沐舒坦在围手术期的应用-课件

沐舒坦在围手术期的应用ppt课件沐舒坦在围手术期的应用ppt课件沐舒坦在围手术期的应用ppt课件围手术期的肺功能保护中山大学附属第三医院胃肠外科魏波sanpi20131632013-7内容简介围手术期肺部并发症的种类围手术期肺功能受损的因素围手术期肺功能保护的措施沐舒坦围手术期肺功能保护的作用机制沐舒坦应用的循证医学证据对农村小学来说,运用现有条件,创造性地制作教具,在英语课堂教学中巧妙地使用教具,会使教学取得事半功倍的效果,从而使学生更自觉、更有兴趣地参加课堂的交际活动。一、巧用教具,辅助教学1.善用实物,悟出单词熟悉的东西,周围的实物容易引起学生学习的积极性。如在教“Classroom”这课时,我充分利用“Classroom”中的物品教学,指着黑板用学生熟悉的句型“Whatisthis?”来提问,有的学生便用中文答“黑板”。这时我趁热打铁指着黑板说:“It’sablackboard.”学生很快就模仿发音,并会读单词。我便又指着“门”问:“Whatisthis?”学生的好奇心更高了,竖起耳朵听老师怎样读,当我说“door”时,学生马上跟着读。后来学生已不再等我问了,而是举手指着课室的其他物品问:“Whatisthis?”这样本课的内容,在我们师生一问一答中完成。用好身边的实物,让学生在问中学,学中问,能持续学生学习兴趣,提高学生的学习效率。2.运用图片,引出单词有位教育学家说过:“注意是我们心灵的唯一门户,意识中的一切必然经过它才能进来。只有那些进入状态的信息才能被认知,并通过进一步加工而成为个体的经验。”所以,我们在教学上必须时时注意引起学生的注意。实物能引起学生的注意,但实物用起来有时不方便,而图片便可代替实物的不足。图片的色彩更能引起学生的注意。二、利用简笔画,易化教学简笔画可以用在教学的各个环节,它的特征是简单、快捷且达意传神。教师用寥寥数笔,简单的线条将抽象易于形象中,就能画出要教学的内容,以最小的教学代价(一枝笔,一块黑板)取得较好的教学效果,而且可以节省宝贵的教学时间。如在教介词in,on,under,nextto时,我用简笔画,将空间的概念变成平面的图片。我先画一个盒子,然后将他们喜爱的Lucky画在盒子的in,on,under,nextto(如图)。我边画边教,学生边看边学,身心非常投入,收到事半功倍的效果。实践证明,简笔画教学既可以创造一个轻松愉快的语言环境,又使课堂活而不乱,变而有序,符合儿童的心理特点,因此教师应根据教学内容,恰当地运用这种手段。三、善用身体语言,丰富教学美国心理学家通过实验得出这样的结论:信息的效果=7%的文字+38%的音调+55%的面部表情及动作。可见形体语言是有声语言的重要补充。在教学过程中,教师应针对小学生的年龄特点和心理特点,采取形象、生动、新奇、有趣的方法,充分调动各种感官,运用肢体语言进行教学。如在我镇一年级英语观摩课中有位老师的身体语言非常丰富,整节课都用身体语言与口头语言相结合组织教学,如教“car”的单词边说car,边用身体演开车的动作。学生边说car的单词,也边演开车的动作。在教“plane”时,老师拿出事先准备的纸飞机,说:plane,plane,flyaplane。学生跟随老师边说边做。后来,老师还和学生一起flytheplane,老师用自己的身体语言时时吸引学生,让学生想学,乐学。改变以往学生只能坐着听、坐着学的陈旧教学模式。四、妙用顺口溜,巧记单词顺口溜是民间传统的歌谣,一直以来深受人们的喜爱,而且读起来也都琅琅上口,容易记忆。在单词的教学中我们也可使用顺口溜,帮助学生记忆单词。如我在教单词“rabbit,panda,cat,dog,duck,monkey”时,为避免生词在教学中枯燥的领读形式,把生词编成朗朗上口的顺口溜,并配上动作。有一位教师在教到动物单词时是这样编的:小兔rabbit跑得快,国宝panda最可爱;小猫cat喵喵叫,小狗dog把家照;小鸭duck左右摇,小猴monkey爱蹦跳。学生兴奋得下课后还在不停地吟唱歌谣。五、借用手势语,激活课堂教学在单词的教学中教师如果一味进行机械的训练,学生就会索然无味,不但达不到目的,反而降低了学习兴趣。教师可根据不同单词,采用不同的教学方法。我在数学单词的教学中,使用手势语进行辅助教学。在教Unit4Lesson27的单词1-10,在课本原来手势1就伸出一只手指,2就伸出两只手指……10就伸出10只手指的基础上,我就创造一些新的手势,如three伸出三个手指,eight伸出大拇指和中指,ten就用两手的中指表示,学生觉得有意思就会马上模仿。原来静止的单词,在学生的模仿中活了起来,学生的学习热情也高涨起来。单纯的练读变成了动与读的结合,符合小学生心理特征。这样学生兴趣盎然,就会达到预定目的。六、引用歌曲,巩固教学音乐是人生最大的快乐,它使苦化为乐,紧张变为轻松。不管是“阳春三月”还是“下里巴人”只要适合学生,适合英语教学,都是好音乐。人的心理机制表明,大脑左半球善于处理言词、数理、逻辑类的信息;右半球是记忆、识别文字和音乐旋律并进行模仿的中枢。在英语教学中,如果能很好地利用唱歌这种形式,就是将大脑的左半球的抽象思维功能与右半球的形象思维功能合二为一,其功效是不言而喻的。一首节奏明快,旋律优美的歌曲能引起良好的视听效果,陶冶学生的心灵,而且可以把所学的新单词放入音乐中,让学生在愉快的课堂中接受知识。小学生的精力是有限的,一堂课的最后10分钟,学生往往容易分散注意力,如果还是单靠纯读,就会毫无效果。歌曲在此时发挥效用,让小学生在歌曲旋律中巩固单词。我在组织Unit11,Lesson61教学时,运用了歌曲Toytrain,toytrain,choo,choo,choo.Toytrain,toytrain,go,go,go.Plane,plane,followme.Plane,plane,comeandsee.进行单词的巩固(pinwheel,car,bus,boat,doll,ball,teddybear对plane进行替换)。学生在唱中记,课堂气氛活跃。七、巧设游戏,巩固教学游戏教学通常用于对所学知识进行巩固,帮助教师将单调乏味的复习巩固活动变得生动有趣。教师在设计游戏时一定要注意合理、形式多样、生动有趣。游戏涉及学生的面越宽越好,不要一两个人做,其他学生仅当观众,使一些平常不爱说、不好动的学生得不到机会。如在教学巩固nose,eye,mouse,ear,head这几个单词时,教师可以先让其中的一个同学蒙上眼睛,并趁机将写有单词的其中一张卡片藏到教室的某个角落。当这个同学开始找卡片时,全班同学齐说这个单词,并根据他离这个单词卡的远近来改变声音的大小。这个游戏的覆盖面就很广,达到了全员参与的目的。要使学生参与和配合,游戏的形式多样化显得非常重要。“把戏不可久玩”,再好玩的游戏,玩过几次就没有新鲜感。因此教师应不断收集游戏,设计、翻新游戏。人们都说：“良好的开端是成功的一半。”精彩的导入会使学生如沐春风，如饮甘露，进入一种美妙的境界。语言大师莎士比亚说：“简洁是智慧的灵魂，冗长是肤浅的藻饰。”作为课的导语要精心设计，简洁明快地将学生的注意力引向所学的知识内容。教学有法而无定法。新课导入方式很多，但没有固定的模式，它因人而异，因课而异，只要能迅速创造一种融洽的教学氛围，就都是好的导入方法。下面结合初中化学教材，针对学生的心理特征、知识的掌握情况和我十几年的教学实践，我简单介绍几种在平时教学中常用的新课导入方法。1、魔术实验导入法化学是一门以实验为基础的自然学科，实验导入法当为新课导入的最佳方案。如在化学起始课中教师先做几个有趣的化学实验：如茶水变墨水、清水变牛奶、魔棒点灯等等，让学生观察思考，从而激发他们兴趣，调动起他们的积极性和主动性。演示实验是化学教学中常用手段和重要组成部分。它作为一种真实、形象的教学操作形式，既有展示化学知识的直观效应，又有表演操作的示范作用。它能吸引学生的高度注意，激发学生的浓厚兴趣。例如在讲《燃烧和缓慢氧化》一节时，教师问同学们是否喜欢魔术表演，大家齐声说“喜欢”。那么今天老师就给大家边表演一个魔术，名叫“烧不坏的手帕”。实验：把棉手帕放入酒精与水的溶液里浸透，然后轻挤，用两个镊子夹住手帕两角，在酒精灯上点燃，火焰很大，等火焰减小时迅速摇动手帕，使火焰熄灭，而手帕依旧完好如初。同学感到很惊讶，有的小声议论，很想弄明白其中的道理，这时候因势利导，提出问题：“手帕为什么没有烧坏呢？”，从而引出新课“燃烧是有条件的”，为后面讲解燃烧的条件、灭火的方法、着火点的概念做了很好的铺垫。学过这些内容之后，教师又问同学们“有人在做这个实验时，使用的不是棉手帕，而是化纤的，结果手帕也跟着燃烧了，谁能分析一下原因？”，同学们踊跃举手发言，又进一步落实了“着火点”的概念和燃烧的条件。通过实验导入新课，可以激发和保持学生学习兴趣，帮助学生形成概念，获得知识和技能，培养观察能力和实验能力，还有助于培养学生实事求是，严肃认真的科学态度和科学的学习方法。2、复习――温故知新导入化学中有些内容和后面知识有很强的连贯性，可在检查学生上节课所学知识的同时导入新课。这种导入方法既可以使学生对新知识不感到陌生，又可以降低新知识的难度，帮助学生克服心理上的恐惧，使学生在学习新内容时既有了思想准备，又有了知识基础，学习起来轻松自如。在讲CO2的实验室制法时提问O2的实验室制法自然就过渡到后者，在《碱的通性》一节开始，提问酸具有哪些通性？酸为什么具有通性？自然地过渡到见碱的通性。以复习旧知识为桥梁，符合学生的认知规律，使“要我学”转变为“我要学”，激发了学生的求知欲望，调动了学生的积极性。运用该方法，既复习了学过的知识，又降低了本节的难度，顺利地导入新课。3、化学故事导入学生普遍爱听故事，故事对学生有着特殊的吸引力。教师如果结合化学教学把讲课内容故事化，定能加深学生对所学内容的理解。在讲《燃烧和缓慢氧化》时，讲欧罗巴号战舰因为马吃的草料堆积缓慢氧化起火而沉船的，也可以讲二战期间把白磷溶解在CS2里，再把溶液滴加在小白鼠身上，由于CS2的挥发，白磷自燃而烧毁敌人兵工厂的故事。故事导入法能使学生产生浓厚的学习兴趣和求知欲，让学生在趣味盎然的情景中步入学习佳境。4、谜语导入学生对猜谜语兴趣很浓，有些知识可以编成谜语，让学生通过猜谜语的形式导入新课。例如在学习《空气》一节时，教师请同学们来猜一个谜语：一物到处有，用棒赶不走，眼睛看不见，手摸也没有，咀嚼无滋味，无它活不久；又如讲《氢气的性质》一节时，一上课先给学生说了一个谜语：符号象倒工，无色味最轻，遇火有水生，还原有本领。这个谜语说后，学生兴趣盎然，头脑中产生了问号，迫不及待要解开这个迷，从而促使了学生的求知热情。5、生活实例导入知觉总是人们从生活中得到的，和旧的经验相联系。学生在日常生活中积累了大量的感性认识。所以，教师可以根据教材内容所涉及的范围，选择与新课有关的典型问题提供给学生，要求他们给以科学的解释，从而启发他们的兴趣引入新课。例如讲《中和反应》时，先提出这样的问题，人患胃酸时吃几片氢氧化铝或小苏打片即可治愈。这是为什么？夏季不小心被蜂蛰一下涂些稀氨水可治痛治痒又怎么解释？这是用学生日常生活中了解的，但又不能完全回答的问题，使学生产生强烈的探求欲望引入新课。6、“悬念激趣”导入法一个恰当的耐人寻味的问题可以提升他们的学习兴趣，因此“巧设悬念”导入新课时，精练、有创造性地提出一些问题是创设悬念的有效方法。看似与本节课教学内容无大关系，实则联系紧密。一些典型的问题能够迅速激发学生思维，紧紧抓住学生的心弦，使其情绪高涨，从而步入求知兴奋状态，使学生获得良好的效果。如在讲《二氧化碳的性质和用途》一节开始，讲了这样一则故事：游客牵着小狗进入一个深山洞，在接近洞底时，小狗晕倒，而人却没有事。这是怎么回事?以这样一则故事作为悬念，让学生去思考“为什么”，使学生一上课就兴趣盎然，沉浸在乐学的气氛中。7、质疑导入法学始于疑，一个有质量的问题，往往能挑起学生的好胜心和探究欲。例如在《溶液组成的表示方法》一节的，先从复习开始，请同学说出什么是溶质的质量分数？紧接着让学生完成下面题目：将5克某物质溶于95克水中，请想一想所得溶液中溶质的质量分数一定是5%吗？举例说明。开始的问题很简单，有一些同学露出不屑的表情，紧接着的问题迈上了一个新台阶，大家马上意识到不会是5%那么简单，于是大家积极投入到讨论、思考的氛围中，通过教师的正确引导，学生不但明白了其中的道理，而且总结出了此类题目的解题规律。8、多媒体导入随着科学技术的不断发展，多媒体技术已广泛走进我们的生活，也普遍应用到教学中。把一些难于理解的、抽象的微观为题用flash动画表现出来，非常的吸引学生，更加的激发学生的探求新知识的欲望。沐舒坦在围手术期的应用ppt课件沐舒坦在围手术期的应用p1沐舒坦在围手术期的应用-课件沐舒坦在围手术期的应用-课件沐舒坦在围手术期的应用-课件沐舒坦在围手术期的应用-课件围手术期肺功能受损的因素麻醉剂、镇静剂机械通气活性氧体外循环围手术期肺功能受损的因素麻醉剂、镇静剂分泌物的潴留或异物及胃内容物吸入是直接原因。全身麻醉后咳嗽反射被抑制，纤毛运动障碍，排痰能力下降肺泡表面活性物质的失活是重要的中间环节。切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床

1、呼吸道是一个易被污染的器官分泌物的潴留或异物及胃内容物吸入是直接原因。1、呼吸道是一HAP误吸老年慢性呼吸病中枢神经病口咽部G-菌寄殖胃反流大手术留置鼻胃管酒精中毒低血压缺氧酸中毒免疫功能受损严重基础病广谱抗菌素器官移植类固醇激素人工气道与机械通气呼吸器械污染气囊上分泌物气溶胶及管道冷凝水污染介入性操作胸腹部手术制酸剂的使用

2、HAP的影响因素HAP误吸老年免疫功能受损严重基础病人工气道与机械通气呼吸器病情危重不能活动卧床意识障碍脱水利尿剂机械通气气道湿化不足膈肌活动减弱肺泡膨胀不全吞噬细胞功能受抑制纤毛摆动减弱炎症内容物刺激支气管痉挛支气管黏膜水肿管腔变窄3、围手术期PC病理学基础咳痰无力病情危重不能活动脱水膈肌活动减弱炎症内容物刺激3、围手术期JorissenM.AmJRhino1998;12:53-8.

ambroxol对危重患者肺功能的保护中华急救医学2001，21（1）黏液腺、杯状细胞分泌

10-100ml/d1000—1500次/min

10～20mm／min4、粘液-纤毛系统功能受损

失水气道干燥粘液分泌过多麻醉剂阿托品术前吸烟JorissenM.AmJRhino1998;麻醉药高浓度氧机械通气气管插管气道粘膜机械损伤术后肺泡表面张力异常高峰时间d3-d5胸腔内负压消失，生理无效腔增大气管粘膜糜烂肺血管收缩反应减弱SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.手术部位胸腔或靠近膈肌手术时机急诊手术或限期手术手术时间>3小时病员一般情况年龄、肥胖、营养心脏情况近期内心梗、慢性心衰和肺心病肺部情况有阻塞性或限制性肺病吸烟史戒烟时间<8周5、麻醉与手术过程对肺功能的损害麻醉药高浓度氧机械通气气管插管气道粘膜机械损伤术后肺泡表面张术前肺功能评估病史运动耐受不良？慢性咳嗽？呼吸困难？吸烟？体格检查呼吸音降低喘息干罗音呼气相延长症状指标呼吸困难(dyspnea)分级气流阻塞(obstruction)指标FEV1运动耐力(exercise)指标6min步行距离营养状况指标BMI术前肺功能评估病史体格检查症状指标评估指标高危水平通气呼吸频率>25次/分1秒用力呼气量（FEV1)<2L最大通气量MVV<50%换气PaO2<8.0kPa(60mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)循环ECG心肌缺血征Hb>170g/L心肺储备登楼试验一次<3层负荷后血气CO2潴留或PO2下降

术前肺功能状况评估指标评估指标高危水平通气呼吸频率>25次/分1秒用力呼气量（F术前评估术后肺部并发症风险指标中度危险高度危险FVC（用力肺活量）<预计值50％<15ml/kgFEV1（第1秒用力呼气肺活量）<2L<1LFEV1/FVC<预计值70％<预计值35％FEV25%~75%（最大呼气峰流速）－<14L/sRV/TLC（残气量/肺总量）<预计值50％－DLCO（CO肺弥散量）<预计值50％－MMV（最大分钟通气量）<预计值50％－术前评估术后肺部并发症风险指标中度危险高度危险FVC（用力肺围手术期肺功能保护和预防肺部并发症的具体措施术前措施1、治疗原发病：控制COPD急性发作，缓解期手术，祛痰、解痉、抗感染2、长期卧床：鼓励咳痰、翻身叩背、体位引流3、术前至少禁烟2周4、肺功能锻炼：深慢呼吸、吹气球5、廓清气道：祛痰药、支气管扩张剂围手术期肺功能保护和预防肺部并发症的具体措施术前措施术中术后措施：尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间避免吸入高浓度氧气：FiO2<60%COPD者鼻导管吸氧<3L/min合理应用有效抗生素维持液体出入量平衡（限制液体复苏策略）适当有效镇痛半坐卧位、翻身拍背协助咳痰、物理疗法药物治疗术中术后措施：ß2-激动剂抗胆碱药甲基黄嘌呤物理疗法支气管镜吸引糖皮质激素抗生素沐舒坦祛痰才是硬道理黏液分泌促进药：氯化铵黏液溶解药①使痰酸性粘蛋白断裂：溴已新、氨溴索②使粘蛋白分子裂解：乙酰半胱氨酸③酶制剂ß2-激动剂抗胆碱药甲基黄嘌呤物理疗法支气管镜吸引糖皮质激素沐舒坦围手术期肺保护的作用机制活化粘液-纤毛运输系统恢复气道粘膜的正常分泌，改变分泌物的浆液/粘液比值刺激肺泡Ⅱ型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质增加支气管肺组织局部的抗生素浓度抗炎抗氧化沐舒坦围手术期肺保护的作用机制活化粘液-纤毛运输系统机制一、活化粘液-纤毛运输系统失水、气道干燥粘液分泌过多麻醉剂、阿托品吸烟促进纤毛上皮的再生纤毛正常功能加速粘膜纤毛的运动沐舒坦受损因素机制一、活化粘液-纤毛运输系统失水、气道干燥促进纤毛上皮的再机制二、改变痰液流变学

抑制气道内皮细胞对Ｎａ+的吸收,增加气道表面水含量增加支气管粘膜分泌中性粘多糖,加强对水分的结合机制二、改变痰液流变学

抑制气道内皮细胞对Ｎａ+的吸收,增加沐舒坦在围手术期的应用-课件机制三、刺激肺泡Ⅱ型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质表面活性物质在上皮层与分泌液之间形成润滑层表面活性物质稳定肺泡作用

表面活性物质促进无纤毛区域外来颗粒的排出作用表面活性物质降低粘液粘度,促进痰液排出促进巨噬细胞吞噬病原菌

Theroleofpulmonarysurfactantinobstructiveairwaysdisease.EuropeanRespiratoryJournal1997;10:482-491机制三、刺激肺泡Ⅱ型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质表面活性物

影响因素（灭活）:

吸入麻醉药物(脂溶性，NO除外)

术后缺氧、酸中毒术中肺机械性损伤细菌毒素-肺炎链球菌等组织充血,水肿,纤维蛋白元堆积手术对肺泡表面活性物质的影响影响因素（灭活）:手术对肺泡表面活性物质的影响沐舒坦能刺激肺泡Ⅱ型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质其效果与皮质激素相当减少围术期肺不张的发生和动脉低氧血症。沐舒坦对肺泡表面活性物质的影响沐舒坦能刺激肺泡Ⅱ型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质沐舒坦对肺机制四、增加支气管肺组织局部的抗生素浓度，减少发生感染性疾病的风险抗生素的肺组织/血浆浓度比↑抗生素治疗的时间↓沐舒坦与抗生素具有协同作用机制四、增加支气管肺组织局部的抗生素浓度，减少发生感染性疾病机制五、抗炎抗氧化作用通过抑制体内细胞因子及花生四烯酸代谢物的生成,减弱炎症反应的程度,以及抑制巨噬细胞等炎性细胞向肺组织的浸润和聚集，发挥抗炎作用

——作用具有浓度依赖性机制五、抗炎抗氧化作用氧自由基的激活在各种肺部疾病的发病机制中都起了重要作用,尤其是ARDS沐舒坦抑制炎性细胞因子(如TNF-ａ、IL-1)和花生四烯酸代谢物的作用抑制组胺、白三烯等炎性因子的释放抑制白细胞和肺泡巨嗜细胞释放细胞因子抗氧化、清除氧自由基沐舒坦防止肺损伤氧自由基的激活在各种肺部疾病的发病机制中都起了重要作用,尤其沐舒坦在围手术期的应用-课件沐舒坦为围术期病人提供哪些保护？

改善COPD患者的肺功能缩短肺部感染的临床治疗时间防治术后肺不张,改善通气/血流比值对体外循环后病人肺功能的保护预防术后ARDS沐舒坦为围术期病人提供哪些保护？改善COPD患者的肺功沐舒坦（盐酸溴环己胺醇）血药浓度（0.1-10uM）常规剂量100mg/日

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祛痰作用血药浓度（50-100uM）大剂量1g/日

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特殊的抗炎抗氧化作用，即:促进肺泡表面活性物质生成,降低肺泡表面张力,防止肺泡萎陷;减少超氧化物阴离子及过氧化氢等的生成,减轻肺氧化性损伤;减少多种炎症细胞及炎症介质的释放,减轻过度炎症反应所引起的肺破坏作用。——剂量依赖性沐舒坦（盐酸溴环己胺醇）血药浓度（0.1-10uM）常规剂量沐舒坦围手术期应用循证医学证据中国循证医学杂志2009,9(5):558～564Metaanalysis沐舒坦围手术期应用循证医学证据中国循证医学杂志2009,1、术后肺部并发症发生率中国循证医学杂志2009,9(5):558～564围手术期肺部并发症发生率小于对照组RR=0.51，P=0.00061、术后肺部并发症发生率中国循证医学杂志2009,9(52、术后肺不张发生率中国循证医学杂志2009,9(5):558～564围手术期肺不张发生率小于对照组RR=0.44，P=0.0052、术后肺不张发生率中国循证医学杂志2009,9(5):3、术后咳嗽程度中国循证医学杂志2009,9(5):558～564围手术期重度咳嗽发生率少于对照组RR=0.39P=0.043、术后咳嗽程度中国循证医学杂志2009,9(5):54、术后咳痰难易程度中国循证医学杂志2009,9(5):558～564与对照组相比，围手术期痰易咳出RR=0.22P=0.00084、术后咳痰难易程度中国循证医学杂志2009,9(5):小结对术前高危病人，围手术期常规使用沐舒坦针剂预防术后肺部并发症；大剂量沐舒坦对围手术期肺损伤具有保护作用对COPD患者术前术后使用大剂量沐舒坦，可以缩短等待时间、促进术后恢复。大剂量的沐舒坦静脉使用没有发现明显的毒副作用，具有较高的安全性。小结对术前高危病人，围手术期常规使用沐舒坦针剂预防术后肺

ThankYou!谢谢！ThankYou!谢谢！26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭

27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰

28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子

29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇

30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华谢谢！3826、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必沐舒坦在围手术期的应用ppt课件沐舒坦在围手术期的应用ppt课件沐舒坦在围手术期的应用ppt课件围手术期的肺功能保护中山大学附属第三医院胃肠外科魏波sanpi20131632013-7内容简介围手术期肺部并发症的种类围手术期肺功能受损的因素围手术期肺功能保护的措施沐舒坦围手术期肺功能保护的作用机制沐舒坦应用的循证医学证据对农村小学来说,运用现有条件,创造性地制作教具,在英语课堂教学中巧妙地使用教具,会使教学取得事半功倍的效果,从而使学生更自觉、更有兴趣地参加课堂的交际活动。一、巧用教具,辅助教学1.善用实物,悟出单词熟悉的东西,周围的实物容易引起学生学习的积极性。如在教“Classroom”这课时,我充分利用“Classroom”中的物品教学,指着黑板用学生熟悉的句型“Whatisthis?”来提问,有的学生便用中文答“黑板”。这时我趁热打铁指着黑板说:“It’sablackboard.”学生很快就模仿发音,并会读单词。我便又指着“门”问:“Whatisthis?”学生的好奇心更高了,竖起耳朵听老师怎样读,当我说“door”时,学生马上跟着读。后来学生已不再等我问了,而是举手指着课室的其他物品问:“Whatisthis?”这样本课的内容,在我们师生一问一答中完成。用好身边的实物,让学生在问中学,学中问,能持续学生学习兴趣,提高学生的学习效率。2.运用图片,引出单词有位教育学家说过:“注意是我们心灵的唯一门户,意识中的一切必然经过它才能进来。只有那些进入状态的信息才能被认知,并通过进一步加工而成为个体的经验。”所以,我们在教学上必须时时注意引起学生的注意。实物能引起学生的注意,但实物用起来有时不方便,而图片便可代替实物的不足。图片的色彩更能引起学生的注意。二、利用简笔画,易化教学简笔画可以用在教学的各个环节,它的特征是简单、快捷且达意传神。教师用寥寥数笔,简单的线条将抽象易于形象中,就能画出要教学的内容,以最小的教学代价(一枝笔,一块黑板)取得较好的教学效果,而且可以节省宝贵的教学时间。如在教介词in,on,under,nextto时,我用简笔画,将空间的概念变成平面的图片。我先画一个盒子,然后将他们喜爱的Lucky画在盒子的in,on,under,nextto(如图)。我边画边教,学生边看边学,身心非常投入,收到事半功倍的效果。实践证明,简笔画教学既可以创造一个轻松愉快的语言环境,又使课堂活而不乱,变而有序,符合儿童的心理特点,因此教师应根据教学内容,恰当地运用这种手段。三、善用身体语言,丰富教学美国心理学家通过实验得出这样的结论:信息的效果=7%的文字+38%的音调+55%的面部表情及动作。可见形体语言是有声语言的重要补充。在教学过程中,教师应针对小学生的年龄特点和心理特点,采取形象、生动、新奇、有趣的方法,充分调动各种感官,运用肢体语言进行教学。如在我镇一年级英语观摩课中有位老师的身体语言非常丰富,整节课都用身体语言与口头语言相结合组织教学,如教“car”的单词边说car,边用身体演开车的动作。学生边说car的单词,也边演开车的动作。在教“plane”时,老师拿出事先准备的纸飞机,说:plane,plane,flyaplane。学生跟随老师边说边做。后来,老师还和学生一起flytheplane,老师用自己的身体语言时时吸引学生,让学生想学,乐学。改变以往学生只能坐着听、坐着学的陈旧教学模式。四、妙用顺口溜,巧记单词顺口溜是民间传统的歌谣,一直以来深受人们的喜爱,而且读起来也都琅琅上口,容易记忆。在单词的教学中我们也可使用顺口溜,帮助学生记忆单词。如我在教单词“rabbit,panda,cat,dog,duck,monkey”时,为避免生词在教学中枯燥的领读形式,把生词编成朗朗上口的顺口溜,并配上动作。有一位教师在教到动物单词时是这样编的:小兔rabbit跑得快,国宝panda最可爱;小猫cat喵喵叫,小狗dog把家照;小鸭duck左右摇,小猴monkey爱蹦跳。学生兴奋得下课后还在不停地吟唱歌谣。五、借用手势语,激活课堂教学在单词的教学中教师如果一味进行机械的训练,学生就会索然无味,不但达不到目的,反而降低了学习兴趣。教师可根据不同单词,采用不同的教学方法。我在数学单词的教学中,使用手势语进行辅助教学。在教Unit4Lesson27的单词1-10,在课本原来手势1就伸出一只手指,2就伸出两只手指……10就伸出10只手指的基础上,我就创造一些新的手势,如three伸出三个手指,eight伸出大拇指和中指,ten就用两手的中指表示,学生觉得有意思就会马上模仿。原来静止的单词,在学生的模仿中活了起来,学生的学习热情也高涨起来。单纯的练读变成了动与读的结合,符合小学生心理特征。这样学生兴趣盎然,就会达到预定目的。六、引用歌曲,巩固教学音乐是人生最大的快乐,它使苦化为乐,紧张变为轻松。不管是“阳春三月”还是“下里巴人”只要适合学生,适合英语教学,都是好音乐。人的心理机制表明,大脑左半球善于处理言词、数理、逻辑类的信息;右半球是记忆、识别文字和音乐旋律并进行模仿的中枢。在英语教学中,如果能很好地利用唱歌这种形式,就是将大脑的左半球的抽象思维功能与右半球的形象思维功能合二为一,其功效是不言而喻的。一首节奏明快,旋律优美的歌曲能引起良好的视听效果,陶冶学生的心灵,而且可以把所学的新单词放入音乐中,让学生在愉快的课堂中接受知识。小学生的精力是有限的,一堂课的最后10分钟,学生往往容易分散注意力,如果还是单靠纯读,就会毫无效果。歌曲在此时发挥效用,让小学生在歌曲旋律中巩固单词。我在组织Unit11,Lesson61教学时,运用了歌曲Toytrain,toytrain,choo,choo,choo.Toytrain,toytrain,go,go,go.Plane,plane,followme.Plane,plane,comeandsee.进行单词的巩固(pinwheel,car,bus,boat,doll,ball,teddybear对plane进行替换)。学生在唱中记,课堂气氛活跃。七、巧设游戏,巩固教学游戏教学通常用于对所学知识进行巩固,帮助教师将单调乏味的复习巩固活动变得生动有趣。教师在设计游戏时一定要注意合理、形式多样、生动有趣。游戏涉及学生的面越宽越好,不要一两个人做,其他学生仅当观众,使一些平常不爱说、不好动的学生得不到机会。如在教学巩固nose,eye,mouse,ear,head这几个单词时,教师可以先让其中的一个同学蒙上眼睛,并趁机将写有单词的其中一张卡片藏到教室的某个角落。当这个同学开始找卡片时,全班同学齐说这个单词,并根据他离这个单词卡的远近来改变声音的大小。这个游戏的覆盖面就很广,达到了全员参与的目的。要使学生参与和配合,游戏的形式多样化显得非常重要。“把戏不可久玩”,再好玩的游戏,玩过几次就没有新鲜感。因此教师应不断收集游戏,设计、翻新游戏。人们都说：“良好的开端是成功的一半。”精彩的导入会使学生如沐春风，如饮甘露，进入一种美妙的境界。语言大师莎士比亚说：“简洁是智慧的灵魂，冗长是肤浅的藻饰。”作为课的导语要精心设计，简洁明快地将学生的注意力引向所学的知识内容。教学有法而无定法。新课导入方式很多，但没有固定的模式，它因人而异，因课而异，只要能迅速创造一种融洽的教学氛围，就都是好的导入方法。下面结合初中化学教材，针对学生的心理特征、知识的掌握情况和我十几年的教学实践，我简单介绍几种在平时教学中常用的新课导入方法。1、魔术实验导入法化学是一门以实验为基础的自然学科，实验导入法当为新课导入的最佳方案。如在化学起始课中教师先做几个有趣的化学实验：如茶水变墨水、清水变牛奶、魔棒点灯等等，让学生观察思考，从而激发他们兴趣，调动起他们的积极性和主动性。演示实验是化学教学中常用手段和重要组成部分。它作为一种真实、形象的教学操作形式，既有展示化学知识的直观效应，又有表演操作的示范作用。它能吸引学生的高度注意，激发学生的浓厚兴趣。例如在讲《燃烧和缓慢氧化》一节时，教师问同学们是否喜欢魔术表演，大家齐声说“喜欢”。那么今天老师就给大家边表演一个魔术，名叫“烧不坏的手帕”。实验：把棉手帕放入酒精与水的溶液里浸透，然后轻挤，用两个镊子夹住手帕两角，在酒精灯上点燃，火焰很大，等火焰减小时迅速摇动手帕，使火焰熄灭，而手帕依旧完好如初。同学感到很惊讶，有的小声议论，很想弄明白其中的道理，这时候因势利导，提出问题：“手帕为什么没有烧坏呢？”，从而引出新课“燃烧是有条件的”，为后面讲解燃烧的条件、灭火的方法、着火点的概念做了很好的铺垫。学过这些内容之后，教师又问同学们“有人在做这个实验时，使用的不是棉手帕，而是化纤的，结果手帕也跟着燃烧了，谁能分析一下原因？”，同学们踊跃举手发言，又进一步落实了“着火点”的概念和燃烧的条件。通过实验导入新课，可以激发和保持学生学习兴趣，帮助学生形成概念，获得知识和技能，培养观察能力和实验能力，还有助于培养学生实事求是，严肃认真的科学态度和科学的学习方法。2、复习――温故知新导入化学中有些内容和后面知识有很强的连贯性，可在检查学生上节课所学知识的同时导入新课。这种导入方法既可以使学生对新知识不感到陌生，又可以降低新知识的难度，帮助学生克服心理上的恐惧，使学生在学习新内容时既有了思想准备，又有了知识基础，学习起来轻松自如。在讲CO2的实验室制法时提问O2的实验室制法自然就过渡到后者，在《碱的通性》一节开始，提问酸具有哪些通性？酸为什么具有通性？自然地过渡到见碱的通性。以复习旧知识为桥梁，符合学生的认知规律，使“要我学”转变为“我要学”，激发了学生的求知欲望，调动了学生的积极性。运用该方法，既复习了学过的知识，又降低了本节的难度，顺利地导入新课。3、化学故事导入学生普遍爱听故事，故事对学生有着特殊的吸引力。教师如果结合化学教学把讲课内容故事化，定能加深学生对所学内容的理解。在讲《燃烧和缓慢氧化》时，讲欧罗巴号战舰因为马吃的草料堆积缓慢氧化起火而沉船的，也可以讲二战期间把白磷溶解在CS2里，再把溶液滴加在小白鼠身上，由于CS2的挥发，白磷自燃而烧毁敌人兵工厂的故事。故事导入法能使学生产生浓厚的学习兴趣和求知欲，让学生在趣味盎然的情景中步入学习佳境。4、谜语导入学生对猜谜语兴趣很浓，有些知识可以编成谜语，让学生通过猜谜语的形式导入新课。例如在学习《空气》一节时，教师请同学们来猜一个谜语：一物到处有，用棒赶不走，眼睛看不见，手摸也没有，咀嚼无滋味，无它活不久；又如讲《氢气的性质》一节时，一上课先给学生说了一个谜语：符号象倒工，无色味最轻，遇火有水生，还原有本领。这个谜语说后，学生兴趣盎然，头脑中产生了问号，迫不及待要解开这个迷，从而促使了学生的求知热情。5、生活实例导入知觉总是人们从生活中得到的，和旧的经验相联系。学生在日常生活中积累了大量的感性认识。所以，教师可以根据教材内容所涉及的范围，选择与新课有关的典型问题提供给学生，要求他们给以科学的解释，从而启发他们的兴趣引入新课。例如讲《中和反应》时，先提出这样的问题，人患胃酸时吃几片氢氧化铝或小苏打片即可治愈。这是为什么？夏季不小心被蜂蛰一下涂些稀氨水可治痛治痒又怎么解释？这是用学生日常生活中了解的，但又不能完全回答的问题，使学生产生强烈的探求欲望引入新课。6、“悬念激趣”导入法一个恰当的耐人寻味的问题可以提升他们的学习兴趣，因此“巧设悬念”导入新课时，精练、有创造性地提出一些问题是创设悬念的有效方法。看似与本节课教学内容无大关系，实则联系紧密。一些典型的问题能够迅速激发学生思维，紧紧抓住学生的心弦，使其情绪高涨，从而步入求知兴奋状态，使学生获得良好的效果。如在讲《二氧化碳的性质和用途》一节开始，讲了这样一则故事：游客牵着小狗进入一个深山洞，在接近洞底时，小狗晕倒，而人却没有事。这是怎么回事?以这样一则故事作为悬念，让学生去思考“为什么”，使学生一上课就兴趣盎然，沉浸在乐学的气氛中。7、质疑导入法学始于疑，一个有质量的问题，往往能挑起学生的好胜心和探究欲。例如在《溶液组成的表示方法》一节的，先从复习开始，请同学说出什么是溶质的质量分数？紧接着让学生完成下面题目：将5克某物质溶于95克水中，请想一想所得溶液中溶质的质量分数一定是5%吗？举例说明。开始的问题很简单，有一些同学露出不屑的表情，紧接着的问题迈上了一个新台阶，大家马上意识到不会是5%那么简单，于是大家积极投入到讨论、思考的氛围中，通过教师的正确引导，学生不但明白了其中的道理，而且总结出了此类题目的解题规律。8、多媒体导入随着科学技术的不断发展，多媒体技术已广泛走进我们的生活，也普遍应用到教学中。把一些难于理解的、抽象的微观为题用flash动画表现出来，非常的吸引学生，更加的激发学生的探求新知识的欲望。沐舒坦在围手术期的应用ppt课件沐舒坦在围手术期的应用p39沐舒坦在围手术期的应用-课件沐舒坦在围手术期的应用-课件沐舒坦在围手术期的应用-课件沐舒坦在围手术期的应用-课件围手术期肺功能受损的因素麻醉剂、镇静剂机械通气活性氧体外循环围手术期肺功能受损的因素麻醉剂、镇静剂分泌物的潴留或异物及胃内容物吸入是直接原因。全身麻醉后咳嗽反射被抑制，纤毛运动障碍，排痰能力下降肺泡表面活性物质的失活是重要的中间环节。切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床

1、呼吸道是一个易被污染的器官分泌物的潴留或异物及胃内容物吸入是直接原因。1、呼吸道是一HAP误吸老年慢性呼吸病中枢神经病口咽部G-菌寄殖胃反流大手术留置鼻胃管酒精中毒低血压缺氧酸中毒免疫功能受损严重基础病广谱抗菌素器官移植类固醇激素人工气道与机械通气呼吸器械污染气囊上分泌物气溶胶及管道冷凝水污染介入性操作胸腹部手术制酸剂的使用

2、HAP的影响因素HAP误吸老年免疫功能受损严重基础病人工气道与机械通气呼吸器病情危重不能活动卧床意识障碍脱水利尿剂机械通气气道湿化不足膈肌活动减弱肺泡膨胀不全吞噬细胞功能受抑制纤毛摆动减弱炎症内容物刺激支气管痉挛支气管黏膜水肿管腔变窄3、围手术期PC病理学基础咳痰无力病情危重不能活动脱水膈肌活动减弱炎症内容物刺激3、围手术期JorissenM.AmJRhino1998;12:53-8.

ambroxol对危重患者肺功能的保护中华急救医学2001，21（1）黏液腺、杯状细胞分泌

10-100ml/d1000—1500次/min

10～20mm／min4、粘液-纤毛系统功能受损

失水气道干燥粘液分泌过多麻醉剂阿托品术前吸烟JorissenM.AmJRhino1998;麻醉药高浓度氧机械通气气管插管气道粘膜机械损伤术后肺泡表面张力异常高峰时间d3-d5胸腔内负压消失，生理无效腔增大气管粘膜糜烂肺血管收缩反应减弱SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.手术部位胸腔或靠近膈肌手术时机急诊手术或限期手术手术时间>3小时病员一般情况年龄、肥胖、营养心脏情况近期内心梗、慢性心衰和肺心病肺部情况有阻塞性或限制性肺病吸烟史戒烟时间<8周5、麻醉与手术过程对肺功能的损害麻醉药高浓度氧机械通气气管插管气道粘膜机械损伤术后肺泡表面张术前肺功能评估病史运动耐受不良？慢性咳嗽？呼吸困难？吸烟？体格检查呼吸音降低喘息干罗音呼气相延长症状指标呼吸困难(dyspnea)分级气流阻塞(obstruction)指标FEV1运动耐力(exercise)指标6min步行距离营养状况指标BMI术前肺功能评估病史体格检查症状指标评估指标高危水平通气呼吸频率>25次/分1秒用力呼气量（FEV1)<2L最大通气量MVV<50%换气PaO2<8.0kPa(60mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)循环ECG心肌缺血征Hb>170g/L心肺储备登楼试验一次<3层负荷后血气CO2潴留或PO2下降

术前肺功能状况评估指标评估指标高危水平通气呼吸频率>25次/分1秒用力呼气量（F术前评估术后肺部并发症风险指标中度危险高度危险FVC（用力肺活量）<预计值50％<15ml/kgFEV1（第1秒用力呼气肺活量）<2L<1LFEV1/FVC<预计值70％<预计值35％FEV25%~75%（最大呼气峰流速）－<14L/sRV/TLC（残气量/肺总量）<预计值50％－DLCO（CO肺弥散量）<预计值50％－MMV（最大分钟通气量）<预计值50％－术前评估术后肺部并发症风险指标中度危险高度危险FVC（用力肺围手术期肺功能保护和预防肺部并发症的具体措施术前措施1、治疗原发病：控制COPD急性发作，缓解期手术，祛痰、解痉、抗感染2、长期卧床：鼓励咳痰、翻身叩背、体位引流3、术前至少禁烟2周4、肺功能锻炼：深慢呼吸、吹气球5、廓清气道：祛痰药、支气管扩张剂围手术期肺功能保护和预防肺部并发症的具体措施术前措施术中术后措施：尽量缩短手术和全身麻醉机械通气的时间避免吸入高浓度氧气：FiO2<60%COPD者鼻导管吸氧<3L/min合理应用有效抗生素维持液体出入量平衡（限制液体复苏策略）适当有效镇痛半坐卧位、翻身拍背协助咳痰、物理疗法药物治疗术中术后措施：ß2-激动剂抗胆碱药甲基黄嘌呤物理疗法支气管镜吸引糖皮质激素抗生素沐舒坦祛痰才是硬道理黏液分泌促进药：氯化铵黏液溶解药①使痰酸性粘蛋白断裂：溴已新、氨溴索②使粘蛋白分子裂解：乙酰半胱氨酸③酶制剂ß2-激动剂抗胆碱药甲基黄嘌呤物理疗法支气管镜吸引糖皮质激素沐舒坦围手术期肺保护的作用机制活化粘液-纤毛运输系统恢复气道粘膜的正常分泌，改变分泌物的浆液/粘液比值刺激肺泡Ⅱ型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质增加支气管肺组织局部的抗生素浓度抗炎抗氧化沐舒坦围手术期肺保护的作用机制活化粘液-纤毛运输系统机制一、活化粘液-纤毛运输系统失水、气道干燥粘液分泌过多麻醉剂、阿托品吸烟促进纤毛上皮的再生纤毛正常功能加速粘膜纤毛的运动沐舒坦受损因素机制一、活化粘液-纤毛运输系统失水、气道干燥促进纤毛上皮的再机制二、改变痰液流变学

抑制气道内皮细胞对Ｎａ+的吸收,增加气道表面水含量增加支气管粘膜分泌中性粘多糖,加强对水分的结合机制二、改变痰液流变学

抑制气道内皮细胞对Ｎａ+的吸收,增加沐舒坦在围手术期的应用-课件机制三、刺激肺泡Ⅱ型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质表面活性物质在上皮层与分泌液之间形成润滑层表面活性物质稳定肺泡作用

表面活性物质促进无纤毛区域外来颗粒的排出作用表面活性物质降低粘液粘度,促进痰液排出促进巨噬细胞吞噬病原菌

Theroleofpulmonarysurfactantinobstructiveairwaysdisease.EuropeanRespiratoryJournal