新生儿机械通气诱发肺损伤资料课件

新生儿机械通气诱发肺损伤南京医科大学附属南京儿童医院周晓玉新生儿机械通气诱发肺损伤南京医科大学附属南京儿童医院内容概述新生儿机械通气诱发肺损伤肺保护性通气策略内容概述机械通气诱发肺损伤机械通气诱发的肺损伤（ventilator-inducedlunginjury,VILI）新生儿VILI：肺容量损伤和气漏综合征机械通气诱发肺损伤机械通气诱发的肺损伤应用高潮气量和不必要的高压力——容量损伤PEEP压力不足——剪切力伤（肺不张）VT设定——区域性过度通气（肺不张存在）高吸入氧浓度——氧化应激、继发性肺损伤机械通气诱发肺损伤应用高潮气量和不必要的高压力——容量损伤机械通气诱发肺损伤新生儿VILI结局是早产儿发生支气管肺发育不良（BPD）的重要危险因素严重者可导致新生儿急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征新生儿VILI结局是早产儿发生支气管肺发育不良（BPD）的重肺容量损伤肺泡上皮细胞损伤肺泡蛋白质漏出淋巴回流障碍透明膜形成炎症细胞渗出肺顺应性降低肺表面活性物质结构和功能改变参与炎症反应信号通路的基因表达上调肺容量损伤肺泡上皮细胞损伤A潮气量10ml/kgB潮气量5ml/kgC对照组(无机械通气)早产羊使用不同潮气量机械通气后肺组织改变肺透明膜形成肺泡上皮细胞脱落A潮气量10ml/kg早产羊使用不同潮气量肺透明膜形成早产儿RDS使用不同潮气量

与肺部炎症反应两组气管插管吸引分泌物IL-8变化两组气管插管吸引分泌物TNF变化ListaG,etal.PediatrPulmonol.2006早产儿RDS使用不同潮气量

与肺部炎症反应两组气管插管吸引分早产儿RDS使用不同潮气量

与肺部炎症反应的关系结果低潮气量（3ml/kg）1增加炎症反应2使机械通气时间延长3两组BPD发生率无差异

ListaG,etal.PediatrPulmonol.2006早产儿RDS使用不同潮气量

与肺部炎症反应的关系结果ListVitaliSH,etal.CriticalCare2005a

足月baboon使用低潮气量低PEEP通气b早产baboon使用低潮气量低PEEP通气c早产baboon使用高频振荡通气VitaliSH,etal.CriticalCar损伤机制反复肺泡萎陷和肺泡复张过低潮气量肺损伤损伤机制反复肺泡萎陷和肺泡复张过低潮气量肺损伤最佳机械通气策略适当的呼气末正压（PEEP）

理想潮气量维持功能残气量避免肺不张避免容量损伤最佳机械通气策略适当的呼气末正压（PEEP）理想潮气量气漏综合征气胸肺间质气肿（pulmonaryinterstitialemphysema,PIE）

气漏综合征气胸气漏综合征过度通气右侧气胸气漏综合征过度通气右侧气胸肺间质气肿（PIE）肺泡破裂,气体由正常气道溢出,沿支气管、血管周围鞘、小叶间隔贮留于脏侧胸膜组织内--肺泡气体漏出至肺间质发生率3%-5%见于早产儿,尤其是极低和超低出生体重儿因未成熟肺间质结缔组织多,肺顺应性低,肺泡易破裂危险因素：较高的最大吸入氧浓度、较高的平均气道压和潮气量

肺间质气肿（PIE）肺泡破裂,气体由正常气道溢出,沿支气管为BPD早期表现X线表现需要注意与呼吸窘迫综合征的支气管充气征鉴别分类:轻度指肺部透亮泡存在于肺门周围或呈局限性;中度指弥漫性的透亮泡直径≤2mm;重度指弥漫性透亮泡直径>2mm肺间质气肿（PIE）为BPD早期表现肺间质气肿（PIE）肺间质气肿（PIE）中度肺间质气肿重度肺间质气肿重度肺间质气肿肺间质气肿（PIE）中度肺间质气肿重度肺间质气肿重度肺间质气早产儿肺间质气肿早产儿肺间质气肿BPD早产儿肺间质气肿早产儿肺间质气肿BPD机械通气潮气量不一致机械通气与自主呼吸不同步炎症反应和氧化应激VILI机械通气潮气量不一致VILI肺保护性通气策略肺保护性通气策略(lungprotectiveventilatingstrategy,LPVS)指以肺损伤最小化为目标的对机械通气参数进行设置的临床实践肺保护性通气策略肺保护性通气策略避免使用高潮气量通气尽可能减少肺不张发生避免吸入氧浓度过高所致氧化应激肺保护性通气策略—基本原则Anton

van

Kaam

Neonatology2011;338避免使用高潮气量通气肺保护性通气策略—基本原则Anton

v肺保护性通气策略采用适当PEEP尽量采用较低的潮气量限制吸入氧浓度获得理想的肺泡氧合功能允许一定范围内高碳酸血症肺保护性通气策略采用适当PEEP机械通气工作方式定压型：压力控制定容型：容量控制机械通气工作方式定压型：压力控制定压型机械通气1可避免气压伤2通气潮气量不稳定,随肺顺应性改变3早产儿胸壁顺应性高，肺顺应性变化大（用PS后）定压模式下易造成过度通气潮气量不一致肺顺应性显著改善时可致潮气量过大造成容量伤/发生气胸定压型机械通气1可避免气压伤潮气量不一致定容型通气设置容量(潮气量Vt)和压力限制呼吸机自动调节压力以达设置的Vt压力可随肺顺应性而变化定容型通气设置容量(潮气量Vt)和压力限制新型常频通气模式在新生儿应用潮气量稳定通气压力随肺顺应性改善而降低吸气峰压明显降低同步通气减少肺损伤新型常频通气模式在新生儿应用潮气量稳定新型通气模式结合定压型及定容型通气特征包括：容量保证通气（volumeguarantee,VG），压力调节容量控制（pressureregulatedvolumecontrol,PRVC）微处理器的呼吸机可精确测定并迅速反馈性调节气道流量、压力和容量使容量为目标的通气模式新型通气模式结合定压型及定容型通气特征病人触发（同步）通气由病人自主呼吸触发机械通气气流触发、压力触发、腹部运动、胸腔阻抗气流切换，由吸气气流切换呼吸吸气呼气相均保持同步SIMV,A/C,PSV病人触发（同步）通气由病人自主呼吸触发机械通气临床研究Cochrane文献评价比较ＶＧ与压力控制通气在新生儿的应用结果：ＶＧ明显缩短机械通气时间，降低气胸和严重脑室内出血发生率，有降低ＢＰＤ发生率的趋势McCallionN,etal.DatebaseSystemRev2005临床研究Cochrane文献评价McCallionN,e允许性高碳酸血症ThomeUH,etal.SeminarsinFetal&NeonatalMed2009允许性高碳酸血症可降低机械通气早产儿肺损伤允许性高碳酸血症ThomeUH,etal.SeminnCPAP与机械通气nCPAP与机械通气不同胎龄早产儿BPD发生率胎龄（w）总例数BPD例数发生率（%）28881719.32284275613.1130996565.62322001190.9534＜37883980.09早产儿支气管肺发育不良调查组中华儿科杂志2011不同胎龄早产儿BPD发生率胎龄（w）总例数BPD例数发生率（NICU呼吸管理与BPD改变临床实践是否降低BPD研究对象：出生体重1000克早产儿出生时间：2000-2003年KobalyK，etal.Pediatrics2008NICU呼吸管理与BPD改变临床实践是否降低BPDKobalNICU呼吸管理与BPD使用低潮气量和吸气峰压（PIP）尽早撤离呼吸机并过度到经鼻持续气道正压通气（nCPAP）避免常规气道吸引避免气囊正压通气采用允许性高碳酸血症在已插管的患儿早期使用肺表面活性物质

WalshM,etal.Pediatrics2007;119;876-890未降低BPD发生率NICU呼吸管理与BPD使用低潮气量和吸气峰压（PIP）W早产肺发育未成熟呼吸功能不全机械通气PS缺乏早产儿抗氧化能力低下早产儿肺结构特点易发生机械通气相关肺损伤VILI抑制肺泡形成BPD宫内炎症反应糖皮质激素治疗营养不良肺或全身感染氧毒性早产肺发育未成熟呼吸功能不全机械通气PS缺乏易发生机械通气相NICU呼吸管理与BPDBPD发病机制是多方面机械通气引起容量损伤是重要的发病因素降低损伤的通气策略:避免肺过度扩张/肺不张NICU早产儿机械通气时控制潮气量是有益的

NICU呼吸管理与BPDBPD发病机制是多方面“INSURE”技术INtubate-SURfactant-Extubate

toCPAPRDS患儿早期使用PS后给予CPAP可减少机械通气“INSURE”技术INtubate-SURfactantPS与nCPAP结合“INSURE”经气管插管给予PS后即刻拔管，使用nCPAP进行呼吸支持可减少气管插管机械通气，降低BPD

DaniC,etal.Pediatrics2004StevensTP,etal.CochraneDatabaseSyetRev2007

PS与nCPAP结合“INSURE”经气管插管给予PS后即刻INSURE对氧合的作用INSURE与PS+机械通气比较VerderH,etal.NEnglMedJ.1994

INSURE对氧合的作用INSURE与PS+机械通气比较Ve新生儿复苏室新生儿复苏室气道损伤和气管内插管并发症

声门下狭窄的发生率:1%-2%气管插管外径与患儿胎龄（周）之比0.1可增加发生声门下狭窄的危险声门下囊肿常与声门下狭窄同时存在，为早产儿气管插管的并发症，可在拔管后数月发生腭异常：腭沟、腭不对称、高腭弓等，主要见于长期机械通气的新生儿，拔管后尽管可修复重塑，但可持续数年气道损伤和气管内插管并发症声门下狭窄的发生率:1%-2%预防措施使用较小的气管插管尽量避免反复插管尽早撤离呼吸机预防措施使用较小的气管插管ThankYouThankYou新生儿机械通气诱发肺损伤南京医科大学附属南京儿童医院周晓玉新生儿机械通气诱发肺损伤南京医科大学附属南京儿童医院内容概述新生儿机械通气诱发肺损伤肺保护性通气策略内容概述机械通气诱发肺损伤机械通气诱发的肺损伤（ventilator-inducedlunginjury,VILI）新生儿VILI：肺容量损伤和气漏综合征机械通气诱发肺损伤机械通气诱发的肺损伤应用高潮气量和不必要的高压力——容量损伤PEEP压力不足——剪切力伤（肺不张）VT设定——区域性过度通气（肺不张存在）高吸入氧浓度——氧化应激、继发性肺损伤机械通气诱发肺损伤应用高潮气量和不必要的高压力——容量损伤机械通气诱发肺损伤新生儿VILI结局是早产儿发生支气管肺发育不良（BPD）的重要危险因素严重者可导致新生儿急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征新生儿VILI结局是早产儿发生支气管肺发育不良（BPD）的重肺容量损伤肺泡上皮细胞损伤肺泡蛋白质漏出淋巴回流障碍透明膜形成炎症细胞渗出肺顺应性降低肺表面活性物质结构和功能改变参与炎症反应信号通路的基因表达上调肺容量损伤肺泡上皮细胞损伤A潮气量10ml/kgB潮气量5ml/kgC对照组(无机械通气)早产羊使用不同潮气量机械通气后肺组织改变肺透明膜形成肺泡上皮细胞脱落A潮气量10ml/kg早产羊使用不同潮气量肺透明膜形成早产儿RDS使用不同潮气量

与肺部炎症反应两组气管插管吸引分泌物IL-8变化两组气管插管吸引分泌物TNF变化ListaG,etal.PediatrPulmonol.2006早产儿RDS使用不同潮气量

与肺部炎症反应两组气管插管吸引分早产儿RDS使用不同潮气量

与肺部炎症反应的关系结果低潮气量（3ml/kg）1增加炎症反应2使机械通气时间延长3两组BPD发生率无差异

ListaG,etal.PediatrPulmonol.2006早产儿RDS使用不同潮气量

与肺部炎症反应的关系结果ListVitaliSH,etal.CriticalCare2005a

足月baboon使用低潮气量低PEEP通气b早产baboon使用低潮气量低PEEP通气c早产baboon使用高频振荡通气VitaliSH,etal.CriticalCar损伤机制反复肺泡萎陷和肺泡复张过低潮气量肺损伤损伤机制反复肺泡萎陷和肺泡复张过低潮气量肺损伤最佳机械通气策略适当的呼气末正压（PEEP）

理想潮气量维持功能残气量避免肺不张避免容量损伤最佳机械通气策略适当的呼气末正压（PEEP）理想潮气量气漏综合征气胸肺间质气肿（pulmonaryinterstitialemphysema,PIE）

气漏综合征气胸气漏综合征过度通气右侧气胸气漏综合征过度通气右侧气胸肺间质气肿（PIE）肺泡破裂,气体由正常气道溢出,沿支气管、血管周围鞘、小叶间隔贮留于脏侧胸膜组织内--肺泡气体漏出至肺间质发生率3%-5%见于早产儿,尤其是极低和超低出生体重儿因未成熟肺间质结缔组织多,肺顺应性低,肺泡易破裂危险因素：较高的最大吸入氧浓度、较高的平均气道压和潮气量

肺间质气肿（PIE）肺泡破裂,气体由正常气道溢出,沿支气管为BPD早期表现X线表现需要注意与呼吸窘迫综合征的支气管充气征鉴别分类:轻度指肺部透亮泡存在于肺门周围或呈局限性;中度指弥漫性的透亮泡直径≤2mm;重度指弥漫性透亮泡直径>2mm肺间质气肿（PIE）为BPD早期表现肺间质气肿（PIE）肺间质气肿（PIE）中度肺间质气肿重度肺间质气肿重度肺间质气肿肺间质气肿（PIE）中度肺间质气肿重度肺间质气肿重度肺间质气早产儿肺间质气肿早产儿肺间质气肿BPD早产儿肺间质气肿早产儿肺间质气肿BPD机械通气潮气量不一致机械通气与自主呼吸不同步炎症反应和氧化应激VILI机械通气潮气量不一致VILI肺保护性通气策略肺保护性通气策略(lungprotectiveventilatingstrategy,LPVS)指以肺损伤最小化为目标的对机械通气参数进行设置的临床实践肺保护性通气策略肺保护性通气策略避免使用高潮气量通气尽可能减少肺不张发生避免吸入氧浓度过高所致氧化应激肺保护性通气策略—基本原则Anton

van

Kaam

Neonatology2011;338避免使用高潮气量通气肺保护性通气策略—基本原则Anton

v肺保护性通气策略采用适当PEEP尽量采用较低的潮气量限制吸入氧浓度获得理想的肺泡氧合功能允许一定范围内高碳酸血症肺保护性通气策略采用适当PEEP机械通气工作方式定压型：压力控制定容型：容量控制机械通气工作方式定压型：压力控制定压型机械通气1可避免气压伤2通气潮气量不稳定,随肺顺应性改变3早产儿胸壁顺应性高，肺顺应性变化大（用PS后）定压模式下易造成过度通气潮气量不一致肺顺应性显著改善时可致潮气量过大造成容量伤/发生气胸定压型机械通气1可避免气压伤潮气量不一致定容型通气设置容量(潮气量Vt)和压力限制呼吸机自动调节压力以达设置的Vt压力可随肺顺应性而变化定容型通气设置容量(潮气量Vt)和压力限制新型常频通气模式在新生儿应用潮气量稳定通气压力随肺顺应性改善而降低吸气峰压明显降低同步通气减少肺损伤新型常频通气模式在新生儿应用潮气量稳定新型通气模式结合定压型及定容型通气特征包括：容量保证通气（volumeguarantee,VG），压力调节容量控制（pressureregulatedvolumecontrol,PRVC）微处理器的呼吸机可精确测定并迅速反馈性调节气道流量、压力和容量使容量为目标的通气模式新型通气模式结合定压型及定容型通气特征病人触发（同步）通气由病人自主呼吸触发机械通气气流触发、压力触发、腹部运动、胸腔阻抗气流切换，由吸气气流切换呼吸吸气呼气相均保持同步SIMV,A/C,PSV病人触发（同步）通气由病人自主呼吸触发机械通气临床研究Cochrane文献评价比较ＶＧ与压力控制通气在新生儿的应用结果：ＶＧ明显缩短机械通气时间，降低气胸和严重脑室内出血发生率，有降低ＢＰＤ发生率的趋势McCallionN,etal.DatebaseSystemRev2005临床研究Cochrane文献评价McCallionN,e允许性高碳酸血症ThomeUH,etal.SeminarsinFetal&NeonatalMed2009允许性高碳酸血症可降低机械通气早产儿肺损伤允许性高碳酸血症ThomeUH,etal.SeminnCPAP与机械通气nCPAP与机械通气不同胎龄早产儿BPD发生率胎龄（w）总例数BPD例数发生率（%）28881719.32284275613.1130996565.62322001190.9534＜37883980.09早产儿支气管肺发育不良调查组中华儿科杂志2011不同胎龄早产儿BPD发生率胎龄（w）总例数BPD例数发生率（NICU呼吸管理与BPD改变临床实践是否降低BPD研究对象：出生体重1000克早产儿出生时间：2000-2003年KobalyK，etal.Pediatrics2008NICU呼吸管理与BPD改变临床实践是否降低BPDKobalNICU呼吸管理与BPD使用低潮气量和吸气峰压（PIP）尽早撤离呼吸机并过度到经鼻持续气道正压通气（nCPAP）避免常规气道吸引避免气囊正压通气采用允许性高碳酸血症在已插管的患儿早期使用肺表面活性物质

WalshM,etal.Pediatrics2007;119;876-890未降低BPD发生率NICU呼吸管理与BPD使用低潮气量和吸气峰压（PIP）W早产肺发育未成熟呼吸功能不全机械通气PS缺乏早产儿抗氧化能力低下早产儿肺结构特点易发生机械通气相关肺损伤VILI