医疗机械通气基础知识概述课件-002

机械通气的一些基础知识广州中医药大学一附院急诊内科叶志中机械通气的一些基础知识广州中医药大学一附院急诊内科机械通气的定义以呼吸机替代或辅助呼吸肌肉的作用为呼吸支持治疗的一种对微弱的自主呼吸起辅助或替代作用通过模式与参数设定来实现机械通气的定义以呼吸机替代或辅助呼吸肌肉的作用机械通气目的

维持有效的肺泡通气改善氧合功能(增加供氧)减少呼吸做功(缓解呼吸肌疲劳)

最终目标期望：恢复有效/正常的自主呼吸机械通气目的维持有效的肺泡通气有创正压通气生理效应：呼吸系：双相改变（吸气、呼气）合并症:

气压伤、容量伤:气胸、纵隔气肿静脉回流减少(循环低血容量变化):

休克（注意容量支持）如充血性心衰----改善有创正压通气生理效应：应用指征(是否上机?)

适应症:各种原因导致的呼吸衰竭基本证据：⑴自主呼吸不能维持正常通气

（PH<7.25最可靠）⑵高FiO2仍低氧血症

（PaO2<60mmHgwithFiO2>50%）应用指征(是否上机?)适应症:各种原因导致的呼吸衰竭应用指征(二)

临床依据：呼吸肌疲劳证据（表现，PaCO2增高）意识状态差（意识模糊，烦躁和衰竭程度增加）分泌物清除困难心功能不全表现应用指征(二)临床依据：应用指征(三)其他相关因素：清醒患者的合作基础疾病成功撤机的可靠性是否多脏器功能衰竭既往对通气的反应应用指征(三)其他相关因素：呼吸机的合理使用了解模式及参数含义

(触发、转换、容量、流量、时间、压力)了解病人的生理病理特点.观察上机后反应

(氧合改善、通气适宜、人机协调)呼吸机的合理使用了解模式及参数含义几个通气模式掌握各模式的特点是保证呼吸机合理正确使用的前提氧合改善、通气适宜、人机协调是呼吸机支持治疗的基本要求几个通气模式掌握各模式的特点是保证呼吸机合理正确使用的前提CV模式

（控制通气）

概念：不管病人自主呼吸如何，呼吸机按预置参数进行通气医师预设:潮气量（TV）、Rate、I/E完全由呼吸机控制，与自主呼吸无关CV模式

（控制通气）CV模式(二)

优缺点：可以最大限度减少呼吸功消耗长期易致呼吸肌肉萎缩，难以撤机如有自主呼吸，会人机不协调增加镇静剂或肌松剂之使用机会CV模式(二)优CV模式(三)

临床应用：

（1）中枢严重抑制或重度呼吸泵衰竭如：手术麻醉、中枢神经病变（2）急性肺损伤或ARDS

（需用药抑制自主呼吸）CV模式(三)临A/C模式

（辅助/控制通气）

概念：是AV和CV特点的结合应用：自主呼吸可触发时，就属辅助通气如不能触发则为控制通气医师预设：潮气量、频率、流速及波形、触发灵敏度A/C模式

（辅助/控制通气）A/C模式(二)呼吸机按预设参数提供通气支持

(潮气量、呼吸方式：完全由呼吸机控制)预设频率作为备用（“安全阀”）：自主触发>备用频率，通气频率按患者呼吸频率如不能触发或触发<备用频率，通气频率即备用频率A/C模式(二)呼吸机按预设参数提供通气支持A/C模式(三)

优缺点：提供较为安全的通气支持有利于人机协调如流速或触发灵敏度预设不当，可增加呼吸功随着自主呼吸的加快，易发生通气过度（设频率与分钟通气量上限报警）A/C模式(三)优缺A/C模式(四)

临床应用：

现代呼吸机多用此取代单纯AV或CV可与PSV、PEEP合用A/C模式(四)临SIMV模式

（同步间歇指令通气）

概念：在维持随意呼吸的基础上，呼吸机按预设频率、潮气量，间歇提供指令通气，如指令通气与自主呼吸同步则称SIMV，不同步为IMV。医师预设：潮气量、频率、流速及波形、触发灵敏度SIMV模式

（同步间歇指令通气）SIMV模式(二)指令通气IMV可提供0-100%水平的通气支持(机控)两次指令通气之间，允许患者自由的呼吸:

自主呼吸时，由患者决定潮气量与频率，呼吸机不提供通气辅助SIMV模式(二)SIMV模式(三)

优缺点：与A/C模式相比，过度通气发生降低减少人机对抗，患者舒适有利于呼吸肌维持和锻炼自主呼吸需克服呼吸管道阻力预设频率或潮气量过低，可致通气不足自主呼吸突然停止，致急性通气不足SIMV模式(三)SIMV模式(四)

临床应用：（1）用于有自主呼吸，但中枢驱动不足或呼吸力度不够的患者，提供部分通气支持。（2）作为一种撤机手段（3）常与PSV合用SIMV模式(四)临PCV模式

（压力控制通气）吸气相向呼气相转换采用时间切换:

吸气时，呼吸机正压气流使气道压力升高，达到预置压力水平后，流速减慢，并维持预置压力水平至吸气末（时间切换），随后转为呼气。属控制通气医师预置：送气压力、频率、吸气时间PCV模式

（压力控制通气）吸气相向呼气相转换采用时间切换PCV模式(二)

优缺点：气道内压可以控制，减少气压伤发生可使萎陷或充水的肺泡复张改善气体在肺内的分布潮气量不稳定（随胸肺顺应性与阻力变化）PCV模式(二)PCV模式(三)

临床应用：（1）常与A/C或SIMV模式合用：用于A/C：所有呼吸（机控或自主触发），全部为时间切换、压力限制。用于SIMV：机控通气为时间切换、压力控制，自主呼吸时，则为压力支持.（2）用于ARDS等肺顺应性差者，可减少气压伤PCV模式(三)PSV模式

（压力支持通气）

概念：

在自主呼吸的前提下，由自主呼吸触发，呼吸机即按预设水平的吸气压力支持，并维持整个吸气过程，而流速呈递减波，当流速降至峰值25%时转为呼气（流速转换）。属辅助通气PSV模式

（压力支持通气）PSV模式(二)辅助自主呼吸达到预设压力水平呼吸频率、吸气时间：由自主呼吸决定潮气量、流速：自主呼吸为主，与支持压力共同决定PSV模式(二)辅助自主呼吸达到预设压力水平PSV模式(三)

优缺点：帮助患者克服呼吸管道与气道阻力改善同步性，患者舒适增加自主呼吸潮气量如自主呼吸能力改变，可发生通气不足或过度PSV模式(三)PSV模式(四)

临床应用：低水平PS（5-10cmH2O）：

与其他模式合用，为自主呼吸提供支持降低气流通过气管插管及呼吸管道的作功撤机前的压力支持高水平PS：提高PS（20cmH2O以上）

可使自主呼吸的TV达到10ml/kg用于自主呼吸、中枢驱动良好的通气支持PSV模式(四)PEEP

（呼气末正压）

概念：机械通气基础上，呼气末时，对气道施加一个阻力，使呼气末气道内压维持一定正压水平，即机械通气时，呼气末肺泡压大于零。PEEP

（呼气末正压）PEEP示意图PEEP示意图PEEP(二)

生理效应：增加功能残气量，改善氧合预防或治疗肺泡群萎陷低水平PEEP可降低呼吸管道和气道阻力对血流动力学影响（高水平PEEP）PEEP(二)生理效PEEP(三)

临床应用：(1)用于急性肺损伤、ARDS、肺水肿的治疗(2)用于呼气性气道阻塞性疾病，如COPD，哮喘

(对抗内源性PEEP3-5cmH2O)PEEP(三)临床应用一些新通气模式ASV（AdaptiveSupportVentilation）

=P-SIMV+PSV适应性支持通气VAPSV(volumeassuredpressuresupportventilation)容量保障压力支持通气PRVCV（pressureregulatedvolumecontrolventilation）压力调节容量控制通气VSV（volumesupportventilation，）

=PRVCV+PSV容量支持通气APV(AdaptivePressureSupport)

适应性压力通气一些新通气模式ASV（AdaptiveSupportVe机械通气的实施(步骤)建立人工通道应用简易人工气囊作辅助呼吸连接呼吸机前的准备:

核准呼吸机的连接调整好呼吸机的模式与参数机械通气的实施(步骤)建立人工通道常规参数设置（定容）潮气量TV7-9ml/kg或分钟通气量Ｍin.TV6-8L吸气流速Flow40-60Lpm减速波通气频率Ｒate16-20bpm吸氧浓度FiO2100--40触发敏感度（sensitivity）：自主呼吸触发的模式必需常规参数设置（定容）潮气量TV7-9ml/kg常规参数设置（定压）吸气压力insp.press15-20cmH2O吸气时间insp.Time0.8-1.2Sec通气频率Ｒate16-20bpm吸氧浓度FiO２100--40触发敏感度（sensitivity）：自主呼吸触发的模式必需常规参数设置（定压）吸气压力insp.press15-2机械通气的实施(二)连接呼吸机后观察观察患者对通气的反应:

瞳孔变化及心率、血压监测通气过程中的监测:

是否人机协调?

氧合、通气情况如何?机械通气的实施(二)连接呼吸机后观察呼吸机相关肺损伤(一)气压伤：高压引起，肺泡破裂容量伤：TV过高＋中、高水平PEEP值预防对策——“肺的保护策略”呼吸机相关肺损伤(一)气压伤：高压引起，肺泡破裂呼吸机相关肺损伤(二)

“肺的保护策略”1、降低气道峰压（PIP）PIP升高因于:①气道阻力增高（气管痉挛，分泌物潴留）②胸肺顺应性降低③人机不同步2、可容许性高碳酸血症通气（PHV）3、适合的PEEP水平与通气模式呼吸机相关肺损伤(二)“肺人工气道的管理(1)人工气道的湿化:蒸气加湿雾化加湿气管内滴入生理盐水:

间歇滴入,每次<3ml,每天<200ml(2)规范吸痰操作:无菌操作技术要求定期或按需吸痰吸痰的不良影响人工气道的管理(1)人工气道的湿化:1、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你努力的不够多。

2、孤单一人的时间使自己变得优秀，给来的人一个惊喜，也给自己一个好的交代。

3、命运给你一个比别人低的起点是想告诉你，让你用你的一生去奋斗出一个绝地反击的故事，所以有什么理由不努力!

4、心中没有过分的贪求，自然苦就少。口里不说多余的话，自然祸就少。腹内的食物能减少，自然病就少。思绪中没有过分欲，自然忧就少。大悲是无泪的，同样大悟无言。缘来尽量要惜，缘尽就放。人生本来就空，对人家笑笑，对自己笑笑，笑着看天下，看日出日落，花谢花开，岂不自在，哪里来的尘埃!

5、心情就像衣服，脏了就拿去洗洗，晒晒，阳光自然就会蔓延开来。阳光那么好，何必自寻烦恼，过好每一个当下，一万个美丽的未来抵不过一个温暖的现在。

6、无论你正遭遇着什么，你都要从落魄中站起来重振旗鼓，要继续保持热忱，要继续保持微笑，就像从未受伤过一样。

7、生命的美丽，永远展现在她的进取之中;就像大树的美丽，是展现在它负势向上高耸入云的蓬勃生机中;像雄鹰的美丽，是展现在它搏风击雨如苍天之魂的翱翔中;像江河的美丽，是展现在它波涛汹涌一泻千里的奔流中。

8、有些事，不可避免地发生，阴晴圆缺皆有规律，我们只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改变它的轨迹。

9、与其埋怨世界，不如改变自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都强。人生无完美，曲折亦风景。别把失去看得过重，放弃是另一种拥有;不要经常艳羡他人，人做到了，心悟到了，相信属于你的风景就在下一个拐弯处。

10、有些事想开了，你就会明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎样，最后收拾残局的还是要靠你自己。

11、人生的某些障碍，你是逃不掉的。与其费尽周折绕过去，不如勇敢地攀登，或许这会铸就你人生的高点。

12、有些压力总是得自己扛过去，说出来就成了充满负能量的抱怨。寻求安慰也无济于事，还徒增了别人的烦恼。

13、认识到我们的所见所闻都是假象，认识到此生都是虚幻，我们才能真正认识到佛法的真相。钱多了会压死你，你承受得了吗?带，带不走，放，放不下。时时刻刻发悲心，饶益众生为他人。

14、梦想总是跑在我的前面。努力追寻它们，为了那一瞬间的同步，这就是动人的生命奇迹。

15、懒惰不会让你一下子跌倒，但会在不知不觉中减少你的收获;勤奋也不会让你一夜成功，但会在不知不觉中积累你的成果。人生需要挑战，更需要坚持和勤奋!

16、人生在世：可以缺钱，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盗名;可以低落，但不能堕落;可以放松，但不能放纵;可以虚荣，但不能虚伪;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪荡;可以生气，但不能生事。

17、人生没有笔直路，当你感到迷茫、失落时，找几部这种充满正能量的电影，坐下来静静欣赏，去发现生命中真正重要的东西。

18、在人生的舞台上，当有人愿意在台下陪你度过无数个没有未来的夜时，你就更想展现精彩绝伦的自己。但愿每个被努力支撑的灵魂能吸引更多的人同行。1、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你机械通气的一些基础知识广州中医药大学一附院急诊内科叶志中机械通气的一些基础知识广州中医药大学一附院急诊内科机械通气的定义以呼吸机替代或辅助呼吸肌肉的作用为呼吸支持治疗的一种对微弱的自主呼吸起辅助或替代作用通过模式与参数设定来实现机械通气的定义以呼吸机替代或辅助呼吸肌肉的作用机械通气目的

维持有效的肺泡通气改善氧合功能(增加供氧)减少呼吸做功(缓解呼吸肌疲劳)

最终目标期望：恢复有效/正常的自主呼吸机械通气目的维持有效的肺泡通气有创正压通气生理效应：呼吸系：双相改变（吸气、呼气）合并症:

气压伤、容量伤:气胸、纵隔气肿静脉回流减少(循环低血容量变化):

休克（注意容量支持）如充血性心衰----改善有创正压通气生理效应：应用指征(是否上机?)

适应症:各种原因导致的呼吸衰竭基本证据：⑴自主呼吸不能维持正常通气

（PH<7.25最可靠）⑵高FiO2仍低氧血症

（PaO2<60mmHgwithFiO2>50%）应用指征(是否上机?)适应症:各种原因导致的呼吸衰竭应用指征(二)

临床依据：呼吸肌疲劳证据（表现，PaCO2增高）意识状态差（意识模糊，烦躁和衰竭程度增加）分泌物清除困难心功能不全表现应用指征(二)临床依据：应用指征(三)其他相关因素：清醒患者的合作基础疾病成功撤机的可靠性是否多脏器功能衰竭既往对通气的反应应用指征(三)其他相关因素：呼吸机的合理使用了解模式及参数含义

(触发、转换、容量、流量、时间、压力)了解病人的生理病理特点.观察上机后反应

(氧合改善、通气适宜、人机协调)呼吸机的合理使用了解模式及参数含义几个通气模式掌握各模式的特点是保证呼吸机合理正确使用的前提氧合改善、通气适宜、人机协调是呼吸机支持治疗的基本要求几个通气模式掌握各模式的特点是保证呼吸机合理正确使用的前提CV模式

（控制通气）

概念：不管病人自主呼吸如何，呼吸机按预置参数进行通气医师预设:潮气量（TV）、Rate、I/E完全由呼吸机控制，与自主呼吸无关CV模式

（控制通气）CV模式(二)

优缺点：可以最大限度减少呼吸功消耗长期易致呼吸肌肉萎缩，难以撤机如有自主呼吸，会人机不协调增加镇静剂或肌松剂之使用机会CV模式(二)优CV模式(三)

临床应用：

（1）中枢严重抑制或重度呼吸泵衰竭如：手术麻醉、中枢神经病变（2）急性肺损伤或ARDS

（需用药抑制自主呼吸）CV模式(三)临A/C模式

（辅助/控制通气）

概念：是AV和CV特点的结合应用：自主呼吸可触发时，就属辅助通气如不能触发则为控制通气医师预设：潮气量、频率、流速及波形、触发灵敏度A/C模式

（辅助/控制通气）A/C模式(二)呼吸机按预设参数提供通气支持

(潮气量、呼吸方式：完全由呼吸机控制)预设频率作为备用（“安全阀”）：自主触发>备用频率，通气频率按患者呼吸频率如不能触发或触发<备用频率，通气频率即备用频率A/C模式(二)呼吸机按预设参数提供通气支持A/C模式(三)

优缺点：提供较为安全的通气支持有利于人机协调如流速或触发灵敏度预设不当，可增加呼吸功随着自主呼吸的加快，易发生通气过度（设频率与分钟通气量上限报警）A/C模式(三)优缺A/C模式(四)

临床应用：

现代呼吸机多用此取代单纯AV或CV可与PSV、PEEP合用A/C模式(四)临SIMV模式

（同步间歇指令通气）

概念：在维持随意呼吸的基础上，呼吸机按预设频率、潮气量，间歇提供指令通气，如指令通气与自主呼吸同步则称SIMV，不同步为IMV。医师预设：潮气量、频率、流速及波形、触发灵敏度SIMV模式

（同步间歇指令通气）SIMV模式(二)指令通气IMV可提供0-100%水平的通气支持(机控)两次指令通气之间，允许患者自由的呼吸:

自主呼吸时，由患者决定潮气量与频率，呼吸机不提供通气辅助SIMV模式(二)SIMV模式(三)

优缺点：与A/C模式相比，过度通气发生降低减少人机对抗，患者舒适有利于呼吸肌维持和锻炼自主呼吸需克服呼吸管道阻力预设频率或潮气量过低，可致通气不足自主呼吸突然停止，致急性通气不足SIMV模式(三)SIMV模式(四)

临床应用：（1）用于有自主呼吸，但中枢驱动不足或呼吸力度不够的患者，提供部分通气支持。（2）作为一种撤机手段（3）常与PSV合用SIMV模式(四)临PCV模式

（压力控制通气）吸气相向呼气相转换采用时间切换:

吸气时，呼吸机正压气流使气道压力升高，达到预置压力水平后，流速减慢，并维持预置压力水平至吸气末（时间切换），随后转为呼气。属控制通气医师预置：送气压力、频率、吸气时间PCV模式

（压力控制通气）吸气相向呼气相转换采用时间切换PCV模式(二)

优缺点：气道内压可以控制，减少气压伤发生可使萎陷或充水的肺泡复张改善气体在肺内的分布潮气量不稳定（随胸肺顺应性与阻力变化）PCV模式(二)PCV模式(三)

临床应用：（1）常与A/C或SIMV模式合用：用于A/C：所有呼吸（机控或自主触发），全部为时间切换、压力限制。用于SIMV：机控通气为时间切换、压力控制，自主呼吸时，则为压力支持.（2）用于ARDS等肺顺应性差者，可减少气压伤PCV模式(三)PSV模式

（压力支持通气）

概念：

在自主呼吸的前提下，由自主呼吸触发，呼吸机即按预设水平的吸气压力支持，并维持整个吸气过程，而流速呈递减波，当流速降至峰值25%时转为呼气（流速转换）。属辅助通气PSV模式

（压力支持通气）PSV模式(二)辅助自主呼吸达到预设压力水平呼吸频率、吸气时间：由自主呼吸决定潮气量、流速：自主呼吸为主，与支持压力共同决定PSV模式(二)辅助自主呼吸达到预设压力水平PSV模式(三)

优缺点：帮助患者克服呼吸管道与气道阻力改善同步性，患者舒适增加自主呼吸潮气量如自主呼吸能力改变，可发生通气不足或过度PSV模式(三)PSV模式(四)

临床应用：低水平PS（5-10cmH2O）：

与其他模式合用，为自主呼吸提供支持降低气流通过气管插管及呼吸管道的作功撤机前的压力支持高水平PS：提高PS（20cmH2O以上）

可使自主呼吸的TV达到10ml/kg用于自主呼吸、中枢驱动良好的通气支持PSV模式(四)PEEP

（呼气末正压）

概念：机械通气基础上，呼气末时，对气道施加一个阻力，使呼气末气道内压维持一定正压水平，即机械通气时，呼气末肺泡压大于零。PEEP

（呼气末正压）PEEP示意图PEEP示意图PEEP(二)

生理效应：增加功能残气量，改善氧合预防或治疗肺泡群萎陷低水平PEEP可降低呼吸管道和气道阻力对血流动力学影响（高水平PEEP）PEEP(二)生理效PEEP(三)

临床应用：(1)用于急性肺损伤、ARDS、肺水肿的治疗(2)用于呼气性气道阻塞性疾病，如COPD，哮喘

(对抗内源性PEEP3-5cmH2O)PEEP(三)临床应用一些新通气模式ASV（AdaptiveSupportVentilation）

=P-SIMV+PSV适应性支持通气VAPSV(volumeassuredpressuresupportventilation)容量保障压力支持通气PRVCV（pressureregulatedvolumecontrolventilation）压力调节容量控制通气VSV（volumesupportventilation，）

=PRVCV+PSV容量支持通气APV(AdaptivePressureSupport)

适应性压力通气一些新通气模式ASV（AdaptiveSupportVe机械通气的实施(步骤)建立人工通道应用简易人工气囊作辅助呼吸连接呼吸机前的准备:

核准呼吸机的连接调整好呼吸机的模式与参数机械通气的实施(步骤)建立人工通道常规参数设置（定容）潮气量TV7-9ml/kg或分钟通气量Ｍin.TV6-8L吸气流速Flow40-60Lpm减速波通气频率Ｒate16-20bpm吸氧浓度FiO2100--40触发敏感度（sensitivity）：自主呼吸触发的模式必需常规参数设置（定容）潮气量TV7-9ml/kg常规参数设置（定压）吸气压力insp.press15-20cmH2O吸气时间insp.Time0.8-1.2Sec通气频率Ｒate16-20bpm吸氧浓度FiO２100--40触发敏感度（sensitivity）：自主呼吸触发的模式必需常规参数设置（定压）吸气压力insp.press15-2机械通气的实施(二)连接呼吸机后观察观察患者对通气的反应:

瞳孔变化及心率、血压监测通气过程中的监测:

是否人机协调?

氧合、通气情况如何?机械通气的实施(二)连接呼吸机后观察呼吸机相关肺损伤(一)气压伤：高压引起，肺泡破裂容量伤：TV过高＋中、高水平PEEP值预防对策——“肺的保护策略”呼吸机相关肺损伤(一)气压伤：高压引起，肺泡破裂呼吸机相关肺损伤(二)

“肺的保护策略”1、降低气道峰压（PIP）PIP升高因于:①气道阻力增高（气管痉挛，分泌物潴留）②胸肺顺应性降低③人机不同步2、可容许性高碳酸血症通气（PHV）3、适合的PEEP水平与通气模式呼吸机相关肺损伤(二)“肺人工气道的管理(1)人工气道的湿化:蒸气加湿雾化加湿气管内滴入生理盐水:

间歇滴入,每次<3ml,每天<200ml(2)规范吸痰操作:无菌操作技术要求定期或按需吸痰吸痰的不良影响人工气道的管理(1)人工气道的湿化:1、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你努力的