起搏器植入术围术期抗感染问题课件

起搏器植入术围术期抗感染问题41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。起搏器植入术围术期抗感染问题起搏器植入术围术期抗感染问题41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。起搏器植入术围术期抗感染问题浙江大学医学院附属第二医院徐耕植入装置感染面面观苏霍姆林斯基曾说："阅读用形象的话来说，既是思考的大船，借以航行，也是鼓帆，也是帆前进的风，没有阅读就没有帆，也就是没有风。"可见，阅读对于语文教学具有至关重要的作用。但是，语文教学工作者不能回避这样一个现实：初中三年时间，学生学到的课文不下150篇，然而学生的阅读能力却提高有限。这就不能不让我们困惑、深思。我觉得其根源在于语文教学的急功近利，过于强调应试训练，忽视了一些阅读题目以外的重要因素。我认为在语文阅读教学中要关注以下几点。1.以读为主，突出主体受片面理解"提倡启发式，反对注入式"的影响，在相当长一段时间内阅读教学存在着"以牵为主"的流弊，教师是随着课文的情节"千万次地问"，学生是猜着老师的答案"踊跃地答"，课堂上看起来热热闹闹，其实学生并没有自主读书感悟的时间，取而代之的是教师的分析琐问。不给学生读书的时间，忽视指导学生将范文语言输入内化的过程，就无法培养学生的语文素养，丰富学生的语言积累。所以应该把读书的权利和时间还给学生，并根据不同的文体指导学生采用不同的阅读方法：文质兼美的大声朗读，深厚凝重的默读，长篇大论的就浏览等。例如在讲《三峡》一课时，我引导学生有目的地多次朗读课文，首先是初读感知，当学生疏通文意后，让他们带着对课文的理解再次朗读，随后，在对课文的美点赏析之后，又让他们带着一份美感朗读课文，最后，让他们在体会了作者的思想感情的基础上用情地朗读课文，学生的思想终于与作者的思想融为一体，热爱祖国山河的情感便会油然而生。2.整体把握，重视体验长期以来，我们的阅读教学在总体上存在着重认知轻情感、重理性轻感性、重分析轻综合的倾向，实际反映了以学科知识为本位而非以人的发展为本位的教学观。培养学生良好的整体把握能力，注重情感体验是新课标关于阅读教学的基本要求。具体的"整体把握"方法，可通过"诵读"、"情境教学"、"思路教学"、"多媒体辅助教学"等方式来实现。重视学生的阅读感受和体验，就是要引导学生自己去感受体验文本中丰富的人文性，浓厚的感情色彩，并逐渐受其熏陶、感染，而不能以教师的讲析替代学生的感悟，例如诗歌教学，要让学生自己感受其语言的优美、情感的丰富，并能展开想象，体会诗歌描述的意境和诗人的感情，引导学生对其思想感情倾向，能联系文化背景作出自己的评价，说出自己的体验。3.、努力转变语文教师的教学观念，运用灵活多样的教学方法3.1在阅读教学中，要转变教学观念，重视学生在阅读教学中的主体地位。阅读是读者与作者之间的对话和交流，是读者与作者之间心与心的碰撞与感悟。阅读教学是学生、教师、课文之间的对话与交流的过程，但对话的中心是每一个学生，所以必须强调学生阅读的自主性和独立性。教师作为课文与学生之间的中介，起到的是向导和桥梁的作用，决不能取代学生在阅读中的主体地位。在教学过程中，如果教师一味的"包办"，学生就很难品尝到美，享受到审美的乐趣。在充分发挥学生主体作用的同时，老师也要把自己融入到学生的探讨中去，平等地发表自己的看法，平等地接受学生的评价，这样才能缩短师生之间的距离，更能充分调动学生学习的积极性。3.2在阅读教学中，要运用灵活多样的教学方法，培养学生的自主学习能力。阅读教学应当是教师和学生之间的双向活动，是两者共同参与、协调完成沟通交流的信息传递过程。教师只有充分发扬教学民主，才能增强学生的课堂"主人翁"意识，锻炼他们积极思维的能力和勇于质疑的胆量，让他们尝到"跳一跳就能够得到"的甜头，让学生不仅主动参与学，也参与教。如果教师只是按照自己的思维方式与传统的教学方法，或直接或抽象地告诉学生标准答案，那就难以把教学任务落到实处，也很难影响到学生的心理意识的接受，更何况学生对老师的依赖思想也会一如既往，因此，学生的主体意识就不会被激发出来，他们就永远是臣服于知识的"奴隶"，是知识的"记事本"。在阅读教学中，必须摒弃传统的教学观念和方法，努力创设民主和谐的教学氛围，尝试着让学生参与教学，体现真正的学习民主。通过教学、教法的改进，就可以大大提高教学质量，收到良好的教学效果。3.3以课内教学促进课外阅读，教给学生读书的方法，培养学生读书的兴趣。语文学习不同于其他学习，要学好语文，仅仅靠课堂中的一点知识是远远不够的，课内学习的时间是有限的，课内学到的知识要到课外的活动中去理解、消化，并形成能力。也就是我们平时所说的"得法于课内，得益于课外"。语文新课程标准也明确规定：初中阶段的阅读量应不少于260万字，每学年阅读两到三部中外名著。课外阅读是课外语文学习的一个主要方面，在课堂教学中，教师要有意识、有计划、有目的地推荐一些好的作品。如结合学生喜欢听故事的特点，教师有意识地挑选一些精彩生动的故事片段，在课堂上讲讲，当学生听得津津有味时便突然停止，引发学生产生想迫切看看这本书的愿望。教师在指导学习这样的课文时，推荐学生课外阅读《西游记》、《水浒》等名著，鼓励学生阅读原著。在学生中积极开展诵读中华古代经典优秀古诗词、优良传统教育故事读书活动，如《三字经》、《弟子规》等。这样既促进了课内学习，又扩大了学生的阅读面。4.让阅读插上想象的翅膀我们知道：画家借助于线条和色彩来描绘五彩缤纷的社会生活；音乐家凭借节奏和旋律来谱写抑扬顿挫的乐章以表达对社会生活的认识及感悟；而文学家则以一种特殊的语言符号系统为媒介进行艺术创作?D?D通过塑造艺术形象来反映对社会生活的认识及感悟。这种作为语言艺术的文学从作用于感官角度来讲，表面上它没有绘画的直观性和音乐的直感性，但它内在隐含着由线条与色彩所带来的绘画的有形性和由节奏与旋律所带来的音乐的有声性。在教学时，教师要引领学生进入或摇头晃脑、或念念词、或凝神遐思、或神游四海、心鹜八极的吟咏状态，进而循序渐进、由浅入深、细嚼慢咽的品味原始文本，才能更好的品出其景其情、其意其感。在此，笔者结合马志远的《天净沙？秋思》来分析，学生边诵边吟，边吟边品，品之妙处，诗中之景物便活了起来：枯藤，老树，昏鸦，瘦马，古道……纷至沓来，映入眼帘，挥之不去，在头脑中绘成一幅多彩多姿的凄美图画。这就是"再造性想象"的初始阶段。再吟再品，景物愈发活灵活现，图画愈发栩栩如生，藤想象（枯）：树想象（老）；马想象（瘦）；道想象（古）……顿时一股凄凉之情油然而生，满眼萧瑟，泪眼汪汪，欲断肠，与作者达到心灵会通，品出了诗情。这便完成了"再造性想象"，在学生的大脑中就会形成一幅完整的图画一，也就是"原象"。接着，三吟三品，进入创造性想象阶段，景越来越模糊，情愈来愈悲，自己仿佛就是断肠人，心中凄凄惨惨戚戚，心神迷迷离离、恍恍惚惚，达到物我两忘。在这个过程中允许学生对"原像"添枝加叶，充实丰满，补充与此相关的画面，即由白描的"原像"上升到工笔的"新像"由于每个学生对课文内容、思想底蕴感悟不同，出现了"仁者见仁，智者见智"不同的"新象"。从品物境到品情境到品意境的过程就是一个从"再造性想象"到"创造性想象"的过程。最后，笔者指导学生把自己大脑中经过创造性想象产生的图画二即"新象"或口头表达出来或书面描述出来，形成创造性文本二。这样一个从图画到文字的过程，从而通过想与写糅合在?D起并落到实处。学习型组织是一种代表未来发展趋势的新型组织形态，其实质就是“学习”，教师只有在工作中不断学习和超越，才能最终实现学院的发展。学校作为一个组织，教师工作本身就是知识的传播过程，教师除了是传统的知识传授者外，更应该是学习的参与者。1958年，英国物理化学家和思想家波兰尼（Polanyi，M.）在《人的研究》一书中明确指出：“人类有两种知识。通常所说的知识是用书面文字或地图、数学公式来表述的，这只是知识的一种形式。还有一种知识是不能系统表述的，例如我们有关自己行为的某种知识。如果我们将前一种知识成为显性知识的话，那么我们就可以讲后一种知识称为隐性知识。”[1]教师的学习分为关于教学内容的知识和关于教学的知识。关于教学内容的知识属于关于事实的知识（know-what），关于原理的知识（know-why），是明确的、明显的知识。关于教学的知识即关于如何做的知识（know-how）不容易表述，因为关于教学的知识很多是经常使用却不能说明的。组织内教师的学习就是要通过各种途径和形式实现显性知识和隐性知识的传达和共享。其中包括显性知识和显性知识的传达、显性知识和隐性知识的传达、隐性知识和隐性知识的传达、隐性知识和显性知识的传达。根据不同类型知识的特点开展相应学习，是知识传递和知识创新的四种基本模式。其共同特点都是以经验为基础、以实践为核心、以合作为手段、以研究反思为支撑的。一、组织观摩教学，实现隐性知识的分享教师拥有的很多关于教学的知识来源于自身经验，就是难以清楚地用语言加以表述，只可意会不可言传的。针对这部分不能通过语言、文字或符号进行逻辑说明的隐性知识，以学校教育或大众媒体等正规的形式难以传递，只有通过面对面的观察、模仿和练习，在观摩中潜移默化地学到缄默的隐性知识。观摩教学是从教师每日真实的教学活动中抽取出一个基本的单元――一次教学活动为例，以别人的教学作为研究对象，教师集体观摩、共同研讨，从实践中改善教学技能的教师专业发展模式。我国传统教学研究中的“校本教研活动”、“公开课”、“备课―听课―评课”制度、师徒制、青蓝工程活动，日本广泛实施的在职教师教育实践模式“授业研究”都是与此类似的模式。观摩听课，就是以他人的授课作为自己反思、比照的对象，教师以审视、对比、鉴别的视角看待自己熟悉的教学实践，教师可以思考如果我在平行班上，那么这节课应该如何改进，这节课对我以后的教学有什么启示和帮助。授课教师可以在准备观摩课的过程中反思和授课。因此，学院应定期组织全院性的教学性比赛，例如教学质量优秀奖评选、说课比赛、讲课比赛等活动给全院教师提供交流探讨、观摩反馈的平台。观摩教学实现的是从难以言传的隐性知识到隐性知识的传达，这种言传身教虽能学习教学技能，但技能背后的教学原理却没有明确体现，这是其不足。二、开展行动研究，实现隐性知识外部化隐性知识是非公共、非言语、非意识的。波兰尼指出：“隐性知识是一种内在的行动，我们在很大程度上不能控制它或甚至都感觉不到它。”将其转化为公共的、符号化的、可意识的显性知识才能进行反思、修正和利用。开展行动研究就是由隐性知识转化为显性知识的过程是知识的外部化过程。在学校开展行动研究，就是教师基于实际问题解决的需要，将问题转化成研究主题，并进行系统研究，解决实际问题的一种研究方法，是教师为提高所从事的社会或教育实践的理性认识进行的反思研究。在开展行动研究的过程中，教师需要对教学进行研究和解释，通过深入的理性思考，提出解决问题的方案和可实施的步骤，在实践中观察、记录、分析、总结、反思。行动研究的主体就是教师自己，开展行动研究是教师挖掘自身隐性知识并将其转化为显性知识的过程。教师既是研究者又是实践者，这种研究学习活动使教师提高教学和研究的能力，在深思和计划行动中将原有的隐性知识外显化，外显化的隐性知识才能传递和共享。与此类似的促进隐性知识外显化的形式还有撰写教学案例、教学日志、网络教育叙事、教育博客、质的研究、行动研究等。这些学习反思活动能够提高教师的专业素养，实现自身教育理论与实践的互动共生，促进教师专业成长。三、进行科学研究，更新显性知识高校教师的基本任务是进行科研，这是高校教师保持专业地位的重要标志。科学研究就是从显性知识到显性知识的传递，是显性知识组合、创新过程。高职院校的教师不能放松对科研的要求，既要进行科研，了解科研领域国际、国内的新动态，又要视野开阔，高瞻远瞩。教师可以时刻把握本专业的发展方向与最新成果，不断更新知识结构，从而不断完善教材，充实教学内容，并进行教学改革。这是教师从事教学工作，保证教学质量的前提。只有掌握了完整、系统、精深、前沿的学科领域知识才能在学科教授中游刃有余。高校教师的科研除了要服务社会，促进科技、经济、社会的发展之外，还要服务于教学，提高教学水平。高校教师有了科研之源，在教学中就会得心应手，所讲授的课程内容就会更加生动、翔实，更加注重理论与实际的有机结合。学科建设是高校发展的基础，是高校核心竞争力的重要体现，因此高职院校要始终坚持“科研先导、质量立校”的方针，鼓励教师开展科学研究活动，在各级专业技术岗位聘用任职条件中明确提出科研要求，在论文、著作、作品或科研项目或科研获奖情况都有相应的要求。除科学研究外，高校或培训部门举办的更新教育观念、提高理论认识、扩大知识面、利用前沿科研成果的方法等都采用这种模式。四、开展反思性实践，实现显性知识的内部化知识的掌握最终落实在行动中，教育实践是教师学习的最终目的。由显性知识到隐性知识的过程是显性知识分享和内化的过程。当教师接受并且自觉地运用新获取知识时，这种显性知识就开始内部化和隐性化。与其他三种模式不同，这是教师个体层面的学习，是教师通过反思性实践在工作中践行学到的显性知识，将其转换、拓宽、重构自己的隐性知识系统的过程。通俗地讲，反思性实践就是在工作中将“知道”转化为“会用”。教师职业具有很强的实践性和操作性，教师教学效能的提高要在真实的课堂情境或具体的实践活动中体现。只有将宏观、抽象的教育理论和教学原则应用于教学工作中，才能实现教育行为的更新。教学是创造性的劳动，教师要做好教学工作，必须在实践中反思，在总结中提高。立足于职业实践的反思、学习、提高才能提高自身修养，完善职业形象，体验和创造教师职业的真正意义。起搏器植入术围术期抗感染问题41、俯仰终宇宙，不乐复何如。起1起搏器植入术围术期抗感染问题课件起搏器植入术围术期抗感染问题课件起搏器植入术围术期抗感染问题课件起搏器植入术围术期抗感染问题课件植入装置感染的时间植入装置感染发生率

75/3410(2.2%）2000年-2007年植入装置感染的时间

0-64月（平均14月）

早期感染

earlyinfection

(<1月)，21例(28%)近期感染lateinfection

(1-12月)，26例(35%)延迟感染delayedinfection

(>12月)，28例(37%)病原菌培养血培养阳性率：早期感染明显高于延迟感染囊袋培养阳性率：早期感染61%，延迟感染23%RiskfactorsandtimedelayassociatedwithcardiacdeviceinfectionsHeart2008植入装置感染的时间植入装置感染发生率75/3

植入装置感染的危险因素患者相关因素心衰、糖尿病、肾功能不全、呼吸衰竭长时间口服抗凝剂长期使用皮质激素或免疫抑制剂高龄/消瘦/低蛋白术前24H发热EuropeanHeartJournal2013PACE2012植入装置感染的危险因素患者相关因素EuropeanH植入装置感染的危险因素手术相关因素CRT/ICD等复杂植入装置植入装置置换/升级过长手术时间植入经验和植入中心植入量围手术期未使用抗生素预防术后囊袋血肿和囊袋溃破其他：临时起搏/急诊手术囊袋制作：皮下/肌间，置换/升级RiskFactorsRelatedtoInfectionsofImplantedPacemakersandCardioverter-DefibrillatorsCirculation2007Device-RelatedInfectionAmongPatientsWithPacemakersandImplantableDefibrillatorsRiskFactors,.JCardiovascElectrophysiol,2010植入装置感染的危险因素手术相关因素RiskFact植入装置囊袋血肿和囊袋溃破

囊袋血肿

发生率5%择期PCI和装置植入哪个先进行？植入装置围植入期抗凝药替换/停用和重新服用时间？囊袋血肿处理策略

囊袋溃破复杂植入装置植入装置升级/置换皮下囊袋植入装置的体积和外形RiskFactorsRelatedtoInfectionsofImplantedPacemakersandCardioverter-DefibrillatorsCirculation2007Device-RelatedInfectionAmongPatientsWithPacemakersandImplantableDefibrillatorsRiskFactors,.JCardiovascElectrophysiol,2010植入装置囊袋血肿和囊袋溃破

囊袋血肿发生心衰患者植入装置感染的风险

心衰与CRT/ICD等复杂植入装置缺血/非缺血性心肌病/心衰房颤的抗凝与囊袋血肿

心衰全身情况：高龄/消瘦/低蛋白/呼吸衰竭/肾功能植入装置置换/升级手术操作长/左室导线/囊袋制作（皮下)心衰患者是植入装置感染的高危人群Device-RelatedInfectionAmongPatientsWithPacemakersandImplantableDefibrillatorsIncidence,RiskFactors,andConsequences.JCardiovascElectrophysiol,2010心衰患者植入装置感染的风险

心衰与CRT/ICD等复杂植入植入装置感染的预防围手术期抗生素的应用选择合适的植入装置更多选择易拔除电极导线主动固定单Coil除颤导线植入装置的形状与囊袋压力术中使用抗生素封套/贴膜（antibacterialenvelope）术后囊袋血肿的及时处理植入装置感染的预防围手术期抗生素的应用围手术期抗生素应用时机2010AHACIED感染的管理指南围手术期抗生素应用时机2010AHA

植入装置形状与囊袋皮肤压力①②③④植入装置形状与囊袋皮肤压力①②③④囊袋皮肤压力分布图①②③④未来植入装置形状发展方向Flo,Daniel.CRT-DIS1/DF4DeviceShapeAnalysis.April2012.MedtronicDataonFile.囊袋皮肤压力分布图①②③④未来植入装置形状发展方向Flo,术中使用抗生素封套

(antibacterialenvelope)

术中使用抗生素封套

(antibacterialenvel

术中使用无菌贴膜预防感染术中使用无菌贴膜预防感染

囊袋血肿的管理发生率：5%（需再次手术者0.5%）原因：出血疾病或倾向、抗凝抗血小板药物、止血不彻底、静脉压高。临床表现:局部肿胀、疼痛、有波动感、局部抽出不凝血液。预防术前检查凝血功能（INR<1.5）、围手术期避免使用抗凝药物、术中止血彻底，预测血肿形成可能性大的患者术中放置引流条（但增加感染的危险，24小时内拔除），创面使用凝血酶，加压包扎。处理改善凝血、停用抗凝药物、血肿抽吸（但增加感染的危险），必要时打开切口清除血肿并引流，应用抗生素。囊袋血肿的管理发生率：5%（需再次手术者0.5%）囊袋血肿的管理：穿刺VS切开Europace2012

伴有疼痛的高张力血肿囊袋血肿的管理：穿刺VS切开Europac

植入装置感染菌群MicrobiologyofPPM/ICDInfections(n=189)ManagementofCardiacDeviceInfectionsJACC2007:Managementofcardiacdevice-relatedinfectionsInternationalJournalofCardiology2011植入装置感染菌群MicrobiologyofPPM/

提高植入装置感染诊断的策略推荐：在使用抗生素前至少2次血培养植入装置囊袋组织的培养植入装置导线拔除者导线的培养食道超声检查植入装置相关心内膜炎不推荐：

经皮穿刺诊断和评估植入装置感染UpdateonCardiovascularImplantableElectronicDeviceInfectionsandTheirManagement:AScientificStatementFromtheAmericanHeartAssociationCirculation2010提高植入装置感染诊断的策略UpdateonCar植入装置感染的处理策略植入装置感染的手术处理策略导线拔除术

全植入装置系统移去导线离断术

起搏器移去，清创移位术植入装置系统保留ContemporarymanagementofandoutcomesfromcardiacdevicerelatedinfectionsEuropace2010Managementofcardiacdevice-relatedinfectionsInternationalJournalofCardiology2011

“Completehardwareremovalwithappropriatedurationofantimicrobialtherapyresultsinthebestoutcomesforpatients.”

植入装置全系统移去和足疗程抗生素患者收益最大植入装置感染的处理策略植入装置感染的手术处理策略Contem起搏导线拔除的指征

2010年AHA起搏电极拔除专家共识I类：起搏器系统的任何经静脉部分感染或起搏器囊袋感染而起搏电极系统的经静脉部分不能被分离。II类：局部的起搏器囊袋感染：包括囊袋脓肿、起搏器侵蚀皮肤、囊袋破溃和慢性窦道形成，但起搏电极系统静脉内部分未累及，而起搏电极能够通过离断完全与感染区域隔离。疑似起搏器系统感染。起搏导线拔除的指征2010年AHA起搏电极拔除专家共识

起搏导线经静脉拔除法单纯牵引直接拔除法经鞘管反推拔除法（包含心房起搏电极经鞘管网蓝套取拔除）经鞘管冷激光或射频等能量拔除法起搏导线经静脉拔除法单纯牵引直接拔除法经胸起搏导线拔除对策建议体外循环下导线拔除术：电极上赘生物>2cm者；电极上多发赘生物者；起搏导线无法经静脉拔除；起搏导线经静脉拔除失败。经胸起搏导线拔除对策建议体外循环下导线拔除术：

体外循环下起搏导线拔除术男性42岁，8年前因“心动过缓”行VVI起搏器植入术，1月半前因起搏器能源耗竭行起搏器更换术。术后6天寒颤发热，血培养提示“耐甲氧西林表皮葡萄球菌”。心超：起搏电极上多个低回声团块（两个较大团块：右房侧约1.04*0.73cm，右室侧约1.32*0.91cm，活动度大）。万古霉素0.5gq8h静滴8天后体温正常，体外循环下起搏导线拔除术。体外循环下起搏导线拔除术男性42岁，8年前因

起搏导线拔除术的风险

主要并发症有心包填塞、血胸、肺栓塞、电极游走，血管破裂和死亡。国外注册登记研究的主要并发症率高达3.3%，住院死亡率是0.8%。并发症的发生除与病人本身的危险因素有关外，还与手术医生的经验和协作团队密切相关。手术医生必须经过培训，即在有100例以上起搏导线拔除经验的医生指导下拔除多于20例的经历。经验和拔除工具！起搏导线拔除术的风险

主要并发症有心包填塞、血胸、肺栓塞、

起搏导线离断术的策略

局部的植入装置囊袋感染，但起搏导线系统静脉内部分未累及者，可尝试局部清创后，予导线近心端离断后包埋，并充分引流。其他因素：导线类型：伞状/螺旋、左室导线、除颤导线导线植入年限：>1年创口的的评估：离断切口知情同意病人情况切口2切口1起搏导线离断术的策略切口2切口1

导线离断术后2月行导线拔除术女性，72岁，病窦，DDD术后8年，导线离断术后2月，创口“再次”感染。起搏导线拔除术导线离断术后2月行导线拔除术女性，72岁，病窦，DD

导线离断术后27个月窦道形成男性，63岁，IIIAVB，DDD术后5年，导线离断术后27月，创口窦道形成。导线离断术后27个月窦道形成男性，63岁，II植入装置清创移位术策略植入装置清创移位术有限适应证：起搏切口愈合不良起搏囊袋新近溃破囊袋血肿迁延

囊袋局部感染？尽早手术是清创移位术成功的关键！植入装置清创移位术策略植入装置清创移位术有限适应证：尽早手植入装置清创移位术起搏囊袋新近溃破起搏囊袋局部感染植入装置清创移位术起搏囊袋新近溃破起搏囊袋局部感染植入装置清创移位术起搏系统移位方向：内下方/内上方分离原囊袋起搏系统囊袋清创PVP保留冲洗植入装置清创移位术起搏系统移位方向：分离原囊袋起搏系统植入装置清创移位术新起搏囊袋备制起搏导线经皮下隧道进入新囊袋引流管留置负压引流48-72小时植入装置清创移位术新起搏囊袋备制单切口植入装置清创移位术原起搏切口单切口

原起搏囊袋新起搏囊袋感染创口引流口单切口植入装置清创移位术原起搏切口单切口原植入装置感染手术处理的成功率清创移位术约10-30%导线离断术不足50%导线拔除术约90%*

植入装置感染手术处理的成功率起搏器植入术围术期抗感染策略小结围术期抗感染的评估和策略是关键：植入装置感染的时间涉及器械寿命全程，围术期是关键！植入装置感染的预防策略：涉及手术指证（危险因素）评估和手术策略、手术方案、围手术期用药和囊袋血肿等并发症处理的方方面面。植入装置感染的处理策略：植入装置全系统移去和足疗程抗生素患者收益最大，导线离断术和清创移位术须谨慎评估指证。起搏器植入术围术期抗感染策略小结围术期抗感染的评估和谢谢！谢谢！6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎

7、自知之明是最难得的知识。——西班牙

8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加

9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯

10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿Thankyou拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛-治疗三叉神经痛-治疗6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺38起搏器植入术围术期抗感染问题41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。起搏器植入术围术期抗感染问题起搏器植入术围术期抗感染问题41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。起搏器植入术围术期抗感染问题浙江大学医学院附属第二医院徐耕植入装置感染面面观苏霍姆林斯基曾说："阅读用形象的话来说，既是思考的大船，借以航行，也是鼓帆，也是帆前进的风，没有阅读就没有帆，也就是没有风。"可见，阅读对于语文教学具有至关重要的作用。但是，语文教学工作者不能回避这样一个现实：初中三年时间，学生学到的课文不下150篇，然而学生的阅读能力却提高有限。这就不能不让我们困惑、深思。我觉得其根源在于语文教学的急功近利，过于强调应试训练，忽视了一些阅读题目以外的重要因素。我认为在语文阅读教学中要关注以下几点。1.以读为主，突出主体受片面理解"提倡启发式，反对注入式"的影响，在相当长一段时间内阅读教学存在着"以牵为主"的流弊，教师是随着课文的情节"千万次地问"，学生是猜着老师的答案"踊跃地答"，课堂上看起来热热闹闹，其实学生并没有自主读书感悟的时间，取而代之的是教师的分析琐问。不给学生读书的时间，忽视指导学生将范文语言输入内化的过程，就无法培养学生的语文素养，丰富学生的语言积累。所以应该把读书的权利和时间还给学生，并根据不同的文体指导学生采用不同的阅读方法：文质兼美的大声朗读，深厚凝重的默读，长篇大论的就浏览等。例如在讲《三峡》一课时，我引导学生有目的地多次朗读课文，首先是初读感知，当学生疏通文意后，让他们带着对课文的理解再次朗读，随后，在对课文的美点赏析之后，又让他们带着一份美感朗读课文，最后，让他们在体会了作者的思想感情的基础上用情地朗读课文，学生的思想终于与作者的思想融为一体，热爱祖国山河的情感便会油然而生。2.整体把握，重视体验长期以来，我们的阅读教学在总体上存在着重认知轻情感、重理性轻感性、重分析轻综合的倾向，实际反映了以学科知识为本位而非以人的发展为本位的教学观。培养学生良好的整体把握能力，注重情感体验是新课标关于阅读教学的基本要求。具体的"整体把握"方法，可通过"诵读"、"情境教学"、"思路教学"、"多媒体辅助教学"等方式来实现。重视学生的阅读感受和体验，就是要引导学生自己去感受体验文本中丰富的人文性，浓厚的感情色彩，并逐渐受其熏陶、感染，而不能以教师的讲析替代学生的感悟，例如诗歌教学，要让学生自己感受其语言的优美、情感的丰富，并能展开想象，体会诗歌描述的意境和诗人的感情，引导学生对其思想感情倾向，能联系文化背景作出自己的评价，说出自己的体验。3.、努力转变语文教师的教学观念，运用灵活多样的教学方法3.1在阅读教学中，要转变教学观念，重视学生在阅读教学中的主体地位。阅读是读者与作者之间的对话和交流，是读者与作者之间心与心的碰撞与感悟。阅读教学是学生、教师、课文之间的对话与交流的过程，但对话的中心是每一个学生，所以必须强调学生阅读的自主性和独立性。教师作为课文与学生之间的中介，起到的是向导和桥梁的作用，决不能取代学生在阅读中的主体地位。在教学过程中，如果教师一味的"包办"，学生就很难品尝到美，享受到审美的乐趣。在充分发挥学生主体作用的同时，老师也要把自己融入到学生的探讨中去，平等地发表自己的看法，平等地接受学生的评价，这样才能缩短师生之间的距离，更能充分调动学生学习的积极性。3.2在阅读教学中，要运用灵活多样的教学方法，培养学生的自主学习能力。阅读教学应当是教师和学生之间的双向活动，是两者共同参与、协调完成沟通交流的信息传递过程。教师只有充分发扬教学民主，才能增强学生的课堂"主人翁"意识，锻炼他们积极思维的能力和勇于质疑的胆量，让他们尝到"跳一跳就能够得到"的甜头，让学生不仅主动参与学，也参与教。如果教师只是按照自己的思维方式与传统的教学方法，或直接或抽象地告诉学生标准答案，那就难以把教学任务落到实处，也很难影响到学生的心理意识的接受，更何况学生对老师的依赖思想也会一如既往，因此，学生的主体意识就不会被激发出来，他们就永远是臣服于知识的"奴隶"，是知识的"记事本"。在阅读教学中，必须摒弃传统的教学观念和方法，努力创设民主和谐的教学氛围，尝试着让学生参与教学，体现真正的学习民主。通过教学、教法的改进，就可以大大提高教学质量，收到良好的教学效果。3.3以课内教学促进课外阅读，教给学生读书的方法，培养学生读书的兴趣。语文学习不同于其他学习，要学好语文，仅仅靠课堂中的一点知识是远远不够的，课内学习的时间是有限的，课内学到的知识要到课外的活动中去理解、消化，并形成能力。也就是我们平时所说的"得法于课内，得益于课外"。语文新课程标准也明确规定：初中阶段的阅读量应不少于260万字，每学年阅读两到三部中外名著。课外阅读是课外语文学习的一个主要方面，在课堂教学中，教师要有意识、有计划、有目的地推荐一些好的作品。如结合学生喜欢听故事的特点，教师有意识地挑选一些精彩生动的故事片段，在课堂上讲讲，当学生听得津津有味时便突然停止，引发学生产生想迫切看看这本书的愿望。教师在指导学习这样的课文时，推荐学生课外阅读《西游记》、《水浒》等名著，鼓励学生阅读原著。在学生中积极开展诵读中华古代经典优秀古诗词、优良传统教育故事读书活动，如《三字经》、《弟子规》等。这样既促进了课内学习，又扩大了学生的阅读面。4.让阅读插上想象的翅膀我们知道：画家借助于线条和色彩来描绘五彩缤纷的社会生活；音乐家凭借节奏和旋律来谱写抑扬顿挫的乐章以表达对社会生活的认识及感悟；而文学家则以一种特殊的语言符号系统为媒介进行艺术创作?D?D通过塑造艺术形象来反映对社会生活的认识及感悟。这种作为语言艺术的文学从作用于感官角度来讲，表面上它没有绘画的直观性和音乐的直感性，但它内在隐含着由线条与色彩所带来的绘画的有形性和由节奏与旋律所带来的音乐的有声性。在教学时，教师要引领学生进入或摇头晃脑、或念念词、或凝神遐思、或神游四海、心鹜八极的吟咏状态，进而循序渐进、由浅入深、细嚼慢咽的品味原始文本，才能更好的品出其景其情、其意其感。在此，笔者结合马志远的《天净沙？秋思》来分析，学生边诵边吟，边吟边品，品之妙处，诗中之景物便活了起来：枯藤，老树，昏鸦，瘦马，古道……纷至沓来，映入眼帘，挥之不去，在头脑中绘成一幅多彩多姿的凄美图画。这就是"再造性想象"的初始阶段。再吟再品，景物愈发活灵活现，图画愈发栩栩如生，藤想象（枯）：树想象（老）；马想象（瘦）；道想象（古）……顿时一股凄凉之情油然而生，满眼萧瑟，泪眼汪汪，欲断肠，与作者达到心灵会通，品出了诗情。这便完成了"再造性想象"，在学生的大脑中就会形成一幅完整的图画一，也就是"原象"。接着，三吟三品，进入创造性想象阶段，景越来越模糊，情愈来愈悲，自己仿佛就是断肠人，心中凄凄惨惨戚戚，心神迷迷离离、恍恍惚惚，达到物我两忘。在这个过程中允许学生对"原像"添枝加叶，充实丰满，补充与此相关的画面，即由白描的"原像"上升到工笔的"新像"由于每个学生对课文内容、思想底蕴感悟不同，出现了"仁者见仁，智者见智"不同的"新象"。从品物境到品情境到品意境的过程就是一个从"再造性想象"到"创造性想象"的过程。最后，笔者指导学生把自己大脑中经过创造性想象产生的图画二即"新象"或口头表达出来或书面描述出来，形成创造性文本二。这样一个从图画到文字的过程，从而通过想与写糅合在?D起并落到实处。学习型组织是一种代表未来发展趋势的新型组织形态，其实质就是“学习”，教师只有在工作中不断学习和超越，才能最终实现学院的发展。学校作为一个组织，教师工作本身就是知识的传播过程，教师除了是传统的知识传授者外，更应该是学习的参与者。1958年，英国物理化学家和思想家波兰尼（Polanyi，M.）在《人的研究》一书中明确指出：“人类有两种知识。通常所说的知识是用书面文字或地图、数学公式来表述的，这只是知识的一种形式。还有一种知识是不能系统表述的，例如我们有关自己行为的某种知识。如果我们将前一种知识成为显性知识的话，那么我们就可以讲后一种知识称为隐性知识。”[1]教师的学习分为关于教学内容的知识和关于教学的知识。关于教学内容的知识属于关于事实的知识（know-what），关于原理的知识（know-why），是明确的、明显的知识。关于教学的知识即关于如何做的知识（know-how）不容易表述，因为关于教学的知识很多是经常使用却不能说明的。组织内教师的学习就是要通过各种途径和形式实现显性知识和隐性知识的传达和共享。其中包括显性知识和显性知识的传达、显性知识和隐性知识的传达、隐性知识和隐性知识的传达、隐性知识和显性知识的传达。根据不同类型知识的特点开展相应学习，是知识传递和知识创新的四种基本模式。其共同特点都是以经验为基础、以实践为核心、以合作为手段、以研究反思为支撑的。一、组织观摩教学，实现隐性知识的分享教师拥有的很多关于教学的知识来源于自身经验，就是难以清楚地用语言加以表述，只可意会不可言传的。针对这部分不能通过语言、文字或符号进行逻辑说明的隐性知识，以学校教育或大众媒体等正规的形式难以传递，只有通过面对面的观察、模仿和练习，在观摩中潜移默化地学到缄默的隐性知识。观摩教学是从教师每日真实的教学活动中抽取出一个基本的单元――一次教学活动为例，以别人的教学作为研究对象，教师集体观摩、共同研讨，从实践中改善教学技能的教师专业发展模式。我国传统教学研究中的“校本教研活动”、“公开课”、“备课―听课―评课”制度、师徒制、青蓝工程活动，日本广泛实施的在职教师教育实践模式“授业研究”都是与此类似的模式。观摩听课，就是以他人的授课作为自己反思、比照的对象，教师以审视、对比、鉴别的视角看待自己熟悉的教学实践，教师可以思考如果我在平行班上，那么这节课应该如何改进，这节课对我以后的教学有什么启示和帮助。授课教师可以在准备观摩课的过程中反思和授课。因此，学院应定期组织全院性的教学性比赛，例如教学质量优秀奖评选、说课比赛、讲课比赛等活动给全院教师提供交流探讨、观摩反馈的平台。观摩教学实现的是从难以言传的隐性知识到隐性知识的传达，这种言传身教虽能学习教学技能，但技能背后的教学原理却没有明确体现，这是其不足。二、开展行动研究，实现隐性知识外部化隐性知识是非公共、非言语、非意识的。波兰尼指出：“隐性知识是一种内在的行动，我们在很大程度上不能控制它或甚至都感觉不到它。”将其转化为公共的、符号化的、可意识的显性知识才能进行反思、修正和利用。开展行动研究就是由隐性知识转化为显性知识的过程是知识的外部化过程。在学校开展行动研究，就是教师基于实际问题解决的需要，将问题转化成研究主题，并进行系统研究，解决实际问题的一种研究方法，是教师为提高所从事的社会或教育实践的理性认识进行的反思研究。在开展行动研究的过程中，教师需要对教学进行研究和解释，通过深入的理性思考，提出解决问题的方案和可实施的步骤，在实践中观察、记录、分析、总结、反思。行动研究的主体就是教师自己，开展行动研究是教师挖掘自身隐性知识并将其转化为显性知识的过程。教师既是研究者又是实践者，这种研究学习活动使教师提高教学和研究的能力，在深思和计划行动中将原有的隐性知识外显化，外显化的隐性知识才能传递和共享。与此类似的促进隐性知识外显化的形式还有撰写教学案例、教学日志、网络教育叙事、教育博客、质的研究、行动研究等。这些学习反思活动能够提高教师的专业素养，实现自身教育理论与实践的互动共生，促进教师专业成长。三、进行科学研究，更新显性知识高校教师的基本任务是进行科研，这是高校教师保持专业地位的重要标志。科学研究就是从显性知识到显性知识的传递，是显性知识组合、创新过程。高职院校的教师不能放松对科研的要求，既要进行科研，了解科研领域国际、国内的新动态，又要视野开阔，高瞻远瞩。教师可以时刻把握本专业的发展方向与最新成果，不断更新知识结构，从而不断完善教材，充实教学内容，并进行教学改革。这是教师从事教学工作，保证教学质量的前提。只有掌握了完整、系统、精深、前沿的学科领域知识才能在学科教授中游刃有余。高校教师的科研除了要服务社会，促进科技、经济、社会的发展之外，还要服务于教学，提高教学水平。高校教师有了科研之源，在教学中就会得心应手，所讲授的课程内容就会更加生动、翔实，更加注重理论与实际的有机结合。学科建设是高校发展的基础，是高校核心竞争力的重要体现，因此高职院校要始终坚持“科研先导、质量立校”的方针，鼓励教师开展科学研究活动，在各级专业技术岗位聘用任职条件中明确提出科研要求，在论文、著作、作品或科研项目或科研获奖情况都有相应的要求。除科学研究外，高校或培训部门举办的更新教育观念、提高理论认识、扩大知识面、利用前沿科研成果的方法等都采用这种模式。四、开展反思性实践，实现显性知识的内部化知识的掌握最终落实在行动中，教育实践是教师学习的最终目的。由显性知识到隐性知识的过程是显性知识分享和内化的过程。当教师接受并且自觉地运用新获取知识时，这种显性知识就开始内部化和隐性化。与其他三种模式不同，这是教师个体层面的学习，是教师通过反思性实践在工作中践行学到的显性知识，将其转换、拓宽、重构自己的隐性知识系统的过程。通俗地讲，反思性实践就是在工作中将“知道”转化为“会用”。教师职业具有很强的实践性和操作性，教师教学效能的提高要在真实的课堂情境或具体的实践活动中体现。只有将宏观、抽象的教育理论和教学原则应用于教学工作中，才能实现教育行为的更新。教学是创造性的劳动，教师要做好教学工作，必须在实践中反思，在总结中提高。立足于职业实践的反思、学习、提高才能提高自身修养，完善职业形象，体验和创造教师职业的真正意义。起搏器植入术围术期抗感染问题41、俯仰终宇宙，不乐复何如。起39起搏器植入术围术期抗感染问题课件起搏器植入术围术期抗感染问题课件起搏器植入术围术期抗感染问题课件起搏器植入术围术期抗感染问题课件植入装置感染的时间植入装置感染发生率

75/3410(2.2%）2000年-2007年植入装置感染的时间

0-64月（平均14月）

早期感染

earlyinfection

(<1月)，21例(28%)近期感染lateinfection

(1-12月)，26例(35%)延迟感染delayedinfection

(>12月)，28例(37%)病原菌培养血培养阳性率：早期感染明显高于延迟感染囊袋培养阳性率：早期感染61%，延迟感染23%RiskfactorsandtimedelayassociatedwithcardiacdeviceinfectionsHeart2008植入装置感染的时间植入装置感染发生率75/3

植入装置感染的危险因素患者相关因素心衰、糖尿病、肾功能不全、呼吸衰竭长时间口服抗凝剂长期使用皮质激素或免疫抑制剂高龄/消瘦/低蛋白术前24H发热EuropeanHeartJournal2013PACE2012植入装置感染的危险因素患者相关因素EuropeanH植入装置感染的危险因素手术相关因素CRT/ICD等复杂植入装置植入装置置换/升级过长手术时间植入经验和植入中心植入量围手术期未使用抗生素预防术后囊袋血肿和囊袋溃破其他：临时起搏/急诊手术囊袋制作：皮下/肌间，置换/升级RiskFactorsRelatedtoInfectionsofImplantedPacemakersandCardioverter-DefibrillatorsCirculation2007Device-RelatedInfectionAmongPatientsWithPacemakersandImplantableDefibrillatorsRiskFactors,.JCardiovascElectrophysiol,2010植入装置感染的危险因素手术相关因素RiskFact植入装置囊袋血肿和囊袋溃破

囊袋血肿

发生率5%择期PCI和装置植入哪个先进行？植入装置围植入期抗凝药替换/停用和重新服用时间？囊袋血肿处理策略

囊袋溃破复杂植入装置植入装置升级/置换皮下囊袋植入装置的体积和外形RiskFactorsRelatedtoInfectionsofImplantedPacemakersandCardioverter-DefibrillatorsCirculation2007Device-RelatedInfectionAmongPatientsWithPacemakersandImplantableDefibrillatorsRiskFactors,.JCardiovascElectrophysiol,2010植入装置囊袋血肿和囊袋溃破

囊袋血肿发生心衰患者植入装置感染的风险

心衰与CRT/ICD等复杂植入装置缺血/非缺血性心肌病/心衰房颤的抗凝与囊袋血肿

心衰全身情况：高龄/消瘦/低蛋白/呼吸衰竭/肾功能植入装置置换/升级手术操作长/左室导线/囊袋制作（皮下)心衰患者是植入装置感染的高危人群Device-RelatedInfectionAmongPatientsWithPacemakersandImplantableDefibrillatorsIncidence,RiskFactors,andConsequences.JCardiovascElectrophysiol,2010心衰患者植入装置感染的风险

心衰与CRT/ICD等复杂植入植入装置感染的预防围手术期抗生素的应用选择合适的植入装置更多选择易拔除电极导线主动固定单Coil除颤导线植入装置的形状与囊袋压力术中使用抗生素封套/贴膜（antibacterialenvelope）术后囊袋血肿的及时处理植入装置感染的预防围手术期抗生素的应用围手术期抗生素应用时机2010AHACIED感染的管理指南围手术期抗生素应用时机2010AHA

植入装置形状与囊袋皮肤压力①②③④植入装置形状与囊袋皮肤压力①②③④囊袋皮肤压力分布图①②③④未来植入装置形状发展方向Flo,Daniel.CRT-DIS1/DF4DeviceShapeAnalysis.April2012.MedtronicDataonFile.囊袋皮肤压力分布图①②③④未来植入装置形状发展方向Flo,术中使用抗生素封套

(antibacterialenvelope)

术中使用抗生素封套

(antibacterialenvel

术中使用无菌贴膜预防感染术中使用无菌贴膜预防感染

囊袋血肿的管理发生率：5%（需再次手术者0.5%）原因：出血疾病或倾向、抗凝抗血小板药物、止血不彻底、静脉压高。临床表现:局部肿胀、疼痛、有波动感、局部抽出不凝血液。预防术前检查凝血功能（INR<1.5）、围手术期避免使用抗凝药物、术中止血彻底，预测血肿形成可能性大的患者术中放置引流条（但增加感染的危险，24小时内拔除），创面使用凝血酶，加压包扎。处理改善凝血、停用抗凝药物、血肿抽吸（但增加感染的危险），必要时打开切口清除血肿并引流，应用抗生素。囊袋血肿的管理发生率：5%（需再次手术者0.5%）囊袋血肿的管理：穿刺VS切开Europace2012

伴有疼痛的高张力血肿囊袋血肿的管理：穿刺VS切开Europac

植入装置感染菌群MicrobiologyofPPM/ICDInfections(n=189)ManagementofCardiacDeviceInfectionsJACC2007:Managementofcardiacdevice-relatedinfectionsInternationalJournalofCardiology2011植入装置感染菌群MicrobiologyofPPM/

提高植入装置感染诊断的策略推荐：在使用抗生素前至少2次血培养植入装置囊袋组织的培养植入装置导线拔除者导线的培养食道超声检查植入装置相关心内膜炎不推荐：

经皮穿刺诊断和评估植入装置感染UpdateonCardiovascularImplantableElectronicDeviceInfectionsandTheirManagement:AScientificStatementFromtheAmericanHeartAssociationCirculation2010提高植入装置感染诊断的策略UpdateonCar植入装置感染的处理策略植入装置感染的手术处理策略导线拔除术

全植入装置系统移去导线离断术

起搏器移去，清创移位术植入装置系统保留ContemporarymanagementofandoutcomesfromcardiacdevicerelatedinfectionsEuropace2010Managementofcardiacdevice-relatedinfectionsInternationalJournalofCardiology2011

“Completehardwareremovalwithappropriatedurationofantimicrob