常见症状医学课件

诊断学掌握诊断的原理和方法，学会采集、综合、分析客观的人体资料，概括诊断依据，提出符合疾病本质的结论——诊断1编辑版ppt诊断学掌握诊断的原理和方法，学会采集、综合、分析客观的人问诊体格检查常规化验临床经验综合、分析、推理医学知识可能的初步诊断生化学影像学病理学生物学特殊检查治疗、观察最后诊断疾病诊断程序2编辑版ppt问诊体格检查常规化验临床经验综合、分析、推理医学知识可能的初症状：病人能够主观感受到的不舒适感、异常感觉或病态改变体征：医师或其他人能客观检查到的异常改变常见症状3编辑版ppt症状：病人能够主观感受到的不舒适感、异常感觉或病态改变常见症

发热4编辑版ppt发热4编辑版ppt概述什么是发热？正常人的体温在体温调节中枢的调控下，产热和散热过程保持动态平衡，使体温保持在相对恒定的范围内。当各种原因导致体温调节中枢的功能发生障碍时，产热超过散热，体温升高超出正常范围，称为发热。5编辑版ppt概述什么是发热？5编辑版ppt正常体温与生理变异正常人一般为36－37℃之间24小时内体温波动范围一般＜1℃，下午＞上午，运动、进餐、月经前及妊娠期体温可稍升高老年人稍低于中轻年婴幼儿体温波动较成人大，容易出现发热6编辑版ppt正常体温与生理变异正常人一般为36－37℃之间6编辑版pHeatProductionHeatloss

BasalmetabolismMuscularactivity(shivering)ThyroxineandepinephrineSpecificdynamiceffect

RadiationConductionConvectionEvaporationsecreteperspirationsweating7编辑版pptHeatProductionHeatlossBasal发生机制1、致热原性

(多数患者的发热是由于致热原引起)外源性致热原内源性致热原体温调节中枢微生物病原体及其产物炎症渗出物无菌坏死物、抗原抗体复合物白细胞致热原：白介素-1、肿瘤坏死因子、干扰素通过血脑屏障发热通过激活白细胞(不能直接作用于体温调节中枢)产热>散热8编辑版ppt发生机制1、致热原性(多数患者的发热是由于致热原引起2、非致热原性发热体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等9编辑版ppt2、非致热原性发热体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症病因与临床分类1.感染性发热各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等10编辑版ppt病因与临床分类1.感染性发热10编辑版ppt无菌性坏死物质的吸收：手术后、内出血、心肌梗死、癌症等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌与代谢疾病：如甲亢、重度脱水等皮肤散热减少：如广泛性皮炎、慢性心力衰竭等体温调节中枢功能紊乱：如中暑、安眠药中毒、脑出血等自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。2.非感染性发热11编辑版ppt2.非感染性发热11编辑版ppt临床表现发热的分度：低热：37.3～38℃

中等度热：38.1～39℃

高热：39.1～41℃

超高热：41℃以上12编辑版ppt临床表现发热的分度：12编辑版ppt热型及临床意义间隔一定时间测量体温，在体温单上标记每次的测量值，将各体温数值点连成体温曲线，该曲线的形状可有一定的规律，称为热型不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。13编辑版ppt热型及临床意义间隔一定时间测量体温，在体温单上标记每次的测量热型（1）稽留热：体温恒定在39～40℃左右，一天之内波动范围不超过1℃，持续时间较长，甚至延续数日不退。多见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。14编辑版ppt热型（1）稽留热：体温恒定在39～40℃左右，一天之内4039383736C稽留热1234567891011121314151617天数15编辑版pptC稽留热12345678热型（2）弛张热：为39℃以上的高热，一日间的体温波动范围大，往往超过2℃，但仍在正常体温以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。16编辑版ppt热型（2）弛张热：为39℃以上的高热，一日间的体温波动4039383736驰张热C1234567891011121314151617天数17编辑版ppt驰张热C12345678热型（3）间歇热：体温急骤上升达39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常，经数小时或数日的间歇期，体温再次升高，如此反复发作。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等18编辑版ppt热型（3）间歇热：体温急骤上升达39℃以上，持续数小时4039383736间歇热C1234567891011121314151617天数19编辑版ppt间歇热C12345678热型（4）波状热：体温逐渐上升达39℃或更高后又逐渐下降，下降至一定程度后又逐渐上升，如此反复，温度曲线呈波浪型。常见于布氏杆菌病。20编辑版ppt热型（4）波状热：体温逐渐上升达39℃或更高后又逐渐下4039383736波状热C1234567891011121314151617天数21编辑版ppt波状热C12345678热型（5）回归热：体温急骤上升达39℃或以上，持续数天后骤然下降至正常，数天后高热又再次出现，如此反复交替。可见于回归热、淋巴瘤等。22编辑版ppt热型（5）回归热：体温急骤上升达39℃或以上，持续数天回归热23编辑版ppt回归热23编辑版ppt热型（6）不规则热：发热的体温曲线无一定规律。可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。24编辑版ppt热型（6）不规则热：发热的体温曲线无一定规律。可见于结4039383736不规则热1234567891011121314151617天数25编辑版ppt不规则热12345678

咯血26编辑版ppt咯血26编辑版ppt咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔排出的症状喉定义27编辑版ppt咯血（hemoptysis）喉定义27编辑版ppt咯血与其它部位出血的鉴别口腔出血咽部出血鼻出血呕血

28编辑版ppt咯血与其它部位出血的鉴别口腔出血28编辑版ppt咯血的原因支气管疾病：支气管结核、支气管扩张症、支气管肺癌和慢性支气管炎，少见的有支气管结石、良性支气管瘤等肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿等，少见的有肺淤血、肺梗塞、肺真菌病、肺吸虫病、肺阿米巴病、肺囊肿、恶性肿瘤肺转移等29编辑版ppt咯血的原因支气管疾病：29编辑版ppt咯血的原因心血管疾病：较常见的是二尖瓣狭窄。原发性肺动脉高压和某些先天性心脏病，如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，均可发生咯血。其他：血液病、急性传染病、风湿性疾病、“替代性月经”30编辑版ppt咯血的原因心血管疾病：30编辑版ppt小量咯血：每日咯血量在100ml以内中等量咯血：每日咯血量在100～500ml

大量咯血：＞500ml为大咯血

咯血量的估计31编辑版ppt小量咯血：每日咯血量在100ml以内咯血量的估计3鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管结核暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎

粉红色泡沫样血痰：左心衰竭肺水肿咯血的颜色32编辑版ppt鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管结核咯血的

呕血33编辑版ppt呕血33编辑版ppt34编辑版ppt34编辑版ppt概述呕血：是上消化道（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰）疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。35编辑版ppt概述呕血：是上消化道（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食呕血的病因1、食管疾病：

食管静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管贲门粘膜撕裂、食管裂孔疝等。2、胃及十二指肠疾病：

最常见为消化性溃疡、急性胃粘膜病变、慢性胃炎、胃癌、血管异常等。36编辑版ppt呕血的病因1、食管疾病：36编辑版ppt呕血的病因3、肝、胆道疾病：肝硬化门脉高压所致的食道下段、胃底静脉曲张破裂出血；肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血、胆道寄生虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌。4、胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂出血37编辑版ppt呕血的病因3、肝、胆道疾病：37编辑版ppt呕血的病因5、血液疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍（如应用抗凝药过量）等6、急性传染病：流行性出血热，暴发型肝炎等。7、其他：尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭等。38编辑版ppt呕血的病因5、血液疾病：38编辑版ppt临床表现呕血与黑便其颜色视出血量的多少、在胃内停留时间的久暂以及出血的部位而不同。急性周围循环衰竭：头晕、心悸、出冷汗，四肢厥冷、脉搏快而弱、血压下降、呼吸急促及休克等。

Hb和RBC↓39编辑版ppt临床表现呕血与黑便39编辑版ppt呕血咯血病因消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等出血前症状上腹不适、恶心、呕吐等喉部痒感、胸闷、咳嗽等出血方式呕出，可为喷射状咯出血色棕黑、暗红、有时鲜红鲜红血中混有物食物残渣、胃液痰、泡沫反应酸性碱性黑便有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日除非咽下，否则没有出血后痰性状无痰常有血痰数日呕血与咯血的鉴别要点40编辑版ppt呕血咯血病因消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎水肿41编辑版ppt水肿41编辑版ppt定义

人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀

42编辑版ppt定义人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀42编分类

全身性水肿：液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿

局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎

积水：液体积聚在体腔内,如胸水43编辑版ppt分类全身性水肿：液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿44编辑版ppt44编辑版ppt发生机制毛细血管流体静压增高血浆胶体渗透压降低微血管壁通透性增加淋巴回流受阻钠水潴留45编辑版ppt发生机制毛细血管流体静压增高45编辑版ppt全身性水肿心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿粘液性水肿经前期紧张综合征其他：药物性水肿、特发性水肿、妊娠中毒症

46编辑版ppt全身性水肿心源性水肿46编辑版ppt心源性水肿

病因：主要是右心衰机制：有效循环血量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留静脉淤血，静脉压、毛细血管内压增高，胸导管淋巴回流障碍特点:首先出现于身体下垂部位；伴有体循环淤血的表现，如颈静脉怒张、肝脏肿大对称性、凹陷性

47编辑版ppt心源性水肿

病因：主要是右心衰47编辑版ppt肾源性水肿病因：见于各型肾炎和肾病机制：大量蛋白尿所致低蛋白血症肾小球滤过率降低特点：早期晨起有眼睑和颜面水肿；以后可发展为全身水肿常有尿改变；高血压、肾功能损害表现

48编辑版ppt肾源性水肿病因：见于各型肾炎和肾病48编辑版ppt心源性和肾源性水肿的鉴别诊断肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼睑、颜面开始延及全身从足部开始，向上延及全身发展快慢迅速缓慢水肿性质软，凹陷性不明显比较坚实，凹陷性伴随症状尿检异常、高血压、肾功能异常心脏增大、心脏杂音、肝大、静脉压升高49编辑版ppt心源性和肾源性水肿的鉴别诊断肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼

肝源性水肿

病因见于失代偿期肝硬化

机制门静脉压力增高，回流受阻肝淋巴液回流障碍有效循环血量减少，钠、水潴留低蛋白血症致有效胶体渗透压降低

特点主要表现为腹水也可首先出现踝部水肿，渐向上发展

50编辑版ppt肝源性水肿病因见于失代偿期肝硬化50编辑版ppt营养不良性水肿

病因

慢性消耗性疾病蛋白丢失性肠病维生素B1缺乏等

机制

低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低

特点

常从足部开始逐渐蔓延全身水肿发生前常有消瘦、体重减轻等

51编辑版ppt营养不良性水肿病因慢性消耗性疾病51编辑特发性水肿

病因

原因不明，仅发生于女性

机制

内分泌失调导致毛细血管通透性增加以及直立体位的反应异常

特点

周期性，主要见于身体下垂部位，体重昼夜变化很大，天气炎热或月经前变化更为明显

52编辑版ppt特发性水肿病因原因不明，仅发生于女性52编辑版其他原因的全身性水肿

粘液性水肿系由于甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，好发于下肢胫骨前区域，也可出现在眼眶周围

经前期紧张综合征

特点为月经前7~14天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退，可伴乳房胀痛、盆腔沉重感

53编辑版ppt其他原因的全身性水肿粘液性水肿系由于甲状腺功能低下产生

呼吸困难54编辑版ppt呼吸困难54编辑版ppt概述

呼吸困难是指患者感到空气不足，客观表现为呼吸费力，重者出现鼻翼扇动、张口耸肩、呼吸辅助肌参与活动，甚至出现发绀，并有呼吸频率、深度与节律的异常（如呼吸快而浅、慢而深、间停呼吸等）

55编辑版ppt概述呼吸困难是指患者感到空气肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液病空气（氧）肺心血病因分类56编辑版ppt肺源性呼吸困难空气（氧）肺心血病因分类56编辑版ppt一、肺源性呼吸困难气道阻塞气管疾病肺疾病胸廓、胸膜疾病神经-肌肉疾病膈运动障碍肺通气量↓PaO2↓呼吸困难57编辑版ppt一、肺源性呼吸困难气道阻塞肺通气量↓PaO2↓呼吸困难5(一)、吸气性呼吸困难

特点是吸气费力、呼吸显著困难，重者因吸气肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝与各肋间隙明显凹陷，出现“三凹征”。常伴有干咳及高调吸气性喉鸣。提示上呼吸道（喉、气管与大支气管）狭窄与阻塞。58编辑版ppt(一)、吸气性呼吸困难

特点是吸气费力、呼吸显著困难，重者因胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征59编辑版ppt胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征59编辑版ppt(二)、呼气性呼吸困难

特点：呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，听诊常伴有干啰音。见于下呼吸道阻塞性疾病是由于肺泡的弹力↓或小支气管痉挛而致，多见于肺气肿、支气管哮喘。60编辑版ppt(二)、呼气性呼吸困难

特点：呼气费力，呼气时间明显延长而缓(三)、混合性呼吸困难特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，听诊时常有呼吸音异常(减弱或消失)和病理性呼吸音。主要见于广泛肺实质或肺间质病变以及严重胸廓、膈肌、胸膜与神经-肌肉疾患。61编辑版ppt(三)、混合性呼吸困难特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快二、心源性呼吸困难(一)左心衰引起的呼吸困难机制：肺瘀血→气体弥散功能降低特点：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解；仰卧加重，坐位减轻，常端坐呼吸；双肺底可有中、小湿性罗音；夜间阵发性呼吸困难62编辑版ppt二、心源性呼吸困难(一)左心衰引起的呼吸困难62编辑版ppt

夜间睡眠中突感胸闷憋气惊醒、被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽，轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、缓解；重者高度气喘、颜面青紫、大汗淋漓，呼吸有哮鸣音，甚至咳出或从口腔喷出大量浆液性血性痰或粉红色泡沫样痰。

夜间阵发性呼吸困难63编辑版ppt夜间睡眠中突感胸闷憋气惊醒、被迫坐夜间阵发性呼吸困难（机制）睡眠时迷走神经兴奋性↑

→冠状A收缩→心肌供血↓→心功能↓小支气管收缩→肺泡通气量↓仰卧位时静脉回心血量↑

→加重肺瘀血呼吸中枢敏感性↓仰卧位时膈的位置升高，肺活量降低64编辑版ppt夜间阵发性呼吸困难（机制）64编辑版ppt(二)、右心衰竭引起的呼吸困难主要原因是体循环瘀血，多见于慢性肺心病。右心房与上腔静脉压↑→刺激压力感受器

血氧含量↓乳酸、丙酮酸等酸性产物↑

淤血性肝肿大、腹水、胸水使呼吸运动受限，肺泡受压，气体交换面积减少。65编辑版ppt(二)、右心衰竭引起的呼吸困难65编辑版ppt三、中毒性呼吸困难各种原因引起的酸中毒，如急慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒、肾小管酸中毒等急性感染与传染病药物和化学物质中毒，如吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药、一氧化碳、亚硝酸盐类、氰化物等66编辑版ppt三、中毒性呼吸困难各种原因引起的酸中毒，如急慢性肾功能衰竭、颅脑疾患（脑出血、颅脑外伤、脑炎、肿瘤等）可因呼吸中枢供血↓或受压刺激→呼吸慢而深和节律改变精神因素（癔病）→频率快和呼吸表浅四、神经精神性呼吸困难67编辑版ppt颅脑疾患（脑出血、颅脑外伤、脑炎、肿瘤等）可因呼吸中枢供血↓五、血液病严重贫血致使红细胞携氧能力↓→血含氧量↓→呼吸慢而深，心率↑。大量失血（或休克）→缺血和血压下降刺激呼吸中枢→呼吸加速68编辑版ppt五、血液病严重贫血致使红细胞携氧能力↓→血含氧量↓→呼吸慢而

黄疸69编辑版ppt黄疸69编辑版ppt黄疸70编辑版ppt黄疸70编辑版ppt黄疸（Jaundice）

是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发生黄染的现象。胆红素在17.1-34.2μmol/L时，虽血中胆红素浓度增高，但临床上不易察觉，称为隐性黄疸

71编辑版ppt黄疸（Jaundice）是由于血清胆红素正常值总胆红素1.7-17.1μmol/L（0.1～1.0mg/dl）结合胆红素0-3.42μmol/L（0～0.2mg/dl）非结合胆红素1.7-13.68μmol/L（0.1～0.8mg/dl）72编辑版ppt胆红素正常值总胆红素1.7-17.1μmol/L（0.1～1胆红素正常代谢示意图73编辑版ppt胆红素正常代谢示意图73编辑版ppt分类按病因学分类

1、溶血性黄疸

2、肝细胞性黄疸

3、胆汁淤积性黄疸按增高的胆红素性质分类

1、非结合型胆红素增高为主型

2、结合型胆红素增高为主型74编辑版ppt分类按病因学分类74编辑版ppt溶血性黄疸病因：

先天性溶贫：珠蛋白生成障碍性贫血、遗传性球形红细胞增多症；后天性获得性溶贫：自免溶贫、新生儿溶血、不同血型输血、蚕豆病、蛇毒等。75编辑版ppt溶血性黄疸病因：75编辑版ppt溶血性黄疸发病机理示意图红细胞破坏过多，血中非结合胆红素升高，超过肝脏的处理能力RBC破坏→贫血缺氧和红细胞破坏后产物的毒性作用→削弱了肝功能76编辑版ppt溶血性黄疸发病机理示意图76编辑版ppt溶血性黄疸临床表现：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛、不同程度贫血和血红蛋白尿(浓茶色或酱油色)，严重者可致急性肾功能衰竭。慢性溶血：多为先天性，病程经过缓和，黄疸轻度，除有贫血外尚有脾肿大。77编辑版ppt溶血性黄疸临床表现：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。77溶血性黄疸实验室检查特点：血：总胆红素升高，以未结合胆红素升高为主尿：尿中尿胆原增多，而胆红素阴性便：粪胆素增多，粪色加深其他：血红蛋白尿，贫血，网织红细胞增加，骨髓红系增生旺盛78编辑版ppt溶血性黄疸实验室检查特点：78编辑版ppt肝细胞性黄疸

病因：各种使肝细胞广泛损害的疾病，如病毒性肝炎、肝硬化、败血症等。79编辑版ppt肝细胞性黄疸病因：各种使肝细胞广泛损害的疾病，如病毒肝细胞性黄疸发生机制示意图肝细胞受损→功能减退→UCB↑非结合胆红素→结合胆红素→部分进入胆道→部分经损害或坏死的肝细胞反流入血→血中CB↑3）肝细胞肿胀，小胆管内胆栓形成→胆汁排泄受阻→反流入血→血中CB↑80编辑版ppt肝细胞性黄疸发生机制示意图肝细胞受损→功能减退→UCB↑

临床表现：黄疸+肝功受损的表现

皮肤粘膜呈浅黄至深黄色，乏力、纳差、厌油、严重者可有出血倾向

肝细胞性黄疸81编辑版ppt临床表现：黄疸+肝功受损的表现肝细胞性黄疸81编辑版p肝细胞性黄疸实验室检查特点：血：总胆红素升高，CB↑,UCB↑尿：尿中尿胆原增多(轻度），胆红素阳性便：粪胆素正常或减少，粪色正常或变浅其他：不同程度肝功能异常82编辑版ppt肝细胞性黄疸实验室检查特点：82编辑版ppt胆汁瘀积性黄疸病因肝内性肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病等。肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化等肝外性：胆总管狭窄、结石、炎性水肿、蛔虫阻塞及肿瘤等

83编辑版ppt胆汁瘀积性黄疸病因肝内性肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结胆汁瘀积性黄疸发生机理示意图胆道阻塞↓压力升高↓胆管扩张↓小胆管与毛细胆管破裂↓胆红素反流入血84编辑版ppt胆汁瘀积性黄疸发生机理示意图胆道阻塞84编辑版ppt胆汁瘀积性黄疸

临床表现：皮肤暗黄色或更深(黄绿色)；皮肤瘙痒、心动过缓；尿色深、粪便颜色变浅或呈白陶土色。85编辑版ppt胆汁瘀积性黄疸临床表现：皮肤暗黄色或更深(黄绿色)；皮肤胆汁瘀积性黄疸实验室检查特点：血液：总胆↑CB↑UCB正常尿液：尿胆原↓或消失，胆红素阳性粪便：粪胆素↓或消失，颜色变浅或呈陶土色其它：ALP↑

、总胆固醇↑等。86编辑版ppt胆汁瘀积性黄疸实验室检查特点：86编辑版ppt三种黄疸实验室检查的鉴别要点项目溶血性肝细胞性胆汁瘀积性TB增加增加增加CB正常增加明显增高CB/TB＜15％～20％＞30％～40％＞50％～60％尿胆红素－＋＋＋尿胆原增加轻度增加减少或消失ALT正常明显增高可增高ALP正常增高明显增高凝血酶原时间正常延长延长胆固醇正常轻度增加或降低明显增加血浆蛋白正常白蛋白↓，球蛋白↑正常87编辑版ppt三种黄疸实验室检查的鉴别要点项目溶血性肝细胞性胆汁瘀积性TB诊断学掌握诊断的原理和方法，学会采集、综合、分析客观的人体资料，概括诊断依据，提出符合疾病本质的结论——诊断88编辑版ppt诊断学掌握诊断的原理和方法，学会采集、综合、分析客观的人问诊体格检查常规化验临床经验综合、分析、推理医学知识可能的初步诊断生化学影像学病理学生物学特殊检查治疗、观察最后诊断疾病诊断程序89编辑版ppt问诊体格检查常规化验临床经验综合、分析、推理医学知识可能的初症状：病人能够主观感受到的不舒适感、异常感觉或病态改变体征：医师或其他人能客观检查到的异常改变常见症状90编辑版ppt症状：病人能够主观感受到的不舒适感、异常感觉或病态改变常见症

发热91编辑版ppt发热4编辑版ppt概述什么是发热？正常人的体温在体温调节中枢的调控下，产热和散热过程保持动态平衡，使体温保持在相对恒定的范围内。当各种原因导致体温调节中枢的功能发生障碍时，产热超过散热，体温升高超出正常范围，称为发热。92编辑版ppt概述什么是发热？5编辑版ppt正常体温与生理变异正常人一般为36－37℃之间24小时内体温波动范围一般＜1℃，下午＞上午，运动、进餐、月经前及妊娠期体温可稍升高老年人稍低于中轻年婴幼儿体温波动较成人大，容易出现发热93编辑版ppt正常体温与生理变异正常人一般为36－37℃之间6编辑版pHeatProductionHeatloss

BasalmetabolismMuscularactivity(shivering)ThyroxineandepinephrineSpecificdynamiceffect

RadiationConductionConvectionEvaporationsecreteperspirationsweating94编辑版pptHeatProductionHeatlossBasal发生机制1、致热原性

(多数患者的发热是由于致热原引起)外源性致热原内源性致热原体温调节中枢微生物病原体及其产物炎症渗出物无菌坏死物、抗原抗体复合物白细胞致热原：白介素-1、肿瘤坏死因子、干扰素通过血脑屏障发热通过激活白细胞(不能直接作用于体温调节中枢)产热>散热95编辑版ppt发生机制1、致热原性(多数患者的发热是由于致热原引起2、非致热原性发热体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等96编辑版ppt2、非致热原性发热体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症病因与临床分类1.感染性发热各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等97编辑版ppt病因与临床分类1.感染性发热10编辑版ppt无菌性坏死物质的吸收：手术后、内出血、心肌梗死、癌症等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌与代谢疾病：如甲亢、重度脱水等皮肤散热减少：如广泛性皮炎、慢性心力衰竭等体温调节中枢功能紊乱：如中暑、安眠药中毒、脑出血等自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。2.非感染性发热98编辑版ppt2.非感染性发热11编辑版ppt临床表现发热的分度：低热：37.3～38℃

中等度热：38.1～39℃

高热：39.1～41℃

超高热：41℃以上99编辑版ppt临床表现发热的分度：12编辑版ppt热型及临床意义间隔一定时间测量体温，在体温单上标记每次的测量值，将各体温数值点连成体温曲线，该曲线的形状可有一定的规律，称为热型不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。100编辑版ppt热型及临床意义间隔一定时间测量体温，在体温单上标记每次的测量热型（1）稽留热：体温恒定在39～40℃左右，一天之内波动范围不超过1℃，持续时间较长，甚至延续数日不退。多见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。101编辑版ppt热型（1）稽留热：体温恒定在39～40℃左右，一天之内4039383736C稽留热1234567891011121314151617天数102编辑版pptC稽留热12345678热型（2）弛张热：为39℃以上的高热，一日间的体温波动范围大，往往超过2℃，但仍在正常体温以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。103编辑版ppt热型（2）弛张热：为39℃以上的高热，一日间的体温波动4039383736驰张热C1234567891011121314151617天数104编辑版ppt驰张热C12345678热型（3）间歇热：体温急骤上升达39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常，经数小时或数日的间歇期，体温再次升高，如此反复发作。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等105编辑版ppt热型（3）间歇热：体温急骤上升达39℃以上，持续数小时4039383736间歇热C1234567891011121314151617天数106编辑版ppt间歇热C12345678热型（4）波状热：体温逐渐上升达39℃或更高后又逐渐下降，下降至一定程度后又逐渐上升，如此反复，温度曲线呈波浪型。常见于布氏杆菌病。107编辑版ppt热型（4）波状热：体温逐渐上升达39℃或更高后又逐渐下4039383736波状热C1234567891011121314151617天数108编辑版ppt波状热C12345678热型（5）回归热：体温急骤上升达39℃或以上，持续数天后骤然下降至正常，数天后高热又再次出现，如此反复交替。可见于回归热、淋巴瘤等。109编辑版ppt热型（5）回归热：体温急骤上升达39℃或以上，持续数天回归热110编辑版ppt回归热23编辑版ppt热型（6）不规则热：发热的体温曲线无一定规律。可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。111编辑版ppt热型（6）不规则热：发热的体温曲线无一定规律。可见于结4039383736不规则热1234567891011121314151617天数112编辑版ppt不规则热12345678

咯血113编辑版ppt咯血26编辑版ppt咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔排出的症状喉定义114编辑版ppt咯血（hemoptysis）喉定义27编辑版ppt咯血与其它部位出血的鉴别口腔出血咽部出血鼻出血呕血

115编辑版ppt咯血与其它部位出血的鉴别口腔出血28编辑版ppt咯血的原因支气管疾病：支气管结核、支气管扩张症、支气管肺癌和慢性支气管炎，少见的有支气管结石、良性支气管瘤等肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿等，少见的有肺淤血、肺梗塞、肺真菌病、肺吸虫病、肺阿米巴病、肺囊肿、恶性肿瘤肺转移等116编辑版ppt咯血的原因支气管疾病：29编辑版ppt咯血的原因心血管疾病：较常见的是二尖瓣狭窄。原发性肺动脉高压和某些先天性心脏病，如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，均可发生咯血。其他：血液病、急性传染病、风湿性疾病、“替代性月经”117编辑版ppt咯血的原因心血管疾病：30编辑版ppt小量咯血：每日咯血量在100ml以内中等量咯血：每日咯血量在100～500ml

大量咯血：＞500ml为大咯血

咯血量的估计118编辑版ppt小量咯血：每日咯血量在100ml以内咯血量的估计3鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管结核暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎

粉红色泡沫样血痰：左心衰竭肺水肿咯血的颜色119编辑版ppt鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管结核咯血的

呕血120编辑版ppt呕血33编辑版ppt121编辑版ppt34编辑版ppt概述呕血：是上消化道（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰）疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。122编辑版ppt概述呕血：是上消化道（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食呕血的病因1、食管疾病：

食管静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管贲门粘膜撕裂、食管裂孔疝等。2、胃及十二指肠疾病：

最常见为消化性溃疡、急性胃粘膜病变、慢性胃炎、胃癌、血管异常等。123编辑版ppt呕血的病因1、食管疾病：36编辑版ppt呕血的病因3、肝、胆道疾病：肝硬化门脉高压所致的食道下段、胃底静脉曲张破裂出血；肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血、胆道寄生虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌。4、胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂出血124编辑版ppt呕血的病因3、肝、胆道疾病：37编辑版ppt呕血的病因5、血液疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍（如应用抗凝药过量）等6、急性传染病：流行性出血热，暴发型肝炎等。7、其他：尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭等。125编辑版ppt呕血的病因5、血液疾病：38编辑版ppt临床表现呕血与黑便其颜色视出血量的多少、在胃内停留时间的久暂以及出血的部位而不同。急性周围循环衰竭：头晕、心悸、出冷汗，四肢厥冷、脉搏快而弱、血压下降、呼吸急促及休克等。

Hb和RBC↓126编辑版ppt临床表现呕血与黑便39编辑版ppt呕血咯血病因消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等出血前症状上腹不适、恶心、呕吐等喉部痒感、胸闷、咳嗽等出血方式呕出，可为喷射状咯出血色棕黑、暗红、有时鲜红鲜红血中混有物食物残渣、胃液痰、泡沫反应酸性碱性黑便有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日除非咽下，否则没有出血后痰性状无痰常有血痰数日呕血与咯血的鉴别要点127编辑版ppt呕血咯血病因消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎水肿128编辑版ppt水肿41编辑版ppt定义

人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀

129编辑版ppt定义人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀42编分类

全身性水肿：液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿

局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎

积水：液体积聚在体腔内,如胸水130编辑版ppt分类全身性水肿：液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿131编辑版ppt44编辑版ppt发生机制毛细血管流体静压增高血浆胶体渗透压降低微血管壁通透性增加淋巴回流受阻钠水潴留132编辑版ppt发生机制毛细血管流体静压增高45编辑版ppt全身性水肿心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿营养不良性水肿粘液性水肿经前期紧张综合征其他：药物性水肿、特发性水肿、妊娠中毒症

133编辑版ppt全身性水肿心源性水肿46编辑版ppt心源性水肿

病因：主要是右心衰机制：有效循环血量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留静脉淤血，静脉压、毛细血管内压增高，胸导管淋巴回流障碍特点:首先出现于身体下垂部位；伴有体循环淤血的表现，如颈静脉怒张、肝脏肿大对称性、凹陷性

134编辑版ppt心源性水肿

病因：主要是右心衰47编辑版ppt肾源性水肿病因：见于各型肾炎和肾病机制：大量蛋白尿所致低蛋白血症肾小球滤过率降低特点：早期晨起有眼睑和颜面水肿；以后可发展为全身水肿常有尿改变；高血压、肾功能损害表现

135编辑版ppt肾源性水肿病因：见于各型肾炎和肾病48编辑版ppt心源性和肾源性水肿的鉴别诊断肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼睑、颜面开始延及全身从足部开始，向上延及全身发展快慢迅速缓慢水肿性质软，凹陷性不明显比较坚实，凹陷性伴随症状尿检异常、高血压、肾功能异常心脏增大、心脏杂音、肝大、静脉压升高136编辑版ppt心源性和肾源性水肿的鉴别诊断肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼

肝源性水肿

病因见于失代偿期肝硬化

机制门静脉压力增高，回流受阻肝淋巴液回流障碍有效循环血量减少，钠、水潴留低蛋白血症致有效胶体渗透压降低

特点主要表现为腹水也可首先出现踝部水肿，渐向上发展

137编辑版ppt肝源性水肿病因见于失代偿期肝硬化50编辑版ppt营养不良性水肿

病因

慢性消耗性疾病蛋白丢失性肠病维生素B1缺乏等

机制

低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低

特点

常从足部开始逐渐蔓延全身水肿发生前常有消瘦、体重减轻等

138编辑版ppt营养不良性水肿病因慢性消耗性疾病51编辑特发性水肿

病因

原因不明，仅发生于女性

机制

内分泌失调导致毛细血管通透性增加以及直立体位的反应异常

特点

周期性，主要见于身体下垂部位，体重昼夜变化很大，天气炎热或月经前变化更为明显

139编辑版ppt特发性水肿病因原因不明，仅发生于女性52编辑版其他原因的全身性水肿

粘液性水肿系由于甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，好发于下肢胫骨前区域，也可出现在眼眶周围

经前期紧张综合征

特点为月经前7~14天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退，可伴乳房胀痛、盆腔沉重感

140编辑版ppt其他原因的全身性水肿粘液性水肿系由于甲状腺功能低下产生

呼吸困难141编辑版ppt呼吸困难54编辑版ppt概述

呼吸困难是指患者感到空气不足，客观表现为呼吸费力，重者出现鼻翼扇动、张口耸肩、呼吸辅助肌参与活动，甚至出现发绀，并有呼吸频率、深度与节律的异常（如呼吸快而浅、慢而深、间停呼吸等）

142编辑版ppt概述呼吸困难是指患者感到空气肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液病空气（氧）肺心血病因分类143编辑版ppt肺源性呼吸困难空气（氧）肺心血病因分类56编辑版ppt一、肺源性呼吸困难气道阻塞气管疾病肺疾病胸廓、胸膜疾病神经-肌肉疾病膈运动障碍肺通气量↓PaO2↓呼吸困难144编辑版ppt一、肺源性呼吸困难气道阻塞肺通气量↓PaO2↓呼吸困难5(一)、吸气性呼吸困难

特点是吸气费力、呼吸显著困难，重者因吸气肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝与各肋间隙明显凹陷，出现“三凹征”。常伴有干咳及高调吸气性喉鸣。提示上呼吸道（喉、气管与大支气管）狭窄与阻塞。145编辑版ppt(一)、吸气性呼吸困难

特点是吸气费力、呼吸显著困难，重者因胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征146编辑版ppt胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征59编辑版ppt(二)、呼气性呼吸困难

特点：呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，听诊常伴有干啰音。见于下呼吸道阻塞性疾病是由于肺泡的弹力↓或小支气管痉挛而致，多见于肺气肿、支气管哮喘。147编辑版ppt(二)、呼气性呼吸困难

特点：呼气费力，呼气时间明显延长而缓(三)、混合性呼吸困难特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，听诊时常有呼吸音异常(减弱或消失)和病理性呼吸音。主要见于广泛肺实质或肺间质病变以及严重胸廓、膈肌、胸膜与神经-肌肉疾患。148编辑版ppt(三)、混合性呼吸困难特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快二、心源性呼吸困难(一)左心衰引起的呼吸困难机制：肺瘀血→气体弥散功能降低特点：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解；仰卧加重，坐位减轻，常端坐呼吸；双肺底可有中、小湿性罗音；夜间阵发性呼吸困难149编辑版ppt二、心源性呼吸困难(一)左心衰引起的呼吸困难62编辑版ppt

夜间睡眠中突感胸闷憋气惊醒、被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽，轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、缓解；重者高度气喘、颜面青紫、大汗淋漓，呼吸有哮鸣音，甚至咳出或从口腔喷出大量浆液性血性痰或粉红色泡沫样痰。

夜间阵发性呼吸困难150编辑版ppt夜间睡眠中突感胸闷憋气惊醒、被迫坐夜间阵发性呼吸困难（机制）睡眠时迷走神经兴奋性↑

→冠状A收缩→心肌供血↓→心功能↓小支气管收缩→肺泡通气量↓仰卧位时静脉回心血量↑

→加重肺瘀血呼吸中枢敏感性↓仰卧位时膈的位置升高，肺活量降低151编辑版ppt夜间阵发性呼吸困难（机制）64编辑版ppt(二)、右心衰竭引起的呼吸困难主要原因是体循环瘀血，多见于慢性肺心病。右心房与上腔静脉压↑→刺激压力感受器

血氧含量↓乳酸、丙酮酸等酸性产物↑

淤血性肝肿大、腹水、胸水使呼吸运动受限，肺泡受压，气体交换面积减少。152编辑版ppt(二)、右心衰竭引起的呼吸困难65编辑版ppt三、中毒性呼吸困难各种原因引起的酸中毒，如急慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒、肾小管酸中毒等急性感染与传染病药物和化学物质中毒，如吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药、一氧化碳、亚硝酸盐类、氰化物等153编辑版ppt三、中毒性呼吸困难各种原因引起的酸中毒，如急慢性肾功能衰竭、颅脑疾患（脑出血、颅脑外伤、脑炎、肿瘤等）可因呼吸中枢供血↓或受压刺激→呼吸慢而深和节律改变精神因素（癔病）→频率快和呼吸表浅四、神经精神性呼吸困难154编辑版ppt颅脑疾患（脑出血、颅脑外伤、脑炎、肿瘤等）可因呼吸中枢供血↓五、血液病严重贫血致使红细胞携氧能力↓→血含氧量↓→呼吸慢而深，心率↑。大量失血（或休克）→缺血和血压下降刺激呼吸中枢→呼吸加速155编辑版ppt五、血液病严重贫血致使红细胞携氧能力↓→血含氧量↓→呼吸慢而

黄疸156编辑版ppt黄疸69编辑版ppt黄疸157编辑版ppt黄疸70编辑版ppt黄疸（Jaundice）

是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发生黄染的现象。胆红素在17.1-34.2μmol/L时，虽血中胆红素浓度增高，但临床上不易察觉，称为隐性黄疸