测与57脂肪乳-MCT中链甘油三脂（MCT）长链甘油三脂（LCT）MCT的优点：分子量小，溶解度高，易水解，体内迅速清除；MCT/LCT很少再脂化，不在肝脏和组织中沉积，对肝功影响小。不干扰胆红素代谢；直接进入线粒体供能迅速；不影响体液细胞免疫；节氮效应显著；抑制胰腺分泌。目前MCT脂肪乳-卡路、力能 .脂肪乳-MCT中链甘油三脂（MCT）长链甘油三脂（LCT）.58脂肪超载综合症脂肪超载综合症表现有高脂血症，发热，脂肪浸润，肝肿大，脾肿大，贫血，白细胞减少症，血小板减少症、凝血机制障碍，昏迷。.脂肪超载综合症脂肪超载综合症表现有高脂血症，发热，脂肪浸润，59氨基酸不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d）若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。N：NPC应在1：150~200（有报道为250）为宜婴儿年长儿成人术后脓毒血症多发创伤烧伤2.51~2.50.5~12.1~2.61.51.81.5~3.氨基酸不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d）婴儿年长儿60氨基酸作用合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能。正常血浆游离氨基酸浓度2~3mmol/L乐凡命或复方氨基酸含CL.氨基酸作用.61氨基酸---支链氨基酸支链氨基酸（branchedchainamionacid,BCAA）包括颉，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特殊作用：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23%，强化液中为40%。使用后有更多的氮储留，但无统计学差异。术后使用氨基酸BCAA35%52%100%，其中35%氮平衡最好。40%45%50%中45%最好。（大白鼠）.氨基酸---支链氨基酸支链氨基酸（branchedchai62谷氨酰氨的作用防止肌肉分解促进胃肠愈合支持肝脏，预防脂肪肝强化免疫系统，用于骨髓移植和AIDS改善抑郁、愤怒和疲劳。癌症和衰老.谷氨酰氨的作用防止肌肉分解.63力太力太（N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液）每100ml含：N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺20g(相当于L-丙氨酸8.20g，L-谷氨酰胺13.46g).力太力太（N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液）.64电解质---钠总量为45~50mmol/kg，40%在细胞外液，9%在细胞外液，47%在骨骼。1gNaCl含17mmolNa+生理需要量（NaCl）4.5~9g（76.5~153mmol）尿排泄90%，汗和粪35mmol，机体若停止摄钠，肾排泄几为零。TPN时钠40~120mmol/d，量出为入。在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正。.电解质---钠总量为45~50mmol/kg，40%在细胞外65含0.9%NaCl的液体能全力布瑞得（福宝）706代血浆君欣.含0.9%NaCl的液体能全力.66电解质---钾总钾48~54mmol/kg，98%细胞内，2%细胞外。日需钾2.5g。80~90%肾排泄，8~10mmol粪排，6~8mmol汗排。不摄钾时肾能排钾10~30mmol。应激状态下，每日消耗600~800g瘦体组织，释放出55~70mmol钾。合成瘦体组织100g需钾35~55mmol。.电解质---钾总钾48~54mmol/kg，98%细胞内，267电解质---钾低钾时，血钾下降1mmol/L体内丢钾100~200mmol，血清钾<3mmol/L时，下降1mmol/L，体内丢钾200~400mmol。低钾时每日补6~8g，严重时可达20g。静脉补钾速度<1g/h，严重时可达2g/h。.电解质---钾低钾时，血钾下降1mmol/L体内丢钾10068电解质---钾TPN一般每日补钾60~100mmol（约4.5~7.5gKCl）细胞外液的钾需15小时才能与细胞外液达到平衡，有疾病时明显延长。.电解质---钾TPN一般每日补钾60~100mmol（约4.69电解质---钙总量700-1200g，99.7%以骨盐存在，消化道排泄占80%，肾排占20%。成人需钙0.6-1g/d（口服），TPN时200-400mg（0.5-1gCaCl2）及维生素D200IU。血清总钙正常值：2.1-2.55mmol/L。（血气钙离子参考值1.12-1.32mmol/L）.电解质---钙总量700-1200g，99.7%以骨盐存在，70电解质---镁体内总量12~24g，正常值0.8~1.2mmol/L（2~3mg/dL）。1gMgSO4含镁8mmol（200mg）。镁缺乏诊断应用镁负荷试验PN时每天补镁量12~14mmol（1.4~1.7gMgSO4，5~7ml25%MgSO4）胃肠道丢失增加时补镁量增加，1~2g/d可预防低镁。.电解质---镁体内总量12~24g，正常值0.8~1.2mm71电解质---镁补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时不会中毒，肾功能不全时补镁要慎重。Mg<0.41mmol/L时有临床症状，>7.5mmol/L心脏停搏。潘南金40mL(含镁离子134.8mg,钾413.2mg）.电解质---镁补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时不会中毒72电解质---磷总量400~800g，87.6%为骨盐，肾排60%，正常浓度是0.87~1.46mmol/L（2.5~4.5mg/dL）。<0.5~1mg/dL时出现症状。PN时补充0.15~0.5mmol/kg.d。补充葡萄糖时，胰岛素释放导致糖和磷进入骨骼肌和肝脏增多，血磷下降。格列弗斯含磷1mmol/ml，PN时每1千卡热量需磷15mmol。（脂乳含磷脂）.电解质---磷总量400~800g，87.6%为骨盐，肾排673微量元素铁，总量3~5g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。铜，总量100~200mg，排泄1~3.6mg/d锌，总量2.3g，需要量10~15mg/d硒，总量14~21mg锰，总量12~20g钼，总量9mg碘，总量30mg铬，总量6~10mg，血清浓度0.01~0.03μg/L氟，总量2.6g钴，总量1.1~1.3mg.微量元素铁，总量3~5g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。74安达美10ml（1安瓿）安达美注射液中，含电解质和微量元素为：钙5mmol，铁50μmol，锰40μmol，镁1.5mmol，锌20μmol，铜5μmol，氟50μmol，碘1μmol，氯13.3mmol10ml（1安瓿）本品应加入500～1000ml的凡命氨基酸注射液或葡萄糖注射液内。混合液的输注时间为6～8小时。.安达美10ml（1安瓿）安达美注射液中，含电解质和微量元素为75生长激素(rhGH)功能：促进葡萄糖氧化和脂肪分解，蛋白质合成，显著提高PN的疗效。低热量的PN不能使机体正氮平衡，但当使用生长激素后，可明显改善氮平衡。.生长激素(rhGH)功能：.76维生素（单位）联合国RDA（美国）美国医学会脂溶维生素注射液水溶维生素注射液A（IU）25004000~500033000.99mgD（IU）100200~3002005μgC（mg）3045100100E（IU）——12~15109.1mgB1（mg）1.0~1.41.0~1.533B2（mg）1.3~2.01.1~1.83.63.6B6（mg）——1.6~2.04.04.0烟酸（mg）15.8~23.8204040泛酸（mg）——5~101515叶酸（μg）200400400400B12（μg）2.0355生物素（μg）——150~3006060其他成分K1，大豆油，卵磷脂，甘油甘氨酸，乙二酸四乙酸二钠，对羟基苯甲酸甲脂成人每日维生素建议用量及常用临床制剂.维生素联合国RDA美国脂溶维生素注射液水溶维生素注射液A（I77维生素部分水溶性维生素在日光下分解，荧光灯下分解很少，应避免日光照射。静脉输注时间较长时亦会分解。静脉补充量应为口服量的2~3倍。感染时维生素K的补充量应增加。高剂量抗氧化剂VitE>600IU/d,VitC>1g/d的治疗无预防性研究，但不宜超过此范围。再灌注手术（CABG）维生素要求增高。.维生素部分水溶性维生素在日光下分解，荧光灯下分解很少，应避免78维他利匹特为长期肠道外全营养病人补充需要量的脂溶性维生素a、d、e、k静脉滴注：将本品1支（10ml）加到英特利匹特（脂肪乳剂）内，轻摇混合后输注本品有成人及儿童两种注射液，10ml中分别含维生素a

99μg和69μg；维生素d20.5μg和1μg；维生素e

0.91mg和0.64mg；维生素k115μg和20μg。此外均含精制大豆油100mg，精制卵磷脂12mg，甘油22.5mg及适量氢氧化钠.维他利匹特为长期肠道外全营养病人补充需要量的脂溶性维生素a79水乐维他用以补充机体对水溶性维生素的需要，可溶于英脱利匹特注射液、维他利匹特注射液、无电解质的葡萄糖注射液（50～100mg/ml)和注射用水中，共同输注。每瓶内含维生素B13mg、B23.6mg、B64mg、B125μg、维生素C100mg、叶酸0.4mg、依地酸钠0.5mg、甘氨酸300mg、羟基安息香酸甲酯0.5mg。.水乐维他用以补充机体对水溶性维生素的需要，可溶于英脱利匹特80全合一(TotalNutrientAdmixture,TNA)的应用概念：将营养素全部混合于一个容器内，称为TNA或全合一溶液外周TPN渗透压低于600mOsm/L

.全合一(TotalNutrientAdmixture81全合一混合顺序：

1.微量元素和电解质入氨基酸溶液

2.磷酸盐入葡萄糖液

3.将1，2入三升袋

4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳

5.将4入三升袋

6.排气，摇匀混合物.全合一混合顺序：.82TNA配置注意事项混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。钙和磷应分别稀释。混合液中尽量不加用其它药物。液体总量≥1500ml，葡萄糖浓度在0~23%间。现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。不用时在4℃保存。电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。一价阳离子浓度<150mmol/L，Mg<3.4mmol/L,Ca<1.7mmol/L.TNA配置注意事项混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，83卡文脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11％）注射液成分/剂型1920ml1440ml11%葡萄糖1180ml885ml氨基酸(凡命18Novum)400ml300ml脂肪乳(英脱利匹特20%)340ml255ml总能量(kcal)14001000.卡文脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11％）注射液成分/剂型184肠外营养的常规监测每日出入水量体温、脉搏、呼吸变化、神志尿糖和血糖，开始2~4/天，稳定后2天1次电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电解质紊乱时随时监测。血常规、肝肾功能，蛋白浓度，1~2次/周。血脂1次/2周血脂廓清试验，1次/周体重，营养评价和氮平衡，1~2次/周血气分析，最初1次/日，正常后1次/1~2周.肠外营养的常规监测每日出入水量.85肠外营养的特殊监测血清渗透压（285~310mOsm/L），计算公式：2(Na++k+)+血糖+尿素氮（mmol/L）24小时尿钠（130~217mmol/d）尿钾（50~100mmol/d），代谢紊乱时1次/天胆囊的B超检测，TPN超过两周者1次/周血清氨基酸谱分析，1次/周血清微量元素和维生素含量微生物污染的监测.肠外营养的特殊监测血清渗透压（285~310mOsm/L），86成人不同病生理状态下每日需要水ml/kg热量kcal/kg氨基酸g/kg葡萄糖g/kg脂肪g/kg钠mmol/kg钾mmol/kg钙mmol/kg镁mmol/kg基本30300.7221~1.40.7~0.90.110.04消耗50501.5~2532~320.150.15~0.2高代谢100~15050~603~3.573~43~43~40.20.3~0.4.成人不同病生理状态下每日需要水ml/kg热量kcal/kg87热氮比（NPC/N）NPC（非蛋白热量）：一般由糖和脂肪乳供给N（氮）：一般由氨基酸和白蛋白供给N（氮）=氨基酸或蛋白（g）/6.25.热氮比（NPC/N）NPC（非蛋白热量）：一般由糖和脂肪乳88热氮比（NPC/N）NPC/N根据不同的代谢应激状态可以在100-200之间浮动。低于100，意味着机体利用氨基酸作为能量来源；高于200，意味着相对过多的非蛋白热卡会转化为脂肪，导致代谢并发症的发生，如肝脏脂肪浸润和高血糖。.热氮比（NPC/N）NPC/N根据不同的代谢应激状态可以在89危重病人TPN的实施原则合理供能，避免过度营养，外科危重病人HB公式计算的BEE增加10~20%或25~35kcal/kg.d（NPC）NPC由糖，脂肪双能源供应，糖3~4g/kg.d，（不高于5g/kg.d，不低于100g/d）；脂肪20~40%，1~1.5g/kg.d。降低热氮比NPC:N≤100kcal：1g.危重病人TPN的实施原则合理供能，避免过度营养，外科危重病人90危重病人营养支持—精氨酸

危重病人高代谢状态下Arg成为必须氨基酸。其作用为：增加氮潴留，促进蛋白合成改善肠粘膜屏障，减少细菌易位改善免疫防御及调节其代谢产物NO对急性胰腺炎有保护作用乐凡命富含精氨酸，具免疫调节功能.危重病人营养支持—精氨酸危重病人高代谢状态下Arg成为必91心功能不全—营养代谢特点组织缺氧，水钠潴留能量消耗增加：呼吸肌，心肌作功增加血浆蛋白降低，出现低蛋白血症，贫血电解质失衡微量元素改变：急性心梗时锌下降，铜上升。体外术后均下降，但Cu/Zn上升。.心功能不全—营养代谢特点组织缺氧，水钠潴留.92心功能不全—围手术期营养支持营养不良合并心衰，宜短期营养支持，纠正贫血及低蛋白血症，不强调高水平限制能量供给，维持较低水平。术后早期（7-10天）不强调达到氮平衡。术后早期以PN为主，过渡到EN，予低脂低氮食品，控制液体入量过高游离脂肪酸，加重心肌损害。TPN时葡萄糖150-300g/d，脂肪25g/d，氮量5-10g/d。限液，浓度高，须CVP输入。FDP对心肌，肝细胞保护作用，5-10g/d。.心功能不全—围手术期营养支持营养不良合并心衰，宜短期营养支持93术后营养治疗能量BEEx应激系数：轻度应激（25Kcal/kgd）为1.3；中度应激（25-30Kcal/kgd）1.5；重度应激（30-35Kcal/kgd）2.0氮量：NPC:N为100Kcal:1g糖脂比（1-2）：1时机无循环不稳定或电解质酸碱平衡紊乱，术后第1日可PN。静脉高营养演变为营养治疗和代谢支持。.术后营养治疗能量BEEx应激系数：轻度应激（25K94肝不全的营养肝功能治疗轻度或中度肝损害，无显著血糖变化。肝硬化时机体往往处于胰岛素抵抗（IR）状态，RI受体数量和活性均降低，肝糖原减少脂肪酸利用及脂蛋白均下降，脂肪转运受阻白蛋白合成减少，分解增加，氨基酸代谢异常（BCAA/AAA），尿素合成减少由以葡萄糖转为以脂肪为主要能源（40%增至60-80%）.肝不全的营养肝功能治疗轻度或中度肝损害，无显著血糖变化。肝硬95肝不全的营养治疗葡萄糖3-3.5g/kg.d，≥150g/d，糖：胰岛素4-6g：1u脂乳1.5g/kg.d时间大于4H避免营养过量，应限制于≥REE10%，约25Kcal/kg.d。40-50%NPC由脂肪供给（＜60-70%）。氮量0.15-0.2g/kg.d热氮比降至100-120Kcal：1g。无证据氮≥0.2g/kg.d有益。BACC强化液（35%）效果好。补充白蛋白，监测血糖（5.55-8.35mmol/l），血三酰甘油（＜4.4mmol/l）.肝不全的营养治疗葡萄糖3-3.5g/kg.d，≥150g/96急性肾衰的营养治疗高分解代谢引起胰岛素拮抗蛋白质分解增加，负氮平衡。脂肪清除减慢连续动-静脉血液滤过（CAVH）连续动-静脉血液滤过透析（CAVHD）连续静-静脉血液滤过（CVVH）连续静-静脉血液滤过透析（CVVHD）.急性肾衰的营养治疗高分解代谢引起胰岛素拮抗.97急性肾衰的营养治疗氮摄入肾损害严重未透析0.3-0.5g/kg.d必需氨基酸≤40g/dGFR5-10ml/min，可0.55-0.6g/kg.d。CVVH/CVVHD1.5-2.5g/kg.d（EN）能量与非肾衰相似，REE增加30%。或BEE×应激系数限液葡萄糖浓度达70%，混合供能。脂肪乳TPN超过5日应使用。有争议。预防脂肪酸缺乏用25g/d，或30-40%能量由脂肪供给，无败血症或感染20-30%能量由脂肪供给，感染不重给10-20%矿物质快速监测维生素A和D不补（时间短多不缺）.急性肾衰的营养治疗氮摄入肾损害严重未透析0.3-0.5g98呼吸功能不全的营养治疗TEE=（3.94×VO2+1.11×VCO2）×1.44TEE=REE×应激系数（1.4-2.0）不应太高COPD稳定期呼吸功增加，BEE应增加能量以糖和脂肪为主，采用高脂低糖，降低呼吸商呼衰或机械通气时蛋白质供应1.5-2.0g/kg.d热氮比150-180：1.呼吸功能不全的营养治疗TEE=（3.94×VO2+1.1199机械通气营养治疗的总原则采用高蛋白质高脂肪低糖的膳食或PN蛋白质脂肪低糖热量比为20%20-30%50-60%蛋白质摄入量1.5-2.0Kcal/d热氮比150-180：1适量补充维生素，微量元素，调整电解质，特别注意影响呼吸肌功能的钾镁磷。.机械通气营养治疗的总原则采用高蛋白质高脂肪低糖的膳食或P100例1-基本配方:满足成人(70公斤)生理需要

液体量总热卡非蛋白热氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid500100010001007%vamin10002509.425%Glucose100010001000250SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支合计2500250025009.4250100.例1-基本配方:满足成人(70公斤)生理需要101例2---成人（限液）水：1530ml热量：2100kcalNPC1750Kcal氨基酸：N13.5g（11.4%乐凡命750ml）葡萄糖：250g（50%葡萄糖500ml）脂肪：75g（30%脂乳250ml）胰岛素：25~62IU本制剂的糖脂供能比为（4：3）热氮比1：130渗透压1639mOms/l.例2---成人（限液）水：1530ml.102例3-适合一般分解代谢的患者,如:胃肠道术后、放疗和化疗患者，创伤及烧伤患者。

液体量总热卡非蛋白热氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid500100010001008.5%Novamin100035013.525%Glucose100010001000250SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支Glycophoos1支合计25002350200013.5250100.例3-适合一般分解代谢的患者,如:胃肠道术后、放疗和化疗患者103例4-适合对液体摄入量有限的患者，如：心功能不全、心衰、肺水肿等患者

液体量总热卡非蛋白热氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid500100010001007%Novamin10002509.450%Glucose250500500125SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支Glycophos1支合计1750175015009.4125100.例4-适合对液体摄入量有限的患者，如：心功能不全、心衰、肺水104例5-适合高分解代谢的患者，如：多发性伤伤、大面积烧伤、脓毒症的患者。

液体量总热卡非蛋白热氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid7501500150015011.4%Novamin10004601850%Glucose50016001000250SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支Glycophos1支合计22502960250018250150注：维生素和微量元素可根据患者的实际情况酌情加减；电解质可根据患者的实际情况酌情加减。.例5-适合高分解代谢的患者，如：多发性伤伤、大面积烧伤、脓毒105谢谢.谢谢.106糖作为单一能量系统的缺点高血糖肝脏的脂肪浸润产生大量的CO2消耗大量的02--尤其是败血症患者必需脂肪酸的缺乏

.糖作为单一能量系统的缺点高血糖.107肠内营养

.肠内营养

.108肠内营养的优点改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特别是肠道的血液灌注与氧的供给增进肠蠕动促进肠道激素与免疫球蛋白的释放利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌内毒素移位.肠内营养的优点改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特别是109..110..111..112..113..114..115..116..117..118..119..120..121..122..123..124..125..126..127..128..129..130..131全胃肠道外营养

（TotalParenteralNutrition，TPN）肠内营养(EnteralNutrition,EN)目标：TPN到PN+EN最后ENPN到EN的过渡4阶段：

1.PN+管饲

2.单纯管饲

3.管饲+经口摄食

4.正常EN营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质.全胃肠道外营养

（TotalParenteralNutr132院内肠外营养强适应征胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人中重急性胰腺炎严重营养不良伴胃肠功能障碍（3-5天可恢复者无须PN）严重的分解代谢状态（5-7天内胃肠道无法利用者）.院内肠外营养强适应征胃肠道梗阻.133院内肠外营养中适应征大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）中度应激状态肠瘘肠道炎性疾病妊娠剧吐或神经性拒食需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7-10天开始）入院后7-10内不能建立充足的肠内营养炎性粘连性肠梗阻.院内肠外营养中适应征大手术创伤和复合性外伤（5-7天内胃肠道134院内肠外营养弱的适应征营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间.院内肠外营养弱的适应征营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，135院内肠外营养支持的禁忌症无治疗价值而继续盲目治疗者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者胃肠道功能正常或能肠内营养者短期肠外营养预计时间小于5天者原发病需急诊手术者肠外营养并发症的危险性大于益处者.院内肠外营养支持的禁忌症无治疗价值而继续盲目治疗者.136并发症—糖代谢异常高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖>33.3mmol/L（600mg/dL）很少<22.2mmol/L（400mg/dL）血Na>145mmol/L,血BUN明显升高，渗透压>350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。低血糖.并发症—糖代谢异常高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖137并发症—蛋白质代谢异常高血氨（与氨基酸输入速度有关）高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程.并发症—蛋白质代谢异常高血氨（与氨基酸输入速度有关）.138并发症—脂肪代谢异常必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kg·day，占总热量70%）.并发症—脂肪代谢异常必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏.139脂肪乳剂的禁忌症应用脂肪乳剂的禁忌症---组织正常氧运输得不到保障时不宜应用

1.糖尿病昏迷

2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒

3.急性肝坏死

4.急性重症肝炎

5.任何类型的休克.脂肪乳剂的禁忌症应用脂肪乳剂的禁忌症---组织正常氧运输得不140并发症—代谢方面电解质代谢异常代谢性骨病与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。.并发症—代谢方面电解质代谢异常.141并发症—肝脏胆道肝脏酶谱升高：4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能：

1.热卡过高

2.热氮比过高

3.必需脂肪酸缺乏

4.防腐剂的肝毒性

5.胆汁淤积.并发症—肝脏胆道肝脏酶谱升高：4-20天开始，一般6天。达峰142并发症—肝脏胆道胆汁淤积（直接胆红素>34.2μmol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。胆囊炎，胆泥，胆结石形成.并发症—肝脏胆道胆汁淤积（直接胆红素>34.2μmol/L或143危重病人糖代谢特点胰岛素↓胰高血糖素↑糖原分解及糖异生↑血糖↑若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。.危重病人糖代谢特点胰岛素↓.144营养代谢---基本概念基础能量代谢(BEE)静息能量消耗(REE)代谢能量消耗(MEE)总能量消耗(TEE)基础代谢率(BMR)TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊动力作用）.营养代谢---基本概念基础能量代谢(BEE).145BEE的计算-Harris-Benedict多元回归公式男性BEE（kcal/d）=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A女性BEE（kcal/d）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756AW-体重（kg，以理想体重计算合理）

H-身高（cm）；A-年龄（岁）举例：男，60岁，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal.BEE的计算-Harris-Benedict多元回归公式男146BEE的计算—估算体重50Kg---1300Kcal/d体重60Kg---1500Kcal/d体重70Kg---1700Kcal/d体重80Kg---1900Kcal/d.BEE的计算—估算体重50Kg---1300Kcal/d.147营养代谢-REE的计算方法REE=BEE*应激系数应激因素应激系数无并发症的大手术1.0-1.1中等创伤：中等腹膜炎1.25严重损伤/感染/器官衰竭1.3-1.6烧伤面积>=体表面积的40%2.0.营养代谢-REE的计算方法REE=BEE*应激系数应激因素应148估算所需热量所需热量=REE*（活动，发热等因子）活动，发热等因子

1.肌肉做功活动（如下床、行走、搏斗或躁动）热量增加10-25%2.发热增加所需热量为每天每度5-10%.估算所需热量所需热量=REE*（活动，发热等因子）.149各种营养物质的热卡葡萄糖1G=4Kcal脂肪乳10%250ML=250Kcal20%250ML=500Kcal30%250ML=500Kcal能全力500ML=500Kcal蛋白质1G=4Kcal.各种营养物质的热卡葡萄糖1G=4Kcal.150过度营养（overfeeding）脂肪过量肺内沉积及高血脂糖过量呼吸商增加，二氧化碳储留，脂肪肝，血糖>300mg/dL时会抑制免疫功能.过度营养（overfeeding）脂肪过量.151危重病人的代谢支持策略底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成降低NPC中糖的热卡比，40%由脂肪供给提高蛋白质供给量，2-3g/kg.d，降低热氮比至100kcal：1gN.危重病人的代谢支持策略底物由糖，脂肪，氨基酸混合组成.152PN时的注意事项降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，呼吸商多伴有糖代谢异常，亦应限制糖的使用，不应过多强调氮平衡，仅需维持基本营养状态，减轻分解代谢和负平衡的程度，降低总能量和营养素的供给。应用MCT/LCT脂乳，补充必需脂肪酸。.PN时的注意事项降低脂肪量0.5-1g/kg.d，监测血脂，153脂肪廓清实验.脂肪廓清实验.154水婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml/kg.d充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠丢失时增加。.水婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml/155糖胰岛素：应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿童≤0.25~0.4g/kg.h，成人从0.25g/kg.h开始。外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至25~30%。若配成40~50%，会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800mOsm/L）。.糖胰岛素：.156糖果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，但肝损害大。理想的碳水化合物是稳定的多聚化合物，渗透压低，能与氨基酸配伍。.糖果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被应用，但肝损害大。.157应用碳水化合物的原则葡萄糖是首选来源需要时应用胰岛素仍以结合静脉脂乳供能.应用碳水化合物的原则葡萄糖是首选来源.158脂肪目的提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。特点容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗，可外周输入。组成红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压在270~380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。.脂肪目的提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂肪酸。.159脂肪乳---使用由0.5~1g/kg.d起，每1~2天提高0.5g/kg，总量不超过3~4g/kg.d输注时间>4小时占总热卡的20~40%，最好<50%。（最佳比例无定论）输注技术最好为全合一，简易者为脂肪和糖双能源法（Y型接头）。.脂肪乳---使用由0.5~1g/kg.d起，每1~2天提高0160脂肪乳-禁忌症休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高；出血倾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突发或继发的高血脂症；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝病；动脉硬化症（心肌梗死和中风）；暴发性严重感染和败血症；网状内皮系统疾病；糖尿病；高胆红素血症；低钾，水中毒，脱水。（低钾，体液过多，低渗性脱水也是肠外营养的禁忌）脂乳静脉给药将严重抑制微循环系统的说法已经过时。.脂肪乳-禁忌症休克；原因不明的昏迷；家族性获得性血脂蛋白增高161脂肪乳—肝功的影响肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争议。目前有肝内淤胆（可逆），酶暂时升高，嗜酸粒增多症，肝内脂肪积聚。肝功轻中异常，短期输脂乳安全有效。对胆红素代谢影响游离脂肪酸（FFAs）与白蛋白摩尔比≥4时，其与胆红素或药物竞争结合，置换出胆红素。TBIL≥3mg/dl时脂乳输入≤1g/kg.d，MCT无影响。.脂肪乳—肝功的影响肝功不良病人术后输脂肪乳是否加重肝损害有争162脂肪乳—呼吸功能影响输脂乳致暂时高脂血症影响气体交换，推测与脂类包被红细胞膜，沉积致肺泡间隔增厚及血粘度增加有关脂肪沉积后发生肺栓塞缓慢输注扩血管，抗炎。快速输注缩血管，分泌炎症介质。ARDS可引起肺动脉压和分流暂时增加，停脂乳4h返回正常。.脂肪乳—呼吸功能影响输脂乳致暂时高脂血症影响气体交换，推测与163脂肪乳-MCT中链甘油三脂（MCT）长链甘油三脂（LCT）MCT的优点：分子量小，溶解度高，易水解，体内迅速清除；MCT/LCT很少再脂化，不在肝脏和组织中沉积，对肝功影响小。不干扰胆红素代谢；直接进入线粒体供能迅速；不影响体液细胞免疫；节氮效应显著；抑制胰腺分泌。目前MCT脂肪乳-卡路、力能 .脂肪乳-MCT中链甘油三脂（MCT）长链甘油三脂（LCT）.164脂肪超载综合症脂肪超载综合症表现有高脂血症，发热，脂肪浸润，肝肿大，脾肿大，贫血，白细胞减少症，血小板减少症、凝血机制障碍，昏迷。.脂肪超载综合症脂肪超载综合症表现有高脂血症，发热，脂肪浸润，165氨基酸不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d）若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。N：NPC应在1：150~200（有报道为250）为宜婴儿年长儿成人术后脓毒血症多发创伤烧伤2.51~2.50.5~12.1~2.61.51.81.5~3.氨基酸不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d）婴儿年长儿166氨基酸作用合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能。正常血浆游离氨基酸浓度2~3mmol/L乐凡命或复方氨基酸含CL.氨基酸作用.167氨基酸---支链氨基酸支链氨基酸（branchedchainamionacid,BCAA）包括颉，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特殊作用：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23%，强化液中为40%。使用后有更多的氮储留，但无统计学差异。术后使用氨基酸BCAA35%52%100%，其中35%氮平衡最好。40%45%50%中45%最好。（大白鼠）.氨基酸---支链氨基酸支链氨基酸（branchedchai168谷氨酰氨的作用防止肌肉分解促进胃肠愈合支持肝脏，预防脂肪肝强化免疫系统，用于骨髓移植和AIDS改善抑郁、愤怒和疲劳。癌症和衰老.谷氨酰氨的作用防止肌肉分解.169力太力太（N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液）每100ml含：N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺20g(相当于L-丙氨酸8.20g，L-谷氨酰胺13.46g).力太力太（N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液）.170电解质---钠总量为45~50mmol/kg，40%在细胞外液，9%在细胞外液，47%在骨骼。1gNaCl含17mmolNa+生理需要量（NaCl）4.5~9g（76.5~153mmol）尿排泄90%，汗和粪35mmol，机体若停止摄钠，肾排泄几为零。TPN时钠40~120mmol/d，量出为入。在低蛋白血症伴低钠血症时，除非纠正血浆胶体渗透压，否则单纯补钠则补多排多，难以纠正。.电解质---钠总量为45~50mmol/kg，40%在细胞外171含0.9%NaCl的液体能全力布瑞得（福宝）706代血浆君欣.含0.9%NaCl的液体能全力.172电解质---钾总钾48~54mmol/kg，98%细胞内，2%细胞外。日需钾2.5g。80~90%肾排泄，8~10mmol粪排，6~8mmol汗排。不摄钾时肾能排钾10~30mmol。应激状态下，每日消耗600~800g瘦体组织，释放出55~70mmol钾。合成瘦体组织100g需钾35~55mmol。.电解质---钾总钾48~54mmol/kg，98%细胞内，2173电解质---钾低钾时，血钾下降1mmol/L体内丢钾100~200mmol，血清钾<3mmol/L时，下降1mmol/L，体内丢钾200~400mmol。低钾时每日补6~8g，严重时可达20g。静脉补钾速度<1g/h，严重时可达2g/h。.电解质---钾低钾时，血钾下降1mmol/L体内丢钾100174电解质---钾TPN一般每日补钾60~100mmol（约4.5~7.5gKCl）细胞外液的钾需15小时才能与细胞外液达到平衡，有疾病时明显延长。.电解质---钾TPN一般每日补钾60~100mmol（约4.175电解质---钙总量700-1200g，99.7%以骨盐存在，消化道排泄占80%，肾排占20%。成人需钙0.6-1g/d（口服），TPN时200-400mg（0.5-1gCaCl2）及维生素D200IU。血清总钙正常值：2.1-2.55mmol/L。（血气钙离子参考值1.12-1.32mmol/L）.电解质---钙总量700-1200g，99.7%以骨盐存在，176电解质---镁体内总量12~24g，正常值0.8~1.2mmol/L（2~3mg/dL）。1gMgSO4含镁8mmol（200mg）。镁缺乏诊断应用镁负荷试验PN时每天补镁量12~14mmol（1.4~1.7gMgSO4，5~7ml25%MgSO4）胃肠道丢失增加时补镁量增加，1~2g/d可预防低镁。.电解质---镁体内总量12~24g，正常值0.8~1.2mm177电解质---镁补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时不会中毒，肾功能不全时补镁要慎重。Mg<0.41mmol/L时有临床症状，>7.5mmol/L心脏停搏。潘南金40mL(含镁离子134.8mg,钾413.2mg）.电解质---镁补镁量过多可导致呼吸麻痹；肾功能正常时不会中毒178电解质---磷总量400~800g，87.6%为骨盐，肾排60%，正常浓度是0.87~1.46mmol/L（2.5~4.5mg/dL）。<0.5~1mg/dL时出现症状。PN时补充0.15~0.5mmol/kg.d。补充葡萄糖时，胰岛素释放导致糖和磷进入骨骼肌和肝脏增多，血磷下降。格列弗斯含磷1mmol/ml，PN时每1千卡热量需磷15mmol。（脂乳含磷脂）.电解质---磷总量400~800g，87.6%为骨盐，肾排6179微量元素铁，总量3~5g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。铜，总量100~200mg，排泄1~3.6mg/d锌，总量2.3g，需要量10~15mg/d硒，总量14~21mg锰，总量12~20g钼，总量9mg碘，总量30mg铬，总量6~10mg，血清浓度0.01~0.03μg/L氟，总量2.6g钴，总量1.1~1.3mg.微量元素铁，总量3~5g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。180安达美10ml（1安瓿）安达美注射液中，含电解质和微量元素为：钙5mmol，铁50μmol，锰40μmol，镁1.5mmol，锌20μmol，铜5μmol，氟50μmol，碘1μmol，氯13.3mmol10ml（1安瓿）本品应加入500～1000ml的凡命氨基酸注射液或葡萄糖注射液内。混合液的输注时间为6～8小时。.安达美10ml（1安瓿）安达美注射液中，含电解质和微量元素为181生长激素(rhGH)功能：促进葡萄糖氧化和脂肪分解，蛋白质合成，显著提高PN的疗效。低热量的PN不能使机体正氮平衡，但当使用生长激素后，可明显改善氮平衡。.生长激素(rhGH)功能：.182维生素（单位）联合国RDA（美国）美国医学会脂溶维生素注射液水溶维生素注射液A（IU）25004000~500033000.99mgD（IU）100200~3002005μgC（mg）3045100100E（IU）——12~15109.1mgB1（mg）1.0~1.41.0~1.533B2（mg）1.3~2.01.1~1.83.63.6B6（mg）——1.6~2.04.04.0烟酸（mg）15.8~23.8204040泛酸（mg）——5~101515叶酸（μg）200400400400B12（μg）2.0355生物素（μg）——150~3006060其他成分K1，大豆油，卵磷脂，甘油甘氨酸，乙二酸四乙酸二钠，对羟基苯甲酸甲脂成人每日维生素建议用量及常用临床制剂.维生素联合国RDA美国脂溶维生素注射液水溶维生素注射液A（I183维生素部分水溶性维生素在日光下分解，荧光灯下分解很少，应避免日光照射。静脉输注时间较长时亦会分解。静脉补充量应为口服量的2~3倍。感染时维生素K的补充量应增加。高剂量抗氧化剂VitE>600IU/d,VitC>1g/d的治疗无预防性研究，但不宜超过此范围。再灌注手术（CABG）维生素要求增高。.维生素部分水溶性维生素在日光下分解，荧光灯下分解很少，应避免184维他利匹特为长期肠道外全营养病人补充需要量的脂溶性维生素a、d、e、k静脉滴注：将本品1支（10ml）加到英特利匹特（脂肪乳剂）内，轻摇混合后输注本品有成人及儿童两种注射液，10ml中分别含维生素a

99μg和69μg；维生素d20.5μg和1μg；维生素e

0.91mg和0.64mg；维生素k115μg和20μg。此外均含精制大豆油100mg，精制卵磷脂12mg，甘油22.5mg及适量氢氧化钠.维他利匹特为长期肠道外全营养病人补充需要量的脂溶性维生素a185水乐维他用以补充机体对水溶性维生素的需要，可溶于英脱利匹特注射液、维他利匹特注射液、无电解质的葡萄糖注射液（50～100mg/ml)和注射用水中，共同输注。每瓶内含维生素B13mg、B23.6mg、B64mg、B125μg、维生素C100mg、叶酸0.4mg、依地酸钠0.5mg、甘氨酸300mg、羟基安息香酸甲酯0.5mg。.水乐维他用以补充机体对水溶性维生素的需要，可溶于英脱利匹特186全合一(TotalNutrientAdmixture,TNA)的应用概念：将营养素全部混合于一个容器内，称为TNA或全合一溶液外周TPN渗透压低于600mOsm/L

.全合一(TotalNutrientAdmixture187全合一混合顺序：

1.微量元素和电解质入氨基酸溶液

2.磷酸盐入葡萄糖液

3.将1，2入三升袋

4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳

5.将4入三升袋

6.排气，摇匀混合物.全合一混合顺序：.188TNA配置注意事项混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。钙和磷应分别稀释。混合液中尽量不加用其它药物。液体总量≥1500ml，葡萄糖浓度在0~23%间。现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。不用时在4℃保存。电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。一价阳离子浓度<150mmol/L，Mg<3.4mmol/L,Ca<1.7mmol/L.TNA配置注意事项混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，189卡文脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11％）注射液成分/剂型1920ml1440ml11%葡萄糖1180ml885ml氨基酸(凡命18Novum)400ml300ml脂肪乳(英脱利匹特20%)340ml255ml总能量(kcal)14001000.卡文脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11％）注射液成分/剂型1190肠外营养的常规监测每日出入水量体温、脉搏、呼吸变化、神志尿糖和血糖，