慢性便秘进展及诊治规范课件整理

11

慢性便秘进展及

诊治规范

罗金燕2008042慢性便秘进展及罗金燕2008042随意相腹部/直肠的收缩反射

-内括约肌舒张自主运动

-外括约肌舒张3随意相腹部/直肠的收缩反射344

流行病学调查

主要疾病人群患病率

FGIDs人群患病率％报告地区

FD

19.8～36.8北京、广东

GERD

3.8～16.98上海、北京、西安

RE

2.21～1.92西安

CC

3.0～11.6西安、武汉、淅江

IBS

5.7～26.7北京、广东、上海、武汉

5流行病学调查

便秘流行病学特点1.人群总患病率9.18%

男性7.28%女性11.04%2.便秘与年龄,性别,饮水量,进食主食量及含纤维素蔬菜量有关3.忧郁、焦虑、精神心理因素有关4.便秘患者65％结肠传输试验异常5.根据传输指数异常传输者分三型：结肠慢通过型45.5%

出口梗阻型36.4%

混合型18.1%6便秘流行病学特点1.人群总患病率9.18%6

慢性便秘分类

解剖学、形态学、肿瘤器质性（继发性）动力障碍性疾病〔神经源（曼谷新分类）便秘主导型IBS(C-IBS)

慢性功能性便秘（CFC）功能性肠病（RomeIII)7慢性便秘分类功能性便秘是常见的慢性便秘病因

-210例病因构成比北京协和医院郭晓峰等2001%8功能性便秘是常见的慢性便秘病因

-210例病因构成比北京协罗马III标准*:慢性便秘

(CC)至少包括以下两项或两项以上（>25%的排便）排便费力粪便呈团块/硬结排便不尽感肛门直肠有梗阻或堵塞感要用手法协助排便每周排便少于3次未使用泻药则极少出现稀便不符合IBS的标准*在诊断之前症状应出现6个月，且最近3个月的症状必须符合诊断标准9罗马III标准*:慢性便秘(CC)至少包括以下两项或两项以BristolStoolFormScale1-710BristolStoolFormScale1-710危险因素疾病

FD

吸烟嗜酒高脂肪餐心理因素生活事件HP感染

GERD

肥胖吸烟饮酒裂孔疝精神心理肠炎高脂肪餐

CC

饮食习惯职业药物

高脂肪餐肥胖

11危险因素疾病11病因学

老年人：食量体力活动↓肠分泌↓肠管低张、排便反射↓生活习惯——纤维素效应(30g/d)

精神、心理因素代谢因素：乙状结肠粘膜，肌层总吲哚

(5-羟色胺,5-羟基乙酸)↑12病因学老年人：食量体力活动↓12在老年人群中慢性便秘的遗传学及发病率RR(未给出95%置信区间)所有一级亲属母亲姐妹女儿n=330在CC患者的女性后代中，CC的原始相关危险性最高；母亲及姐妹中相关危险性也增高；老年人群中，CC的累积发生率：50岁以内9.5%；50-70岁12.1%；70岁以上14.4%。012345673.83.33.46.513在老年人群中慢性便秘的遗传学及发病率RR(未给出95%置信为什么便秘更常见于女性？*********0510152025结肠肌细胞的缩短（%）***p=0.001vs对照CCK=胆囊收缩素GTPγs=5‘-氧-(3-硫代磷酸盐)ACh=乙酰胆碱DAG=甘油二酯慢传输型慢性便秘患者可能是由于负性下调收缩蛋白及抑制性G蛋白上调所致，也可能由于孕酮受体过量表达所致。KCICCKAChGTPγSDAG正常对照(n=5)结肠性便秘(n=6)14为什么便秘更常见于女性？*********051015202

神经病变：神经元性肠道发育不全；胃肠神经肽异常：VIP↓SP↓等

NO、NOS：

NOS(肠肌神经丛)↑NO↑→胃肠运动抑制性介质15神经病变：15自主神经病变：

结肠胆碱能神经分布异常16自主神经病变：161717系统性原因

药物内分泌、代谢、IBS

系统性硬化，结缔组织病神经因素神经源性周围性：先天性巨结肠

Chaga’s病中枢性：帕金森氏病，肿瘤18系统性原因药物周围性：先天性巨结肠18

肛、直肠、盆底肌结构和功能异常直肠前突→肛、直角变小直肠脱垂盆底肌失协调——出口梗阻性便秘肛、直、括约肌反射异常19肛、直肠、盆底肌结构和功能异常直肠前突→肛、直角变小19

可导致便秘的药物止痛药----阿片类抗胆碱能药物/-抗痉挛药物

-抗抑郁药物

-抗帕金森氏病药物

-抗组胺药物金属类(阳离子)-铝抗酸剂/钙剂/铁剂其他

-抗高血压药物:钙离子拮抗剂

-利尿剂

-抗惊厥药物20可导致便秘的药物20慢性便秘患者中结肠内菌群的改变试验对照组（25人）便秘患者（57人）严重慢性便秘患者治疗后（12人）抗体滴定大肠杆菌12107金黄色葡萄球菌1879变形杆菌916绿脓杆菌821双歧杆菌108-9≤10765%无53%≤10733%无33%酸乳杆菌106-7≤10559%

无29%≤10542%无42%*p<0.05vscontrols便中菌群正常化和其他参数恢复正常可以使便秘缓解；提示以上改变继发于便秘。21慢性便秘患者中结肠内菌群的改变试验对照组便秘患者严重慢性便秘便秘患者的心理学异常：是否与潜在的病理生理学异常相关？症状得分(均值±SEM)精神病质抑郁焦虑敌意偏执**0.00.20.40.60.81.01.2对照协同失调蠕动减慢Raoetal,Gastroenterology2005,128(Suppl,2):A12322便秘患者的心理学异常：症状得分(均值±SEM)精神病质抑郁焦病理生理的新进展SERT多态性5-羟色胺的释放和再摄取IBS-C和IBS-D的重叠23病理生理的新进展23IBS-C和CC的重叠IBS-CCCIBS-C和CC基于症状的诊断标准可能重叠；IBS-C定义为出现临床重要、便秘相关的腹部不适；是否存在共同的病理生理基础？-

腹部不适+24IBS-C和CC的重叠IBS-CCCIBS-C和CC基于症状为什么症状间有重叠？ANS改变？心率差异研究提示IBS-D患者的副交感神经紧张性增加15羟色胺异常？IBS-C和IBS-D患者间5-羟色胺的血浆浓度存在差异2免疫功能异常和微生物的作用？婴儿双岐杆菌改变细胞因子状况3应激？IBS患者的下丘脑-垂体-肠道轴过度激活425为什么症状间有重叠？ANS改变？255-羟色胺信号途径缺陷可能在胃肠动力性疾病中有一定作用临床症状和疾病IBS-CCC5-羟色胺信号途径改变粘膜5-羟色胺含量缺乏肠嗜铬细胞(EC)数量减少5-羟色胺再摄取运载体（SERT）浓度改变胃肠生理改变动力改变敏感性改变分泌功能改变265-羟色胺信号途径缺陷可能在胃肠动力性疾病中有一定作用临床症诊断方法排除已知引起便秘的原因经验性治疗结肠运转时间测定肛门、直肠测压或肛门肌电图27诊断方法排除已知引起便秘的原因27慢性便秘的特殊检查胃肠传输试验结肠测压肛门直肠测压气囊排出试验排粪造影会阴神经潜伏期检查肌电图超声内镜EndoanalMRI28慢性便秘的特殊检查胃肠传输试验28肠动力和转运的研究方法肠动力——肠道活动、平滑肌的收缩转运——肠内容物在肠腔内的运转29肠动力和转运的研究方法肠动力——29肠道动力研究方法平滑肌肌电：腔内吸附电极针状电极肠腔内压力：

气囊式测压法30肠道动力研究方法平滑肌肌电：肠腔内压力：气囊式测压法30RaoetalGastroenterology199831RaoetalGastroenterology19972h:0%,85%abovesigmoid

正常者48-72h：大部排出STC3272h:0%,正常者STC32333334343535RLNerveConduction神经传导

PudendalNerve阴部神经动作定位潜伏期Typ.Lat.2.5ms(nl<5ms)Amp.1mV刺激记录StMark

’s阴部电极Responsesareinvertedbyrotationoftheelectrode!StimulationRightSide:at8o’clockLeftSide:at4o’clock

36RLNerveConduction神经传导Puden图正常排粪造影，受试者克制便意，耻骨直肠肌强力收缩，结果肛门直肠角静息状态下小37图正常排粪造影，37图排粪造影左：近端直肠环状套入远端直肠内右：粘膜脱垂38图排粪造影左：近端直肠环状套入远端直肠内38

应用MRI三维成像技术获取盆底动态图像，观察盆底、肛门、直肠功能盆底MR39应用MRI三维成像技术获取盆底动态图像，观察4040

结肠动力检查及其意义

结肠钡灌造影

形态与功能

全胃肠传输试验明确便秘类型：慢传输结肠测压诊断假性肠梗阻或肠运动紊乱类型（肠切除前必需）肛门、直肠测压及明确括约肌功能球囊逼出试验排粪造影直肠肛门形态学直肠、肛门腔内超声形态与功能结合直肠闪烁显像动力排空评估肌电图（EMG）肌源性疾病，盆底肌痉挛综合征阴部神经潜伏期神经病变，对慢性便秘，直肠手术前必备41结肠动力检查及其意义

结肠慢性便秘诊治流程

-原则充分从病史和查体获得资料根据病情、程度、病因分层分流诊治考虑费效比

42慢性便秘诊治流程

-原则充分从病史和查体获得资料42三级诊治分流第一级经验治疗或检查后治疗第二级确定便秘类型和合理治疗第三级重度便秘的定位和定性诊治43三级诊治分流第一级经验治疗或检查后治疗43慢性便秘的严重程度分级症状严重、持续严重影响生活不能停药或治疗无效间于两者症状较轻不影响生活一般处理有效，无需或少用药重轻中难治性便秘：重度OOC、结肠无力及重度C-IBS44慢性便秘的严重程度分级重轻中难治性便秘：重度OOC、结肠无力

治疗

目的：◆减轻症状

◆继发性便秘治疗原发病

◆改变生活，饮食方式，建立正常

排便规律◆告诫患者某些非处方药和精神紧张的危害

45治疗目的：◆减轻症状45便秘的治疗原则STC

增强刺激促动力剂OOC（Dyssynergicdefecation）纠正盆底肌的异常活动调整感觉功能46便秘的治疗原则STC464747慢性便秘的药物治疗膨松剂

欧车前

麦麸

甲基纤维素渗透药PEG4000

乳果糖山梨醇盐类泻药如镁盐

刺激性泻药番泻叶鼠李酚酞蓖麻油促动力剂西沙必利普卡必利

动力感觉调节剂替加塞罗润滑剂

液状石蜡

麻仁润肠丸局部治疗开塞露灌肠太宁中药治疗辩证施治微生态制剂培菲康等48慢性便秘的药物治疗膨松剂欧车前麦麸药物种类药物名称最大推荐剂量体积性轻泻剂欧车前20g甲基纤维素20g聚卡波非20g容积性泻药氢氧化镁15-30mlqd-bid柠檬酸镁150-300ml磷酸钠10-25ml/100ml水不吸收的糖类乳果糖15-30mlqd-bid山梨醇15-30mlqd-bid甘露醇15-30mlqd-bid聚乙二醇17-36gqd-bid刺激性泻剂美鼠李皮325mgqd番泻叶187mgqd蓖麻子油15-30mlqd二苯基甲烷15-15mgqn多库酯钠100mgbid液状石蜡15-15mgqnRomeⅢ

中用于慢性便秘治疗的泻药49药物种类药物名称最大推荐剂量体积性轻泻剂欧车前20g甲基纤维荟萃分析结果PEG：证据Ⅰ级，推荐意见A级。乳果糖：证据Ⅱ级， 推荐意见B级。山梨醇：证据Ⅲ级， 推荐意见C级。刺激性泻剂：证据Ⅲ级， 推荐意见C级。

甲基纤维素：证据Ⅲ级， 推荐意见C级。

麦麸： 证据Ⅲ级， 推荐意见C级。欧车前： 证据Ⅱ级， 推荐意见B级。聚卡波非钙：证据Ⅲ级， 推荐意见C级。秋水仙素：证据Ⅲ级， 推荐意见C级。米索前列醇：证据Ⅲ级， 推荐意见C级。替加色罗：证据Ⅰ级， 推荐意见A级。50荟萃分析结果PEG：证据Ⅰ级，推荐意见A级。

各类泻剂作用机制及注意事项

高渗性泻剂硫酸盐、磷酸盐难吸收增加粪便水含量，软化粪便

缺点：

离子被吸收影响导泻作用

长期使用降低疗效钠盐被吸收充血性心哀副产物CO2.H2O腹胀（可分解）乳果糖、山犁醇疗效随时间延长而降低

51各类泻剂作用机制及注意事项高渗性泻剂硫分泌作用剌激动力剌激性泻剂1.来源于植物的蒽醌类衍生物（大黄、番泻叶等）2.比沙可啶（双醋可啶）3.多库脂钠分泌作用●水、电解质紊乱（低钾）●剌激性的结肠损害52分泌作用剌激动力剌激性泻剂1.来源于植物的蒽醌类衍生物分泌作便秘使用刺激性泻剂低血钾肠蠕动减慢肠道钾丢失醛固酮分泌=KCL丢失水钠潴留肾脏氯化钾丢失刺激性泻剂导致的恶性循环水钠丢失53便秘使用刺激性泻剂低血钾肠蠕动减慢肠道钾丢失醛固酮分泌水钠容积性泻剂

不被吸收有机聚合体，不能在

小肠吸收，与水形成凝胶状态，肠

腔内容物体积增加

缺点：加剧腹胀对肠无力，出口梗阻便秘无效54容积性泻剂

不被轻泻剂—泻药作用类型和潜伏期成形软便(1~3日)容积形成剂甲基纤维素欧车前前亲水胶体多库酯盐乳果糖PEG4000半液状软便(6~12小时)盐类泻剂(小剂量)镁乳硫酸镁刺激性泻药酚酞吡沙可啶美鼠李皮大黄(小剂量)番泻叶(小剂量)PEG4000水样粪便(2~6小时)盐类泻剂(大剂量)硫酸镁蓖麻油番泻叶(大剂量)55轻泻剂—泻药作用类型和潜伏期成形软便(1~3日)半液状软便(促动力剂治疗便秘56促动力剂治疗便秘56Lubiprostone的作用机制一种胃肠靶向的2型氯离子通道激动剂通过促进Cl–分泌，从而增加肠液分泌具体机制不清McKeage:Drugs.2006,66(6):873-87957Lubiprostone的作用机制一种胃肠靶向的2型氯离子RomeⅢ

中的常用益生菌

ProbioticAgentsLactobacillusspeciesLacidophilusLbulgaricusLcasei(rhamnosus)LjohnsonnLlactisLplantarumLreuteriBifidobacteriumspeciesBadolescentisBbifidumBbreveBinfantisBlactisBlongumOtherspeciesBacilluscereusEnterococcusfaecalisEcoliNissle1917SboulardiiScerevisiaeSthermophilus58RomeⅢ中的常用益生菌ProbioticAgen三、生物反馈：排便机能训练气囊生物反馈法肌电生物反馈法排出障碍型便秘适应：

耻骨直肠肌综合征盆底肌协调障碍盆底肌痉挛综合征肛门内扩约肌动能障碍59三、生物反馈：排便机能训练气囊生物反馈法排出障碍型便秘适应：606061616262生物反馈治疗治疗前治疗后I期II期63生物反馈治疗治疗前治疗后I期II期63优点:安全有效无痛苦且耐受性好价格不贵64优点:64

手术

-Maloney-盲肠造口并予顺行性灌肠

-1升液，含甘油和水1：1

未来

-（结肠）起博治疗

-（结肠）移植65手术65肛门直肠进一步检查便秘病史:

报警征象,>40Y

疑器质病变查体:肛指*粪检经验治疗(2-4周)便意少、便次少排排便艰难便不畅IBS-便秘型

粪检/生化结肠镜或钡灌肠等GITT/ARMTCS无器质性病变器质性病变病因治疗便秘治疗MIXOOC一般治疗膨松/渗透剂促动力治疗一般松弛治疗治疗生物反馈（1）+（2）GITT/结肠压力监测有无手术指证酌情选用：一般治疗膨松/渗透药促动力剂心理行为干预(+)

12无效无效3(-)(+)

(-)(1)(2)根据便秘特点

中华医学会消化病学分会2004年，江西南昌柯美云、罗金燕、许国铭.我国慢性便秘的诊治指南.胃肠病学2002.7.360-380

CC诊治流程66肛门直肠进一步检查便秘病史:经验治疗(2-4周)便意少、便次

便秘未来研究方向根据病理生理或发病机制进行更精确分类改进检查方法正规研究如何用于临床诊断

更安全轻泻剂特异作用于肠神经的更有效药物改进生物反馈技术有效外科治疗难治病例认识轻泻剂治疗潜在危险改进排便训练如厕习惯健康教育治疗预防67便秘未来研究方向根据病理生理或发病机6868谢谢69谢谢697070711

慢性便秘进展及

诊治规范

罗金燕20080472慢性便秘进展及罗金燕2008042随意相腹部/直肠的收缩反射

-内括约肌舒张自主运动

-外括约肌舒张73随意相腹部/直肠的收缩反射3744

流行病学调查

主要疾病人群患病率

FGIDs人群患病率％报告地区

FD

19.8～36.8北京、广东

GERD

3.8～16.98上海、北京、西安

RE

2.21～1.92西安

CC

3.0～11.6西安、武汉、淅江

IBS

5.7～26.7北京、广东、上海、武汉

75流行病学调查

便秘流行病学特点1.人群总患病率9.18%

男性7.28%女性11.04%2.便秘与年龄,性别,饮水量,进食主食量及含纤维素蔬菜量有关3.忧郁、焦虑、精神心理因素有关4.便秘患者65％结肠传输试验异常5.根据传输指数异常传输者分三型：结肠慢通过型45.5%

出口梗阻型36.4%

混合型18.1%76便秘流行病学特点1.人群总患病率9.18%6

慢性便秘分类

解剖学、形态学、肿瘤器质性（继发性）动力障碍性疾病〔神经源（曼谷新分类）便秘主导型IBS(C-IBS)

慢性功能性便秘（CFC）功能性肠病（RomeIII)77慢性便秘分类功能性便秘是常见的慢性便秘病因

-210例病因构成比北京协和医院郭晓峰等2001%78功能性便秘是常见的慢性便秘病因

-210例病因构成比北京协罗马III标准*:慢性便秘

(CC)至少包括以下两项或两项以上（>25%的排便）排便费力粪便呈团块/硬结排便不尽感肛门直肠有梗阻或堵塞感要用手法协助排便每周排便少于3次未使用泻药则极少出现稀便不符合IBS的标准*在诊断之前症状应出现6个月，且最近3个月的症状必须符合诊断标准79罗马III标准*:慢性便秘(CC)至少包括以下两项或两项以BristolStoolFormScale1-780BristolStoolFormScale1-710危险因素疾病

FD

吸烟嗜酒高脂肪餐心理因素生活事件HP感染

GERD

肥胖吸烟饮酒裂孔疝精神心理肠炎高脂肪餐

CC

饮食习惯职业药物

高脂肪餐肥胖

81危险因素疾病11病因学

老年人：食量体力活动↓肠分泌↓肠管低张、排便反射↓生活习惯——纤维素效应(30g/d)

精神、心理因素代谢因素：乙状结肠粘膜，肌层总吲哚

(5-羟色胺,5-羟基乙酸)↑82病因学老年人：食量体力活动↓12在老年人群中慢性便秘的遗传学及发病率RR(未给出95%置信区间)所有一级亲属母亲姐妹女儿n=330在CC患者的女性后代中，CC的原始相关危险性最高；母亲及姐妹中相关危险性也增高；老年人群中，CC的累积发生率：50岁以内9.5%；50-70岁12.1%；70岁以上14.4%。012345673.83.33.46.583在老年人群中慢性便秘的遗传学及发病率RR(未给出95%置信为什么便秘更常见于女性？*********0510152025结肠肌细胞的缩短（%）***p=0.001vs对照CCK=胆囊收缩素GTPγs=5‘-氧-(3-硫代磷酸盐)ACh=乙酰胆碱DAG=甘油二酯慢传输型慢性便秘患者可能是由于负性下调收缩蛋白及抑制性G蛋白上调所致，也可能由于孕酮受体过量表达所致。KCICCKAChGTPγSDAG正常对照(n=5)结肠性便秘(n=6)84为什么便秘更常见于女性？*********051015202

神经病变：神经元性肠道发育不全；胃肠神经肽异常：VIP↓SP↓等

NO、NOS：

NOS(肠肌神经丛)↑NO↑→胃肠运动抑制性介质85神经病变：15自主神经病变：

结肠胆碱能神经分布异常86自主神经病变：168717系统性原因

药物内分泌、代谢、IBS

系统性硬化，结缔组织病神经因素神经源性周围性：先天性巨结肠

Chaga’s病中枢性：帕金森氏病，肿瘤88系统性原因药物周围性：先天性巨结肠18

肛、直肠、盆底肌结构和功能异常直肠前突→肛、直角变小直肠脱垂盆底肌失协调——出口梗阻性便秘肛、直、括约肌反射异常89肛、直肠、盆底肌结构和功能异常直肠前突→肛、直角变小19

可导致便秘的药物止痛药----阿片类抗胆碱能药物/-抗痉挛药物

-抗抑郁药物

-抗帕金森氏病药物

-抗组胺药物金属类(阳离子)-铝抗酸剂/钙剂/铁剂其他

-抗高血压药物:钙离子拮抗剂

-利尿剂

-抗惊厥药物90可导致便秘的药物20慢性便秘患者中结肠内菌群的改变试验对照组（25人）便秘患者（57人）严重慢性便秘患者治疗后（12人）抗体滴定大肠杆菌12107金黄色葡萄球菌1879变形杆菌916绿脓杆菌821双歧杆菌108-9≤10765%无53%≤10733%无33%酸乳杆菌106-7≤10559%

无29%≤10542%无42%*p<0.05vscontrols便中菌群正常化和其他参数恢复正常可以使便秘缓解；提示以上改变继发于便秘。91慢性便秘患者中结肠内菌群的改变试验对照组便秘患者严重慢性便秘便秘患者的心理学异常：是否与潜在的病理生理学异常相关？症状得分(均值±SEM)精神病质抑郁焦虑敌意偏执**0.00.20.40.60.81.01.2对照协同失调蠕动减慢Raoetal,Gastroenterology2005,128(Suppl,2):A12392便秘患者的心理学异常：症状得分(均值±SEM)精神病质抑郁焦病理生理的新进展SERT多态性5-羟色胺的释放和再摄取IBS-C和IBS-D的重叠93病理生理的新进展23IBS-C和CC的重叠IBS-CCCIBS-C和CC基于症状的诊断标准可能重叠；IBS-C定义为出现临床重要、便秘相关的腹部不适；是否存在共同的病理生理基础？-

腹部不适+94IBS-C和CC的重叠IBS-CCCIBS-C和CC基于症状为什么症状间有重叠？ANS改变？心率差异研究提示IBS-D患者的副交感神经紧张性增加15羟色胺异常？IBS-C和IBS-D患者间5-羟色胺的血浆浓度存在差异2免疫功能异常和微生物的作用？婴儿双岐杆菌改变细胞因子状况3应激？IBS患者的下丘脑-垂体-肠道轴过度激活495为什么症状间有重叠？ANS改变？255-羟色胺信号途径缺陷可能在胃肠动力性疾病中有一定作用临床症状和疾病IBS-CCC5-羟色胺信号途径改变粘膜5-羟色胺含量缺乏肠嗜铬细胞(EC)数量减少5-羟色胺再摄取运载体（SERT）浓度改变胃肠生理改变动力改变敏感性改变分泌功能改变965-羟色胺信号途径缺陷可能在胃肠动力性疾病中有一定作用临床症诊断方法排除已知引起便秘的原因经验性治疗结肠运转时间测定肛门、直肠测压或肛门肌电图97诊断方法排除已知引起便秘的原因27慢性便秘的特殊检查胃肠传输试验结肠测压肛门直肠测压气囊排出试验排粪造影会阴神经潜伏期检查肌电图超声内镜EndoanalMRI98慢性便秘的特殊检查胃肠传输试验28肠动力和转运的研究方法肠动力——肠道活动、平滑肌的收缩转运——肠内容物在肠腔内的运转99肠动力和转运的研究方法肠动力——29肠道动力研究方法平滑肌肌电：腔内吸附电极针状电极肠腔内压力：

气囊式测压法100肠道动力研究方法平滑肌肌电：肠腔内压力：气囊式测压法30RaoetalGastroenterology1998101RaoetalGastroenterology19972h:0%,85%abovesigmoid

正常者48-72h：大部排出STC10272h:0%,正常者STC32103331043410535RLNerveConduction神经传导

PudendalNerve阴部神经动作定位潜伏期Typ.Lat.2.5ms(nl<5ms)Amp.1mV刺激记录StMark

’s阴部电极Responsesareinvertedbyrotationoftheelectrode!StimulationRightSide:at8o’clockLeftSide:at4o’clock

106RLNerveConduction神经传导Puden图正常排粪造影，受试者克制便意，耻骨直肠肌强力收缩，结果肛门直肠角静息状态下小107图正常排粪造影，37图排粪造影左：近端直肠环状套入远端直肠内右：粘膜脱垂108图排粪造影左：近端直肠环状套入远端直肠内38

应用MRI三维成像技术获取盆底动态图像，观察盆底、肛门、直肠功能盆底MR109应用MRI三维成像技术获取盆底动态图像，观察11040

结肠动力检查及其意义

结肠钡灌造影

形态与功能

全胃肠传输试验明确便秘类型：慢传输结肠测压诊断假性肠梗阻或肠运动紊乱类型（肠切除前必需）肛门、直肠测压及明确括约肌功能球囊逼出试验排粪造影直肠肛门形态学直肠、肛门腔内超声形态与功能结合直肠闪烁显像动力排空评估肌电图（EMG）肌源性疾病，盆底肌痉挛综合征阴部神经潜伏期神经病变，对慢性便秘，直肠手术前必备111结肠动力检查及其意义

结肠慢性便秘诊治流程

-原则充分从病史和查体获得资料根据病情、程度、病因分层分流诊治考虑费效比

112慢性便秘诊治流程

-原则充分从病史和查体获得资料42三级诊治分流第一级经验治疗或检查后治疗第二级确定便秘类型和合理治疗第三级重度便秘的定位和定性诊治113三级诊治分流第一级经验治疗或检查后治疗43慢性便秘的严重程度分级症状严重、持续严重影响生活不能停药或治疗无效间于两者症状较轻不影响生活一般处理有效，无需或少用药重轻中难治性便秘：重度OOC、结肠无力及重度C-IBS114慢性便秘的严重程度分级重轻中难治性便秘：重度OOC、结肠无力

治疗

目的：◆减轻症状

◆继发性便秘治疗原发病

◆改变生活，饮食方式，建立正常

排便规律◆告诫患者某些非处方药和精神紧张的危害

115治疗目的：◆减轻症状45便秘的治疗原则STC

增强刺激促动力剂OOC（Dyssynergicdefecation）纠正盆底肌的异常活动调整感觉功能116便秘的治疗原则STC4611747慢性便秘的药物治疗膨松剂

欧车前

麦麸

甲基纤维素渗透药PEG4000

乳果糖山梨醇盐类泻药如镁盐

刺激性泻药番泻叶鼠李酚酞蓖麻油促动力剂西沙必利普卡必利

动力感觉调节剂替加塞罗润滑剂

液状石蜡

麻仁润肠丸局部治疗开塞露灌肠太宁中药治疗辩证施治微生态制剂培菲康等118慢性便秘的药物治疗膨松剂欧车前麦麸药物种类药物名称最大推荐剂量体积性轻泻剂欧车前20g甲基纤维素20g聚卡波非20g容积性泻药氢氧化镁15-30mlqd-bid柠檬酸镁150-300ml磷酸钠10-25ml/100ml水不吸收的糖类乳果糖15-30mlqd-bid山梨醇15-30mlqd-bid甘露醇15-30mlqd-bid聚乙二醇17-36gqd-bid刺激性泻剂美鼠李皮325mgqd番泻叶187mgqd蓖麻子油15-30mlqd二苯基甲烷15-15mgqn多库酯钠100mgbid液状石蜡15-15mgqnRomeⅢ

中用于慢性便秘治疗的泻药119药物种类药物名称最大推荐剂量体积性轻泻剂欧车前20g甲基纤维荟萃分析结果PEG：证据Ⅰ级，推荐意见A级。乳果糖：证据Ⅱ级， 推荐意见B级。山梨醇：证据Ⅲ级， 推荐意见C级。刺激性泻剂：证据Ⅲ级， 推荐意见C级。

甲基纤维素：证据Ⅲ级， 推荐意见C级。

麦麸： 证据Ⅲ级， 推荐意见C级。欧车前： 证据Ⅱ级， 推荐意见B级。聚卡波非钙：证据Ⅲ级， 推荐意见C级。秋水仙素：证据Ⅲ级， 推荐意见C级。米索前列醇：证据Ⅲ级， 推荐意见C级。替加色罗：证据Ⅰ级， 推荐意见A级。120荟萃分析结果PEG：证据Ⅰ级，推荐意见A级。

各类泻剂作用机制及注意事项

高渗性泻剂硫酸盐、磷酸盐难吸收增加粪便水含量，软化粪便

缺点：

离子被吸收影响导泻作用

长期使用降低疗效钠盐被吸收充血性心哀副产物CO2.H2O腹胀（可分解）乳果糖、山犁醇疗效随时间延长而降低

121各类泻剂作用机制及注意事项高渗性泻剂硫分泌作用剌激动力剌激性泻剂1.来源于植物的蒽醌类衍生物（大黄、番泻叶等）2.比沙可啶（双醋可啶）3.多库脂钠分泌作用●水、电解质紊乱（低钾）●剌激性的结肠损害122分泌作用剌激动力剌激性泻剂1.来源于植物的蒽醌类衍生物分泌作便秘使用刺激性泻剂低血钾肠蠕动减慢肠道钾丢失醛固酮分泌=KCL丢失水钠潴留肾脏氯化钾丢失刺激性泻剂导致的恶性循环水钠丢失123便秘使用刺激性泻剂低血钾肠蠕动减慢肠道钾丢失醛固酮分泌水钠容积性泻剂

不被吸收有机聚合体，不能在

小肠吸收，与水形成凝胶状态，肠

腔内容物体积增加

缺点：加剧腹胀对肠无力，出口梗阻便秘无效124容积性泻剂